颅内动静脉畸形的治疗与护理课件.ppt

颅内动静脉畸形的治疗与护理-第四军医大学神经外科王学廉(1)概 述AVM是临床常见的脑血管病1854年 Luschka最早描述颅内动静脉畸形 1898年 Hoffmann首先临床诊断颅内AVM畸形 1935年 Dott第一个报道颅内AVM畸形的脑血 管造影表现。可明确诊断AVM的部位 大小、供血动脉以及引流静脉 里程碑里程碑vAVM区域内血管阻力低于周边正常脑组织毛细血管床的阻力，形成高灌注；而周边毛细血管床长期处于低流量、低灌注状态，造成正常脑供血不足，脑组织慢性缺血的现象盗血现象：脑血流动力学上的紊乱临 床 表 现 颅内出血 癫痫 头痛 局灶症状（一）颅内出血：最常见的症状之一，发生率5277常在情绪激动或剧烈运动时急性发作突然出现的剧烈头痛、呕吐重者意识丧失、颈项强直、kerning征阳性AVM出血特点u 年出血率 2-3%发病早，半数在30岁以前，程度轻 第1次出血死亡率在10%第2次出血的病人中将有25%的病人再出血u 再出血的间隔时间长u 血管痉挛发生率低多见于较大病灶或有大量“盗血”的AVM文献报道发生率为28%64%，以癫 痫为首发症状为17%47%癫痫的发作与AVM的部位也有关（二）癫痫癫痫的特点u AVM团越大，癫痫的发生率越高u 顶叶AVM的癫痫发生率最高，为局灶性癫痫u 其次为额叶和颞叶病变，枕叶和大脑深部较少，额叶多表现为全身性癫痫大部分有头痛史，以头痛为首发症状者为15%24%常局限于一侧，多为持续性痛，偏头痛头痛的原因与血管扩张有关AVM出血时多为剧烈疼痛，伴有 恶心呕吐症状（三）头痛 主要原因是由于脑盗血而引起的短暂性脑缺血发作，多见于较大畸形团的病人 40%患者出现感觉、运动功能障碍 因出血会引起脑损伤、脑受压，出现偏瘫 常伴有脑积水或脑萎缩（四）进行性神经功能障碍诊 断u 临床表现u CT或CTAu MRI或MRAu DSA（金标准）MRT1MRT2MRAAVM CTA CT CTAVM DSA治 疗目的：消除病灶 制止出血 改善脑循环 治疗方法：一般治疗 对症治疗 病因治疗一般治疗v 避免剧烈运动和情绪波动v 禁止烟、酒v 适当控制血压对症治疗 出血急性期卧床休息 根据发作类型选择抗癫痫治疗 止血、脱水病因治疗 开颅切除畸形 血管内栓塞 放射治疗 直径AVM 非功能区 功能区 小型AVM 1.栓塞治疗,争取完全 1.栓塞(3.0cm)栓塞以防反复出血 2.放射治疗 2.外科切除 3.放射治疗 大中型AVM 1.尽量分次栓塞,残余部分 1.栓塞,然后放射治疗(3.0cm)辅助放射治疗 2.不适栓塞者,单纯放 2.先栓塞,然后手术切除 射治疗 AVM治疗方法的选择手术治疗 传统治疗方法：显微外科开颅 适应症：适于畸形团较小或栓塞后变小的 优点：可一次性彻底切除，同时清除血肿、软化灶 适用于畸形团较大的 位于功能区的不适宜手术的减少术后并发症为手术做准备介入栓塞治疗栓塞治疗目的v 完全栓塞治愈AVM v 部分栓塞使病灶缩小，以利于手术切除 减少高出血风险 v 部分栓塞使病灶缩小，便于放射治疗 