药学抗菌药物的合理应用.pptx

会计学1药学抗菌药物的合理应用药学抗菌药物的合理应用uu细胞性感染是抗菌药物应用的唯一指征uu确定感染类型、明确感染病原、了解患者病理生理状况与药物特点，制定正确的用药方案uu抗菌药物预防性应用第1页/共92页一、细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征一、细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征一、细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征一、细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征 抗茵药物只对各种细蒲和真菌感染抗茵药物只对各种细蒲和真菌感染(部分抗菌部分抗菌药物也用于支原体、丧原休、螺旋体、立克次体及药物也用于支原体、丧原休、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染部分原虫等病原微生物所致的感染)治疗有敏，缺治疗有敏，缺乏细菌感染的证据者均无用药指征。长期以来，由乏细菌感染的证据者均无用药指征。长期以来，由于对疾病认识的错误观点、微生物榆验效率低下、于对疾病认识的错误观点、微生物榆验效率低下、对抗菌药物过分依赣和管理缺失等各种原因，抗菌对抗菌药物过分依赣和管理缺失等各种原因，抗菌药物被广泛应用到各种非细菌性感染，如上呼吸道药物被广泛应用到各种非细菌性感染，如上呼吸道病毒感染、发热、咳嗽、食物中毒悱腹泻、女性尿病毒感染、发热、咳嗽、食物中毒悱腹泻、女性尿道综台征等。道综台征等。第2页/共92页一、细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征一、细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征一、细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征一、细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征 根据抗菌药物只对细菌性感染有效这一原则，临床应用抗苗药物必须是确诊或怀疑的，可以用抗菌药物治疗的病原微生物感染(主要为细菌性感染)，必须杜绝缺乏指征的抗菌药第3页/共92页二、确定感染类型、明确感染病原、了解二、确定感染类型、明确感染病原、了解二、确定感染类型、明确感染病原、了解二、确定感染类型、明确感染病原、了解患者病理生理状况与药物特点，制患者病理生理状况与药物特点，制患者病理生理状况与药物特点，制患者病理生理状况与药物特点，制定正确的用药方案定正确的用药方案定正确的用药方案定正确的用药方案 （一）确定感染部位与类型，是开展抗菌药物治疗的基础 应用抗菌药物之前，必须明确患者存在细菌性感染及其类型。第4页/共92页二、确定感染类型、明确感染病原、了解二、确定感染类型、明确感染病原、了解二、确定感染类型、明确感染病原、了解二、确定感染类型、明确感染病原、了解患者病理生理状况与药物特点，制患者病理生理状况与药物特点，制患者病理生理状况与药物特点，制患者病理生理状况与药物特点，制定正确的用药方案定正确的用药方案定正确的用药方案定正确的用药方案 (二)了解感染病原种类与抗菌药物敏感性，正确选择抗菌药物 对于确定需要应用抗菌药物治疗的感染性疾病，处方者需要掌握感染病原谱，针对常见病原菌选择抗菌药物，不过分强调覆盖所有可能的病原体。第5页/共92页二、确定感染类型、明确感染病原、了解二、确定感染类型、明确感染病原、了解二、确定感染类型、明确感染病原、了解二、确定感染类型、明确感染病原、了解患者病理生理状况与药物特点，制患者病理生理状况与药物特点，制患者病理生理状况与药物特点，制患者病理生理状况与药物特点，制定正确的用药方案定正确的用药方案定正确的用药方案定正确的用药方案 熟悉抗菌药物的抗菌活性、药代动力学和不良反应等特征，制定性价 比高的治疗方案 临床医师必须充分了解各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点，应根据不同药物的临床适成证正确选用抗菌药物。第6页/共92页 药代动力学反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除的过程，药效学反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。