无排卵计生委杨冬梓.pptx

会计学1无排卵计生委杨冬梓无排卵计生委杨冬梓第1页/共91页下丘脑垂体卵下丘脑垂体卵巢轴巢轴n n下丘脑分泌下丘脑分泌 ：GnRH GnRH n n垂体分泌垂体分泌 ：FSH,FSH,LHLHn n卵巢分泌卵巢分泌 ：E E2 2,P,TP,T第2页/共91页第3页/共91页 两种细胞、两种促性腺激素学说两种细胞、两种促性腺激素学说两种细胞、两种促性腺激素学说两种细胞、两种促性腺激素学说 n n卵泡的发育及雌二醇卵泡的发育及雌二醇卵泡的发育及雌二醇卵泡的发育及雌二醇(estradiol,Eestradiol,Eestradiol,Eestradiol,E2 2 2 2)的生成需两的生成需两的生成需两的生成需两种细胞种细胞种细胞种细胞,即颗粒细胞和卵泡内膜细胞即颗粒细胞和卵泡内膜细胞即颗粒细胞和卵泡内膜细胞即颗粒细胞和卵泡内膜细胞,以及两种促以及两种促以及两种促以及两种促性腺激素性腺激素性腺激素性腺激素,即即即即FSHFSHFSHFSH和和和和LHLHLHLH的合作的合作的合作的合作 n n卵泡内膜细胞卵泡内膜细胞卵泡内膜细胞卵泡内膜细胞,在在在在LHLHLHLH刺激下产生雄激素包括雄烯刺激下产生雄激素包括雄烯刺激下产生雄激素包括雄烯刺激下产生雄激素包括雄烯二酮二酮二酮二酮(androstenedione,A)androstenedione,A)androstenedione,A)androstenedione,A)及睾酮及睾酮及睾酮及睾酮(testosterone,T)testosterone,T)testosterone,T)testosterone,T)n n颗粒细胞上有颗粒细胞上有颗粒细胞上有颗粒细胞上有FSHFSHFSHFSH受体受体受体受体,FSHFSHFSHFSH活化芳香化酶系统活化芳香化酶系统活化芳香化酶系统活化芳香化酶系统,使使使使雄激素转化为雄激素转化为雄激素转化为雄激素转化为E E E E2 2 2 2 第4页/共91页第5页/共91页第6页/共91页 卵泡的发育和排卵卵泡的发育和排卵 n n出生后所有女性生殖细胞都成为初级卵母细胞出生后所有女性生殖细胞都成为初级卵母细胞出生后所有女性生殖细胞都成为初级卵母细胞出生后所有女性生殖细胞都成为初级卵母细胞 n n卵巢中的生殖细胞在胎儿卵巢中的生殖细胞在胎儿卵巢中的生殖细胞在胎儿卵巢中的生殖细胞在胎儿5 5 5 5个月时数目最高个月时数目最高个月时数目最高个月时数目最高,约约约约700700700700万个。万个。万个。万个。n n在出生时已减少为在出生时已减少为在出生时已减少为在出生时已减少为200200200200万个。万个。万个。万个。n n青春期约青春期约青春期约青春期约30303030万个。万个。万个。万个。n n95%95%95%95%卵泡开始发育后不久即闭锁。妇女的一生在卵泡开始发育后不久即闭锁。妇女的一生在卵泡开始发育后不久即闭锁。妇女的一生在卵泡开始发育后不久即闭锁。妇女的一生在生育年龄期只有生育年龄期只有生育年龄期只有生育年龄期只有400-500400-500400-500400-500个卵泡完全发育成熟并个卵泡完全发育成熟并个卵泡完全发育成熟并个卵泡完全发育成熟并排卵排卵排卵排卵,绝经期妇女的卵巢己不存在卵母细胞绝经期妇女的卵巢己不存在卵母细胞绝经期妇女的卵巢己不存在卵母细胞绝经期妇女的卵巢己不存在卵母细胞 第7页/共91页第8页/共91页 卵泡发育过程卵泡发育过程 n n从开始生长到排卵共需从开始生长到排卵共需从开始生长到排卵共需从开始生长到排卵共需85858585天天天天,在发育过程中不在发育过程中不在发育过程中不在发育过程中不断发生闭锁。卵泡中只有一部分被募集并选断发生闭锁。卵泡中只有一部分被募集并选断发生闭锁。卵泡中只有一部分被募集并选断发生闭锁。卵泡中只有一部分被募集并选择择择择,最后有一个发育成优势卵泡而排卵最后有一个发育成优势卵泡而排卵最后有一个发育成优势卵泡而排卵最后有一个发育成优势卵泡而排卵 第9页/共91页第10页/共91页第11页/共91页 排卵障碍排卵障碍n n区：下丘脑性区：下丘脑性无排卵无排卵n n区：垂体性无区：垂体性无排卵排卵n n区：卵巢性无区：卵巢性无排卵排卵n n区：生殖器官区：生殖器官第12页/共91页 无排卵的表现无排卵的表现n n月经异常：无规律、无自月经异常：无规律、无自律，功血律，功血n n闭经，月经稀发闭经，月经稀发n n泌乳，多毛，肥胖泌乳，多毛，肥胖n n不孕不孕第13页/共91页 