AVM栓塞治疗准备塑形用蒸汽壶压力袋血管鞘(6F)导引导管(5F、6F)普通导丝及交换导丝漂浮微导管（1.3F或1.5F）微导丝（.008）NBCAOnyx液态弹簧圈弹簧圈丝线目前治疗AVM微导管 Magic微导管系列 Prowler-10 Spinnaker elite Ultroflow微导管系列 Malathon微导管 治疗脑 AVM栓塞材料 弹簧圈 仅用于高流速存在动静脉瘘的脑AVM ONYX 克服了粘管的缺点，价格较昂贵 GLUBRAN 2 新型栓塞剂 Onyx 是栓塞A VM 的很好的材料栓塞术前 栓塞术前 栓塞术后 栓塞术后AVM栓塞术前 栓塞术前 栓塞术后 栓塞术后手术或介入的辅助治疗 适于病变较小的 位置较深的 术后有残留的 放射治疗 栓塞常见并发症的原因及处理（一）颅内出血 发生的原因：导管、导丝刺破血管；术中血压 过高；拔管时粘管 处 理：术中轻柔操作；严格控制血压；一旦 出血，立即脱水或手术清除(二）过度灌注综合症：多发生于多支供血、高流量、大的AVM发生机理：高流量的AVM病灶栓塞后，邻近长期处 于低灌注状态的脑组织骤然恢复到正常 灌注压使该区域的血管不能适应，自动 调节功能丧失，造成脑组织充血，水肿 甚至是出血 处 理：一次性栓塞不超过30%,可以多次栓塞 控制性降低血压栓塞常见并发症的原因及处理（三）滞管 发生的原因：微导管注胶后粘管，无法拔出留于 体内；脑血管痉挛拔管困难；供血 动脉过于弯曲；导管质量问题 处理原则：可带管生存，但需长期抗凝 栓塞常见并发症的原因（四）缺血：因正常血管被误栓塞；术中或术后血管痉挛等引起（五）误栓：正常动脉及引流静脉被误栓，造成正常动脉供血区缺血及引 流不畅围手术期的护理术前心理护理讲解有关脑血管造影检查及栓塞治疗 的方法，介绍成功病例及治疗的必要性，消除患者紧张、恐惧心理讲解造影检查及栓塞手术中可能出现的异常感觉和注意事项术前心理护理v造影剂快速推注过程中可能会出现头颈部发热、头脑短暂空白或黑蒙，使患者有充分的思想准备，保持良好的心理状态，配合手术，使手术顺利进行 术中观察与护理（1）心电监护、静脉通路、留置尿管（2）全身肝素化（3）严密观察血压（4）术中出血应立即用等量的鱼精蛋白中和肝素术后护理术后平卧24小时，严密观察生命体征、瞳孔、意识的变化 术后控制性降低血压。大的AVM栓塞治疗后常需控制性降低血压，让血压保持在一定范围内术后护理穿刺部位加压包扎，沙袋压迫8小时，穿刺侧下肢制动，以免穿刺点出血形成血肿，观察下肢皮肤颜色，温度，足背动脉搏动情况防止血管痉挛，给予尼莫同静脉泵入术后特殊护理注意观察生命体征：出现意识障碍、偏瘫、失语等症状，需警惕颅内有活动性出血的可能，应及时报告医生及时处理术前如有癫痫，术后应继续抗癫痫治疗 谢 谢第三节 饮食失宜 饮食，是人体摄取的食物。人体将食物转化成水谷精微及气血，是维持生命活动最基本的条件。但是，饮食失宜，又常常成为致病因素。饮食失宜包括：饥饱失常、饮食不洁、饮食偏嗜三个方面。一、饥饱失常 n n过饥过饥：长期饥饿，饮食量过少。其致病：长期饥饿，饮食量过少。