PKPD的结合可以反映随时问而坐化的抗菌药物的抗菌作用，符合临床的抗菌药物药学参数。第7页/共92页 1常用抗菌药物药理学特点 青霉素G为第一个应用于临床的抗菌药物，虽经多年临床应用，但在各种敏感菌所致感染的治疗中，其他药物仍难以匹敌，主要用于革兰阳性球菌(除葡萄球菌外)和奈瑟菌属感染，以及梅毒、钩端螺旋体病、气性坏疽、炭疽等治疗。耐酶青霉素包括苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林及双氯西林，对葡萄球菌所产生的一内酰胺酶稳定，对革兰甜性菌无抗菌作用，第8页/共92页 主要用于治疗产酶葡萄球菌所引起的各种感染。氢基青霉素以氨苄阿林与阿莫西林为代表，具有广谱抗菌活性，对革兰阳性菌作用逊于青霉素，但对流感嗜血杆菌、肠球菌及部分肠道杆菌有抗菌作用，近年细菌对其耐药率较高，主要用于肠球菌、敏感革兰阴性菌所至各种感染，包括中枢神经系统感染，志贺菌和沙门菌对本品耐药率较高。抗假单胞菌青霉素有羧苄西林、磺苄西林、呋布西林、美洛西林、哌拉西林等。第9页/共92页 第一代头孢菌素划葡萄球菌(包括耐青霉素葡萄球煎)、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、伤寒沙门菌、志贺菌、流感嗜血杆菌等有较强抗苗恬眭。注射剂用药后血药浓度较高，用于敏感菌所致的较严重感染主要品种有头孢唑啉、头孢拉定。头孢氨苄、头孢羟胺苄、头孢托啶等口服品种抗菌作用较头孢唑啉为差，适用于各种轻中度感染治疗。第10页/共92页 第二代头孢菌素抗菌谱较第一代为广，对革兰阳性菌活性与第一代相近或稍差，对革兰阴性菌作用增强，但部分肠杆菌科细菌，包括普通变形杆菌、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属对其敏感性差，不动杆菌属、铜绿假单胞菌则基本耐药。可用于敏感革兰阳性和阴性菌的各种感染。常用品种有头孢呋辛(酯)、头孢替安、头头孢克洛、头孢丙烯等。第11页/共92页 第三代头孢菌素对一内酰胺酶更稳定(易被超广谱一内酰胺酶水解)、抗菌谱更广，对肠杆菌科细菌、奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌以及部分厌氧菌有强大抗菌活性，对葡萄球菌的作用较第一、二代头孢菌素差，对肠球菌无抗菌活性。注射用药后血浓度高，在脑脊液中(特别是有炎症情况下)能达有效血浓度，肝肾毒性低。适用于严重革兰阴性及敏感阳性菌感染，病原未明感染的经验治疗、医院内感染等。第12页/共92页 头孢噻肟为临床常用品种；头孢菌松半衰期长达8h，可每日给药1次；头孢哌酮具抗铜绿假单胞菌活性，但对多数一内酰胺酶的稳定性较差；头孢他啶为第三代头孢菌素中抗铜绿假单胞菌恬性最强者其它尚有头孢唑肟、头孢甲肟、头孢匹胺、头孢磺啶及头孢咪唑等。第四代头孢菌素有头孢匹肟、头孢匹罗、头抱噻利等，主要刘细菌产生的头孢菌素酶稳定，且有抗铜绿假单胞菌活性，抗阳性菌活性较三代头抱菌素强。第13页/共92页 2 2抗菌药物药代动力学药效学抗菌药物药代动力学药效学抗菌药物药代动力学药效学抗菌药物药代动力学药效学【PKPKPDPD】特点特点特点特点 抗菌药物药代动力学与药效学是药理学研究的两抗菌药物药代动力学与药效学是药理学研究的两个不同方面，看似毫不相关，但实际上抗菌药物在个不同方面，看似毫不相关，但实际上抗菌药物在人体内发挥抗菌效果时，同时存在药物代谢过程，人体内发挥抗菌效果时，同时存在药物代谢过程，因此必须把两者联台进行研究，分析不同给药方式因此必须把两者联台进行研究，分析不同给药方式对治疗效果的影响即药代动力学药教学对治疗效果的影响即药代动力学药教学(PK(PKPD)PD)关联研究。关联研究。根据抗菌药物体外杀菌情况，将其分为浓度依赖根据抗菌药物体外杀菌情况，将其分为浓度依赖性与时间依赖性抗菌药物。前者需要高浓度药物达性与时间依赖性抗菌药物。前者需要高浓度药物达到最好抗菌效果，而后者刚需要相对高浓度持续较到最好抗菌效果，而后者刚需要相对高浓度持续较长时间发挥抗菌效果。长时间发挥抗菌效果。第14页/共92页 3抗菌药物常见不良反应 抗菌药物的不良反应主要有毒性反应、过敏反应和二重感染三类。毒性反应是由于抗菌药物直接引起人体的生理、生化等异常，以及组织、器官的病理改变，其毒性程度一般与剂量及疗程成正比，大多属于可逆性反应。如氨基糖甘类引起的肾脏毒性、大环内酯类的肝脏毒性、四环素类影响骨骼与牙齿发育等均属毒性反应。第15页/共92页 最常见的过敏反应是皮疹，各种抗菌药物都可发生；以发热、关节痛、荨麻疹为表现的血清病样反应则多见于青霉素和头孢菌素；青霉素、链霉素可致过敏性休克，用药前须先做皮试。