围术期晶体补液.pptx
会计学1围术期晶体补液围术期晶体补液体液的组成与分布体液的组成与分布n n组成组成n n水：水：600 600ml/Kgml/Kgn n电解质：电解质：NaNa+K K+ClCl-CaCa+MgMg+n n非电解质：葡萄糖、尿素非电解质：葡萄糖、尿素n n分布分布n n细胞内液细胞内液(ICV)(ICV)：400 400ml/Kgml/Kgn n细胞外液细胞外液(ECV)(ECV)：200 200ml/Kgml/Kgn n组织间液：组织间液：150150ml/Kgml/Kgn n血浆：血浆：约占约占5050ml/Kgml/Kgn n血容量：血容量：A A：1515；V V：8585第1页/共57页水可以自由进出各间隙电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外液自由交流正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内成人成人,70kg比例比例（%）绝对绝对值值（L）体液总量体液总量（TBW）6042细胞内液细胞内液（ICV）4028细胞外液细胞外液（ECV）2014 组织间液（组织间液（ISF）1510.5 血浆（血浆（PV）53.5以正常70Kg成人为例第2页/共57页人体体液分布人体体液分布第3页/共57页术中补液的目的术中补液的目的n n补充术前缺失容量补充术前缺失容量n n禁食、灌肠、失血禁食、灌肠、失血n n保证心输出量及有效灌注压保证心输出量及有效灌注压n n椎管内阻滞、大出血椎管内阻滞、大出血n n维持氧运输维持氧运输n n维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡n n维持血糖正常范围维持血糖正常范围第4页/共57页术中补液的种类术中补液的种类n n晶体液n n补充水分，增加细胞外液总补充水分，增加细胞外液总量量n n补充电解质补充电解质n n维持酸碱平衡维持酸碱平衡n n胶体液n n扩充血容量扩充血容量n n维持心输出量维持心输出量第5页/共57页常用的晶体液常用的晶体液n n5 5葡萄糖溶液葡萄糖溶液n n水中毒、高血糖。水中毒、高血糖。n n小儿及糖尿病人适用小儿及糖尿病人适用n n0.90.9氯化钠溶液氯化钠溶液n n高氯性代谢性酸中毒高氯性代谢性酸中毒n n林格氏液林格氏液n n复方乳酸林格氏液复方乳酸林格氏液n n复方醋酸林格氏液复方醋酸林格氏液第6页/共57页平衡液发展的历史平衡液发展的历史醋酸林格氏液乳酸林格氏液林格氏液蒸馏水理想的平衡液第7页/共57页等张平衡晶体液发展的历史国外（欧美）：第一代：0.9%NaCl生理盐水 第二代：林格氏液和乳酸林格式液 第三代：醋酸林格氏液第8页/共57页林格氏液林格氏液(Ringers Solution)(Ringers Solution)的历史的历史Sydney Ringer(1880-1883):林格氏液Alexis Hartmann,1930s:乳酸林格氏液Baxter,1979:醋酸林格氏液(Latta,1831;Cantani,1892)第9页/共57页复方电解质溶液的发复方电解质溶液的发展史展史n n18801880年，年，Sydney RingerSydney Ringer提出复方电解质溶提出复方电解质溶液概念液概念n n1930s1930s，Alexis HartmannAlexis Hartmann发明乳林格发明乳林格n n1960s1960s，乳林格迅速普及，乳林格迅速普及n n19791979年，推出醋酸林格氏液复方电解质注年，推出醋酸林格氏液复方电解质注射液射液第10页/共57页如何认识-乳酸n n正常健康人乳酸产生和清除处于平衡 乳酸的增加是提示组织缺血的指标,n n乳酸是葡萄糖无氧代谢（糖酵解）的 终产物。