血液净化血管通路38842.ppt

概概 念念 血液净化需要把患者血液引出体外，血液净化需要把患者血液引出体外，以持续稳定的血流速经过透析器或其以持续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，并回到体内去，该循环它净化装置，并回到体内去，该循环通路称血管通路通路称血管通路(vascular access)。建立建立(jinl)一条稳定可靠的血管一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的根本保证。通路是顺利进行血液净化的根本保证。第二页，共五十八页。血管通路血管通路(tngl)(tngl)的分类的分类n n临时性血管通路：临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、中心静脉插管n n半永久性血管通路半永久性血管通路：带Cuff的中心静 脉留置导管(dogun)(dogun)、Lifesite and Dialock Port系统n n永久性血管通路永久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植血管内瘘第三页，共五十八页。血管血管(xugu(xugu n)n)通路的标准通路的标准 1.1.透析血流量到达透析血流量到达透析血流量到达透析血流量到达200500ml/min200500ml/min，自体动，自体动，自体动，自体动 静脉内瘘自然血流量静脉内瘘自然血流量静脉内瘘自然血流量静脉内瘘自然血流量 5001500ml/min 5001500ml/min；2.2.平安；平安；平安；平安；3.3.迅速：尤其指临时性血管通路；迅速：尤其指临时性血管通路；迅速：尤其指临时性血管通路；迅速：尤其指临时性血管通路；4.4.尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加重心负荷；不加重心负荷；不加重心负荷；不加重心负荷；5.5.长期通畅率高，尤指永久性血管通路；长期通畅率高，尤指永久性血管通路；长期通畅率高，尤指永久性血管通路；长期通畅率高，尤指永久性血管通路；6.6.尽量不影响病人活动尽量不影响病人活动尽量不影响病人活动尽量不影响病人活动(hu dng)(hu dng)；7.7.皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。第四页，共五十八页。动静脉直接动静脉直接(zhji)(zhji)穿刺穿刺n n缺点：缺点：n n 1.血肿血肿 2.血流量缺乏血流量缺乏 n n 3.血管破坏血管破坏 4.疼痛疼痛n n优点：优点：n n 1.迅速迅速 2.简单简单(jindn)n n适应症：适应症：n n 1.急性中毒急性中毒 2.急性心衰急性心衰n n 3.急性高血钾急性高血钾第五页，共五十八页。动静脉外瘘动静脉外瘘1n n是血管通路开展的里程碑是血管通路开展的里程碑1960，Quinton,Scribnern n外瘘管的组成：尖端插管、外瘘管、连接外瘘管的组成：尖端插管、外瘘管、连接管管 n n建立外瘘的部位：建立外瘘的部位：n n 1.前臂前臂(qinb)内侧腕关节上方内侧腕关节上方 35cmn n 2.下肢踝关节上方下肢踝关节上方 510cmn n 3.足背动静脉足背动静脉第六页，共五十八页。动静脉外瘘动静脉外瘘2n n手术方法：略手术方法：略n n缺点并发症：缺点并发症：1.破坏血管破坏血管n n 2.血栓形成血栓形成n n 3.出血出血(ch xi)n n 4.感染感染n n 5.长期通畅率低长期通畅率低n n优点：血流充分，连接方便优点：血流充分，连接方便第七页，共五十八页。中心中心(zhngxn)(zhngxn)静脉插管静脉插管n n插管方法：插管方法：“Seldinger技术技术n n特点特点(tdin)：简单、迅速、平安：简单、迅速、平安n n常用插管部位：常用插管部位：1.股静脉股静脉*n n 2.颈内静脉颈内静脉*n n 3.锁骨下静脉锁骨下静脉*第八页，共五十八页。股静脉、锁骨股静脉、锁骨(sug)下静脉、颈内静脉插管比较下静脉、颈内静脉插管比较 股静脉股静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 保存时间保存时间 2 2周周?(?(数周数周)6)6周周 活动受限活动受限 受限受限 不受限不受限 不受限不受限 透析地点透析地点 住院住院 可门诊可门诊(mnzhn)(mnzhn)可门诊可门诊(mnzhn)(mnzhn)技术难度技术难度 易易 难难 中等中等 并发症并发症 轻、少轻、少 严重、血气胸、严重、血气胸、较轻、血气胸较轻、血气胸 静脉狭窄静脉狭窄 感染率感染率 高高 低低 低低 血流量血流量 低低 较高较高 高高第九页，共五十八页。中心静脉插管导管中心静脉插管导管(d(d oguogu n)n)类型类型n n1.单针双腔导管单针双腔导管(dogun)n n2.带带Cuff的单针双腔导管的单针双腔导管n n3.抗生素镶嵌导管抗生素镶嵌导管n n4.Tesio导管导管n n5.Ash Split导管导管n n6.Port导管导管Lifesite and Dialock)第十页，共五十八页。1.单针双腔导管(dogun)(dogun)第十一页，共五十八页。2.