人体内各种微生物的种类和数量保持一定平衡，大量使用抗菌药物后，体内微生物生态起变化，敏感菌的生长被抑制，使原来数量较少细菌，如真菌繁殖起来，引起菌群紊乱，造成新的感染，即二重感染，常见如抗菌药物相关性肠炎、各种直菌感染。最常引发二重感染的抗菌药物是广谱抗菌药物。第16页/共92页 喹诺酮类药物是临床常用抗菌药物，虽使用时间相对喹诺酮类药物是临床常用抗菌药物，虽使用时间相对较短，但该类药物不良反应日见增多，需加以重视较短，但该类药物不良反应日见增多，需加以重视氟喹诺酮类药物剂量过大或与茶碱类药物等合用时可氟喹诺酮类药物剂量过大或与茶碱类药物等合用时可发生表现为眩晕震颤、惊厥、抽搐，发生机制在于发生表现为眩晕震颤、惊厥、抽搐，发生机制在于氟喹诺酮对中枢神经抑制性介质氟喹诺酮对中枢神经抑制性介质GABAGABA受体的竞争作受体的竞争作用；失眠、兴奋、精神异常在个别病人也有发生；以用；失眠、兴奋、精神异常在个别病人也有发生；以8 8位含卤素元素的喹诺酮药物光敏反应类发生率高，位含卤素元素的喹诺酮药物光敏反应类发生率高，如氟罗沙星、司帕沙星、洛美沙星等；多种幼龄动物如氟罗沙星、司帕沙星、洛美沙星等；多种幼龄动物长期给于大剂量氟喹诺酮类可诱发关节病变，发病长期给于大剂量氟喹诺酮类可诱发关节病变，发病与喹诺酮类与镁离子络合有关，未见在人体的有关报与喹诺酮类与镁离子络合有关，未见在人体的有关报道，儿童忌用该类药物；跟腱炎及跟腱断裂在应用培道，儿童忌用该类药物；跟腱炎及跟腱断裂在应用培氟沙星、依诺沙星病人中有报道；司帕沙星可引起氟沙星、依诺沙星病人中有报道；司帕沙星可引起QTQT间期延长不宜与抗心律失常药合用，格帕沙星间期延长不宜与抗心律失常药合用，格帕沙星因因QTQT间期延长致严重心脏毒性而已撤出市场；曲伐间期延长致严重心脏毒性而已撤出市场；曲伐沙晕因严重肝脏损害，限制使用；沙晕因严重肝脏损害，限制使用；第17页/共92页 常见肾毒性抗菌药物包括：常见肾毒性抗菌药物包括：常见肾毒性抗菌药物包括：常见肾毒性抗菌药物包括：氧基糖苷类、两性霉氧基糖苷类、两性霉素素B B、粘菌素、部分第一代头孢菌素、糖肽类、磺、粘菌素、部分第一代头孢菌素、糖肽类、磺胺等。胺等。常见肝毒性抗前药物包括：常见肝毒性抗前药物包括：常见肝毒性抗前药物包括：常见肝毒性抗前药物包括：四环素类、大环内酯四环素类、大环内酯类、抗结核药物、唑类抗真菌药物、喹诺酮类等。类、抗结核药物、唑类抗真菌药物、喹诺酮类等。常见神经系统毒性抗菌药物常见神经系统毒性抗菌药物常见神经系统毒性抗菌药物常见神经系统毒性抗菌药物 氨基糖苷娄、喹诺氨基糖苷娄、喹诺酮类、异烟肼、伏利康唑等。酮类、异烟肼、伏利康唑等。常见心脏毒性抗菌药物：常见心脏毒性抗菌药物：常见心脏毒性抗菌药物：常见心脏毒性抗菌药物：大环内酯娄、喹诺酮类、大环内酯娄、喹诺酮类、氯霉素、伊曲康唑等。氯霉素、伊曲康唑等。常见血液系统毒性抗菌药物：常见血液系统毒性抗菌药物：常见血液系统毒性抗菌药物：常见血液系统毒性抗菌药物：氯霉素、磺胺、利氯霉素、磺胺、利奈唑胺、部分头抱菌素等。奈唑胺、部分头抱菌素等。常见骨关节系统毒性抗菌药物：常见骨关节系统毒性抗菌药物：常见骨关节系统毒性抗菌药物：常见骨关节系统毒性抗菌药物：四环素、喹诺酮四环素、喹诺酮类等。类等。第18页/共92页 (四四四四)根据病人的生理、病理及免疫状态选择用药根据病人的生理、病理及免疫状态选择用药根据病人的生理、病理及免疫状态选择用药根据病人的生理、病理及免疫状态选择用药 经验治疗前应辟快判断感染性质，对轻型的社经验治疗前应辟快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染可选用口服抗菌药物。对医院感染或区获得性感染可选用口服抗菌药物。对医院感染或感染病情严重者如败血症、感染性休克、中枢神经感染病情严重者如败血症、感染性休克、中枢神经系统感染、经心肺复苏存活的患者、重度烧伤及其系统感染、经心肺复苏存活的患者、重度烧伤及其他重症感染者、免疫状悉低下患者发生感染等，应他重症感染者、免疫状悉低下患者发生感染等，应尽快判断可能的感染病原菌及其耐药性：，选用杀尽快判断可能的感染病原菌及其耐药性：，选用杀菌作用强的抗菌药物。治疗前，应对该患者肝、肾菌作用强的抗菌药物。治疗前，应对该患者肝、肾功能进行评估，根据肝、肾功能情况选择和调整抗功能进行评估，根据肝、肾功能情况选择和调整抗菌药物的给药方案。菌药物的给药方案。第19页/共92页 肾功能减退患者选择抗菌药物时除考虑抗感染治疗的一般原则外，适应考虑患者肾功能损害程度、抗菌药物对肾脏毒性的大小，肾功能损害对抗菌药物菌代动力学的影响，血液透析、血液滤过及腹膜透析对药物清除的影响等。