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妊娠内科疾病妊娠内科疾病第1页，本讲稿共66页提要提要妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类妊娠对心脏的影响妊娠对心脏的影响对胎儿的影响对胎儿的影响诊断诊断处置处置 防治防治进展进展第一节第一节第一节第一节 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第2页，本讲稿共66页妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类1.1.先心病先心病2.2.风湿性心脏病风湿性心脏病3.3.妊高征心脏病妊高征心脏病4.4.围生期心肌病围生期心肌病第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第3页，本讲稿共66页1.1.先心病先心病左左右分流性先心病右分流性先心病 房间隔缺损房间隔缺损 室间隔缺损室间隔缺损 动脉导管未闭动脉导管未闭无分流性先心病无分流性先心病 肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄 主动脉缩窄主动脉缩窄 马方综合征（马方综合征（MarfanMarfan）右右左分流性先心病左分流性先心病第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第4页，本讲稿共66页2.2.风湿性心脏病风湿性心脏病二尖瓣狭窄：妊娠期血容量增加，分娩及产褥早期回心血量增加，二尖瓣狭窄：妊娠期血容量增加，分娩及产褥早期回心血量增加，肺循环血量增加，二尖瓣狭窄造成左心房的压力升高，肺肺循环血量增加，二尖瓣狭窄造成左心房的压力升高，肺V V压升高，压升高，急性肺水肿。急性肺水肿。二尖瓣关闭不全：单纯关闭不全能耐受妊娠、分娩及产褥。二尖瓣关闭不全：单纯关闭不全能耐受妊娠、分娩及产褥。主动脉瓣狭窄：重型可发生肺水肿和低排量性心力衰竭。主动脉瓣狭窄：重型可发生肺水肿和低排量性心力衰竭。主动脉瓣关闭不全：重型主动脉瓣关闭不全可发生左心衰竭，易合并主动脉瓣关闭不全：重型主动脉瓣关闭不全可发生左心衰竭，易合并细菌性心内膜炎。细菌性心内膜炎。第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第5页，本讲稿共66页3.3.妊高征心脏病妊高征心脏病孕高征孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以左心衰孕高征孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全身衰竭者称妊高征心脏病。竭为主的全身衰竭者称妊高征心脏病。心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度增加，加重供血不足，或合并重度贫血，出现心衰。度增加，加重供血不足，或合并重度贫血，出现心衰。易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要。易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要。病因消除后多能恢复。病因消除后多能恢复。第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第6页，本讲稿共66页4.4.围生期心肌病围生期心肌病既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3 3个月至产后个月至产后6 6个月内的扩个月内的扩张型心肌病张型心肌病主要表现呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝肿大、浮肿等心衰症主要表现呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝肿大、浮肿等心衰症状。状。心脏扩大，心缩力、射血功能减低。心电图：心律失常、左室肥心脏扩大，心缩力、射血功能减低。心电图：心律失常、左室肥厚、厚、S-TS-T段、段、T T波异常。波异常。一部分因心衰、肺梗塞、心律失常而死亡。一部分因心衰、肺梗塞、心律失常而死亡。病因尚不十分清楚，与感染、免疫、多胎、高血压、营养不病因尚不十分清楚，与感染、免疫、多胎、高血压、营养不良等有关。良等有关。第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第7页，本讲稿共66页妊娠合并心脏病对孕妇的影响妊娠合并心脏病对孕妇的影响妊娠期：血容量增加，心脏负担加重妊娠期：血容量增加，心脏负担加重分娩期：子宫收缩、血压分娩期：子宫收缩、血压、回心血量增加、肺动脉压力增加、胎盘循环突然中断，、回心血量增加、肺动脉压力增加、胎盘循环突然中断，腹压骤减。腹压骤减。产褥期：子宫收缩、组织间潴留的液体回到循环。产褥期：子宫收缩、组织间潴留的液体回到循环。总之，妊娠总之，妊娠32323434周、分娩期及产后周、分娩期及产后3 3日内是全身血液循环变化最大、日内是全身血液循环变化最大、心脏负担最重的时期，心脏病孕妇极易诱发心力衰竭。心脏负担最重的时期，心脏病孕妇极易诱发心力衰竭。第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第8页，本讲稿共66页妊娠合并心脏病对孕妇的主要威胁妊娠合并心脏病对孕妇的主要威胁 心力衰竭心力衰竭亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞。静脉栓塞和肺栓塞。第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第9页，本讲稿共66页妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响心功能控制不良者影响胎儿发育和妊娠的持续心功能控制不良者影响胎儿发育和妊娠的持续治疗心脏病的药物对胎儿的潜在毒性，限制了心脏病的治疗治疗心脏病的药物对胎儿的潜在毒性，限制了心脏病的治疗部分先天性心脏病有一定的遗传性部分先天性心脏病有一定的遗传性 第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第10页，本讲稿共66页诊断诊断病史病史症状症状体征体征辅助检查辅助检查第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第11页，本讲稿共66页病史病史既往有心悸气短或心力衰竭病史既往有心悸气短或心力衰竭病史体检曾被诊断为器质性心脏病体检曾被诊断为器质性心脏病有风湿热病史有风湿热病史第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第12页，本讲稿共66页症状症状 体征体征有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等临床症状。