高血压规范管理.pptx

会计学1高血压规范管理高血压规范管理第1页/共41页 高血压是一种常见的慢性非传染性疾病，也是心脑血高血压是一种常见的慢性非传染性疾病，也是心脑血高血压是一种常见的慢性非传染性疾病，也是心脑血高血压是一种常见的慢性非传染性疾病，也是心脑血管病最重要的危险因素，高血压的重要并发症脑卒中、心管病最重要的危险因素，高血压的重要并发症脑卒中、心管病最重要的危险因素，高血压的重要并发症脑卒中、心管病最重要的危险因素，高血压的重要并发症脑卒中、心脏病、肾脏病严重危害我国人民的健康，致残致死率高，脏病、肾脏病严重危害我国人民的健康，致残致死率高，脏病、肾脏病严重危害我国人民的健康，致残致死率高，脏病、肾脏病严重危害我国人民的健康，致残致死率高，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。给个人、家庭和社会带来沉重的负担。给个人、家庭和社会带来沉重的负担。给个人、家庭和社会带来沉重的负担。2002200220022002年中国居民营养与健康调查结果显示年中国居民营养与健康调查结果显示年中国居民营养与健康调查结果显示年中国居民营养与健康调查结果显示我国我国我国我国18181818岁及岁及岁及岁及以上成年人高血压患病率为以上成年人高血压患病率为以上成年人高血压患病率为以上成年人高血压患病率为18.8%18.8%18.8%18.8%，估计全国患病人数，估计全国患病人数，估计全国患病人数，估计全国患病人数1.61.61.61.6亿多。亿多。亿多。亿多。2007200720072007年年年年“中国成人慢病相关危险因素监测中国成人慢病相关危险因素监测中国成人慢病相关危险因素监测中国成人慢病相关危险因素监测”云南省调云南省调云南省调云南省调查结果显示，高血压患病率为查结果显示，高血压患病率为查结果显示，高血压患病率为查结果显示，高血压患病率为24.8%24.8%24.8%24.8%，标化率为，标化率为，标化率为，标化率为21.3%21.3%21.3%21.3%，比比比比2004200420042004年云南省调查结果增长了年云南省调查结果增长了年云南省调查结果增长了年云南省调查结果增长了45%45%45%45%。红河州有红河州有红河州有红河州有300300300300万万万万18181818岁及以上成年人，高血压患者估计近岁及以上成年人，高血压患者估计近岁及以上成年人，高血压患者估计近岁及以上成年人，高血压患者估计近65.665.665.665.6万人。万人。万人。万人。第2页/共41页n n目前我国人群高血压知晓率为目前我国人群高血压知晓率为30.2%30.2%，治疗率为，治疗率为24.7%24.7%，控制率为，控制率为6.1%6.1%；与；与19911991年的年的26.6%26.6%、12.2%12.2%和和2.9%2.9%相比有所提高，但仍处于较差水平，相比有所提高，但仍处于较差水平，高血压防治任务十分艰巨。因此，根据高血压防治任务十分艰巨。因此，根据国家基本国家基本公共卫生服务工作规范，制订了公共卫生服务工作规范，制订了红河州高血压患红河州高血压患者管理治疗规范者管理治疗规范。第3页/共41页 伴随饮食变化、老龄化、环境恶化，以病死伴随饮食变化、老龄化、环境恶化，以病死/病残率高为特征的慢性非传染性疾病已取代病残率高为特征的慢性非传染性疾病已取代传染病和营养不良，传染病和营养不良，跃升为人类生命的最大跃升为人类生命的最大杀手，给患者、家庭、社会和政府、医学界杀手，给患者、家庭、社会和政府、医学界造成巨大压力造成巨大压力 中国因CVD死亡4人/分、残废3人/分，居疾病死因首位古月：突发心肌梗塞05.7.5广东佛山马季：心脏病06.12.20北京家中傅彪：肝癌05.8.30北京武警总医院高秀敏：心脏病05.8.18长春第4页/共41页全国四次高血压调查患病率比较全国四次高血压调查患病率比较 ：为为调调查查当当年年全全国估计患病率。国估计患病率。:为为年年龄龄标标化化患患病率。病率。与与1991年相比，患病率的相对增长量为年相比，患病率的相对增长量为31%，患病人数的增加约，患病人数的增加约7千万人。千万人。第5页/共41页云南省城乡居民高血压患病标化率（云南省城乡居民高血压患病标化率（%）男男 性性女女 性性合合 计计样本数样本数病例数病例数标化率标化率样本数样本数病例数病例数标化率标化率样本数样本数病例数病例数标化率标化率城市城市124632724.5129731120.6191252322.6农村农村125930922.2129732021.4318774421.7合计合计250563622.8259463120.15099126721.52007年云南省成人慢性病及危险因素调查年云南省成人慢性病及危险因素调查第6页/共41页n n高血压流行特点：高血压流行特点：高血压流行特点：高血压流行特点：n n随年龄上升、城市多于农村、男性高于女性、总体呈上升趋随年龄上升、城市多于农村、男性高于女性、总体呈上升趋随年龄上升、城市多于农村、男性高于女性、总体呈上升趋随年龄上升、城市多于农村、男性高于女性、总体呈上升趋势。