脑卒中的诊断和治疗.pptx
什么是脑卒中脑卒中分为哪几种主要类型 脑卒中的危险因素和病因有哪些脑卒中的诊断脑卒中的治疗原则 脑卒中的预防 内 容 第1页/共131页概念脑卒中是突然起病的脑血液循环障碍，表现为局灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍的临床事件，又称脑血管意外、中风。是临床的常见病、多发病,其发病率、病死率、致残率较高,目前为人类三大死亡原因之一。我国每年新发脑卒中病例约200万、每年死于脑血管病约150万人；存活的患者数（包括已痊愈者）600700 万。脑卒中致残率很高，在存活的脑卒中患者中，约有3/4不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%，严重影响了患者的生活质量。第2页/共131页脑血管病：全球第二位死因（1990）0510总死亡或寿命损失年(YLLs)的百分比病因缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染腹泻性疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病结核麻疹交通事故气管、支气管和肺部肿瘤疟疾先天性疾病寿命损失年死亡1990年世界卫生组织报告 第3页/共131页脑动脉大体解剖（前后位）第4页/共131页 脑动脉大体解剖（侧位）第5页/共131页脑的动脉脑的动脉分类 1、颈内动脉系 2、椎基底动脉系 3、大脑动脉环第6页/共131页脑动脉的两个系统来源颈内动脉系 端脑前2/3 间脑的前部椎基底动脉系 端脑后1/3 间脑后部 脑干、小脑 第7页/共131页颈内动脉系统 发自颈总动脉，经破裂孔入颅。主要分支：脉络膜前动脉 后交通动脉 大脑前动脉 大脑中动脉颈内动脉第8页/共131页大脑前动脉供应大脑半球内侧面 发自颈内动脉，沿胼胝体沟直达胼胝体压部的后方，与大脑后动脉末稍吻合。大脑前动脉大脑后动脉第9页/共131页大脑中动脉供应大脑半球背外侧面发自颈内动脉，进入大脑外侧沟，在岛叶与颞叶之间斜向后上。大脑中动脉第10页/共131页椎基底动脉系统椎动脉小脑后下动脉脊髓前、后动脉基底动脉小脑上动脉小脑前下动脉 脑桥动脉 迷路动脉 大脑后动脉基底动脉椎动脉第11页/共131页椎基底动脉系统椎动脉 发自锁骨下动脉，经枕骨大孔入颅后，左右椎动脉渐靠近，多在脑桥下缘会合成基底动脉基底动脉椎动脉基底动脉椎动脉第12页/共131页椎基底动脉系统行至脑桥上缘，分成左右大脑后动脉两大终末支。其它主要分支：小脑前下动脉、小脑上动脉、脑桥动脉、迷路动脉等。基底动脉大脑后动脉基底动脉第13页/共131页椎基底动脉系统基底动脉的终末支。供血区：枕叶底面、颞叶内侧面为主。大脑后动脉大脑后动脉第14页/共131页大脑动脉环（Willis环）颈内动脉系和椎-基底动脉系吻合形成封闭的七边形血管环。意义是一种代偿的潜在装置。缺血性脑血管疾病时，侧枝循环最充分的供血来源。第15页/共131页大脑动脉环（Willis环）组成 前交通动脉 双侧大脑前动脉 颈内动脉分叉部 双侧后交通动脉 双侧大脑后动脉 基底动脉顶端第16页/共131页什么是脑卒中脑卒中分为哪几种主要类型 脑卒中的危险因素和病因有哪些脑卒中的诊断脑卒中的治疗原则 脑卒中的预防 内 容 第17页/共131页脑卒中分类一、缺血性脑卒中 75%-88%TIA脑血栓形成脑栓塞第18页/共131页脑卒中分类二、出血性脑卒中 20%-25%脑出血SAH第19页/共131页什么是脑卒中脑卒中分为哪几种主要类型 脑卒中的危险因素和病因有哪些脑卒中的诊断脑卒中的治疗原则 脑卒中的预防 内 容 第20页/共131页脑卒中的危险因素第21页/共131页危险因素危险因素高危高危中危中危低危低危血压血压140/90 或或我不清楚我不清楚120-139/80-89240 或或我不清楚我不清楚200-2391.5；48小时内接受过肝素治疗 （aPTT超出正常范围）血小板计数100，000/mm3，血糖180mmHg，或舒张压100mmHg妊娠不合作 第64页/共131页溶栓药物治疗方法（5）尿激酶100万IU 150万IU，溶于生理盐水 100200ml中，持续静滴30minrtPA剂量0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先 静脉推注10%(1min)，其余剂量连续 静滴，60min滴完第65页/共131页溶栓治疗注意事项（6）将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15 min；随后6h内，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h。患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压，并给予降压药物。鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置。给予抗凝药、抗血小板药物前应复查头颅CT。第66页/共131页什么是卒中单元?它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。第67页/共131页卒中单元卒中单元的特点的特点的特点的特点卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统，在这个系统中并不包含新的治疗方法。针对住院的卒中病人，只是病人住院期间的管理。在这个新的病房管理体系中，应该是一种多元医疗模式，多学科的密切合作。病人除了接受药物治疗，还应该接受康复和健康教育，它是一种整合医疗或组织化医疗的特殊类型。