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血概念：由于调节生殖的神经内分概念：由于调节生殖的神经内分概念：由于调节生殖的神经内分概念：由于调节生殖的神经内分 泌机制失常引起的异常子泌机制失常引起的异常子泌机制失常引起的异常子泌机制失常引起的异常子 宫出血宫出血宫出血宫出血第14页/共91页年龄分布：年龄分布：青春期青春期 20%20%育龄期育龄期 30%30%绝经前期绝经前期 50%50%分类：分类：无排卵性约占无排卵性约占85%85%排卵性排卵性第15页/共91页 无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血 病因病因 精神因素：紧张，恐惧，忧伤，忧郁精神因素：紧张，恐惧，忧伤，忧郁 .体质因素：体质因素：营养，贫血，肥胖营养，贫血，肥胖 外界因素：外界因素：环境，气候环境，气候 病理生理病理生理 无排卵前无排卵前LHLH高峰高峰雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血雌激素突破性出血雌激素突破性出血第16页/共91页第17页/共91页 无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血n n 子宫内膜的病理变化子宫内膜的病理变化 1.1.1.1.子宫内膜增生过长子宫内膜增生过长子宫内膜增生过长子宫内膜增生过长 (1)(1)(1)(1)简单型增生过长，即腺囊型增生过长简单型增生过长，即腺囊型增生过长简单型增生过长，即腺囊型增生过长简单型增生过长，即腺囊型增生过长 （2 2 2 2）复杂型增生过长，即腺瘤型增生过长）复杂型增生过长，即腺瘤型增生过长）复杂型增生过长，即腺瘤型增生过长）复杂型增生过长，即腺瘤型增生过长 （3 3 3 3）不典型增生过长，不属于功血范围）不典型增生过长，不属于功血范围）不典型增生过长，不属于功血范围）不典型增生过长，不属于功血范围 2.2.2.2.增生期子宫内膜增生期子宫内膜增生期子宫内膜增生期子宫内膜 3.3.3.3.萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜第18页/共91页无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血 临床表现临床表现临床表现临床表现 1.1.1.1.异常子宫出血：无规律性和自律性异常子宫出血：无规律性和自律性异常子宫出血：无规律性和自律性异常子宫出血：无规律性和自律性n n月经过多：月经过多：月经过多：月经过多：经量大于经量大于经量大于经量大于80808080mlmlmlml，流血长于流血长于流血长于流血长于8 8 8 8天天天天.n n月经频发：月经频发：月经频发：月经频发：周期短于周期短于周期短于周期短于21212121天天天天 n n子宫不规则出血：经期长而不规则，量不多子宫不规则出血：经期长而不规则，量不多子宫不规则出血：经期长而不规则，量不多子宫不规则出血：经期长而不规则，量不多n n子宫不规则过多出血：周期不规则，量多子宫不规则过多出血：周期不规则，量多子宫不规则过多出血：周期不规则，量多子宫不规则过多出血：周期不规则，量多n n其他：其他：其他：其他：月经稀发月经稀发月经稀发月经稀发：周期长于周期长于周期长于周期长于35-4035-4035-4035-40天；天；天；天；经量经量经量经量减少；经间出血减少；经间出血减少；经间出血减少；经间出血2.2.2.2.无特异性体征无特异性体征无特异性体征无特异性体征第19页/共91页无排卵性功能失调性子宫出无排卵性功能失调性子宫出无排卵性功能失调性子宫出无排卵性功能失调性子宫出血血血血 诊断诊断诊断诊断 n n病史病史病史病史n n体检体检体检体检n n辅助诊断辅助诊断辅助诊断辅助诊断:第20页/共91页辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 目的：目的：目的：目的：1 1 1 1、排除器质性病变、排除器质性病变、排除器质性病变、排除器质性病变 2 2 2 2、确定有无排卵、确定有无排卵、确定有无排卵、确定有无排卵 方法：方法：方法：方法：1 1 1 1、超声波（经腹或经阴道）、超声波（经腹或经阴道）、超声波（经腹或经阴道）、超声波（经腹或经阴道）2 2 2 2、诊断性刮宫、诊断性刮宫、诊断性刮宫、诊断性刮宫 3 3 3 3、宫腔镜检查、宫腔镜检查、宫腔镜检查、宫腔镜检查 