势。势。势。n n2002200220022002年调查显示：农村患病率上升迅速，城乡差距已不明年调查显示：农村患病率上升迅速，城乡差距已不明年调查显示：农村患病率上升迅速，城乡差距已不明年调查显示：农村患病率上升迅速，城乡差距已不明显；显；显；显；大城市、中小城市、一至四类农村高血压患病率依次为大城市、中小城市、一至四类农村高血压患病率依次为大城市、中小城市、一至四类农村高血压患病率依次为大城市、中小城市、一至四类农村高血压患病率依次为20.4%20.4%20.4%20.4%、18.8%18.8%18.8%18.8%、21.0%21.0%21.0%21.0%、19.0%19.0%19.0%19.0%、20.2%20.2%20.2%20.2%和和和和12.6%12.6%12.6%12.6%。n n高血压危险因素：高血压危险因素：高血压危险因素：高血压危险因素：n n遗传、年龄、遗传、年龄、遗传、年龄、遗传、年龄、体重超重或肥胖、不健康膳食习惯、慢性饮酒体重超重或肥胖、不健康膳食习惯、慢性饮酒体重超重或肥胖、不健康膳食习惯、慢性饮酒体重超重或肥胖、不健康膳食习惯、慢性饮酒和酗酒、持续精神紧张、缺乏运动和酗酒、持续精神紧张、缺乏运动和酗酒、持续精神紧张、缺乏运动和酗酒、持续精神紧张、缺乏运动。第7页/共41页高血压防治面临巨大挑战：三高三低高血压防治面临巨大挑战：三高三低!2004年中国居民营养与健康状况调查报告 三高三高三低三低05101520253035知晓率治疗率控制率百百分分比比（）30.224.7 6.1 患病率高（超过1.6亿）致残率高死亡率高治疗率低知晓率低控制率低94%94%高血压患者血压不达标高血压患者血压不达标!第8页/共41页高血压的危害高血压的危害高血压高血压心房颤动心房颤动主动脉夹层主动脉夹层痴呆痴呆慢性肾功衰慢性肾功衰心力衰竭心力衰竭左心室肥厚左心室肥厚心肌梗死心肌梗死高血压脑病高血压脑病冠心病冠心病脑出血脑出血缺血性缺血性脑卒中脑卒中子痫子痫第9页/共41页高血压知晓率、治疗率及控制率高血压知晓率、治疗率及控制率 (1991，2002)第10页/共41页 为实现基本公共卫生服务逐步均等化的目标，按照为实现基本公共卫生服务逐步均等化的目标，按照为实现基本公共卫生服务逐步均等化的目标，按照为实现基本公共卫生服务逐步均等化的目标，按照国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（2009200920092009年版）年版）年版）年版）的要求，的要求，的要求，的要求，乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构，要在上级卫生行政部门的领导和上级层医疗卫生机构，要在上级卫生行政部门的领导和上级层医疗卫生机构，要在上级卫生行政部门的领导和上级层医疗卫生机构，要在上级卫生行政部门的领导和上级业务管理部门的指导下，承担本地区居民高血压社区管业务管理部门的指导下，承担本地区居民高血压社区管业务管理部门的指导下，承担本地区居民高血压社区管业务管理部门的指导下，承担本地区居民高血压社区管理工作，落实高血压管理的各项措施，提高高血压患者理工作，落实高血压管理的各项措施，提高高血压患者理工作，落实高血压管理的各项措施，提高高血压患者理工作，落实高血压管理的各项措施，提高高血压患者的知晓率、管理率和控制率，维护和促进城乡居民的健的知晓率、管理率和控制率，维护和促进城乡居民的健的知晓率、管理率和控制率，维护和促进城乡居民的健的知晓率、管理率和控制率，维护和促进城乡居民的健康。康。康。康。第11页/共41页 随着现代社会的发展和人们生活方式的改变，高血压随着现代社会的发展和人们生活方式的改变，高血压随着现代社会的发展和人们生活方式的改变，高血压随着现代社会的发展和人们生活方式的改变，高血压患病率已高居慢性病之首，严重威胁着人们的身心健康和患病率已高居慢性病之首，严重威胁着人们的身心健康和患病率已高居慢性病之首，严重威胁着人们的身心健康和患病率已高居慢性病之首，严重威胁着人们的身心健康和生命安全，成为我国居民健康的头号杀手。生命安全，成为我国居民健康的头号杀手。生命安全，成为我国居民健康的头号杀手。生命安全，成为我国居民健康的头号杀手。