带Cuff的单针双腔导管(dogun)(dogun)第十二页，共五十八页。2.带Cuff的单针双腔导管(dogun)(dogun)n nThe Dacron cuff allows tissue The Dacron cuff allows tissue ingrowth that helps reduce the risk ingrowth that helps reduce the risk of infection when compared with of infection when compared with noncuffed catheters.noncuffed catheters.第十三页，共五十八页。4.Tesio导管(dogun)(dogun)和Ash Split导管(dogun)(dogun)第十四页，共五十八页。Port导管(dogun)lifesite第十五页，共五十八页。移植移植(yzh)(yzh)血管内瘘血管内瘘适应症适应症 1.血管纤细不能制作自体内瘘血管纤细不能制作自体内瘘 2.自身相邻血管相距较远或由于自身相邻血管相距较远或由于(yuy)(yuy)反复反复制制 作内瘘使血管耗竭作内瘘使血管耗竭 3.由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等 使使自身血管严重破坏自身血管严重破坏 4.原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血植血管搭桥管搭桥第十六页，共五十八页。移植血管移植血管(xugu(xugu n)n)种类种类 1.自体血管：大隐自体血管：大隐(d yn)(d yn)静脉静脉 2.同种异体血管：尸体大隐静脉、股同种异体血管：尸体大隐静脉、股 动动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动 脉脉 3.异种血管：牛颈动脉异种血管：牛颈动脉 4.人工血管：人工血管：PTFE第十七页，共五十八页。移植移植(yzh)(yzh)血管内瘘术式与并发症血管内瘘术式与并发症n n主要术式：主要术式：1.“J型直桥式型直桥式n n 2.“U型襻型型襻型n n主要并发症：主要并发症：1.感染感染n n 2.血栓形成血栓形成(xngchng)n n 3.术后浮肿术后浮肿第十八页，共五十八页。Prosthetic Grafts for vascular access n nUpper arm grafts have a high flow rate and a low incidence of Upper arm grafts have a high flow rate and a low incidence of thrombosis.thrombosis.n nhigher incidence of ischemia in the hand higher incidence of ischemia in the hand n nhigher rate of stenosis,sec to endothelial hyperplasia.higher rate of stenosis,sec to endothelial hyperplasia.第十九页，共五十八页。目前目前(mqin)(mqin)存在的几个问存在的几个问 题题n n确诊慢性肾衰后对血管保护(b(b oh)oh)不够；n n内瘘术前准备工作不充分；n n直接动静脉穿刺仍然较多；n n带Cuff导管及移植血管未得到合理应用，但应注意防止过度使用；n n透析泵控血流量偏低；n n血管通路在使用中的功能监护不够。第二十页，共五十八页。临时性血管通路临时性血管通路(tngl)(tngl)的使用策略的使用策略 1.禁止使用动静脉外瘘；2.尽量防止动静脉直接穿刺(chunc)；3.提倡使用中心静脉插管；4.尽量防止锁骨下静脉插管；5.右侧颈内静脉为首选插管部位。第二十一页，共五十八页。中中 心心 静静 脉脉 插插 管管 的的 抗抗 凝凝肝素肝素(n s)n s)三步封管法三步封管法 第一步：用注射器抽出管腔内原有肝素并 弃掉连同注射器；第二步：用20ml注射器将生理盐水各10ml 脉冲式注入动静脉管腔内；第三步：根据(gnj)管腔容量缓慢注入肝素或肝素 盐水。动静脉夹子一旦关闭，请勿翻开 第二十二页，共五十八页。n n感染感染 n n出口感染：表现出口感染：表现出口感染：表现出口感染：表现(bi(bi oxin)oxin)为出口处皮肤红肿，疼为出口处皮肤红肿，疼为出口处皮肤红肿，疼为出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部痛，有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部痛，有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部痛，有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用抗生素。使用抗生素。使用抗生素。使用抗生素。n n隧道感染：隧道感染：隧道感染：隧道感染：延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌物流出。抗生素泌物流出。抗生素泌物流出。抗生素泌物流出。