其致病：1 1 伤胃，出现胃脘嘈杂疼痛、泛吐酸水等症；伤胃，出现胃脘嘈杂疼痛、泛吐酸水等症；2 2 气血津液化生不足，导致气虚、血虚、津液不气血津液化生不足，导致气虚、血虚、津液不足，以及儿童生长发育不良等；足，以及儿童生长发育不良等；3 3 正气虚弱，则易感外邪而生病。正气虚弱，则易感外邪而生病。n n过饱过饱：长期饮食过饱，或暴饮暴食。其致病：长期饮食过饱，或暴饮暴食。其致病：1 1 饮食停滞，损伤脾胃，出现脘腹胀痛、嗳腐吞饮食停滞，损伤脾胃，出现脘腹胀痛、嗳腐吞酸、呕吐、腹泄等症；酸、呕吐、腹泄等症；2 2 食滞日久，聚湿生痰，导致咳嗽痰多、痰饮，食滞日久，聚湿生痰，导致咳嗽痰多、痰饮，以及小儿疳积等病症。以及小儿疳积等病症。饥饱失常的致病特点表 病因病因致病特点致病特点主要病症主要病症饥饥饱饱失失常常过过饥饥 伤 伤 胃 胃胃脘嘈杂疼痛、泛吐酸水等症 胃脘嘈杂疼痛、泛吐酸水等症 气血津液化生不足 气血津液化生不足 气虚、血虚、津液不足及儿童 气虚、血虚、津液不足及儿童生长发育不良 生长发育不良 正气虚弱 正气虚弱 易感外邪而生病 易感外邪而生病 过过饱饱 损伤脾胃 损伤脾胃 脘腹胀痛、嗳腐吞酸、呕吐、脘腹胀痛、嗳腐吞酸、呕吐、腹泄等症 腹泄等症 痰湿内生 痰湿内生 咳嗽痰多、痰饮，以及小儿疳 咳嗽痰多、痰饮，以及小儿疳积等病症 积等病症 古代文献论述n n素问素问痹论曰：痹论曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。饮食自倍，肠胃乃伤。”n n灵枢灵枢五味曰：五味曰：“故谷不入，半日则气衰，故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。一日则气少矣。”n n难经难经四十九难曰：四十九难曰：“饮食、劳倦，则伤脾。饮食、劳倦，则伤脾。”n n中藏经中藏经劳伤论曰：劳伤论曰：“饥饱无度则伤脾。饥饱无度则伤脾。”n n景岳全书景岳全书杂证谟杂证谟劳倦内伤曰：劳倦内伤曰：“凡饿饱凡饿饱劳倦皆能伤人，盖人以饮食为主，饮食以脾胃为劳倦皆能伤人，盖人以饮食为主，饮食以脾胃为主，今饿饱不时则胃气伤矣。又脾主四肢，而劳主，今饿饱不时则胃气伤矣。又脾主四肢，而劳倦过度则脾气伤矣。倦过度则脾气伤矣。”二、饮食不洁 n n饮食不洁，指食物被污染、生冷不洁、腐败变质饮食不洁，指食物被污染、生冷不洁、腐败变质及有毒食物。其致病有三：及有毒食物。其致病有三：1 1 损伤脾胃肠，出现脘腹胀痛、嗳腐吞酸、呕吐、腹泻、损伤脾胃肠，出现脘腹胀痛、嗳腐吞酸、呕吐、腹泻、下痢脓血等肠胃道疾病；下痢脓血等肠胃道疾病；2 2 食物中毒，出现剧烈腹痛、呕吐、腹泻，甚则昏迷或 食物中毒，出现剧烈腹痛、呕吐、腹泻，甚则昏迷或死亡；死亡；3 3 引起肠道寄生虫病，出现腹痛、面黄肌瘦、嗜食异物 引起肠道寄生虫病，出现腹痛、面黄肌瘦、嗜食异物等症。等症。古代文献论述n n 金匱要略禽兽鱼虫禁忌并治曰：“秽饭、馁肉、臭鱼，食之皆伤人六兽自死，皆疫死，则有毒，不可食之。”n n 诸病源候论虫病等病诸候：“凡人往往因饮食，忽然因闷，少时致甚，乃致死者，名日食物中毒。”三、饮食偏嗜 n n 饮食偏嗜，是指过分爱吃或不吃某些食物。包括饮食偏寒偏热、五味偏嗜、偏嗜饮酒等。