产于红细胞、脑组织、肌肉产于红细胞、脑组织、肌肉,在肝清除在肝清除n n正常健康人群每日产生乳酸（正常健康人群每日产生乳酸（lactic lactic acid)1,400 mmol/dacid)1,400 mmol/d Bakker J,et al.Chest 1991;99:956-962 Bakker J,et al.Chest 1991;99:956-962 Marko P,et al.Journal of Clinical Anesthesia 2004;16:389-395 Marko P,et al.Journal of Clinical Anesthesia 2004;16:389-395第11页/共57页如何认识-乳酸 肝脏清除肝脏清除30 mmol/hr30 mmol/hr（720 mmol/24h720 mmol/24h ）乳酸相）乳酸相当于当于正常每日产生乳酸3050%，其余由心脏、骨骼肌肉、肾脏清除Chiolero R,et al.Ann Surg 1991;229:505-513Chiolero R,et al.Ann Surg 1991;229:505-513第12页/共57页肾功能不全病人若肝功能正常可以耐受乳酸浓度增加达 60 mmol/LJournal of Clinical Anesthesia 2004;16:389-395正常健康人群可以耐受输入性乳酸 浓度达50 mmol/L清除输入性乳酸的半衰期约为20分钟如何认识如何认识-乳酸增加乳酸增加Nephrol Dial Transplant 1989;4:800-804Marko P,et al.第13页/共57页乳酸清除的主要器官乳酸清除的主要器官n n肝脏肝脏 50506060n n肾脏肾脏 20203030n n其他（肌纤维）其他（肌纤维）10102020第14页/共57页乳酸代谢：乳酸代谢：n n著名的corry乳酸循环理论：n n产生：细胞内葡萄糖-丙酮酸-乳酸（无氧条件下）-进入血液n n消灭：血乳酸-肝脏细胞-糖异生-葡萄糖-进入血液n n乳酸代谢的50%以上发生在肝脏。第15页/共57页2 2 丙酮酸丙酮酸 +2 2 辅酶辅酶 +2 H 2 H+2 ATP2 ATP 2 2 乳酸乳酸 LactateLactate 糖酵解葡萄糖 +2 ADP 2 Pi 2 NADLDH还原乳酸产生过程第16页/共57页 丙酮酸丙酮酸 PyruatePyruate +辅酶辅酶 NADHNADH 乳酸乳酸 LactateLactate +辅酶辅酶 NADNAD肝脏or肝外LDH乙酰辅酶A（Acetyl CoA）三羧酸循环Citric Acid CycleTCACO2+H2O线粒体氧化脱羧葡萄糖葡萄糖O2糖有 氧分解葡萄糖葡萄糖 PyruatePyruate+NADH NADH+H H+糖无 氧分解糖酵解输入Kerb第17页/共57页丙酮酸丙酮酸PyruatePyruate +辅酶辅酶 NADHNADH +H H+Lactate Lactate +NAD NAD缺血葡萄糖 +2 ADP 2 Pi 2 NADPyruatePyruate+NADHNADH 乙酰辅酶A（Acetyl CoA）Citric Acid CycleCO2+H2O线粒体缺氧第18页/共57页输液中的乳酸成分在肝脏内代谢后转输液中的乳酸成分在肝脏内代谢后转变为葡萄糖，导致病人血糖升高变为葡萄糖，导致病人血糖升高生物化学第五版 110页第19页/共57页高乳酸血症高乳酸血症n n正常乳酸水平正常乳酸水平 1mmol/L1mmol/Ln n高乳酸血症高乳酸血症 4mmol/L4mmol/Ln n乳酸酸中毒乳酸酸中毒:高乳酸血症伴有高乳酸血症伴有pHpH的下降的下降第20页/共57页乳酸升高 要考虑要考虑n n乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒n n组织低灌注组织低灌注n n组织缺血组织缺血第21页/共57页 第22页/共57页第23页/共57页成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）“血乳酸作为全身灌注和氧代谢的重要指标,其升高反映了低灌注情况下无氧代谢增加。血乳酸水平升高对预测严重感染与感染性休克病人预后很有价值,血乳酸清除率比单一血乳酸值更有意义。”