近年来，我国高血压患病率呈现持续上升的趋势，近年来，我国高血压患病率呈现持续上升的趋势，近年来，我国高血压患病率呈现持续上升的趋势，近年来，我国高血压患病率呈现持续上升的趋势，19591959195919591991199119911991年年年年32323232年间，我国开展了年间，我国开展了年间，我国开展了年间，我国开展了3 3 3 3次全国次全国次全国次全国15151515岁以上人群抽样调岁以上人群抽样调岁以上人群抽样调岁以上人群抽样调查，确诊高血压标准化患病率查，确诊高血压标准化患病率查，确诊高血压标准化患病率查，确诊高血压标准化患病率1959195919591959年为年为年为年为5.11%5.11%5.11%5.11%，1979197919791979年为年为年为年为7.73%7.73%7.73%7.73%，1991199119911991年为年为年为年为11.88%11.88%11.88%11.88%，前，前，前，前21212121年（年（年（年（19591959195919591979197919791979年）实际年）实际年）实际年）实际患病率增加患病率增加患病率增加患病率增加51.27%51.27%51.27%51.27%，后，后，后，后12121212年间（年间（年间（年间（19791979197919791991199119911991年）实际患病年）实际患病年）实际患病年）实际患病率增加率增加率增加率增加47.98%47.98%47.98%47.98%。第12页/共41页 2002200220022002年，中国居民营养与健康状况调查结果显示，年，中国居民营养与健康状况调查结果显示，年，中国居民营养与健康状况调查结果显示，年，中国居民营养与健康状况调查结果显示，我国我国我国我国18181818岁及以上成年人高血压患病率为岁及以上成年人高血压患病率为岁及以上成年人高血压患病率为岁及以上成年人高血压患病率为18.8%18.8%18.8%18.8%，估计全国，估计全国，估计全国，估计全国患病人数患病人数患病人数患病人数1.61.61.61.6亿多；与亿多；与亿多；与亿多；与1991199119911991年相比，患病率上升年相比，患病率上升年相比，患病率上升年相比，患病率上升31%31%31%31%，患病，患病，患病，患病人数增加约人数增加约人数增加约人数增加约7000700070007000多万人；农村患病率上升迅速，城乡差多万人；农村患病率上升迅速，城乡差多万人；农村患病率上升迅速，城乡差多万人；农村患病率上升迅速，城乡差距已不明显；大城市、中小城市、一至四类农村高血压患距已不明显；大城市、中小城市、一至四类农村高血压患距已不明显；大城市、中小城市、一至四类农村高血压患距已不明显；大城市、中小城市、一至四类农村高血压患病率依次为病率依次为病率依次为病率依次为20.4%20.4%20.4%20.4%、18.8%18.8%18.8%18.8%、21.0%21.0%21.0%21.0%、19.0%19.0%19.0%19.0%、20.2%20.2%20.2%20.2%和和和和12.6%12.6%12.6%12.6%。第13页/共41页机构与职责机构与职责机构与职责机构与职责 n n1.1.卫生行政部门卫生行政部门 领导、组织和协调基层高血压的防治工作，发展和制定领导、组织和协调基层高血压的防治工作，发展和制定有效的政策，积极开展多部门的合作，落实相关资源的有效的政策，积极开展多部门的合作，落实相关资源的保障措施。将高血压防治工作纳入基层卫生服务工作的保障措施。将高血压防治工作纳入基层卫生服务工作的考核内容，评价和发布高血压防治的工作计划和技术方考核内容，评价和发布高血压防治的工作计划和技术方案。案。第14页/共41页2.2.2.2.疾病预防控制机构疾病预防控制机构疾病预防控制机构疾病预防控制机构 2.12.1州级疾控机构州级疾控机构（1 1）负责本州基层高血压综合防治工作，根据全州计划安）负责本州基层高血压综合防治工作，根据全州计划安排，制定本州年度工作计划并组织实施。排，制定本州年度工作计划并组织实施。（2 2）对县（市）疾控机构进行业务指导和培训。）对县（市）疾控机构进行业务指导和培训。（3 3）负责全州县（市）基层高血压防治工作的实施，并进）负责全州县（市）基层高血压防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估。行质量控制、督导、考核和评估。（4 4）及时收集、整理分析本州高血压防治工作实施情况，）及时收集、整理分析本州高血压防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。研究防治策略，为制订相关政策提供依据。