1饮食偏寒偏热 2五味偏嗜 3偏嗜饮酒 1饮食偏寒偏热n n 偏寒：过食生冷寒凉之物，损伤脾胃阳气，寒湿内生，发生腹痛、腹泻；泛吐清水、手足不温等症。n n 偏热：过食辛温燥热之物，使胃肠积热，损伤胃阴，可见口渴、口臭、便秘、嘈杂易饥、舌红苔剥等症。2五味偏嗜n n 长期嗜好多食某种食物，或不食某种食物，就会造成五脏功能的偏盛或偏衰，也可使某些营养物质缺乏而生病。n n 如长期嗜食甘肥厚味，则易生痰、化热，可发生眩晕、胸痹、昏厥、痈疡等病症。n n 偏嗜择食，可导致体内必要营养物质的缺乏，可产生夜盲、瘿瘤、佝偻病、脚气病等。3偏嗜饮酒n n 长期或过量饮酒，损伤脾胃，内生湿热，可见脘腹胀满、胃纳减少、口苦口腻、舌苔厚腻等症，甚则可致中毒昏迷。n n脾胃论脾胃论论饮酒过伤曰：论饮酒过伤曰：“夫酒者，大热有毒，夫酒者，大热有毒，气味具阳气味具阳以伤元气。以伤元气。”n n医方类聚：医方类聚：“酒者，五谷之津液，米曲之华英，酒者，五谷之津液，米曲之华英，虽能益人，亦能损人。何者？酒有大热大毒虽能益人，亦能损人。何者？酒有大热大毒若若醉饮过度，盆倾斗量，毒气攻心，穿肠腐胁，神昏醉饮过度，盆倾斗量，毒气攻心，穿肠腐胁，神昏志谬，目不见人，此则伤生之本也。志谬，目不见人，此则伤生之本也。”第四节 劳逸失当n n 劳动和休息，是人类生存和保持健康的必要条件。劳逸失当，是指长时间的过度劳累和过度安逸，即为过劳、过逸。过劳和过逸，也可以使人生病而成为致病因素。劳逸失当的致病特点表 病因病因致病特点致病特点主要病症主要病症过过劳劳劳力 劳力过度 过度耗气 耗气少气懒言、精神疲惫、四肢困 少气懒言、精神疲惫、四肢困倦、形体消瘦 倦、形体消瘦 劳神 劳神过度 过度耗伤心血、损伤心神 耗伤心血、损伤心神 心悸、健忘、失眠、多梦等症 心悸、健忘、失眠、多梦等症 损伤脾气、脾失健运 损伤脾气、脾失健运 纳呆、腹胀、便溏等症 纳呆、腹胀、便溏等症 房劳 房劳过度 过度耗伤肾精、肾气 耗伤肾精、肾气 腰膝酸软、精神萎靡、头昏耳鸣，腰膝酸软、精神萎靡、头昏耳鸣，或阳痿、遗精、早泄，或月经不调、或阳痿、遗精、早泄，或月经不调、或不孕不育 或不孕不育 过过逸逸心脾功能减弱 心脾功能减弱气血运行不畅 气血运行不畅气滞血瘀 气滞血瘀 精神不振，食少乏力，肢体软弱，精神不振，食少乏力，肢体软弱，或形体肥胖，动则心慌、气喘、汗 或形体肥胖，动则心慌、气喘、汗出，或饮食减少、脘腹作胀，或继 出，或饮食减少、脘腹作胀，或继发眩晕、胸痹、中风等病症 发眩晕、胸痹、中风等病症 古代文献论述n n 素问 素问 宣明五气篇曰：宣明五气篇曰：“五劳所伤：久视伤血，久卧伤气，五劳所伤：久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”n n 素问 素问 举痛论曰：举痛论曰：“劳则气耗 劳则气耗 劳则喘息汗出，外内皆越，劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。故气耗矣。”n n 中藏经 中藏经 劳伤论曰：劳伤论曰：“劳者，劳于神气也；伤者，伤于形容 劳者，劳于神气也；伤者，伤于形容也。