抗生素2 2周。严重者拔管。周。严重者拔管。周。严重者拔管。周。严重者拔管。插管的并发症插管的并发症第二十三页，共五十八页。n n感染感染n n管腔内感染：管腔内感染：透析时发热、寒战。透析时发热、寒战。留血培养。肝素抗生素封管；导管留血培养。肝素抗生素封管；导管内可滴用抗生素，内可滴用抗生素，3672小时，无小时，无效效(wxio)拔管。病症缓解，且无拔管。病症缓解，且无出口及隧道感染者可换管。出口及隧道感染者可换管。插管的并发症插管的并发症第二十四页，共五十八页。中心静脉中心静脉(jngmi)(jngmi)插管管腔内感染的治疗插管管腔内感染的治疗肝素肝素-抗菌素抗菌素-封管法封管法n n管腔内感染的临床特点：透析时发热、寒战，持续512小时；n n封管步骤遵守三步封管法；n n封管液为肝素-抗菌素；n n封管间期为1224小时；n n注意(zh y)首先管腔内取样培养；泰能n n必要时配合全身用药；第二十五页，共五十八页。Organisms Isolated From 28 Episodes of Catheter Acquired Bacteremia No.ofEpisodes 10 9 3 1 1 1 1 1Frequency(%)35.732.110.73.63.63.63.63.6OrganismCoagulase negative StaphylococcusMethicillin sensitive Staphylococcus Methicillin resistant S.aureusEnterococcus sppCorynebacterium jeikeiumNocardia asteroidesEnterobacter cloacaeKlebsiella pneumonia第二十六页，共五十八页。中心中心(zhngxn)(zhngxn)静脉插管溶栓法静脉插管溶栓法 1.将管腔内残存液体抽出；2.根据管腔容量(rngling)，注入等体积尿激酶溶液浓度；3.2030分钟后回抽；4.假设仍欠通畅可重复上述操作23次。定期用尿激酶封管每2周一次可能会减少血栓形成的发生率；早期发现血栓形成是溶栓成功的关键；必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。第二十七页，共五十八页。半永久性中心半永久性中心(zhngxn)(zhngxn)静脉插管的适应静脉插管的适应症症 n n需血液透析但无法建立动静脉内瘘者；n n心功能差不能耐受内瘘血液分流者；n n已建立动静脉内瘘但估计其成熟时间(shjin)(shjin)大于6周者；n n血液透析等待肾移植者；n n不能耐受内瘘穿刺疼痛者。第二十八页，共五十八页。半永久性插管纤维(xinwi)(xinwi)袖套形成 n n留置导管史：留置导管史：大于大于3个月；个月；n n透析时表现：透析时表现：回血正常，引血困难；回血正常，引血困难；n n诊断：诊断：B超、静脉超、静脉(jngmi)(jngmi)造影；造影；n n处理：处理：尿激酶溶栓尿激酶溶栓 Snare导管圈套器导管圈套器 换管换管第二十九页，共五十八页。中心静脉中心静脉(jngmi)(jngmi)留置导管管理十二条留置导管管理十二条1.1.防止复用肝素帽，建议使用带碘伏的一次性肝素帽；防止复用肝素帽，建议使用带碘伏的一次性肝素帽；防止复用肝素帽，建议使用带碘伏的一次性肝素帽；防止复用肝素帽，建议使用带碘伏的一次性肝素帽；2.2.假设无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端帽；假设无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端帽；假设无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端帽；假设无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端帽；3.3.血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴无菌手套；血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴无菌手套；血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴无菌手套；血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴无菌手套；4.4.导管导管导管导管(d(d oguogu n)n)皮肤出口处每周换药皮肤出口处每周换药皮肤出口处每周换药皮肤出口处每周换药2 23 3次，纱布或透气薄次，纱布或透气薄次，纱布或透气薄次，纱布或透气薄膜覆盖，禁用塑料薄膜；膜覆盖，禁用塑料薄膜；膜覆盖，禁用塑料薄膜；膜覆盖，禁用塑料薄膜；5.5.建议使用纯肝素封管，并严格遵守三步封管法；建议使用纯肝素封管，并严格遵守三步封管法；建议使用纯肝素封管，并严格遵守三步封管法；建议使用纯肝素封管，并严格遵守三步封管法；6.6.