第15页/共41页 2.22.22.22.2县（市）疾控机构县（市）疾控机构县（市）疾控机构县（市）疾控机构 （1 1）负责本县（市）基层高血压综合防治工作，根据州年度工作）负责本县（市）基层高血压综合防治工作，根据州年度工作计划安排制定本县（市）年度工作计划并组织实施；计划安排制定本县（市）年度工作计划并组织实施；（2 2）对社区卫生中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）进行业务）对社区卫生中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）进行业务指导和培训，提供适宜的防治方法和技术；指导和培训，提供适宜的防治方法和技术；（3 3）掌握辖区高血压及相关疾病、危险因素分布状况及趋势，及）掌握辖区高血压及相关疾病、危险因素分布状况及趋势，及时与相关部门进行信息沟通，制定或调整高血压防治的策略与措时与相关部门进行信息沟通，制定或调整高血压防治的策略与措施；施；（4 4）对辖区内高血压防治工作进行质量控制、督导、考核和评估；）对辖区内高血压防治工作进行质量控制、督导、考核和评估；（5 5）收集、整理和分析本县（市）高血压防治工作实施情况，发）收集、整理和分析本县（市）高血压防治工作实施情况，发现问题及时反馈，及时调整防治方案，协调解决防治方案执行过现问题及时反馈，及时调整防治方案，协调解决防治方案执行过程中的具体问题。程中的具体问题。第16页/共41页3.3.综合医院综合医院综合医院综合医院（1 1）落实）落实3535岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机构机会岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机构机会性筛查的管理，为检出的高血压患者制定个体化的治疗方性筛查的管理，为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案；案；（2 2）接受社区卫生服务中心、乡镇卫生院转来的急症或疑难）接受社区卫生服务中心、乡镇卫生院转来的急症或疑难重症高血压患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的重症高血压患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的患者管理；患者转回到社区，进行规范化的患者管理；（3 3）为社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）为社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）医务人员提供高血压临床诊疗技术指导与培训；医务人员提供高血压临床诊疗技术指导与培训；（4 4）与疾控机构和基层卫生服务机构协调开展工作。）与疾控机构和基层卫生服务机构协调开展工作。第17页/共41页4.4.4.4.基层卫生服务机构基层卫生服务机构基层卫生服务机构基层卫生服务机构 负责组织实施辖区高血压患者的筛查、诊断、登记、治疗、负责组织实施辖区高血压患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。随访管理和转诊等。（1 1）掌握辖区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情）掌握辖区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据县（市）计划安排，制订和落实本辖区内高血压况，根据县（市）计划安排，制订和落实本辖区内高血压防治的实施方案；防治的实施方案；（2 2）开展辖区人群健康教育，为辖区人群提供控制高血压）开展辖区人群健康教育，为辖区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能培训，促进辖区人群掌握高血压防危险因素的知识和技能培训，促进辖区人群掌握高血压防治知识，转变对高血压防治的态度和形成良好的行为习惯；治知识，转变对高血压防治的态度和形成良好的行为习惯；（3 3）通过对）通过对3535岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织辖区居民健康检查等方式检出高血压患者；案和组织辖区居民健康检查等方式检出高血压患者；第18页/共41页（4 