第20页/共92页 肝脏是大部分药物代谢器官，肝功能不全患者选用抗菌药物时应考虑肝功能不全患行他用此类抗晰药物发生毒刊：反应的可能性，肝功能减退对该类药物药代动力学的影响。第21页/共92页 新生儿生理病理变化迅速，选用抗菌药物时考虑新生儿抗菌药物菌代动力学特点，如肝脏代谢功能、肾脏排泄功能尚未发育完全、药物表现分布容积与成人的差异等，以及抗菌药物对新生儿生长发育的影响等。新生儿不宜肌肉注射。第22页/共92页 老年人器官功能退化，免疫力下降，使用抗菌药物应根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果，以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的生理特点合理使用，尽量使用不良反应小的抗菌药物，井依据肾功能调整用药剂量及给药间隔时间，以达到安全、有效用药的目的。第23页/共92页 妊娠是人体特殊生理时期，选择抗菌药物应与虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药代动力学变化等因素，避免不必要的用药，选择风险敞果之比最小的药物。哺乳期使刚抗菌药物时应选择安全的药物，调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后赢即用药，或在罂儿较长睡前用药，使婴儿能接触药物的量降至最低。第24页/共92页 免疫功能低下患者，感染常难以控制，抗菌药物大多需要选择抗菌作用强的杀菌剂。第25页/共92页 三、抗菌药物预防性应用三、抗菌药物预防性应用三、抗菌药物预防性应用三、抗菌药物预防性应用 1 1非手术患者抗菌药物预防应用的原则非手术患者抗菌药物预防应用的原则非手术患者抗菌药物预防应用的原则非手术患者抗菌药物预防应用的原则 明确为单纯性病毒感染者小需预防性应用抗菌药物；对涉厦各明确为单纯性病毒感染者小需预防性应用抗菌药物；对涉厦各科患者出现的昏谜、中性糙细胞减少、免疫缺陷等情况应用抗菌科患者出现的昏谜、中性糙细胞减少、免疫缺陷等情况应用抗菌药物并无效果，干日反町能导致莆群失调及耐菌菌株产乍。预防药物并无效果，干日反町能导致莆群失调及耐菌菌株产乍。预防用菌的目的在于防多种细菌引起的感染，不能尤目的地联合选用用菌的目的在于防多种细菌引起的感染，不能尤目的地联合选用多种药物预防多种细菌感染。有关内科情况下的预防用药还存在多种药物预防多种细菌感染。有关内科情况下的预防用药还存在较多不吲意见。较多不吲意见。第26页/共92页三、抗菌药物预防性应用三、抗菌药物预防性应用三、抗菌药物预防性应用三、抗菌药物预防性应用 2 2外科围术期预防用药外科围术期预防用药外科围术期预防用药外科围术期预防用药 围术期用药主要日的在于预防于术切口部位感染，必须根据围术期用药主要日的在于预防于术切口部位感染，必须根据 术部位、术部位、可能致病菌、丁术污染书。度、手术创伤程度、可能致病菌、丁术污染书。度、手术创伤程度、术持续时间、抗菌药术持续时间、抗菌药物扰菌潜及半衰期等综合用素，合理选用抗卤药物。物扰菌潜及半衰期等综合用素，合理选用抗卤药物。清沾手术刚间较短者水晕不用抗荫药物。在预防应用抗菌药物的同时，清沾手术刚间较短者水晕不用抗荫药物。在预防应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、手术技巧；必须重视无菌技术、手术技巧；消化道局部去污染一般选择口服不吸收抗菌药物。围术期或外科感染坝消化道局部去污染一般选择口服不吸收抗菌药物。围术期或外科感染坝防用药以全身应用为土不建议局部用抗菌药物。防用药以全身应用为土不建议局部用抗菌药物。AvniAvni等对烧伤患者预防用抗菌药物进行系统综述和等对烧伤患者预防用抗菌药物进行系统综述和MetaMeta分析，分析，1717个临个临床研究符合分析标准，结果发现人院后伞身性应用抗菌药物床研究符合分析标准，结果发现人院后伞身性应用抗菌药物4 41414天天 明娃减少患者整体病北率，同时患者肺炎和手术部位感染也减少；围明娃减少患者整体病北率，同时患者肺炎和手术部位感染也减少；围术期只使用门服不吸收或者局部应用抗菌药物对患者病死率没有影响。术期只使用门服不吸收或者局部应用抗菌药物对患者病死率没有影响。但抗菌药物庙川会增加细菌对抗菌药物的耐药性但抗菌药物庙川会增加细菌对抗菌药物的耐药性第27页/共92页四、抗菌药物临床应用策略四、抗菌药物临床应用策略四、抗菌药物临床应用策略四、抗菌药物临床应用策略 面对耐药菌的感染，近年来抗菌治疗策略研究取得了较多成就，面对耐药菌的感染，近年来抗菌治疗策略研究取得了较多成就，诸多治疗策略与方案为临床治疗耐药菌感染提供了可能。