透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路连接处；透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路连接处；透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路连接处；透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路连接处；第三十页，共五十八页。7.定期每定期每23周管腔内尿激酶溶栓；周管腔内尿激酶溶栓；8.防止使用防止使用(shyng)留置导管输血、输液或留置导管输血、输液或取血；取血；9.导管动静脉夹子一旦夹闭，请勿轻易翻开；导管动静脉夹子一旦夹闭，请勿轻易翻开；10.对永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉对永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉 压曲线；压曲线；11.及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染；及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染；12.注意身体卫生，肛袋装贴导管淋浴。注意身体卫生，肛袋装贴导管淋浴。第三十一页，共五十八页。建立建立(jinl)(jinl)动静脉内瘘的时机动静脉内瘘的时机 NKF-K/DOQI指南：指南：病人一年内需要病人一年内需要(xyo)(xyo)血液透析治疗血液透析治疗 或或 Ccr25ml/min Ccr4mg/dlScr4mg/dl。第三十二页，共五十八页。自体动静脉内瘘部位自体动静脉内瘘部位(bwi)(bwi)选择选择 n n先上肢，后下肢；n n先非惯用侧，后惯用侧；n n先远心端后近心端；n n先自体血管后移植血管;n n先一般(ybn)(ybn)后特殊。第三十三页，共五十八页。永久性血管(xugu(xugu n)n)通路动静脉内瘘n n部位部位n n腕部：桡动脉腕部：桡动脉头静脉首选、桡动脉头静脉首选、桡动脉贵要静脉贵要静脉、尺动脉、尺动脉贵要静脉贵要静脉 n n鼻咽窝内瘘鼻咽窝内瘘n n肘部：肱动脉肘部：肱动脉头静脉，肱动脉头静脉，肱动脉贵要静贵要静脉，肱动脉脉，肱动脉肘正中肘正中(zhngzhng)静脉静脉n n腕部为第一选择，其次是肘部。腕部为第一选择，其次是肘部。第三十四页，共五十八页。鼻咽窝内瘘鼻咽窝内瘘桡动脉桡动脉头静脉头静脉(jngmi)(jngmi)第三十五页，共五十八页。brachiocephalic fistula brachiobasilic fistula 肱动脉肱动脉(dngmi)(dngmi)头静脉头静脉肱动脉肱动脉(dngmi)(dngmi)贵要静脉贵要静脉第三十六页，共五十八页。永久性血管(xugu(xugu n)n)通路动静脉内瘘n n内瘘成熟时间内瘘成熟时间n n自体动静脉内瘘至少自体动静脉内瘘至少1个月，最好个月，最好3个月使用个月使用(shyng)n n移植物内瘘至少移植物内瘘至少2周，最好周，最好36周使用周使用n n促进内瘘成熟的措施促进内瘘成熟的措施n n能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动，如能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动，如捏橡皮球用或不用止血带捏橡皮球用或不用止血带n n阻断主要静脉的侧支阻断主要静脉的侧支n n四个四个6：皮下：皮下6mm可见血管，血管直径在可见血管，血管直径在6mm以上，血液流量在以上，血液流量在600ml/min,时间时间6周周第三十七页，共五十八页。永久性血管(xugu(xugu n)n)通路动静脉内瘘n n内瘘的并发症内瘘的并发症n n血管狭窄血管狭窄血管狭窄血管狭窄n n血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成(xngchng)(xngchng)n n感染感染感染感染n n动脉瘤形成动脉瘤形成动脉瘤形成动脉瘤形成n n窃血综合征窃血综合征窃血综合征窃血综合征n n手肿胀综合征手肿胀综合征手肿胀综合征手肿胀综合征n n充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭第三十八页，共五十八页。内瘘的并发症n n血管狭窄血管狭窄 n n原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关。原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关。n n表现：持续的手臂表现：持续的手臂(shu b)肿胀，血管通路肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质的变化，透析时穿刺困部位搏动及震颤性质的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止血，透析中难，管路易凝血，拔针后不易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。静脉压升高，动脉负压升高。n n 处理：经皮腔内血管成形术处理：经皮腔内血管成形术PTCA；局；局部弹性狭窄可放支架；外科手术修复。部弹性狭窄可放支架；外科手术修复。第三十九页，共五十八页。