饥饱过度则伤脾，思虑过度则伤心，色欲过度则伤肾 也。饥饱过度则伤脾，思虑过度则伤心，色欲过度则伤肾”n n 医醇賸义 医醇賸义 劳伤曰：劳伤曰：“百忧感其心，万事劳其形，有限之气 百忧感其心，万事劳其形，有限之气血，消磨殆尽矣。思虑太过则心劳，言语太多则肺劳，怒郁 血，消磨殆尽矣。思虑太过则心劳，言语太多则肺劳，怒郁日久则肝劳，饥饱行役则脾劳。酒色无度则肾劳。日久则肝劳，饥饱行役则脾劳。酒色无度则肾劳。”n n 脾胃论 脾胃论 脾胃胜衰论曰：脾胃胜衰论曰：“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜 形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻。卧，四肢不收，大便泄泻。”n n 景岳全书 景岳全书 虚损曰：虚损曰：“色欲过度者，多成劳损。色欲过度者，多成劳损。”第五节 痰 饮一、痰饮的基本概念 n n 痰饮是机体水液代谢障碍所形成的病理变化及其病理性产物。痰饮作为一种新的致病因素作用于机体，导致新的病变，则为继发病因。痰饮机体水液代谢障碍所产生的病理变化及其病理性产物有形之痰 饮视只可见触之可及闻之有声实质性的痰浊和水饮稠浊者为 痰清稀者为 饮无形之痰 饮视只不见触之不及闻之无声是痰饮导致的特殊的 病理变化和症状体征，用治痰饮方法能获效 为继发病 因（导致新的病变）痰饮的基本概念示意图 二、痰饮的分类n n痰饮一般可分为有形与无形两类痰饮一般可分为有形与无形两类：n n有形之痰饮有形之痰饮：是指视之可见，或触之可及，或闻之是指视之可见，或触之可及，或闻之有声的实质性的痰浊和水饮。有形之痰饮又可分为有声的实质性的痰浊和水饮。有形之痰饮又可分为痰和饮，一般认为：痰和饮，一般认为：稠浊者为痰，清稀者为饮稠浊者为痰，清稀者为饮。n n无形之痰饮无形之痰饮：是指视之不见，触之不及，闻之无声：是指视之不见，触之不及，闻之无声的，因痰饮导致的特殊的病理变化及其证候，其用的，因痰饮导致的特殊的病理变化及其证候，其用治痰饮的方法能获疗效。治痰饮的方法能获疗效。n n另有另有“水湿痰饮水湿痰饮”之说，四者同源而异流，即都是水之说，四者同源而异流，即都是水液代谢障碍所形成的病理性产物。一般认为：湿聚液代谢障碍所形成的病理性产物。一般认为：湿聚为水，水积成饮，饮凝成痰；稠浊者为痰，清稀者为水，水积成饮，饮凝成痰；稠浊者为痰，清稀者为饮，更清者为水，水弥漫者为湿。为饮，更清者为水，水弥漫者为湿。古代文献论述n n景岳全书曰：景岳全书曰：“痰之与饮，虽曰同类，而实有不痰之与饮，虽曰同类，而实有不同也。盖饮为水液之属同也。盖饮为水液之属若痰有不同于饮者，饮若痰有不同于饮者，饮清澈而痰稠浊。清澈而痰稠浊。”n n医宗必读曰：医宗必读曰：“稠浊者为痰，清稀者为饮。稠浊者为痰，清稀者为饮。”n n类证治裁曰：类证治裁曰：“痰饮皆津液所化，痰浊饮清。痰痰饮皆津液所化，痰浊饮清。痰因于火，饮因于湿也。因于火，饮因于湿也。”n n杂病源流犀烛杂病源流犀烛卷十六卷十六痰饮源流曰：痰饮源流曰：“饮者，因饮者，因饮水不散而成病；痰者，因火炎熏灼而成疾。