诸多治疗策略与方案为临床治疗耐药菌感染提供了可能。第28页/共92页四、抗菌药物临床应用策略四、抗菌药物临床应用策略四、抗菌药物临床应用策略四、抗菌药物临床应用策略 1.抗感染治疗降阶梯策略抗感染治疗降阶梯策略 越来越多的证据表明初始治疗失败导致罹患和病死增加。不恰当的初始治疗是指所用抗菌药物没有覆盖目标病原体，或目标病原体对所用抗菌药物耐药。第29页/共92页四、抗菌药物临床应用策略四、抗菌药物临床应用策略四、抗菌药物临床应用策略四、抗菌药物临床应用策略 2.抗菌药物短程治疗策略抗菌药物短程治疗策略 随着抗菌药物基础研究的深入，抗菌药物药代动力学和药效学研究取得进步，药物剂量合理的确定，细菌感染的短疗程治疗引起关注和研究。第30页/共92页四、抗菌药物临床应用策略四、抗菌药物临床应用策略四、抗菌药物临床应用策略四、抗菌药物临床应用策略 3 3抗菌药物联台治疗抗菌药物联台治疗抗菌药物联台治疗抗菌药物联台治疗 体外研究发现，俩种抗菌药物联合应用可能产生胁同、相加、体外研究发现，俩种抗菌药物联合应用可能产生胁同、相加、无关与拮抗作用，可见联合用药并不一定全部取得比单一用药更无关与拮抗作用，可见联合用药并不一定全部取得比单一用药更好的效果，临床联合用药主要用于病原不明确的严重感染、长时好的效果，临床联合用药主要用于病原不明确的严重感染、长时间用药避免耐药产生、复数菌感染以及毒性大需要减少剂量使用间用药避免耐药产生、复数菌感染以及毒性大需要减少剂量使用的药物等。的药物等。第31页/共92页四、抗菌药物临床应用策略四、抗菌药物临床应用策略四、抗菌药物临床应用策略四、抗菌药物临床应用策略 4减少细菌耐药的抗菌药物应用策略减少细菌耐药的抗菌药物应用策略 面对细菌耐药，如何控制耐药菌流行与治疗耐药菌感染同样重要。近年来，在如何减少与降低医院或病房内耐药菌流行也进行了较多的尝试，取得一定成绩，其中抗菌药物限制、抗苗药物轮换以及策略性抗菌药物干预等具有一定临床意义。第32页/共92页使用抗生素的七大误区使用抗生素的七大误区 据调查，我国7岁以下儿童因使用抗生素不当而造成耳聋的人数多达30万。另有数据显示，每1000个聋哑儿童中，就有300至400个是因抗生素使用不当而致。第33页/共92页误区一：抗生素就是消炎药误区一：抗生素就是消炎药 真相：抗生素不直接针对炎症发挥作用，而是对引起炎症的微生物起到杀灭作用；此外，抗生素仅适用于由细菌引起的炎症，对病毒引起的炎症无效；而消炎药是针对炎症的药物，例如常用的阿司匹林等就属于消炎镇痛药。第34页/共92页 提示：人体内存在着大量正常的有益菌群，如果提示：人体内存在着大量正常的有益菌群，如果用抗生素治疗无菌性炎症，会引起孩子体内菌群紊用抗生素治疗无菌性炎症，会引起孩子体内菌群紊乱，以至失调，造成免疫力下降。乱，以至失调，造成免疫力下降。生活中经常会发生的局部软组织淤血、红肿、疼生活中经常会发生的局部软组织淤血、红肿、疼痛、过敏反应引起的接触性皮炎、药物性皮炎以及痛、过敏反应引起的接触性皮炎、药物性皮炎以及病毒引起的炎症等，都不宜使用抗生素来进行治疗。病毒引起的炎症等，都不宜使用抗生素来进行治疗。第35页/共92页误区二：新品种抗生素药效更好误区二：新品种抗生素药效更好 真相：每种抗生素都有自身特性，优势劣势各不相同。只有在医生指导下，根据病因和自身体质选用抗生素，才能达到个体化用药的效果。第36页/共92页 提示：如果使用后有效果，还是建议使用老品种的抗生素。相对而言，老的抗生素药效比较稳定，价格便宜，不良反应比较明确。例如红霉素，价格便宜，对于军团菌和支原体感染引起的肺炎有相当好的疗效；而价格不菲的碳青霉烯类抗生素和三代头孢菌素对付这些疾病的效果就不如红霉素。第37页/共92页误区三：加大药量病好得快误区三：加大药量病好得快 真相：抗生素的用药剂量通常是根据诊断、病情、体重或体表面积计算得出。此外，医生还会考虑患者本身的机体代谢状态，例如，患有肝、肾疾病的孩子，用药时就得避免使用具有相应毒副作用的药物。第38页/共92页 提示：使用抗生素时必须严格掌握好剂量，否则孩子易发生腹泻、过敏等症状。有的父母认为，孩子的用药量即为成人剂量减半，这种认识也是错误的。第39页/共92页误区四：抗生素需要经常更换误区四：抗生素需要经常更换 真相：一般而言，抗生素的疗效是有周期性的，如果使用某种抗生素疗效不好，首先应该考虑的是用药时间是否足够。此外，给药途径不当以及全身的免疫功能状态等因素也会影响到抗生素的疗效。如果排除以上这些因素，只要加以适当调整，抗生素的疗效就会得到提高。