4 4 4 4、基础体温测定、基础体温测定、基础体温测定、基础体温测定 5 5 5 5、激素测定、激素测定、激素测定、激素测定 6 6 6 6、宫颈黏液结晶检查、宫颈黏液结晶检查、宫颈黏液结晶检查、宫颈黏液结晶检查 7 7 7 7、阴道脱落细胞涂片检查、阴道脱落细胞涂片检查、阴道脱落细胞涂片检查、阴道脱落细胞涂片检查第21页/共91页鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 全身性疾病全身性疾病全身性疾病全身性疾病 与妊娠相关的疾病与妊娠相关的疾病与妊娠相关的疾病与妊娠相关的疾病 生殖道感染生殖道感染生殖道感染生殖道感染 生殖道肿瘤生殖道肿瘤生殖道肿瘤生殖道肿瘤 甾体激素类物质使用不当甾体激素类物质使用不当甾体激素类物质使用不当甾体激素类物质使用不当第22页/共91页 治疗治疗 n n一般处理一般处理一般处理一般处理 n n药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 n n手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 第23页/共91页药物治疗药物治疗原则：原则：青春期青春期 止血，调整止血，调整周期，促使周期，促使 HPOHPO轴功能发轴功能发育成熟育成熟 围绝经期围绝经期 止血，调止血，调整周期，减整周期，减 少经量少经量主要用药：主要用药：性激素性激素第24页/共91页 青春期功血止血法（一）青春期功血止血法（一）雌激素：促使子宫内膜修复而止血。适用于血红蛋白低于雌激素：促使子宫内膜修复而止血。适用于血红蛋白低于 6 6g/Lg/L时时 苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇2-32-3mg,im,q6-8h,mg,im,q6-8h,血止后每血止后每3 3天减量天减量1/31/3，最后改为口服维持量最后改为口服维持量1 1mgmg，维持至血止后维持至血止后20-2520-25天，血红蛋天，血红蛋 白上升，加用黄体酮白上升，加用黄体酮2020mg im qd 5mg im qd 5或安宫黄体酮或安宫黄体酮4 4mg mg Bid 7,Bid 7,停药后撤退性出血停药后撤退性出血.倍美力倍美力2525mg,IV,4-6hmg,IV,4-6h可重复一次，血止后改用口服维持可重复一次，血止后改用口服维持 量，余同上量，余同上.口服己烯雌酚口服己烯雌酚 1-2 1-2mg q4-8hmg q4-8h，血止后减量法同上血止后减量法同上.第25页/共91页结合雌激素静脉推注用于治疗功血的临床研究结合雌激素静脉推注用于治疗功血的临床研究 12 12 例急性突破性出血型功血病人，例急性突破性出血型功血病人，Premarin 25mgPremarin 25mg iv iv 结果结果结果结果 用药至止血时间用药至止血时间 ：4 4h 1h 1例例 5 5h 4h 4例例 6 6h 5h 5例例 6 6h 2h 2例例 血象变化血象变化 ：1212例均有出血时间（例均有出血时间（BTBT）缩短；缩短；纤维蛋白原（纤维蛋白原（FIB FIB）升高升高 副作用副作用 ：1 1例有头晕、心悸；例有头晕、心悸；1 1例有恶心呕吐例有恶心呕吐 杨冬梓杨冬梓 等：中国妇产科临床，等：中国妇产科临床，20012001，2 2（6 6）：）：331-333331-333第26页/共91页青春期功血止血法（二）孕激素：使内膜转变为分泌期，撤药性出 血后止血，即“药物性刮宫”，适用 于血红蛋白高于80g/L者 黄体酮黄体酮 20 20mg-40mg,im,qd5-7dmg-40mg,im,qd5-7d 安宫黄体酮安宫黄体酮 6-10 6-10mg,q8h7dmg,q8h7d第27页/共91页 绝经过渡期功血止血法（一）绝经过渡期功血止血法（一）刮宫（分段诊刮）孕激素 ：炔诺酮（妇康片）57.5mg,q6h 甲地孕酮（妇宁片）8mg,q6h 安宫黄体酮8-10mg,q6h 血止后q8h，每3天减量1/3，至维持量 炔诺酮（妇康片）2.5-5mg,Bid 甲地孕酮（妇宁片）4mg,Bid 安宫黄体酮4-6mg,Bid 维持至血止后20天，撤退性出血 同时应用少量雌激素，效果可更佳第28页/共91页 绝经过渡期功血止血法（二）绝经过渡期功血止血法（二）雄激素雄激素 ：改善盆腔充血状态，减少出血，可配合用药改善盆腔充血状态，减少出血，可配合用药 短效口服避孕药短效口服避孕药 3-4 3-4片片/日，血止后渐减量至日，血止后渐减量至1 1片片/日维持日维持 雌激素雌激素 ：同青春期用法：同青春期用法第29页/共91页雌激素止血雌激素止血 每三日减量每三日减量1/3 维持量两周维持量两周 加用孕激素加用孕激素10天左右天左右 停药，撤退性出血停药，撤退性出血第30页/共91页 雌激素加大剂量孕激素治疗：雌激素加大剂量孕激素治疗：即在上述即在上述 雌激素止血而未能减少出血量时，雌激素止血而未能减少出血量时，给予黄体酮给予黄体酮20mg，肌注，肌注，Bid，约约10天，血止后天，血止后雌激素渐雌激素渐 减量。