故痰饮水不散而成病；痰者，因火炎熏灼而成疾。故痰稠浊，饮清稀。稠浊，饮清稀。”n n冯氏锦囊秘录曰：冯氏锦囊秘录曰：“津液受病，化为痰饮。津液受病，化为痰饮。”三、痰饮的形成 n n痰饮是由外感六淫、或饮食失常、或七情内伤，或痰饮是由外感六淫、或饮食失常、或七情内伤，或劳逸太过等病因，导致肺、脾、肾、三焦等脏腑对劳逸太过等病因，导致肺、脾、肾、三焦等脏腑对水液的气化功能失常，津液代谢障碍，以致水液停水液的气化功能失常，津液代谢障碍，以致水液停滞而生成。滞而生成。n n三因极三因极病证方论曰：病证方论曰：“人之有痰饮病者人之有痰饮病者内则七情泊乱，脏气不行，郁而生涎，涎结为饮，内则七情泊乱，脏气不行，郁而生涎，涎结为饮，为内所因。外有六淫冒犯，玄府不通，当汗不泄，为内所因。外有六淫冒犯，玄府不通，当汗不泄，蓄而为饮，为外所因。或饮食过伤，嗜欲无度，叫蓄而为饮，为外所因。或饮食过伤，嗜欲无度，叫呼疲极，运动失宜，津液不行，聚为痰饮，属不内呼疲极，运动失宜，津液不行，聚为痰饮，属不内外因。外因。”外感六淫外感六淫饮食失常饮食失常七情内伤七情内伤劳逸太过劳逸太过伤及内脏肺 肺 失 失 宣 宣 降 降脾 脾 失 失 健 健 运 运肾 肾 气 气 化 化 失 失 施 施肝 肝 失 失 疏 疏 泄 泄三焦水道不利 三焦水道不利膀胱气化不利 膀胱气化不利津液代谢 津液代谢障碍，障碍，水液停滞 水液停滞痰饮形成痰饮的病因病机示意图 古代文献论述n n 古今医鉴曰：古今医鉴曰：“痰属湿，乃津液所化。或因风寒湿热 痰属湿，乃津液所化。或因风寒湿热之感，或七情、饮食所伤，以致气逆液浊，变为痰饮。之感，或七情、饮食所伤，以致气逆液浊，变为痰饮。”n n 景岳全书曰：景岳全书曰：“脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛 脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”n n 不居集曰：不居集曰：“百病之源，皆生于痰，其源不一，必究 百病之源，皆生于痰，其源不一，必究其痰之为病，病之为痰，痰从何生，病从何起 其痰之为病，病之为痰，痰从何生，病从何起?然总不外 然总不外内伤七情，外感六淫，饮食积瘀所致。内伤七情，外感六淫，饮食积瘀所致。虚损之痰，总 虚损之痰，总不离脾肺肾三经之不足也。盖肺主气，肺金受伤，则气滞 不离脾肺肾三经之不足也。盖肺主气，肺金受伤，则气滞而为痰；脾主湿，脾土不运，则湿动而为痰；肾主水，肾 而为痰；脾主湿，脾土不运，则湿动而为痰；肾主水，肾水不足，则水泛而为痰。故痰之来也，无不在于肺，而痰 水不足，则水泛而为痰。故痰之来也，无不在于肺，而痰之化也，无不在于脾；若论痰之本，又无不在于肾。之化也，无不在于脾；若论痰之本，又无不在于肾。”n n 圣济总录 圣济总录 痰饮门曰：痰饮门曰：“三焦气涩，脉道闭塞，则水液 三焦气涩，脉道闭塞，则水液停聚，不得宣行，聚成痰饮。停聚，不得宣行，聚成痰饮。”四、痰饮的致病特点 n n 痰饮致病，其病位广泛，病程缠绵，病证复杂，变化多端。随痰饮所在部位不同，就会有不同的临床表现。