第40页/共92页 提示：频繁更换药物，会造成用药紊乱，从而伤害孩子的健康；同时不能一见起效就停药，这样非但治不好病，即使病情已有好转，也可能因为残余细菌作怪而导致病情反弹。其次，频繁换药还容易使细菌产生耐药性。第41页/共92页误区五：抗生素能治疗发烧误区五：抗生素能治疗发烧 真相：抗生素仅适用于由细菌和部分微生物引起的炎症和发热症状，但是对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等疾病，用抗生素治疗是有害无益的。孩子容易患的咽喉炎、上呼吸道感染等疾病大多是由病毒引起的，使用抗生素治疗一般无效。第42页/共92页 提示：即便是因细菌感染引起的发热也有多种不同类型，不能盲目使用头孢菌素等抗生素。例如由结核引起的发热，如果盲目使用抗生素反而会耽误正规的抗痨治疗而贻误病情。第43页/共92页误区六：多药同用更易控制感染误区六：多药同用更易控制感染 真相：医生通常不主张多种抗生素联合使用。因为联合用药会增加一些不合理的用药风险，导致疗效非但不能增加，反而会降低，同时还容易产生毒副作用，或者助长细菌对药物的耐药性。提示：合并使用的抗生素种类越多，由此引起的毒副作用、不良反应的发生率就越高。第44页/共92页误区七：广谱药效果优于窄谱药误区七：广谱药效果优于窄谱药 真相：抗生素使用的原则是能用窄谱的就不用广谱的，能用低级的就不用高级的，用一种抗生素能解决问题的就不用两种以上。另外，轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。提示：一般情况下，在没有明确病原微生物时可以使用广谱抗生素，如果已经明确了致病的微生物最好还是选用窄谱抗生素。第45页/共92页警惕大环内酯类抗生素与其他药物发警惕大环内酯类抗生素与其他药物发生相互作用生相互作用 澳大利亚药物不良反应公报今年第2期报告称,大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素、克拉霉素以及阿奇霉素等易与其他药物发生相互作用。第46页/共92页 在1995年至2004年的10年期间,澳大利亚药物不良反应委员会(ADRAC)在收到的597例与红霉素有关的报告中,有31例报告疑似药物相互作用。绝大多数报告中涉及华法林、他汀类、西沙必利、抗惊厥药和麦角衍生物与大环内酯类抗生素的药物相互作用。第47页/共92页 药物产生这些相互作用的基础主要与细胞色素P4503A(CYP3A,特别是3A4)有关,也包括P糖蛋白(针对地高辛)。与华法林产生的相互作用也可能有CYP3A4以外的作用机制。第48页/共92页 与红霉素相比,罗红霉素通常被认为较少发生相互作用,因为该药与CYP3A4的亲和力较弱,但是提交给ADRAC的报告显示并非如此。过去10年间,在737例与罗红霉素有关的报告中,80例涉及相互作用,主要是与华法林产生相互作用,此外也包括抗惊厥药、他汀类、地高辛以及环孢素(表1)。与华法林的相互作用也可能与CYP3A4作用机制无关。第49页/共92页 克拉霉素可能是CYP3A4的抑制剂,与其他大环内酯类抗生素具有相似的药物相互作用报告率(193例报告中有18例)。华法林又是最常见的被怀疑与之产生相互作用的药物,此外,也包括他汀类和抗惊厥类药物。第50页/共92页 既往认为,阿奇霉素较少产生药物相互作用,但是在111例报告中,有6例是与华法林或他克莫司产生相互作用。公报称,医生应该了解大环内酯类抗生素药物相互作用的可能,在处方时,应避免与上述已知的药物一起应用。第51页/共92页部分抗生素可致药物性耳聋部分抗生素可致药物性耳聋 有些药物如果使用不当，会损害听觉神经与肾脏功能，严重的还会引起耳聋。其中以庆大霉素、链霉素、卡那霉素、新霉素等最为突出，医学家称它们为耳毒性抗生素。第52页/共92页 庆大霉素：如果用量过大，疗程太长，通过血液循环进入内耳，会伤害听神经末梢。具体受损部位是耳前庭，主要表现为恶心、呕吐、头晕、眩晕、步态蹒跚；若毒性涉及到耳蜗，则会发生耳鸣、耳聋等症。此药主要靠肾脏排泄，若肾功能不好，药物难以排出而积蓄中毒，这样肾脏进一步遭受损害，更易导致耳聋。第53页/共92页 据上海医科大学附属眼耳鼻喉科医院报告，他们曾在三年内为例应用庆大霉素的患儿（均无中耳炎）做了电测听检查，其中最小的是个月，最大的为岁，用药时间少则两天，多则天，结果发现都有不同程度的听力损害，而发生重度耳聋者竟高达例，尤以两岁为甚。第54页/共92页 由此可见，年龄越小，耳中毒的程度越重，而且与用药总量、给药途径和疗程长短密切相关。还有静脉注引起的毒性反应比肌肉注射要高得多。另外，成年人使用该药发生耳中毒反应者也不少见。