2007年01期(PLA-013)低血容量休克复苏指南(2007)“动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关”2007年08期(PLA-018)乳酸根第24页/共57页麻醉 2000;49（5）:530-532作为碱基源的醋酸则对肝脏影响很少作为碱基源的醋酸则对肝脏影响很少 大量给予醋酸溶液要注意血管扩张作用和大量给予醋酸溶液要注意血管扩张作用和心肌抑制心肌抑制醋酸还可与胆碱醋酸还可与胆碱（choline)choline)结合成乙酰胆碱结合成乙酰胆碱（acetylcholine)acetylcholine)是神经传导的物质，也是许多麻是神经传导的物质，也是许多麻醉药物的拮抗剂醉药物的拮抗剂醋酸代谢第25页/共57页麻醉 2000;49（5）:530-532醋酸代谢速度为乳酸2倍以上（可达300mmol/h)可发挥最大酸碱平衡缓冲能力 醋酸可在肝脏以外的肾脏、肌肉等器官代谢 即使体外循环（CPB）也极少蓄积 体外循环（CPB）中给予乳酸可增加肝脏负荷醋酸代谢：醋酸代谢：第26页/共57页醋酸代谢：醋酸代谢：n n醋酸（乙酸）-在细胞内与辅酶A结合-乙酰辅酶A-三羧酸循环-H20+CO2n n辅酶A广泛存在于各种细胞内，所以醋酸在各种细胞内都可以代谢。n n因此正常人体醋酸代谢速率300mmol/h。n n正常成人乳酸代谢率50mmol/h。（肝功能损伤情况而下降）第27页/共57页醋酸林格氏液的突出醋酸林格氏液的突出优点优点n n生理化n npHpH值值7.47.4n n渗透压渗透压 294 mmol/L294 mmol/Ln nNa+/Cl-Na+/Cl-比值接近血浆比值接近血浆n nK+K+、Mg2+Mg2+浓度接近细胞外浓度接近细胞外液液n n不含乳酸n n不加重肝脏负担，避免乳酸不加重肝脏负担，避免乳酸酸中毒酸中毒n n不额外升高血糖不额外升高血糖第28页/共57页Mg2+的生理作用辅助Ca2+的吸收体内众多酶促反应的催化剂维持组织细胞的自律性心脏、骨骼肌和神经组织发挥功能的重要基础离子。第29页/共57页醋酸林格氏液醋酸林格氏液n n抗酸缓冲好：n n*含碳酸氢盐前体物质-醋酸根和葡萄糖酸根n n*碳酸氢盐前体物质的浓度为正常血浆值的两倍第30页/共57页醋酸林格氏液醋酸林格氏液n n不含乳酸盐：n n*可用于乳酸代谢削弱的病人n n*醋酸在肌肉和外周组织里代谢，避免肝脏负担n n*醋酸代谢时需要的氧更少，对氧耗提高的病人有利n n*大量补充不致引起乳酸血症第31页/共57页醋酸林格氏液醋酸林格氏液n npH 7.4 pH 7.4：n n*pHpH与血浆相同的输液与血浆相同的输液n n*有益于防止酸中毒有益于防止酸中毒n n*避免化学性静脉炎的发生避免化学性静脉炎的发生n n*长时间或频繁输液时不会引起穿刺长时间或频繁输液时不会引起穿刺 点的静脉炎点的静脉炎n n*可以与碱性药液合用，不致产生浑浊沉可以与碱性药液合用，不致产生浑浊沉 淀淀第32页/共57页醋酸林格氏液醋酸林格氏液n n接近生理的Na+/Cl-比值：n n*钠离子和氯离子浓度在血浆的正常 浓度范围内n n*大量补充不会发生高氯性代谢性酸 中毒第33页/共57页在围术期应用，可显著减少输液对在围术期应用，可显著减少输液对机体生理功能的影响机体生理功能的影响与输液前比，#P0.05,#P0.01；与生理盐水组比,*P0.05,*P0.01；与乳酸林格氏液组比，P2mmol/L2mmol/L5.5.D-D-乳酸对肝细胞、肺上乳酸对肝细胞、肺上皮细胞及神经元有直接皮细胞及神经元有直接毒性作用毒性作用中性粒细胞激活中性粒细胞激活细胞黏附分子表达增细胞黏附分子表达增加加促进应激细胞程序性促进应激细胞程序性死亡死亡乳酸林格氏液第43页/共57页醋酸林格氏液是最接近生理内环境的晶醋酸林格氏液是最接近生理内环境的晶体液体液醋酸林格氏液第44页/共57页优点优点:1.1.pH 7.4,pH 7.4,不含乳酸不含乳酸盐盐2.2.接近生理的接近生理的Na+/ClNa+/Cl-比值比值3.3.抗酸抗酸缓冲性缓冲性好好4.4.电解质组电解质组成与成与细胞外液细胞外液相相似似5.5.等等渗渗溶液溶液（308 mOsm/L308 mOsm/L）缺点缺点:1.1.无无CaCa2+2+液不生理液不生理2.2.醋酸代谢不完全醋酸代谢不完全3.3.醋酸具有扩血管效应醋酸具有扩血管效应醋酸林格氏液Cell Calcium,2005;38:161-9.J Clin Microbiol.,2007;45(9):3141-2.Ann Chir Gynaecol.,1985;74(5):223-7.Masui,1998;47(1):36-41.钾钠钙镁钾钠钙镁 (Ca2+Ca2+)-新一代新一代的醋酸林格氏液！的醋酸林格氏液！