第68页/共131页OT师语言治疗师责任护士医生PT师心理治疗师卒中单元的人员组成第69页/共131页卒中单卒中单元元多学科的密切合作和多元医疗的整合诊断和治疗的标准化,降低死亡率和复发率康复治疗营造较好的治疗环境和氛围心理支持健康教育有效第70页/共131页抗血小板治疗（1）已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂治疗脑梗死的效果两个大型研究(IST、CAST)显示脑梗死早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险第71页/共131页抗血小板治疗（2）多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后 尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂推荐剂量阿司匹林150300mg/d，急性期后改为预防剂量50150mg/d或氯吡格雷75mgd第72页/共131页降纤治疗（1）很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤 维蛋白原和血液粘滞增高蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用更适用于合并高纤维蛋白原血症患者国内较多应用巴曲酶、降纤酶第73页/共131页降纤治疗（2）脑梗死早期（特别是12小时以内）可 选用降纤治疗高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤 治疗应严格掌握适应证、禁忌证第74页/共131页降纤药物治疗方法东菱迪芙或降纤酶 隔日1次，共3次，首次10Bu，另2次各5Bu。溶于生理盐水250ml中，持续静滴1小时以上。第75页/共131页降纤治疗注意事项检查治疗前、结束后头颅CT和EKG监测治疗前及后1、3、5、7d的PT、KPTT、纤维蛋白源及大便OB第76页/共131页抗凝治疗（1）抗凝目的主要是防止脑梗死的早期复发、血栓的延长 及防止阻塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环现状急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议口服抗凝药密切监测出凝血时间相应调整剂量目前多用低分子肝素第77页/共131页抗凝治疗（2）一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝剂关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。第78页/共131页抗凝药物治疗方法低分子肝素钙（速碧林）4100u，腹壁皮下注射，q12h，共10d低分子肝素钠（法尔明）5000u，腹壁皮下注射，q12h，共10d第79页/共131页早期扩容升压改善灌注压个体化选择尤适用于：分水岭性相对、绝对血容量不足 须严密监护，防止：心肌缺血、心衰肺水肿脑出血高血压脑病加重脑水肿目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后第80页/共131页脑保护治疗溶栓复流是治疗成功的前提和基础确切的脑保护是治疗成功的基本保证相互相成,缺一不可使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流但是尚没有成功的临床研究。第81页/共131页临床未证实有效的脑保护治疗钙通道阻滞剂 Nimodipine，尼莫地平flunarizine,氟桂利嗪 NMDA受体拮抗剂 aptiganel，阿替加奈 YM-90K,GABA 增效剂clomethiazole,氯美噻唑 甘氨酸拮抗剂gavestinel谷氨酸拮抗剂selfotel,赛福太Lubeluzole，芦贝鲁唑 防止细胞外谷氨酸增加，阻断激活的NO通路Citicoline神经营养因子神经节苷脂第82页/共131页目前临床试验的脑保护治疗镁 盐（正在试验）脂质过氧化抑止剂：抗自由基依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，有临床试验报告能改善脑卒中后功能恢复神经保护剂的疗效和安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实第83页/共131页中药制剂治疗动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经验也显示对脑梗死的预后有帮助。以上药物均需进一步获得高质量的RCT证据第84页/共131页开颅去骨片减压术开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻颅 内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血对于顽固性的大脑或小脑半球梗死经内科治 疗无效者，可能有一定疗效其疗效目前尚缺乏系统性评价结论建议脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者为了挽救生命，目前可考虑行去骨片减压手术第85页/共131页颈动脉内膜切除术（CEA）适应证1、反复发作性（在4 个月以内）的大脑半球或视网膜短暂性缺血发作（TIA），或轻度无残疾的完全性卒中，病变同侧颈动脉狭窄程度70%者2、全身状况较好，无症状性的颈动脉狭窄70%者3、双侧颈动脉狭窄者：（1）有症状的一侧先手术；（2）症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术 4、一侧颈动脉闭塞，另一侧出现狭窄者应慎重选择手术治疗5、紧急颈动脉内膜切除术适用于已证实的颈动脉闭塞急性发作，伴有以往明显的颈动脉杂音消失或颈动脉近端严重狭窄（90%）或完全闭塞者；但此种手术时间窗限于3 小时以内，风险较大，疗效尚未确定，目前不宜常规应用第86页/共131页动脉血管成形术（PTA）适应证 1、有症状的老年（75 