4）建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分）建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分级和危险因素分层，评估患者病情和管理效果；级和危险因素分层，评估患者病情和管理效果；（5 5）对高血压患者实施分级分层随访管理，并为患者开）对高血压患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方；具健康处方；（6 6）督促高血压患者规律服药及采取合理膳食、运动等）督促高血压患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出非药物措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到上一级医疗机构进一步治疗；到上一级医疗机构进一步治疗；（7 7）早期发现高血压患者的危急和疑难情况，并及时转）早期发现高血压患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治；到上级医院进行救治；（8 8）对辖区高血压防治工作进行质量控制和效果评价；）对辖区高血压防治工作进行质量控制和效果评价；第19页/共41页5.5.5.5.健康教育部门健康教育部门健康教育部门健康教育部门（1 1）为开展基层高血压防治的组织机构和人员提供健康教）为开展基层高血压防治的组织机构和人员提供健康教育和健康促进理论、技能的培训和技术指导；育和健康促进理论、技能的培训和技术指导；（2 2）探索基层高血压防治健康教育的方法，并研究、开发）探索基层高血压防治健康教育的方法，并研究、开发和制作健康教育的材料；和制作健康教育的材料；（3 3）组织开展高血压防治的健康教育、健康促进活动；）组织开展高血压防治的健康教育、健康促进活动；（4 4）为辖区人群提供高血压防治知识和技能的指导。）为辖区人群提供高血压防治知识和技能的指导。第20页/共41页（一）高血压社区管理目的（一）高血压社区管理目的（一）高血压社区管理目的（一）高血压社区管理目的 通过筛查早期检出社区内的高血压患者并建立健康档通过筛查早期检出社区内的高血压患者并建立健康档通过筛查早期检出社区内的高血压患者并建立健康档通过筛查早期检出社区内的高血压患者并建立健康档案，进行随访管理、生活方式干预和合理的药物治疗，提案，进行随访管理、生活方式干预和合理的药物治疗，提案，进行随访管理、生活方式干预和合理的药物治疗，提案，进行随访管理、生活方式干预和合理的药物治疗，提高高血压患者的管理率、规范治疗率和血压控制率，预防高高血压患者的管理率、规范治疗率和血压控制率，预防高高血压患者的管理率、规范治疗率和血压控制率，预防高高血压患者的管理率、规范治疗率和血压控制率，预防并减少高血压并发症的发生，提高高血压患者的生命质量。并减少高血压并发症的发生，提高高血压患者的生命质量。并减少高血压并发症的发生，提高高血压患者的生命质量。并减少高血压并发症的发生，提高高血压患者的生命质量。第21页/共41页（二）高血压管理服务对象（二）高血压管理服务对象（二）高血压管理服务对象（二）高血压管理服务对象 辖区内辖区内辖区内辖区内35353535岁及以上原发性高血压患者。岁及以上原发性高血压患者。岁及以上原发性高血压患者。岁及以上原发性高血压患者。（三）高血压管理服务内容（三）高血压管理服务内容（三）高血压管理服务内容（三）高血压管理服务内容 1 1 1 1高血压筛查高血压筛查高血压筛查高血压筛查 （1 1 1 1）对辖区内）对辖区内）对辖区内）对辖区内35353535岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。血压。血压。血压。（2 2 2 2）在村委会和居委会的协助下，乡镇卫生院、村卫生室、）在村委会和居委会的协助下，乡镇卫生院、村卫生室、）在村委会和居委会的协助下，乡镇卫生院、村卫生室、）在村委会和居委会的协助下，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）在社区建立免费血压测量点，定期为社区卫生服务中心（站）在社区建立免费血压测量点，定期为社区卫生服务中心（站）在社区建立免费血压测量点，定期为社区卫生服务中心（站）在社区建立免费血压测量点，定期为社区内社区内社区内社区内35353535岁及以上居民免费测量血压。岁及以上居民免费测量血压。岁及以上居民免费测量血压。岁及以上居民免费测量血压。第22页/共41页 建议建议建议建议35353535岁及以上居民每年应至少测量岁及以上居民每年应至少测量岁及以上居民每年应至少测量岁及以上居民每年应至少测量1 1 1 1次血压，高危人群每次血压，高危人群每次血压，高危人群每次血压，高危人群每半年至少测量半年至少测量半年至少测量半年至少测量1 1 1 1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。