常性胸闷胸痛等临床症状。有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的级以上全收缩级以上全收缩期杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉。期杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉。第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第13页，本讲稿共66页辅助检查辅助检查心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、度房室传导阻滞、度房室传导阻滞、STST段及段及T T波异常改变等。波异常改变等。X X线检查心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大者。线检查心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大者。超声心动图检查显示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜超声心动图检查显示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构异常。运动异常、心内结构异常。第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第14页，本讲稿共66页心功能代偿分级（心功能代偿分级（NYHANYHA分级）分级）根据患者主观症状分根据患者主观症状分级级级：一般活动无受限级：一般活动无受限级：一般活动稍受限级：一般活动稍受限级：一般活动明显受限级：一般活动明显受限级：失代偿、不能进行级：失代偿、不能进行 任何活动任何活动根据客观检查分根据客观检查分A AD D 级级A A级：无心血管病的客观级：无心血管病的客观 依据依据B B级：客观上属轻度心血级：客观上属轻度心血 管病患者管病患者C C级：属中度心血管病者级：属中度心血管病者D D级：属重度心血管病者级：属重度心血管病者第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第15页，本讲稿共66页早期心衰的征象早期心衰的征象轻微活动后即出现胸闷、心悸气短。轻微活动后即出现胸闷、心悸气短。休息时心率休息时心率110110次次/分，呼吸分，呼吸2020次次/分。分。夜间夜间 阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难肺底出现持续性湿罗音肺底出现持续性湿罗音第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第16页，本讲稿共66页处处 理理妊娠前要详细检查，确定是否可以妊娠妊娠前要详细检查，确定是否可以妊娠 及妊娠的时机及妊娠的时机可否妊娠的依据可否妊娠的依据妊娠各期处理妊娠各期处理有关心脏病产妇的分娩方式有关心脏病产妇的分娩方式心脏手术问题心脏手术问题(以下情况不宜妊娠以下情况不宜妊娠)第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第17页，本讲稿共66页以下情况不宜妊娠以下情况不宜妊娠（1 1）心功能）心功能级者；级者；（2 2）以往有过心衰者；）以往有过心衰者；（3 3）肺）肺A A高压，重度主高压，重度主A A狭窄，狭窄，房室传导阻滞，心房颤动、扑房室传导阻滞，心房颤动、扑 动，舒张期奔马率；动，舒张期奔马率；（4 4）紫绀型心脏病）紫绀型心脏病（5 5）活动性风湿或细菌性心内膜炎者。）活动性风湿或细菌性心内膜炎者。第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第18页，本讲稿共66页妊娠期处理妊娠期处理1.1.定期产前检查定期产前检查2.2.心衰的早期预防心衰的早期预防 充分休息充分休息 适当限制体重适当限制体重 治疗治疗引起心衰的诱因：感染、贫血、引起心衰的诱因：感染、贫血、预防妊娠期高血压疾病。预防妊娠期高血压疾病。3.3.心衰的治疗心衰的治疗 与未孕者基本相同与未孕者基本相同 第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第19页，本讲稿共66页选择分娩方式选择分娩方式阴式分娩：心功能阴式分娩：心功能级，胎儿不大，宫颈条件好者。级，胎儿不大，宫颈条件好者。剖宫产：主动脉根部扩张剖宫产：主动脉根部扩张45 mm45 mm的马方综合征，分娩期使用华法林，突发的马方综合征，分娩期使用华法林，突发血流动力学恶化，严重的肺动脉高压和严重的主动脉狭窄血流动力学恶化，严重的肺动脉高压和严重的主动脉狭窄 第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第20页，本讲稿共66页分娩中的处理分娩中的处理 第一产程：第一产程：应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸。应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸。半卧位，面罩吸氧，注意半卧位，面罩吸氧，注意BpBp、R R、P P、心律，、心律，根据情况给西地兰根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 0.4mg+5%GS20ml iv 慢速慢速产程开始给抗生素至产后一周。产程开始给抗生素至产后一周。第二产程：第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程。会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程。第三产程：第三产程：禁用麦角，以防静脉压升高；产后立即注射吗啡或度冷丁腹部禁用麦角，以防静脉压升高；产后立即注射吗啡或度冷丁腹部压沙袋，控制液体速度。压沙袋，控制液体速度。第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第21页，本讲稿共66页产褥期产褥期产后产后2424小时心脏、血氧、血压监测，小时心脏、血氧、血压监测，心功能心功能级以上者不哺乳。级以上者不哺乳。预防性应用抗菌素。预防性应用抗菌素。