n n血栓形成血栓形成 n n形成原因形成原因形成原因形成原因(yunyn)(yunyn)：早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚：早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚：早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚：早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部动脉瘤的形期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部动脉瘤的形期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部动脉瘤的形期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成n n表现表现表现表现：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过性疼痛：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过性疼痛：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过性疼痛：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过性疼痛n n处理处理处理处理：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术搭桥；：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术搭桥；：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术搭桥；：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术搭桥；重新做瘘重新做瘘重新做瘘重新做瘘内瘘的并发症内瘘的并发症第四十页，共五十八页。内瘘的并发症n n感染感染n n移植物血管感染可用抗生素移植物血管感染可用抗生素+外科手术治疗，外科手术治疗，切除切除(qich)或局部切除或局部切除(qich)移植物。移植物。n n自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及针眼污染有关，一般抗生素治疗敏感，格及针眼污染有关，一般抗生素治疗敏感，如有脓栓形成，放弃内瘘。如有脓栓形成，放弃内瘘。第四十一页，共五十八页。内瘘的并发症n n动脉瘤形成动脉瘤形成 n n原因：反复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管原因：反复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管原因：反复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管原因：反复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管近心端狭窄。近心端狭窄。近心端狭窄。近心端狭窄。n n危害：可使用的血管减少；易形成血栓；继发危害：可使用的血管减少；易形成血栓；继发危害：可使用的血管减少；易形成血栓；继发危害：可使用的血管减少；易形成血栓；继发感染以及破裂出血感染以及破裂出血感染以及破裂出血感染以及破裂出血n n处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉瘤部位处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉瘤部位处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉瘤部位处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉瘤部位(bwi)(bwi)，一般只需用一弹性护腕保护，影响血流时，一般只需用一弹性护腕保护，影响血流时，一般只需用一弹性护腕保护，影响血流时，一般只需用一弹性护腕保护，影响血流时切除切除切除切除。第四十二页，共五十八页。内瘘的并发症n n窃血综合征窃血综合征 n n原因：动静脉短路，末梢血流量缺乏原因：动静脉短路，末梢血流量缺乏n n表现：轻者手指末端表现：轻者手指末端(m dun)苍白、发凉、苍白、发凉、麻木，重者手部疼痛。其出现虽与内瘘手术麻木，重者手部疼痛。其出现虽与内瘘手术方式有关，但糖尿病、动脉粥样硬化、周围方式有关，但糖尿病、动脉粥样硬化、周围血管病变的患者更易发生。血管病变的患者更易发生。n n改侧侧吻合为端侧吻合，可使手缺血病症改改侧侧吻合为端侧吻合，可使手缺血病症改善。善。第四十三页，共五十八页。第四十四页，共五十八页。内瘘的并发症n n手肿胀综合征手肿胀综合征 n n原因：因瘘口近心端狭窄原因：因瘘口近心端狭窄(xizhi)或侧侧吻或侧侧吻合口过大，导致远端手部静脉压增高，合口过大，导致远端手部静脉压增高，静脉回流受阻，手部水肿。静脉回流受阻，手部水肿。