高危次血压，并接受医务人员的生活方式指导。高危次血压，并接受医务人员的生活方式指导。高危次血压，并接受医务人员的生活方式指导。高危人群主要包括：人群主要包括：人群主要包括：人群主要包括：血压值为血压值为血压值为血压值为130130130130139mmHg/85139mmHg/85139mmHg/85139mmHg/8589mmHg89mmHg89mmHg89mmHg的正常高值人群；的正常高值人群；的正常高值人群；的正常高值人群；有高血压家族史者（即父母患有高血压）；有高血压家族史者（即父母患有高血压）；有高血压家族史者（即父母患有高血压）；有高血压家族史者（即父母患有高血压）；体重超重和肥胖者（即体重指数体重超重和肥胖者（即体重指数体重超重和肥胖者（即体重指数体重超重和肥胖者（即体重指数24 kg/m2 24 kg/m2 24 kg/m2 24 kg/m2 为为为为超重，超重，超重，超重，28 28 28 28 kg/m2kg/m2kg/m2kg/m2为肥胖）；为肥胖）；为肥胖）；为肥胖）；长期饮酒者；长期饮酒者；长期饮酒者；长期饮酒者；膳食中食盐摄入多者；膳食中食盐摄入多者；膳食中食盐摄入多者；膳食中食盐摄入多者；吸烟者。吸烟者。吸烟者。吸烟者。第23页/共41页 （3 3 3 3）对第一次发现收缩压）对第一次发现收缩压）对第一次发现收缩压）对第一次发现收缩压140mmHg140mmHg140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日其复查，非同日其复查，非同日其复查，非同日3 3 3 3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。次血压高于正常，可初步诊断为高血压。次血压高于正常，可初步诊断为高血压。次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，如有必要，建议转诊到上级医院确诊，如有必要，建议转诊到上级医院确诊，如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 2 2 2周内随访转诊结果，周内随访转诊结果，周内随访转诊结果，周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（4 4 4 4）高血压病人登记：对社区内已确诊的高血压病人进）高血压病人登记：对社区内已确诊的高血压病人进）高血压病人登记：对社区内已确诊的高血压病人进）高血压病人登记：对社区内已确诊的高血压病人进行登记，建立高血压管理健康档案，以便开展高血压患者行登记，建立高血压管理健康档案，以便开展高血压患者行登记，建立高血压管理健康档案，以便开展高血压患者行登记，建立高血压管理健康档案，以便开展高血压患者管理和综合治疗。管理和综合治疗。管理和综合治疗。管理和综合治疗。第24页/共41页 2 2 2 2高血压患者管理高血压患者管理高血压患者管理高血压患者管理 乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）为乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）为乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）为乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）为本社区内已确诊的高血压患者建立健康档案，并按照规定本社区内已确诊的高血压患者建立健康档案，并按照规定本社区内已确诊的高血压患者建立健康档案，并按照规定本社区内已确诊的高血压患者建立健康档案，并按照规定进行随访管理。进行随访管理。进行随访管理。进行随访管理。（1 1 1 1）随访管理频次：）随访管理频次：）随访管理频次：）随访管理频次：对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少卫生服务中心（站）每年要提供至少卫生服务中心（站）每年要提供至少卫生服务中心（站）每年要提供至少4 4 4 4次的面对面随访次的面对面随访次的面对面随访次的面对面随访（至少每季度一次）。（至少每季度一次）。（至少每季度一次）。（至少每季度一次）。