减量。刮宫术刮宫术 适合大量出血需立即止血或检查子宫内膜组适合大量出血需立即止血或检查子宫内膜组织学者。对已婚女性，病程长，药物治疗效不佳织学者。对已婚女性，病程长，药物治疗效不佳者大多主张先用刮宫止血且作组织学检查。对未者大多主张先用刮宫止血且作组织学检查。对未婚青年除非要除外内膜病变，不轻易作刮宫术。婚青年除非要除外内膜病变，不轻易作刮宫术。一般止血治疗一般止血治疗 可起辅助作用可起辅助作用 可用维生素可用维生素K4，止血敏，止血环酸，安络血止血敏，止血环酸，安络血等。等。第31页/共91页调整月经周调整月经周期期n n雌孕激素序贯法（人工周期）。雌孕激素序贯法（人工周期）。n n雌孕激素合并应用，如：短效口服避孕药雌孕激素合并应用，如：短效口服避孕药（OCOC）。）。n n后半周期疗法。后半周期疗法。一般用三个月。一般用三个月。一般用三个月。一般用三个月。第32页/共91页促进排促进排卵卵n n克罗米酚（氯底酚胺），克罗米酚（氯底酚胺），5050mg,q.d5mg,q.d5 抑制雌激素对下丘脑的负反馈，诱导抑制雌激素对下丘脑的负反馈，诱导FSHFSH的的释放而诱发排卵释放而诱发排卵n nHCGHCG：5000-10000iu,im 5000-10000iu,im 具有类似具有类似LHLH作用而诱发排卵作用而诱发排卵n nHMG:HMG:每每AmpAmp含含FSHFSH及及LHLH各各7575iu,1-2Amp,imiu,1-2Amp,imn nGnRHGnRH：药物去势药物去势第33页/共91页手术治疗手术治疗n n刮宫术刮宫术 ：分段诊刮。：分段诊刮。n n子宫内膜切除术子宫内膜切除术 ：宫腔镜下电切术，微波治：宫腔镜下电切术，微波治 疗，热球仪内膜去除术。疗，热球仪内膜去除术。n n宫内药物释放器宫内药物释放器 ：左旋甲基炔诺酮宫内缓释：左旋甲基炔诺酮宫内缓释 系统。系统。n n子宫切除术子宫切除术 ：阴式，腹腔镜，腹式。：阴式，腹腔镜，腹式。第34页/共91页多囊卵巢综多囊卵巢综合征合征 Polycystic ovarian Polycystic ovarian syndrome,(PCOS)syndrome,(PCOS)第35页/共91页19531953年年SteinStein与与LeventhalLeventhal首先描述此病。首先描述此病。综合征：综合征：月经失调或闭经月经失调或闭经/不孕不孕/多毛多毛/肥胖及双侧卵巢增大肥胖及双侧卵巢增大与囊性病变。与囊性病变。病因：病因：不明不明 第36页/共91页诊断诊断 以下三项中任两项以下三项中任两项以下三项中任两项以下三项中任两项 1 1、排卵障碍：排卵障碍：排卵障碍：排卵障碍：排除高排除高PRLPRL血症、甲状腺疾病血症、甲状腺疾病 等引起的无排卵。等引起的无排卵。2 2、高雄激素血症：高雄激素血症：高雄激素血症：高雄激素血症：（临床和生化指标），除外（临床和生化指标），除外其其 他引起高雄激素血症的疾病。他引起高雄激素血症的疾病。3 3、超声显示超声显示超声显示超声显示PCOPCOPCOPCO征：征：征：征：双侧卵巢有双侧卵巢有1212个直径约个直径约 2 29mm9mm的卵泡，或卵巢体积的卵泡，或卵巢体积 10ml10ml。ESHRE/ASRMESHRE/ASRM的诊断标准（的诊断标准（20032003，RotterdamRotterdam）第37页/共91页PCOSPCOSPCOSPCOS的超声诊断（一）的超声诊断（一）的超声诊断（一）的超声诊断（一）n n单侧卵巢的上述改变足以诊断。单侧卵巢的上述改变足以诊断。n n卵巢体积计算的简化公式是卵巢体积计算的简化公式是0.50.5长度长度宽度宽度厚度。厚度。n n一旦在卵巢中发现有直径一旦在卵巢中发现有直径10mm10mm的卵泡或黄体，的卵泡或黄体，应于下个周期再次复查。应于下个周期再次复查。n n口服避孕药会影响卵巢的体积，故该标准不适用口服避孕药会影响卵巢的体积，故该标准不适用口服避孕药妇女。