n n寿世保元寿世保元痰饮曰：痰饮曰：“有流乎经络、皮肤者，有有流乎经络、皮肤者，有郁于脏腑、肢节者，游溢遍身，无所不至。郁于脏腑、肢节者，游溢遍身，无所不至。”n n杂病源流犀烛曰：杂病源流犀烛曰：“痰饮，湿病也痰饮，湿病也 其为物，其为物，则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有 故痰为诸病故痰为诸病之源，怪病皆由痰成也。之源，怪病皆由痰成也。”n n金匮要略曰：金匮要略曰：“夫饮有四，何谓也？师曰：有痰夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮饮，有悬饮，有溢饮，有支饮”痰所在部位及主要病症特点表 痰 痰 停 停 部 部 位 位 主 主 要 要 病 病 症 症 痰阻于心，血行不畅 痰阻于心，血行不畅 胸闷、心悸 胸闷、心悸 痰蒙心窍 痰蒙心窍 神昏、痴呆 神昏、痴呆 痰火扰心 痰火扰心 癫、狂、痫 癫、狂、痫 痰阻于肺 痰阻于肺 咳嗽、气喘、痰多 咳嗽、气喘、痰多 痰上犯头目 痰上犯头目 眩晕、昏懋 眩晕、昏懋 痰阻经络 痰阻经络 肢体麻木、半身不遂、口眼喎邪 肢体麻木、半身不遂、口眼喎邪 痰结皮下 痰结皮下 皮下结节、肿块（瘰疬、痰核）皮下结节、肿块（瘰疬、痰核）痰结骨与肌肉 痰结骨与肌肉 深部肿块、瘘管流溢脓血（阴疽流注）深部肿块、瘘管流溢脓血（阴疽流注）痰结于关节 痰结于关节 关节疼痛、肿大、强直、畸形 关节疼痛、肿大、强直、畸形 痰气凝结咽喉 痰气凝结咽喉 咽中梗阻、吐之不出、吞之不下（梅核气）咽中梗阻、吐之不出、吞之不下（梅核气）饮所在部位及主要病症特点表 饮停部位饮停部位主主 要要 病病 症症饮停于肺饮停于肺 胸闷、咳喘不能平卧、其形如肿、吐胸闷、咳喘不能平卧、其形如肿、吐 清稀痰液（支饮）清稀痰液（支饮）饮在肠胃饮在肠胃 脘腹胀痛、肠鸣漉漉有声、呕吐清水脘腹胀痛、肠鸣漉漉有声、呕吐清水 痰涎（痰饮）痰涎（痰饮）饮在胸胁饮在胸胁 胸胁胀满、咳嗽引胁作痛（悬饮）胸胁胀满、咳嗽引胁作痛（悬饮）饮溢肌肤饮溢肌肤 水肿、身重无汗、尿少（溢饮）水肿、身重无汗、尿少（溢饮）饮停腹中饮停腹中 腹胀、腹大如鼓、尿少、腹壁青筋显腹胀、腹大如鼓、尿少、腹壁青筋显 露（腹水）露（腹水）第六节 瘀 血 一、瘀血的基本概念 n n 瘀血，是指体内血液停滞。包括离经之血停积于体内的病理性产物，以及血液运行不畅而阻滞于脏腑经络之中的病理变化。血液停滞体内又能导致新的病变，而成为继发病因n n 说文解字曰：“瘀，积血也。”n n 血证论曰：“血初离经，清血也，鲜血也。然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血；离经既久，则其血变作紫血。”二、瘀血的形成 n n形成瘀血的病因形成瘀血的病因：包括外邪入侵，情志失调，饮包括外邪入侵，情志失调，饮食所伤，劳逸太过，以及外伤等原因食所伤，劳逸太过，以及外伤等原因。n n形成瘀血的病机形成瘀血的病机：1 1 外伤血溢，或气虚失血，或血热妄行等，使血离外伤血溢，或气虚失血，或血热妄行等，使血离脉道，停积体内，未能消散，形成瘀血。