第55页/共92页 应用庆大霉素时，需服用复方维生素或维生素1，可促使感觉细胞利用多种营养物质进行新陈代谢，以起到保护内耳、预防药物中毒的作用。第56页/共92页 链霉素：用于治疗结核玻它对听神经、肾功能损害的情况与庆大霉素相仿。如果发现眩晕与耳鸣应立即停药，且用维生素、复方维生素、维生素及硫酸软骨素（康得灵）、强的松等治疗，有一定的效果。也有人主张在鞘内注射维生素12，可防止该药对内耳的毒性作用。第57页/共92页 卡那霉素：对耳蜗神经与肾功能的损害最为明显。其持续性耳鸣往往是听力下降或耳聋的先兆，一旦出现，应立即停药。但有的病人耳鸣与耳聋会同时发生，甚至没有耳鸣直接出现耳聋，若有肾功能损害，则起着推波助澜的作用，故患有肾病者忌用，对岁以上的病人慎用。最近有人研究发现，服用甲状腺素对耳蜗具有保护作用，可大大降低卡那霉素引起的耳聋与耳聋哑症的发生率，而且不会影响原有的疗效。第58页/共92页 新霉素：耳蜗神经与肾功能损害的程度，若与卡那霉素相比，则有过之而无不及。病人耳部先有闷胀感，继而出现鸣和耳聋。过去认为新霉素的口服制剂毒性较小，实际并不然，即使局部应用，也有中毒危险，应提高警惕。第59页/共92页 需要强调指出的是，耳毒性抗生素具三个隐蔽性特点。如庆大霉素、链霉素等引起的听力损害，首先发生的内耳高频率区（约赫兹），使高音听力下降，一般不易被人察觉，待用药数周、数月或停药半年、一年后，毒性扩展至低频率区，病人听话发生困难，也不会意识到与用药有关，这在医学上称为迟发性耳毒反应，尤以婴幼儿与老年人最为多见。第60页/共92页 又如新霉素、卡那霉素等即使停用，它们在体内也已完全分解、排泄，但由药物引起的内耳毛细胞的退化及听神经细胞的变性萎缩，却仍在继续进行，直至听力完全丧失，变为全聋，此称渐进性耳毒反应。第61页/共92页 再如一位患皮炎的病人，只注射了半支链霉素，就立即发生了剧烈的眩晕、耳鸣，继而听力迅速下降，恶心，出现耳聋等症。医生在追访中发现，这家祖孙三代中竟有人因注射该药而造成顽固性耳聋，有遗传性倾向，此谓过敏性耳毒反应。第62页/共92页应用时应注意一下几点应用时应注意一下几点 要严格掌握适应症，不宜用于流感、麻诊、肺炎等病毒性疾病；也不宜用于肾炎、气管炎、扁桃体炎等症。第63页/共92页 肝、肾功能不全者，应减少剂量或延长间隔时间。对老人、幼儿及孕妇应忌用或慎用。用药总量不宜过大，疗程不能太长。要按规定用量使用，成人疗程一般不超过周。链霉素可酌情延长。第64页/共92页 应用时，一旦出现眩晕、耳鸣、应立即减量或停用。若需要较长时间用药者，应定期做听力及肾功能检查。要重视药物间的相互作用。耳毒性抗生素之间不能联合作用，也不宜分别与速尿、利尿酸等合用。否则会加剧听神经的损害。如果它们与晕海宁同用，会掩盖耳毒性反应。第65页/共92页 其它耳毒性抗生素，如紫霉素、万古霉素、巴龙霉素、春雷霉素、多粘菌素等，均应遵照以上原则使用。第66页/共92页其他合理用药实例其他合理用药实例第67页/共92页维维A酸乳膏最好晚上抹酸乳膏最好晚上抹 n n维A酸乳膏是皮肤病常用药，痤疮、皮肤白斑、毛囊角化症等都会用到它。很多人以为维A酸是“维生素”类药物，用起来很安全，其实不然n n首先，日光会加重维A酸对皮肤的刺激，因此最好在晚上或睡前涂抹维A酸乳膏，而且治疗过程中应避免晒太阳；第68页/共92页n n其次，用药期间尽量不要涂抹其他药物、化妆品或清洁剂，以免加重对皮肤刺激，增加药物吸收从而引发不良反应；n n再次，不宜在皮肤皱褶部位涂抹维A酸乳膏，且不宜大面积使用，用量请遵照医嘱，一般每天用量不应超过20克；第69页/共92页n n最后，服用抗菌药、维生素B1、谷维素等药物时，一定要告诉医生，以避免它们和维A酸相互作用。第70页/共92页经常拉肚子，补点维生素经常拉肚子，补点维生素 n n我们在临床上发现，有些老年患者急于治疗便秘，往往使用大黄、芒硝、番泻叶等作用比较强烈的中药。其实，这种做法并不正确。便秘的病情分类比较多，一味泻下对身体伤害很大，有时会适得其反。那么，老年人便秘应如何选用药物呢？第71页/共92页 老年人便秘最好选用具有润下、补益作用的中成药，即使是中医辨证为实证，也不宜用泻下作用太强的药。不过，即便选择这类药也不可长期依赖泻药排便，否则一旦停药，排便可能更加困难。第72页/共92页 需要提醒的是，经常拉肚子的人或者长期吃泻药会导致体内钠、钾、钙等离子及维生素的丢失，造成电解质紊乱和维生素缺乏，患者可在医生的指导下，适量补充复合维生素等。第73页/共92页胶囊最好别剥开吃胶囊最好别剥开吃 胶囊制剂一般不建议剥开吃，除非患者服用胶囊类药物确实有困难，或剂量超出治疗需要。尤其是缓释胶囊和肠溶性胶囊，绝对不能剥。这两类胶囊药之所以如此设计，是为了精确定位，保证药物在小肠等特定位置被吸收。