口服避孕药妇女。n n月经规则者于卵泡早期（月经周期第月经规则者于卵泡早期（月经周期第3-53-5天）进天）进行行B B超检查，月经稀发或闭经者可随时或孕酮撤超检查，月经稀发或闭经者可随时或孕酮撤退性出血后第退性出血后第3-53-5天进行检查。天进行检查。第38页/共91页PCOSPCOS的超声诊断（二）的超声诊断（二）n n尽可能使用阴道B超，特别对于肥胖患者。n n30的PCOS妇女经腹超声不能发现PCO改变。n n青春期的PCOS患者无法行经阴道超声检查可在征得患者与家长同意和配合的前提下行经直肠超声检查。n n青春期的PCOS须与多卵泡卵巢进行鉴别。第39页/共91页PCOSPCOS的超声诊断（三）的超声诊断（三）n n多卵泡卵巢的超声特点：多卵泡卵巢的超声特点：（1 1）卵泡数量）卵泡数量6 61010个，直径个，直径4-10mm4-10mm；（2 2）卵巢基质回声正常，总体积较小；）卵巢基质回声正常，总体积较小；（3 3）常见青春期和下丘脑性闭经治疗后）常见青春期和下丘脑性闭经治疗后 恢复期妇女，提示卵泡恢复生长但恢复期妇女，提示卵泡恢复生长但 缺乏优势化。缺乏优势化。n nPCOSPCOS卵巢、多卵泡卵巢和正常卵巢体积平卵巢、多卵泡卵巢和正常卵巢体积平均是均是14.614.6、8.08.0和和6.4ml 6.4ml 第40页/共91页PCOSPCOS患者代谢综合征诊断标准患者代谢综合征诊断标准1.1.腹型肥胖，腰围腹型肥胖，腰围88cm88cm，腰臀比，腰臀比0.85 0.85 2.2.甘油三酯甘油三酯150 mg/dL 150 mg/dL 3.3.高密度脂蛋白高密度脂蛋白50 mg/dL 50 mg/dL 4.4.血压血压 130/85mmHg 130/85mmHg 5.5.OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖110-126 mg/dL110-126 mg/dL和（或）和（或）2 2小时血糖小时血糖140-199 mg/dL 140-199 mg/dL （血糖单位换算方法：（血糖单位换算方法：1mmol/L=18mg/dL1mmol/L=18mg/dL）n n符合其中三项者即可诊断为代谢综合征符合其中三项者即可诊断为代谢综合征第41页/共91页多囊卵巢综合症的肥胖问多囊卵巢综合症的肥胖问题题 n n判断肥胖的指标目前常用简单的体重指数判断肥胖的指标目前常用简单的体重指数 （body mass indexbody mass index，BMIBMI）：）：BMI=BMI=体重（体重（kgkg）/身高身高2(m2)2(m2)。其标准为：超重：其标准为：超重：BMI=25-29BMI=25-29；肥胖：；肥胖：BMI30 BMI30 n nPCOSPCOS的肥胖呈特征性的向心性脂肪分布（也呈男的肥胖呈特征性的向心性脂肪分布（也呈男性型肥胖或苹果型肥胖）。性型肥胖或苹果型肥胖）。腰：臀腰：臀O.85O.85提示提示男性型脂肪分布。男性型脂肪分布。n n大多数肥胖大多数肥胖PCOSPCOS存在胰岛素抵抗存在胰岛素抵抗 。第42页/共91页胰岛素抵抗胰岛素抵抗n n目前尚无肯定的简便的评估胰岛素抵抗的临床目前尚无肯定的简便的评估胰岛素抵抗的临床检测方法。检测方法。n n测定机体胰岛素抵抗的测定机体胰岛素抵抗的“金标准金标准”是正常血糖是正常血糖胰岛素钳夹技术胰岛素钳夹技术 。n nG/I Ratio:G/I Ratio:G/I Ratio:G/I Ratio:空腹血糖空腹血糖/空腹胰岛素，空腹胰岛素，即即FPGFPGFPGFPG(mg/dl)/(mg/dl)/FINSFINSFINSFINS(U/ml)(U/ml)低于低于3-6(3-6(平均平均4.5)4.5)n n空腹胰岛素空腹胰岛素20IU/L(20IU/L(白种人空腹胰岛素白种人空腹胰岛素2020 U/mlU/ml，或墨西哥裔美国人，或墨西哥裔美国人2323 U/mlU/ml则可能则可能提示胰岛素抵抗。提示胰岛素抵抗。)