脉道，停积体内，未能消散，形成瘀血。2 2 气虚、气滞血行受阻，或寒凝血滞，或血热互结气虚、气滞血行受阻，或寒凝血滞，或血热互结等，使血行不畅，阻滞于脏腑经络，形成瘀血。等，使血行不畅，阻滞于脏腑经络，形成瘀血。n n就其病理性质而言，包括气虚血瘀、气滞血瘀、就其病理性质而言，包括气虚血瘀、气滞血瘀、血寒血瘀、血热血瘀、外伤血瘀等五种。血寒血瘀、血热血瘀、外伤血瘀等五种。外邪情志饮食劳逸外伤损伤机体外伤络伤血溢气虚气不摄血血热迫血妄行气虚血行无力气滞血行受阻血寒寒凝血滞血热煎熬粘滞血离脉道,停积于体内血行不畅，阻滞于脏腑经络 瘀血形成瘀血的病因病机示意图 古代文献论述n n 灵枢：灵枢：“寒邪客于经脉之中则血泣，血泣则不通。寒邪客于经脉之中则血泣，血泣则不通。”n n 医述曰：医述曰：“凡瘀血之证，今人但知闪挫则有瘀血，不 凡瘀血之证，今人但知闪挫则有瘀血，不知有因火载血上行，或吐或衄，病者自忍，而蓄滞于中；知有因火载血上行，或吐或衄，病者自忍，而蓄滞于中；或因医药寒凉，而冰凝于内；或因忧思过度，而致营血郁 或因医药寒凉，而冰凝于内；或因忧思过度，而致营血郁滞不行；或因怒伤血逆，上不得越，下不归经，而 滞不行；或因怒伤血逆，上不得越，下不归经，而n n 留积于胸膈之间者，此皆瘀血之因也。留积于胸膈之间者，此皆瘀血之因也。”n n 不居集：不居集：“血不自行，随气而行，气滞于中，血因停 血不自行，随气而行，气滞于中，血因停积，凝而不散。积，凝而不散。”n n 医林改错：医林改错：“气无形不能结块，结块者，必有形之血 气无形不能结块，结块者，必有形之血也。血受寒，则凝结成块；血受热，则煎熬成块。也。血受寒，则凝结成块；血受热，则煎熬成块。”三、瘀血的致病特点 l共同特点 瘀血病证虽然繁多，但在疼痛、肿块、出血、望诊、脉诊等方面有其共同特点。2不同部位的病症特点 瘀血临床病证繁多，瘀阻在不同的部位而表现出不同的病症特点。瘀血致病特点疼痛方面脉诊方面望诊方面出血方面肿块方面性质多为刺痛部位固定不移疼痛拒按固定不移在体表局部青紫肿胀（外伤性）在体内多为癥积（质硬、压痛）血色紫暗夹有血块青紫瘀斑面部、口唇、爪甲青紫 舌质紫暗或有瘀点 皮下紫斑 面色黧黑、肌肤甲错 脉涩不畅见涩、迟、弦、结、代脉 瘀血致病的共同特点 瘀血所在部位及主要病症特点表 瘀 瘀 阻 阻 部 部 位 位 主 主 要 要 病 病 症 症 瘀阻于心 瘀阻于心 心悸、胸闷、胸痛、口唇青紫，神志不 心悸、胸闷、胸痛、口唇青紫，神志不 清、发狂等 清、发狂等 瘀阻于肺 瘀阻于肺 胸痛、咳血暗红或夹紫块 胸痛、咳血暗红或夹紫块 瘀阻于肝脾 瘀阻于肝脾 两胁肿块、疼痛拒按 两胁肿块、疼痛拒按 瘀阻于肠胃 瘀阻于肠胃 脘腹疼痛、呕血、大便色黑如柏油 脘腹疼痛、呕血、大便色黑如柏油瘀阻于胞宫 瘀阻于胞宫 小腹疼痛、月经不调、经色紫暗呈块、闭 小腹疼痛、月经不调、经色紫暗呈块、闭 经、产后恶露不净等症 经、产后恶露不净等症 瘀阻于四肢 瘀阻于四肢 局部冰冷、皮色暗红或青紫 局部冰冷、皮色暗红或青紫 瘀阻于皮肉间 瘀阻于皮肉间 皮肤青紫、皮下血肿、疼痛 皮肤青紫、皮下血肿、疼痛