第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第22页，本讲稿共66页心脏手术问题心脏手术问题一般不主张在孕期手术，尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心一般不主张在孕期手术，尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术。脏手术。内科治疗效果不佳且手术操作不复杂，可考虑手术治疗。孕期心脏手术内科治疗效果不佳且手术操作不复杂，可考虑手术治疗。孕期心脏手术的孕妇死亡率与非孕期相似，但流产率可高达的孕妇死亡率与非孕期相似，但流产率可高达30%30%。手术复杂程度和体外循环。手术复杂程度和体外循环时间直接影响胎儿死亡率，建议孕妇采用常温体外循环。时间直接影响胎儿死亡率，建议孕妇采用常温体外循环。第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第23页，本讲稿共66页第二节第二节第二节第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第24页，本讲稿共66页肝炎种类肝炎种类甲肝甲肝乙肝乙肝丙肝丙肝丁肝丁肝戊肝戊肝己肝己肝庚肝庚肝第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第25页，本讲稿共66页妊娠与肝炎妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）（妊娠对肝炎）不增加对肝炎病毒的易感性不增加对肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、复杂使病毒性肝炎病情加重、复杂 重症肝炎及肝昏迷的发生率高重症肝炎及肝昏迷的发生率高第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第26页，本讲稿共66页妊娠与肝炎妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）（肝炎对母儿的影响）妊娠早、中期妊娠早、中期妊娠反应加重妊娠反应加重 流产、胎儿畸形发生率高流产、胎儿畸形发生率高 与唐氏综合征的发病相关与唐氏综合征的发病相关 妊娠晚期妊娠晚期妊娠期高血压疾病的妊娠期高血压疾病的 发病率增加发病率增加 产后出血的发生率较高产后出血的发生率较高 第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第27页，本讲稿共66页肝炎病毒的垂直传播肝炎病毒的垂直传播(以乙肝为主以乙肝为主)宫内传播宫内传播:HBV:HBV宫内感染率为宫内感染率为9.1%9.1%36.7%36.7%产时传播产时传播:HBV:HBV母婴传播的主要途径，占母婴传播的主要途径，占 40%40%60%60%产后传播产后传播:与接触母乳及母唾液有关与接触母乳及母唾液有关第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第28页，本讲稿共66页诊诊 断断流行病学病史流行病学病史临床表现临床表现实验室检查实验室检查妊娠合并肝炎的类型妊娠合并肝炎的类型 第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第29页，本讲稿共66页病毒血清学检查病毒血清学检查抗抗HAV-IgM(+)HAV-IgM(+)抗抗HAV-IgG(+)HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)HBs-Ab(+)抗抗HBc-IgM(+)HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+)Hbe-Ab(+)第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第30页，本讲稿共66页妊娠合并肝炎的类型妊娠合并肝炎的类型急性肝炎急性肝炎 慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎急性重症肝炎急性重症肝炎第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第31页，本讲稿共66页妊娠合并妊娠合并重症肝炎的诊断要点重症肝炎的诊断要点严重的消化道症状严重的消化道症状黄疸迅速加深黄疸迅速加深肝性脑病肝性脑病严重肝功异常严重肝功异常肾功衰竭肾功衰竭凝血功能障碍凝血功能障碍第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第32页，本讲稿共66页预预 防防乙肝的预防乙肝的预防加强宣教加强宣教围产保健围产保健免疫预防免疫预防丙肝的预防丙肝的预防管理传染源管理传染源切断传播途径切断传播途径保护易感人群保护易感人群第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第33页，本讲稿共66页鉴别诊断鉴别诊断妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 HELLPHELLP综合征综合征 妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害药物性肝损害第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第34页，本讲稿共66页处处 置置轻症肝炎的处理要点轻症肝炎的处理要点 休息营养保肝对症休息营养保肝对症重症肝炎的处理要点重症肝炎的处理要点保肝保肝防治脑病防治脑病防治防治DICDIC防治肝肾综合症防治肝肾综合症第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第35页，本讲稿共66页产科处置产科处置产褥期产褥期产褥期产褥期分娩期分娩期分娩期分娩期妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期计划计划计划计划妊娠妊娠妊娠妊娠新生儿处理新生儿处理新生儿处理新生儿处理第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第36页，本讲稿共66页预预 防防乙肝的预防乙肝的预防加强宣教加强宣教围产保健围产保健免疫预防免疫预防丙肝的预防丙肝的预防管理传染源管理传染源切断传播途径切断传播途径保护易感人群保护易感人群第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第37页，本讲稿共66页 