市售平衡液的优缺点第45页/共57页常用平衡液的组分比较常用平衡液的组分比较乳酸乳酸林格氏液林格氏液醋酸醋酸林格氏液林格氏液钾钠钙镁钾钠钙镁 ECF(细胞外液细胞外液)Na+K+Ca2+-+Mg2+-+葡萄糖(mmol/L)-5.55.53.9-6.13.9-6.1缓冲体系乳酸醋酸醋酸醋酸HCOHCO3 3-渗透浓度(mOsm/L)273294300300280-310280-310第46页/共57页围术期目标导向液体治疗围术期目标导向液体治疗GDFTGDFTn n定义：以定义：以血液动力学指标血液动力学指标(如每博量如每博量)为目标，为目标，通过液体负荷，维持围术期每博量最大化的通过液体负荷，维持围术期每博量最大化的方案。方案。n n特点：具有特点：具有输液个体化输液个体化的特点。的特点。n n目的：使机体组织器官目的：使机体组织器官获得最好的灌注和 氧供氧供。第47页/共57页GDFTGDFT的临床效果的临床效果 n nBundgaard通过对1966-2006年Medline的文献搜索，仅有9篇有关围术期GDFT的文献:n n7篇显示住院日减少；n n2篇显示急诊病床或ICU的时间减少；n n3篇证明胃肠功能恢复加快；n n4篇显示术后并发症减少。第48页/共57页有关围术期有关围术期GDFTGDFT研究特点研究特点n n强调围术期液体治疗的个体化强调围术期液体治疗的个体化。n n强调时机选择。强调时机选择。n nGDFTGDFT效果的评价指标主要有：效果的评价指标主要有：ICUICU时间、住院日、时间、住院日、器官功能的恢复、器官功能的恢复、术后并发症的发生率。术后并发症的发生率。n n对于胶体还是晶体的选择仍有争议。对于胶体还是晶体的选择仍有争议。第49页/共57页指导围术期指导围术期GDFT的监测方法的监测方法 理想的指导GDFT监测方法应有以下特点：n n安全n n简便：需尽可能少的技术，可迅速安装 和解读n n精确n n无创或微创n n可用于早期监护并适用于整个围术期。第50页/共57页指导围术期指导围术期GDFT可能的监测方法可能的监测方法n n肺动脉导管n n经食道多普勒n n脉搏波形和功率分析法n nModelflow 监测法n nSvO2和ScvO2监测n n组织氧合第51页/共57页小结小结n n围术期围术期GDFTGDFT是维持理想容量状态的个体化输液方案。是维持理想容量状态的个体化输液方案。n n该方案可缩短住院日、减少并发症、改善术后转归。该方案可缩短住院日、减少并发症、改善术后转归。n n存在的争议或问题：存在的争议或问题：对晶体或胶体的选择。对晶体或胶体的选择。指导围术期指导围术期GDFTGDFT的监测方法的选择。的监测方法的选择。GDFTGDFT在短小手术的推广与应用。在短小手术的推广与应用。对对GDFTGDFT的临床效果评价缺乏术后器官功能恢复的指的临床效果评价缺乏术后器官功能恢复的指标标第52页/共57页术前、术中、术后水电解质全面补充深度休克及化疗病人大面积烧伤病人长期禁食及ICU监护病人肝功能不全患者钾钠钙镁钾钠钙镁最新一代最新一代最新一代血浆代血浆代血浆代用剂，近乎完美用剂，近乎完美用剂，近乎完美的平衡液的平衡液的平衡液适用范围推荐用量：500-1000ml/天给药速度：适量即可第53页/共57页使用禁忌使用禁忌【禁用】n n高钾血症患者高钾血症患者n n高钙血症患者高钙血症患者n n高镁血症患者高镁血症患者n n甲状腺机能低下患者甲状腺机能低下患者【慎用慎用】n n糖尿病患者（每袋需给糖尿病患者（每袋需给1 1个单位胰岛素）、个单位胰岛素）、肾、心功能不全患者、高渗性脱水患者以肾、心功能不全患者、高渗性脱水患者以及阻塞性尿路疾病和尿量减少患者慎用及阻塞性尿路疾病和尿量减少患者慎用第54页/共57页醋酸林格氏液总结醋酸林格氏液总结n n醋酸林格氏液是最接近生理内环境的晶体输液，醋酸林格氏液是最接近生理内环境的晶体输液，围围 术期应用可减少输液对机体内环境的影响术期应用可减少输液对机体内环境的影响n n作为体外循环的预充液，醋酸林格氏液作为体外循环的预充液，醋酸林格氏液 可有效防可有效防止止 高氯性酸中毒的发生高氯性酸中毒的发生n n围术期大量输注醋酸林格氏液围术期大量输注醋酸林格氏液 ，不增加肝肾负担，不增加肝肾负担n n醋酸林格氏液不含乳酸，糖尿病患者应用更安全醋酸林格氏液不含乳酸，糖尿病患者应用更安全n n更强的缓冲作用，有益于预防和治疗酸中毒更强的缓冲作用，有益于预防和治疗酸中毒第55页/共57页谢 谢！第56页/共57页