第43页/共91页胰岛素抵抗（续）胰岛素抵抗（续）n n 稳态模型评估（稳态模型评估（HOMAHOMA）空腹血糖（空腹血糖（mg/dLmg/dL）空腹胰岛素空腹胰岛素 (U/mlU/ml)/405;)/405;空腹胰岛素（空腹胰岛素（U/mLU/mL）空腹血糖（空腹血糖（mmol/Lmmol/L）/22.5 22.5 白种人白种人HOMA3.8,HOMA3.8,墨西哥人墨西哥人HOMA4.5HOMA4.5第44页/共91页对胰岛素抵抗的诊断存在的问题对胰岛素抵抗的诊断存在的问题 n n缺乏诊断缺乏诊断PCOSPCOS和正常胰岛素敏感性的统一标准；和正常胰岛素敏感性的统一标准；n n种族和遗传多态性；种族和遗传多态性；n n肥胖，压力和年龄的干扰因素；肥胖，压力和年龄的干扰因素；n n对于那些简化的判断胰岛素抵抗的方法，是否能对于那些简化的判断胰岛素抵抗的方法，是否能精确指导治疗，反应和远期效果，仍未有定论。精确指导治疗，反应和远期效果，仍未有定论。n n目前认为：目前认为：1 1、无需常规检测来用于诊断和治疗。、无需常规检测来用于诊断和治疗。2 2、肥胖患者可以筛查代谢综合征，包括口服糖、肥胖患者可以筛查代谢综合征，包括口服糖耐量试验发现糖耐量低减。耐量试验发现糖耐量低减。3 3、非肥胖患者如果有糖尿病家族史，可使用这、非肥胖患者如果有糖尿病家族史，可使用这些检测。些检测。第45页/共91页纠正纠正PCOSPCOS的代谢障碍的代谢障碍 1、降低体重（对于体重超重者）；2、应用胰岛素增敏剂。用药后血清胰岛素、雄激素、低密度脂蛋白、胆固醇降低，与 克罗米酚合用提高其排卵率和妊娠率。n n 但目前尚无长期使用二甲双胍安全性的资 料。二甲双胍的孕期使用具有降低流产率 及GDM发生率的明确疗效，但其安全性目 前尚存争议第46页/共91页PCOSPCOS的高雄激素血症的高雄激素血症第47页/共91页评估高雄激素血症的方法评估高雄激素血症的方法 测定游离T或游离T指数。测定方法包括：平衡透析法 根据总T和SHBG计算游离T指数 硫化胺沉淀法。第48页/共91页测定雄激素存在的主要问题测定雄激素存在的主要问题n n实验室测定方法的不够精确和稳定。n n正常值范围并未在对照组人群中得到很好确定，包括青春期妇女和老年妇女。n n不同实验室的参考值差异较大。第49页/共91页鉴别诊断鉴别诊断1 1、CushingCushing综合征综合征 过夜小剂量地塞米松抑制实验：过夜小剂量地塞米松抑制实验：给药当日晨采血测基础皮质醇水平，晚给药当日晨采血测基础皮质醇水平，晚0 0时服时服 地塞米松地塞米松1mg1mg，翌晨，翌晨8 8时复查皮质醇。如用药后时复查皮质醇。如用药后 皮质醇下降皮质醇下降5050 195nmol/L390nmol/L390nmol/L，又无引起假阳性，又无引起假阳性 的因素存在，则可能是库欣综合征。的因素存在，则可能是库欣综合征。第50页/共91页鉴别诊断（续）鉴别诊断（续）2、迟发性肾上腺增生：无排卵患者清晨基础无排卵患者清晨基础17-17-羟孕酮羟孕酮200 ng/dL200 ng/dL，200 ng/dL200 ng/dL者需行者需行ACTHACTH兴奋试验，迟发性肾兴奋试验，迟发性肾上腺增生患者给予上腺增生患者给予250mg ACTH 1250mg ACTH 1小时后小时后17-17-羟羟孕酮孕酮1200 ng/dL1200 ng/dL。3、分泌雄激素的卵巢或肾上腺肿瘤：血清睾酮血清睾酮时需鉴别。排除睾丸母细胞瘤、门时需鉴别。排除睾丸母细胞瘤、门细胞瘤、肾上腺残肿瘤，多为单侧性实性肿瘤，细胞瘤、肾上腺残肿瘤，多为单侧性实性肿瘤，进行性增大明显进行性增大明显 。第51页/共91页处理高雄激素血症处理高雄激素血症n nDiane-35(Diane-35(达英达英-35)-35)：每片含醋酸环丙孕酮2mg和炔雌醇0.035mg。醋酸环丙孕酮能与睾酮竞争雄激素受体，阻止雄激素作用，可抑制5还原酶，抗雄激素作用突出。用药34个月后痤疮可明显消退，皮肤脂溢状态较早消失，对多毛的改善出现较晚。第52页/共91页处理高雄激素血症（续一）处理高雄激素血症（续一）n n口服避孕药：口服避孕药：可以增加SHBG的水平，抑制皮肤5还原 酶的活性，有效的抑制硫酸脱氢表雄酮、细胞色素P450，降低ACTH分泌，使游离的与结合的睾酮均达到正常范围。治疗可维持12年，停药后雄激素的压抑作用可维持6个月至2年。不宜用I号（含炔诺酮），II号口服避孕药（副作用大）。第53页/共91页处理高雄激素血症（续二）处理高雄激素血症（续二）n n安体舒通（50100mg,bid）和口服避孕药合用：可以抑制卵巢和肾上腺的雄激素的合成，竞争毛囊的雄激素受体，抑制5还原酶的 活性。日服50-200mg。抗多毛作用出现较 慢，6个月后明显显效。注意肝功能损害，防高钾低钠、低血压。第54页/共91页 治治疗疗 治疗的总目标：治疗的总目标：1 1减少雄激素的生成和循环中的雄激素水平。减少雄激素的生成和循环中的雄激素水平。