第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 （Pregnancy with Diabetes MellitusPregnancy with Diabetes Mellitus）第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第38页，本讲稿共66页【概概 念念】妊娠期间的糖尿病有两种情况：妊娠期间的糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠 原有糖尿病的患者妊娠原有糖尿病的患者妊娠 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus,GDM）妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病妊娠期才出现或发现的糖尿病第39页，本讲稿共66页妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）的流行病学）的流行病学各国对各国对GDMGDM的诊断方法和采用标准尚未完全统一，的诊断方法和采用标准尚未完全统一，报道的发生率差异较大，报道的发生率差异较大，1.5%1.5%14%14%GDMGDM对母儿均有较大危害，虽然大多数对母儿均有较大危害，虽然大多数GMDGMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2 2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第40页，本讲稿共66页妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点葡萄糖需要量增加葡萄糖需要量增加胎儿从母体获取葡萄胎增加；胎儿从母体获取葡萄胎增加；孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加导致部分孕妇排糖量增加;雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第41页，本讲稿共66页妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理 变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDMGDM。第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第42页，本讲稿共66页糖尿病对孕妇的影响糖尿病对孕妇的影响高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%15%30%30%。合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2 24 4倍。倍。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第43页，本讲稿共66页糖尿病对孕妇的影响糖尿病对孕妇的影响羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多1010倍倍难产、产道损伤、手术产的机率增高，难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血产程长易发生易发生产后出血易发生糖尿病酮症酸中毒易发生糖尿病酮症酸中毒再次妊娠时再次妊娠时GDMGDM的复发率高的复发率高第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第44页，本讲稿共66页糖尿病对胎儿的影响糖尿病对胎儿的影响巨大胎儿发生率高达巨大胎儿发生率高达25%25%40%40%胎儿生长受限（胎儿生长受限（fetal growth restriction FGRfetal growth restriction FGR）的发生率为）的发生率为21%21%易发生流产和早产易发生流产和早产胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第45页，本讲稿共66页糖尿病对新生儿的影响糖尿病对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿易发生低血糖新生儿易发生低血糖 第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第46页，本讲稿共66页诊诊 断断 （1 1）病史病史 （2 2）临床表现临床表现 （3 3）实验室检查实验室检查 第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第47页，本讲稿共66页病史及临床表现病史及临床表现具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄年龄3030岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。孕妇体重孕妇体重9090本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第48页，本讲稿共66页GDM筛查及诊断筛查及诊断 建议所有孕建议所有孕24242828周的孕妇均应做糖筛查试验。周的孕妇均应做糖筛查试验。糖筛查试验：随意口服糖筛查试验：随意口服50g50g葡萄糖，葡萄糖，1 1小时后小时后 测静脉血糖值。血糖值测静脉血糖值。血糖值7.8mmolL7.8mmolL为糖筛查异常，为糖筛查异常，应进一步行葡萄糖耐量试验（应进一步行葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第49页，本讲稿共66页实验室检查实验室检查糖筛查试验（糖筛查试验（GCT)GCT)：50g50g糖筛查，糖筛查，1 1小时血糖值小时血糖值7.8mmol/L7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验OGTTOGTT：75g75g糖耐量试验，其中有糖耐量试验，其中有2 2项或项或2 2项以上超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿项以上超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅病。仅1 1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。项高于正常值，诊断为糖耐量异常。