n n处理：改侧侧吻合为侧端吻合；结扎远端静处理：改侧侧吻合为侧端吻合；结扎远端静脉；扩张狭窄的静脉；重新做瘘。脉；扩张狭窄的静脉；重新做瘘。第四十五页，共五十八页。第四十六页，共五十八页。内瘘的并发症n n充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰 n n原因：原因：原因：原因：一个成熟内瘘的血流量可达一个成熟内瘘的血流量可达一个成熟内瘘的血流量可达一个成熟内瘘的血流量可达4004002000ml/min2000ml/min。上臂或大腿造瘘的患者可以引起。上臂或大腿造瘘的患者可以引起。上臂或大腿造瘘的患者可以引起。上臂或大腿造瘘的患者可以引起心衰，前臂内瘘发生心衰者少见。心衰，前臂内瘘发生心衰者少见。心衰，前臂内瘘发生心衰者少见。心衰，前臂内瘘发生心衰者少见。n n一旦发生可采用内瘘包扎压迫一旦发生可采用内瘘包扎压迫一旦发生可采用内瘘包扎压迫一旦发生可采用内瘘包扎压迫(yp)(yp)，必要时外科，必要时外科，必要时外科，必要时外科手术缩小瘘口。手术缩小瘘口。手术缩小瘘口。手术缩小瘘口。第四十七页，共五十八页。第四十八页，共五十八页。n n正常(zhngchng)(zhngchng)的n n狭窄的第四十九页，共五十八页。内瘘护理(hl(hl)n n把握内瘘首次使用时间把握内瘘首次使用时间 n n内瘘成熟后使用。假设特殊情况，必须提前内瘘成熟后使用。假设特殊情况，必须提前使用，穿刺时须一针见血。回路用其他血管，使用，穿刺时须一针见血。回路用其他血管，拔针前，摸清血管走行，将纱布叠成小长方拔针前，摸清血管走行，将纱布叠成小长方块，纱布块中上块，纱布块中上1/3处置于皮肤穿刺点上，处置于皮肤穿刺点上，纱布块纵轴、操作者按压手指纵轴与血管纵纱布块纵轴、操作者按压手指纵轴与血管纵轴平行，垂直按压，穿刺针没有拔出之前不轴平行，垂直按压，穿刺针没有拔出之前不要要(byo)压迫。压迫。第五十页，共五十八页。内瘘护理(hl(hl)n n有方案地合理使用血管，防止定点穿刺。提有方案地合理使用血管，防止定点穿刺。提倡扣眼或阶梯式穿刺。倡扣眼或阶梯式穿刺。n n掌握穿刺技巧，提高掌握穿刺技巧，提高(t go)穿刺技术。动静穿刺技术。动静脉血管通路的穿刺技术脉血管通路的穿刺技术n n正确的压迫止血方法。正确的压迫止血方法。第五十一页，共五十八页。内瘘护理(hl(hl)n n防止防止(fngzh)透析中和透析后低血压。适当透析中和透析后低血压。适当控制体重，控制体重，防止因过多脱水而引起低血压防止因过多脱水而引起低血压，透析中低血压及时纠正。透析后血压低时，透析中低血压及时纠正。透析后血压低时，更应注意压迫止血时间和力度更应注意压迫止血时间和力度。长期慢性低。长期慢性低血压的患者要注意手部锻炼。血压的患者要注意手部锻炼。n n保持瘘管血流通畅。有内瘘侧肢体不能受压，保持瘘管血流通畅。有内瘘侧肢体不能受压，日常外出，手袋、篮子不能挎在瘘侧前臂，日常外出，手袋、篮子不能挎在瘘侧前臂，睡觉时勿将通路侧肢体压在身下，冬季注意睡觉时勿将通路侧肢体压在身下，冬季注意保暖。保暖。第五十二页，共五十八页。内瘘护理(hl(hl)n n穿刺时严格无菌操作。预防局部感染，穿刺穿刺时严格无菌操作。预防局部感染，穿刺点保持清洁、枯燥。点保持清洁、枯燥。n n教会病人每天特别是出现低血压、眩晕后应教会病人每天特别是出现低血压、眩晕后应触摸或听血管震颤触摸或听血管震颤(zhn chn)及杂音，假设及杂音，假设有改变，及时就医。有改变，及时就医。第五十三页，共五十八页。内瘘自然内瘘自然(zrn)(zrn)血流量测定血流量测定n n多普勒超声；n n超声稀释法盐水稀释；n n电导度稀释法；n n温度稀释法；n n血管(xugun)内超声；n n核磁共振血管成像(MRA)；n nCRIT-LINE TQA多功能测定仪。第五十四页，共五十八页。内内 瘘瘘 穿穿 刺刺 问问 题题 n n应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议(jiny)(jiny)使用1516G穿刺针；n n穿刺针应远离动静脉吻合口至少3cm;n n静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端；n n动静脉穿刺点相距大于5cm；n n穿刺针与皮肤夹角呈2040,并采用阶梯式或钮扣式穿刺方式；n n透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫。第五十五页，共五十八页。内瘘穿刺内瘘穿刺(chunc)(chunc)后压迫问题后压迫问题 透析后自体动静脉内瘘压迫时间(shjin)(shjin)为3060分钟为宜，人工血管内瘘60120分钟。提倡局部压迫法，压力应适度，在压迫过程中及压迫后应确认血管杂音无明显变弱。第五十六页，共五十八页。谢谢 谢谢第五十七页，共五十八页。内容(nirng)总结血液净化(jnghu)血管通路。常用插管部位：1.股静脉*。2.颈内静脉*。2.“U型襻型。先远心端后近心端。自体动静脉内瘘至少1个月，最好3个月使用。处理：改侧侧吻合为侧端吻合。上臂或大腿造瘘的患者可以引起心衰，前臂内瘘发生心衰者少见。静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端。谢 谢第五十八页，共五十八页。