2 2对抗非对抗性雌激素作用，保护子宫内膜。对抗非对抗性雌激素作用，保护子宫内膜。3 3改善生活方式以恢复正常体重。改善生活方式以恢复正常体重。4 4降低心血管系统疾病的危险性。降低心血管系统疾病的危险性。5 5消除高胰岛素血症对心血管系统疾病和糖尿消除高胰岛素血症对心血管系统疾病和糖尿 病的不利影响。病的不利影响。6 6促进排卵以达到妊娠。促进排卵以达到妊娠。选择治疗方法：选择治疗方法：根据个体症状根据个体症状根据个体症状根据个体症状/体征体征体征体征/年龄年龄年龄年龄/代谢异常代谢异常代谢异常代谢异常/有无生有无生有无生有无生育要求等育要求等育要求等育要求等第55页/共91页疗法：调节月经，预防子宫内膜疗法：调节月经，预防子宫内膜疗法：调节月经，预防子宫内膜疗法：调节月经，预防子宫内膜 增生过长和子宫内膜癌增生过长和子宫内膜癌增生过长和子宫内膜癌增生过长和子宫内膜癌 1 1 1 1、孕酮替代，保护子宫内膜、孕酮替代，保护子宫内膜、孕酮替代，保护子宫内膜、孕酮替代，保护子宫内膜 如如如如：安安安安宫宫宫宫黄黄黄黄体体体体酮酮酮酮 用用用用于于于于没没没没有有有有性性性性生生生生活活活活或或或或已已已已有有有有避避避避孕孕孕孕措措措措施施施施的的的的PCOSPCOSPCOSPCOS者者者者，无无无无高高高高雄雄雄雄激激激激素素素素的的的的皮皮皮皮肤肤肤肤表表表表现现现现者者者者。期期期期限限限限比比比比剂量重要。剂量重要。剂量重要。剂量重要。2 2 2 2、口服避孕药、口服避孕药、口服避孕药、口服避孕药 有有有有性性性性生生生生活活活活需需需需避避避避孕孕孕孕的的的的PCOSPCOSPCOSPCOS病病病病人人人人，特特特特别别别别是是是是同同同同时时时时有有有有高高高高雄雄雄雄激素的皮肤表现者。激素的皮肤表现者。激素的皮肤表现者。激素的皮肤表现者。第56页/共91页天然孕激素和合成孕激素的生物活性天然孕激素和合成孕激素的生物活性天然孕激素和合成孕激素的生物活性天然孕激素和合成孕激素的生物活性 孕激素孕激素 孕激素孕激素 抗促性腺抗促性腺 抗雌激素抗雌激素 雌激素雌激素 雄激素雄激素 抗雄激素抗雄激素 糖皮质糖皮质 抗糖皮质抗糖皮质 激素激素 激素激素 激素激素黄体酮黄体酮黄体酮黄体酮 17-17-羟孕酮衍生物羟孕酮衍生物醋酸氯地孕酮醋酸氯地孕酮 环丙孕酮环丙孕酮 醋酸甲地孕酮醋酸甲地孕酮 醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮 1919去甲孕酮衍生物去甲孕酮衍生物去甲孕酮衍生物去甲孕酮衍生物 诺美孕酮诺美孕酮 普美孕酮普美孕酮 19-19-去甲基睾酮衍生物去甲基睾酮衍生物炔诺酮炔诺酮 左旋炔诺孕酮左旋炔诺孕酮 去氧孕酮去氧孕酮 +孕二烯酮孕二烯酮 ，有效；，有效；，有效；，有效；，微弱有效；，微弱有效；，微弱有效；，微弱有效；，无效，无效，无效，无效第57页/共91页不同孕激素对子宫内膜和抗促不同孕激素对子宫内膜和抗促不同孕激素对子宫内膜和抗促不同孕激素对子宫内膜和抗促性腺激素性腺激素性腺激素性腺激素(抑制排卵抑制排卵抑制排卵抑制排卵)的作用的作用的作用的作用 孕激素孕激素 抑制排卵剂量抑制排卵剂量 转化剂量转化剂量 转化剂量转化剂量 （mg/dmg/d口服）口服）（mg/mg/周期）周期）（mg/dmg/d口服）口服）黄体酮黄体酮 300 4200 200300 4200 200300300醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮 10 80 510 80 51010醋酸氯地孕酮醋酸氯地孕酮 1.51.52.0 202.0 2030 1030 10环丙孕酮环丙孕酮 1.00 20 1.001.00 20 1.00炔诺酮炔诺酮 0.50 1000.50 100150 150 醋酸炔诺酮醋酸炔诺酮 0.50 300.50 3060 60 炔诺醇炔诺醇 2.00 15 2.00 15 左旋炔诺孕酮左旋炔诺孕酮 0.05 6 0.150.05 6 0.15去氧孕烯去氧孕烯 0.06 2 0.150.06 2 0.15孕二烯酮孕二烯酮 0.03 3 0.03 3 第58页/共91页常用口服避孕药的成份及含量常用口服避孕药的成份及含量 药名药名药名药名 雌激素雌激素雌激素雌激素 孕激素孕激素孕激素孕激素I I号避孕药号避孕药 炔雌醇炔雌醇0.035mg 0.035mg 炔诺酮炔诺酮0.625mg0.625mgIIII号避孕药号避孕药 炔雌醇炔雌醇0.035mg 0.035mg 甲地孕酮甲地孕酮1mg1mg马马 富富 隆隆 炔雌醇炔雌醇0.03mg 0.03mg 去氧孕烯去氧孕烯0.15mg0.15mg敏敏 定定 偶偶 炔雌醇炔雌醇0.03mg 0.03mg 孕二烯酮孕二烯酮7575g g第59页/共91页 1 1、肥胖者减轻体重、肥胖者减轻体重5 57 7已经能够出现显著的改善已经能够出现显著的改善 2 2、胰岛素致敏剂：、胰岛素致敏剂：二甲双胍，二甲双胍，250mg250mg500mg/500mg/次，每天次，每天3 3次次 曲格列酮，口服每日曲格列酮，口服每日400mg400mg 问题：问题：这些药物短期治疗是否优于标准促排卵方法？