第25页/共41页（2 2 2 2）随访管理内容：）随访管理内容：）随访管理内容：）随访管理内容：测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg180mmHg180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg110mmHg110mmHg；意识改变、剧烈；意识改变、剧烈；意识改变、剧烈；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊上级医院。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社诊上级医院。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社诊上级医院。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社诊上级医院。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在区卫生服务中心（站）应在区卫生服务中心（站）应在区卫生服务中心（站）应在2 2 2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。第26页/共41页 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。症状。症状。症状。测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMIBMIBMI）。）。）。）。询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。了解患者服药情况。了解患者服药情况。了解患者服药情况。根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预：估和分类干预：估和分类干预：估和分类干预：第27页/共41页 对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压对第一次出现血压控制不满意，即收缩压对第一次出现血压控制不满意，即收缩压对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140140140140和（或）和（或）和（或）和（或）舒张压舒张压舒张压舒张压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依，或药物不良反应的患者，结合其服药依，或药物不良反应的患者，结合其服药依，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，药物，药物，药物，2 2 2 2周时随访。周时随访。周时随访。周时随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，诊到上级医院，诊到上级医院，诊到上级医院，2 2 2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。第28页/共41页 对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。者出现哪些异常时应立即就诊。者出现哪些异常时应立即就诊。者出现哪些异常时应立即就诊。（3 3 3 3）高血压患者每年应至少进行）高血压患者每年应至少进行）高血压患者每年应至少进行）高血压患者每年应至少进行1 1 1 1次较全面健康检查，可次较全面健康检查，可次较全面健康检查，可次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。第29页/共41页（四）高血压管理服务流程（四）高血压管理服务流程（四）高血压管理服务流程（四）高血压管理服务流程 1 1 1 1高血压筛查流程图高血压筛查流程图高血压筛查流程图高血压筛查流程图第30页/共41页 2.2.高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图第31页/共41页（五）高血压管理服务要求五）高血压管理服务要求五）高血压管理服务要求五）高血压管理服务要求 1 1 1 1高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。主动与患者联系，保证管理的连续性。主动与患者联系，保证管理的连续性。主动与患者联系，保证管理的连续性。第32页/共41页 2 2 2 2乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心乡