岁）患者，伴有其他外科手术的高度风险2、复发的颈动脉狭窄或因放射引起的狭窄3、进行性脑卒中伴有严重的系统性疾病；配合溶栓治疗第87页/共131页颈动脉支架放置术适应证1、颈动脉狭窄70%，患者有与狭窄相关的神经系统症状2、有与狭窄相关的脑实质缺血影象学表现3、少数颈动脉狭窄70%，但出现明显的相关神经系统症状者，有条件的医院也可考虑行血管内介入治疗术第88页/共131页脑出血的治疗1、一般治疗（1）卧床休息：一般应卧床休息24周，避免情绪激动及血压升高（2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开（3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象（PO250mmHg）的患者应给予吸氧第89页/共131页脑出血的治疗1、一般治疗（4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第23天即应鼻饲（5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂（6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染（7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护第90页/共131页脑出血的治疗2、调控血压（1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗（2）血压200/110mmHg 时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170200mmHg 或舒张压100110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压165mmHg 或舒张压125mmHg 或收缩压180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平3、抗纤溶药物：为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，可用抗纤维蛋白溶解剂，以抑制纤维蛋白溶解原的形成4、外科手术：动脉瘤性SAH，Hunt和Hess 分级级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞第102页/共131页Hunt和Hess分级法分类 标准0级 未破裂动脉瘤级 无症状或轻微头痛级 中-重度头痛、脑膜刺激征、颅神经 麻痹 级 嗜睡、意识浑浊、轻度局灶神经体征级 昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强 直或 自主神经功能紊乱级 深昏迷、去大脑强直、濒死状态第103页/共131页蛛网膜下腔出血的治疗（三）防治脑动脉痉挛及脑缺血1、维持正常血压和血容量2、早期使用尼莫地平：常用剂量1020mg/d，静脉滴注1mg/h，共1014 天3、腰穿放CSF 或CSF置换术：在早期（起病后13天）行脑脊液置换可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状第104页/共131页蛛网膜下腔出血的治疗（四）防治脑积水 1、药物治疗：轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌，酌情选用甘露醇、速尿等2、脑室穿刺CSF 外引流术：CSF 外引流术可与CSF 置换术联合应用3、CSF 分流术：慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如内科治疗无效或脑室CSF 外引流效果不佳，CT 或MRI 见脑室明显扩大者，要及时行脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以防加重脑损害第105页/共131页蛛网膜下腔出血的治疗（五）病变血管的处理 1、血管内介入治疗：介入治疗无需开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉2、外科手术：需要综合考虑动脉瘤的复杂性、手术难易程度、患者临床情况的分级等以决定手术时机3、立体定向放射治疗（-刀治疗）：主要用于小型AVM 以及栓塞或手术治疗后残余病灶的治疗第106页/共131页建 议（1）有条件的医疗单位，SAH 患者应由神经外科医师首诊，并收住院诊治；如为神经内科首诊者，亦应请神经外科会诊，尽早查明病因，进行治疗（2）SAH 的诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、继发脑损害等（3）临床表现典型，而CT 无出血征象，可谨慎腰穿CSF 检查，以获得确诊（4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须尽早行DSA 检查，如患者不愿做DSA 时也可先行MRA 或CTA第107页/共131页建 议（5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用（6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗第108页/共131页什么是脑卒中脑卒中分为哪几种主要类型 脑卒中的危险因素和病因有哪些如何早期诊断脑卒中脑卒中的治疗原则 脑卒中的预防 内 容 第109页/共131页一级预防 控制危险因素、合理膳食、适当运动、调理情志、避免诱因 第110页/共131页具体内容 了解您的血压 提高对血压的自我知晓程度，如果有高血压，可通过非药物治疗及口服降压药控制血压。合理用药，规律测量血压，按时随诊，及时调整用药，直至达到目标血压水平。