若剥开用，前者可能会降低疗效，后者则易引发药物性胃炎。第74页/共92页 肠溶性胶囊内装的，不少是对胃黏膜有损伤的药物。其中，对胃“敌意”最大的，当属非甾体类抗炎药，如芬必得。这些药会造成胃黏膜细胞损伤，严重者可能导致消化性溃疡、出血及穿孔。第75页/共92页 肾上腺皮质激素药物会减缓胃黏膜上皮细胞的更新速度，促进胃酸和胃蛋白酶分泌。同时，消化酶类或益生菌类的胶囊药物，也必须整颗咽下。第76页/共92页老年人中西药合用要谨慎老年人中西药合用要谨慎 老年患者由于全身功能衰退，一般需要在多科就诊，服用的中、西药物也有所增加，所以对中、西药的相互作用尤应注意。第77页/共92页 地高辛是治疗心衰的常用药物，而同服的中药方剂中多含有甘草，甘草中的甘草甜素可使血清钾水平降低而导致地高辛中毒。中药方剂葛根汤、小柴胡汤、补中益气汤、黄连解毒汤能够抑制同服的抗凝药华法林钾的代谢，使其在血中浓度升高，从而导致出血。第78页/共92页 由于高龄患者胃内酸度较低，使其对生物碱吸收能力提高。所以应慎用大黄、麻黄和附子等。附子的主要成分是乌头碱，毒性很强。目前临床上使用的虽是经过减毒处理的附子，但患者仍有中毒的危险。第79页/共92页 其危险因素之一就是与胃内酸度有关。高龄患其危险因素之一就是与胃内酸度有关。高龄患者胃酸分泌功能降低，胃液者胃酸分泌功能降低，胃液pHpH值偏碱，如果服用值偏碱，如果服用H2H2受体阻断剂（如西米替丁、法莫替丁等）、抗受体阻断剂（如西米替丁、法莫替丁等）、抗酸药（如碳酸氢钠、氢氧化铝等）、质子泵抑制剂酸药（如碳酸氢钠、氢氧化铝等）、质子泵抑制剂（如洛赛克等），会使胃内（如洛赛克等），会使胃内pHpH值进一步升高，再值进一步升高，再服含有附子的中药时，就会增加乌头碱的吸收，使服含有附子的中药时，就会增加乌头碱的吸收，使其血药浓度升高，导致中毒。其血药浓度升高，导致中毒。第80页/共92页 含有附子的中药方剂常用的有八味地黄丸、济生肾气丸及其汤剂等。此外，如在大量服用甘草的同时，并用西药速尿，可能会出现假性醛固酮过多症，患者应对此加以重视。第81页/共92页 患者应用多种中药制剂时还应注意避免甘草的重复使用。另外，高龄患者还应慎用麻黄剂和大黄剂，前者可引起高血压或心悸，后者可引起过度腹泻。第82页/共92页药师参与临床查房案例药师参与临床查房案例第83页/共92页案例：急性肾功能衰竭患者救治案例：急性肾功能衰竭患者救治 1999.6姓名#性别男年龄49岁病案号 病情及会诊救治原因：病人因腰、腹部胀痛伴恶心、呕吐一天急诊入院。24小时尿量少于300ml，查血生化：Cr379mol/L,BUN14.6mmol/L,尿常规RBC78个/HP，肝功能ALT正常（40u/L）。诊断为急性肾功能衰竭，经急救处理症状有所缓解，因考虑发病前有用药史（当日服去痛片2片，撒利痛2片，甲硝唑2片），要求药师会诊协助下一步治疗。第84页/共92页 药师参与情况：药师参与会诊后多次查房，直观病情得知病人有脂肪肝史，本次发病前20余天来每日有较大量的饮酒史，发病当日有用药史。经分析考虑认为本病例系严重的药物不良反应，因果关系明确。提出以下治疗建议：1）治疗用药从简，保护肾脏。2）根据病情结合药物的毒副作用，预测肝脏很可能将出现损害，建议严密观察下复查肝功能。3）采用静点谷胱甘肽等保护肝脏。第85页/共92页 效果：药师协同临床医生，面对病人直接观察了解病情病史，进行ADR预测，病情发展证实药师的判断正确，经复查病人肝功能ALT由入院正常值29（u/L）逐步上升至123（u/L）。由于及时采用了有效药物保肝措施，应用谷胱甘肽等增加肝解毒酶活力，并经综合处置使得肝功能情况逐步好转（ALT下降至93u/L时病人要求出院治疗），避免了可能发生的严重肝损伤的不良反应后果。第86页/共92页案例：案例：型糖尿病、高血压病型糖尿病、高血压病期，糖尿病足，期，糖尿病足，临床考虑行外科截肢临床考虑行外科截肢 2002.3姓名#性别女年龄69病案号#科别#病情及会诊救治原因：病人主因型糖尿病，糖尿病足，高血压病期，双足趾溃烂1月，左足趾发黑3天，于2002.3.9入本院内分泌科治疗。入院后查尿糖（+）；血糖8.96mmol/L；指血糖916mmol/L；血常规：WBC13.4109/L,L0.139,M0.069,N0.792。肝、肾功能正常，体温3738之间。第87页/共92页 入院后经专科采用胰岛素调整血糖，锋派新（头孢哌酮/舒巴坦）抗感染，足部感染未控制且继续加重，如不迅速控制病情，病人将可能面临双下肢截肢的后果，故要求药师会诊协助治疗，并且提出病人经济条件困难，制定用药方案时应予考虑。第88页/共92页 药师参与情况：