这些药物短期治疗是否优于标准促排卵方法？这些药物在妊娠期和哺乳期应用安全吗？这些药物在妊娠期和哺乳期应用安全吗？长期用作预防性保健治疗经济吗？长期用作预防性保健治疗经济吗？对于体重正常或轻度肥胖的妇女其疗效如何？对于体重正常或轻度肥胖的妇女其疗效如何？长期应用有何副作用？长期应用有何副作用？处理处理PCOSPCOS的代谢异常的代谢异常第60页/共91页n n无排卵n n卵母细胞质量差n n胰岛素抵抗致高胰岛素血症易流产n n内膜增生过长影响着床 PCOS的不育原因第61页/共91页 克罗米酚克罗米酚 ：作第一线药物，作第一线药物，50mg qdX5,50mg qdX5,月经第月经第3 35 5天开天开 始，用量增至始，用量增至 250mg/250mg/天。天。人类绝经期促性腺激素人类绝经期促性腺激素(hMG(hMG）:对克罗米酚无反应或用对克罗米酚无反应或用6 6个周期仍无妊娠者。作个周期仍无妊娠者。作 第二线药物。第二线药物。纯纯FSHFSH GnRH-a GnRH-a GnRH GnRH 腹腔镜下治疗：不作为第一线选择，注意防腹腔镜下治疗：不作为第一线选择，注意防POFPOF 卵巢楔形切除术卵巢楔形切除术诱发排卵：对于有生育要求的患者诱发排卵：对于有生育要求的患者诱发排卵：对于有生育要求的患者诱发排卵：对于有生育要求的患者第62页/共91页1 1、不孕、不孕2 2、月经失调，从闭经到功能异常性子宫出血。、月经失调，从闭经到功能异常性子宫出血。3 3、多毛、脱发和痤疮。、多毛、脱发和痤疮。4 4、子宫内膜癌，也许乳腺癌的危险性增加。、子宫内膜癌，也许乳腺癌的危险性增加。5 5、心血管系统疾病的危险性增加。、心血管系统疾病的危险性增加。6 6、有胰岛素拮抗的病人，其糖尿病的危险性增加、有胰岛素拮抗的病人，其糖尿病的危险性增加论持久战论持久战！PCOSPCOS持续未治疗的临床结局持续未治疗的临床结局第63页/共91页高催乳素血症的诊治第64页/共91页生理情况下的PRL释放增加 状态状态 特征特征n睡眠睡眠 伴随神经内分泌节律伴随神经内分泌节律n进食进食 高蛋白饮食，特别是午餐高蛋白饮食，特别是午餐n运动运动 机制尚不清楚机制尚不清楚n紧张紧张 体力及情绪紧张体力及情绪紧张n性交性交 在高潮时明显升高在高潮时明显升高n月经周期月经周期 卵泡晚期及黄体期卵泡晚期及黄体期n妊娠妊娠 接近足月时增加接近足月时增加1010倍倍n产褥期产褥期 最初最初3 34 4周周n哺乳哺乳 快速而短暂释放快速而短暂释放 第65页/共91页高催乳素血症的病因n n下丘脑疾病下丘脑疾病n n垂体疾病垂体疾病n n系统性疾病系统性疾病n n异位产生异位产生n n神经源性神经源性n n药物性药物性n n特发性特发性第66页/共91页 病理性高泌乳素血症的原因（病理性高泌乳素血症的原因（病理性高泌乳素血症的原因（病理性高泌乳素血症的原因（1 1）（一）下丘脑疾病一）下丘脑疾病一）下丘脑疾病一）下丘脑疾病1 1 1 1、肿瘤：颅咽管瘤、第三脑室肿瘤、神经胶质瘤、转移性肿瘤等、肿瘤：颅咽管瘤、第三脑室肿瘤、神经胶质瘤、转移性肿瘤等、肿瘤：颅咽管瘤、第三脑室肿瘤、神经胶质瘤、转移性肿瘤等、肿瘤：颅咽管瘤、第三脑室肿瘤、神经胶质瘤、转移性肿瘤等2 2 2 2、侵润性疾病：结节病、结核、组织细胞增多病、侵润性疾病：结节病、结核、组织细胞增多病、侵润性疾病：结节病、结核、组织细胞增多病、侵润性疾病：结节病、结核、组织细胞增多病X X X X3 3 3 3、颅脑放射治疗后颅脑放射治疗后颅脑放射治疗后颅脑放射治疗后4 4 4 4、假孕（功能性）、假孕（功能性）、假孕（功能性）、假孕（功能性）（二）垂体疾病（二）垂体疾病（二）垂体疾病（二）垂体疾病1 1 1 1、垂体泌乳素瘤：微腺瘤、大腺瘤及混合腺瘤、垂体泌乳素瘤：微腺瘤、大腺瘤及混合腺瘤、垂体泌乳素瘤：微腺瘤、大腺瘤及混合腺瘤、垂体泌