一般需长期服药，不能随意停药 了解您的血糖 如果有糖尿病，可通过控制饮食、口服降糖药物或使用胰岛素控制血糖，注意监测尿糖、血糖及糖化血红蛋白 第111页/共131页具体内容 了解自己是否有心脏病，尤其是否有房颤 可通过抗心律失常治疗及口服一些华法令或阿司匹林等药物了解自己是否有高脂血症 可通过改变生活方式，口服他汀类降脂药物 戒烟限酒 低盐低脂饮食，每天保持膳食平衡；充分的水果、蔬菜、谷类，适量蛋白质 在日常活动中有规律参加您所喜欢的体育活动，如骑自行车、打乒乓球、游泳、跳舞等运动 第112页/共131页良好饮食习惯可降低脑卒中风险 控制能量的摄入：多吃复合糖类、如淀粉、玉米；少吃葡萄糖、果糖及蔗糖，这类糖属于单糖，易引起血脂高 限制脂肪的摄入：烹调时，选用植物油，可多吃海鱼，海鱼含有不饱和脂肪酸，能使胆固醇氧化，从而降低血浆胆固醇，还可延长血小板的凝聚，抑制血栓形成，防止中风，还含有较多的亚油酸，对增加微血管的弹性，防止血管破裂，防止高血压并发症有一定的作用 第113页/共131页良好饮食习惯可降低脑卒中风险适量摄入蛋白质：每周吃2-3次鱼类蛋白质，可改善血管弹性和通透性，增加尿钠排出，从而降低血压。如高血压合并肾功能不全时，应限制蛋白质的摄入 多吃含钾、钙丰富而含钠低的食品：如土豆、茄子、海带、莴笋。含钙高的食品：牛奶、酸牛奶、虾皮。少吃肉汤类，因为肉汤中含氮浸出物增加，能够促进体内尿酸增加，加重心、肝、肾脏的负担第114页/共131页良好饮食习惯可降低脑卒中风险限制盐的摄入量：每日摄入6g以下，即普通啤酒盖大小。适当减少盐的摄入有助于降低血压多吃新鲜蔬菜，水果：每天吃新鲜蔬菜不少于8两，水果2至4两 适当增加海产品摄入：如海带，紫菜，海产鱼等 第115页/共131页二级预防 目的是预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。通过寻找卒中发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素 第116页/共131页脑卒中的病人需要积极二级预防防止再次发生脑卒中与一般人群相比，风险升高（%）心肌梗死脑卒中57 倍 334倍123 倍9 倍24倍(只包括致命性MI及其它 CHD死亡)423倍2脑卒中心肌梗死四肢的动脉疾病第117页/共131页中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较 房颤 高血压 心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史/TIA史 吸烟地区中国加拿大构成比（）高 危 因 素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中国卒中事件急诊登记数据库（CARDs China）结果 第118页/共131页具体内容 了解首次卒中的病因学机制 可通过对危险因素的正确干预而减少卒中再发的风险 了解首次发生脑出血的病因学机制，进一步明确或排除是否有颅内动脉瘤或脑血管畸形破裂引起，通过其他干预措施去除病灶 卒中后的血压管理 密切监测血压水平，合理选用降压药物控制血压 第119页/共131页具体内容 抗血小板聚集 口服阿司匹林75150mg/d或氯吡格雷（波立维）75mg/d 抗凝治疗 a.明确系非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗b.卒中急性期不宜抗凝，一般可在卒中发生2周后开始抗凝治疗 其他心脏病的干预 针对各种心脏病的病因处理，进行积极的对症治疗 第120页/共131页具体内容 颈动脉狭窄的干预 有症状的轻、中度颈动脉狭窄者首先选择内科保守治疗，重度颈动脉狭窄者可考虑外科行颈动脉内膜切除手术或介入治疗 高半胱氨酸血症的干预 a.大剂量联合应用叶酸、维生素B6和维生素B12,能够有效地降低血浆半胱氨酸水平b.通过摄入蔬菜、水果、豆类、瘦肉、鱼类等食物来保证达到叶酸、维生素B6和维生素B12的需要量 第121页/共131页降压治疗的分层策略降压治疗的分层策略缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上明确动脉粥样硬化证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件非低灌注事件不用降压药试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB1.按时间分层2.按病因分层3.按是否有大动脉病变分层4.按是否有血液动力学异常分层二级预防BP目标2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dL）或降低幅度30-40%40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.第124页/共131页房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案阵发性、持续性或永久性AF判断卒中/血栓风险中危年龄65岁，无高危因素年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病低危年龄65岁，无中危或高危因素华法令抗凝治疗考虑抗凝治疗或阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d华法令禁忌症？有无华法令治疗，INR 2.5(2.0-3.0)当个体危险因素变化时，重新进行危险分层12高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据第125页/共131页三级预防 是卒中发病后的预防，主要是病后康复问题 第126页/共131页具体内容 瘫肢康复 防止瘫痪肢体肌肉萎缩，促进运动功能的恢复 言语障碍的康复 通过发声说话，看图识字等方法促进语言恢复 记忆力的康复 通过写日记，看图片，记数字，并配合都可喜等药物治疗 心理康复 通过医生的心理疏导和亲属的热情关怀，鼓励，使病人充满信心和希望，有利于康复 第127页/共131页中医预防 调情志，和喜怒 节饮食，戒烟酒 谨劳作，远房帏 慎起居，适寒温 第128页/共131页患者/公众教育:脑血管病=生活方式疾病健康的生活方式减少脑血管病的风险第129页/共131页第130页/共131页感谢您的观看！第131页/共131页