第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第50页，本讲稿共66页GDM的诊断标准的诊断标准 2 2次或次或2 2次以上空腹血糖次以上空腹血糖5.8mmol5.8mmol者；者；50g 50g糖筛查，糖筛查，1 1小时血糖值小时血糖值7.8mmol/L7.8mmol/L，同时空腹血糖同时空腹血糖5.8mmolL5.8mmolL者；者；OGTTOGTT中有中有2 2项或项或2 2项以上超过正常值者项以上超过正常值者第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第51页，本讲稿共66页处处 理理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：空腹血糖控制在空腹血糖控制在3.3 3.3 5.6mmol/L 5.6mmol/L餐前餐前30min30min：3.3 3.3 5.8mmol/L 5.8mmol/L餐后餐后2h2h：4.4 4.4 6.7mmol/L 6.7mmol/L夜间：夜间：4.4 4.4 6.7 mmol/L 6.7 mmol/L尿酮体（）尿酮体（）第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第52页，本讲稿共66页基本治疗方案基本治疗方案糖尿病教育糖尿病教育饮食疗法饮食疗法运动治疗运动治疗药物治疗药物治疗第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第53页，本讲稿共66页饮食治疗（饮食控制是治疗饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法）的主要方法）理想的饮食控制目标为理想的饮食控制目标为 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。GDMGDM患者经饮食治疗患者经饮食治疗3 35 5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第54页，本讲稿共66页药物治疗药物治疗胰岛素是大分子蛋白，胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物不通过胎盘，是药物 控制控制GDM的最佳选择。的最佳选择。第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第55页，本讲稿共66页妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。减少胰岛素用量。第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第56页，本讲稿共66页妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠妊娠323236 36 周胰岛素用量达最高峰周胰岛素用量达最高峰妊娠妊娠3636周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护 的情况下继续妊娠的情况下继续妊娠第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第57页，本讲稿共66页妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理主张应用小剂量正规胰岛素主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh0.1u/kgh静滴。静滴。每每1 12 2小时监测血糖一次小时监测血糖一次血糖血糖13.9mmol/L13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水应将胰岛素加入生理盐水当血糖当血糖13.9mmol/L13.9mmol/L，开始用，开始用5%5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水 加入胰岛素加入胰岛素酮体转阴后可改为皮下注射酮体转阴后可改为皮下注射第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第58页，本讲稿共66页孕期母儿监护孕期母儿监护妊娠早期：妊娠早期：应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。每周检查一次直至妊娠第每周检查一次直至妊娠第1010周。周。妊娠中期妊娠中期应每应每2 2周检查一次，一般妊娠周检查一次，一般妊娠2020周时胰岛素的需要量开始增加，周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。需及时进行调整。第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第59页，本讲稿共66页孕期母儿监护孕期母儿监护妊娠妊娠3232周以后应每周检查一次。周以后应每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎儿-胎盘功能等监测，必要时胎盘功能等监测，必要时 及早住院。及早住院。第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第60页，本讲稿共66页分娩期处理分娩期处理分娩时机的选择分娩时机的选择分娩方式的选择分娩方式的选择分娩期处理分娩期处理第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第61页，本讲稿共66页分娩时机的选择分娩时机的选择原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量在量在3838周后终止妊娠。周后终止妊娠。提前终止妊娠的指征：提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第62页，本讲稿共66页分娩方式的选择分娩方式的选择糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征剖宫产的指征：剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产应行剖宫产对于糖尿病病程大于对于糖尿病病程大于1010年，伴有视网膜病变及肾年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征妇，应放宽剖宫产指征 第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第63页，本讲稿共66页分娩期处理（分娩期处理（一般处理）一般处理）注意休息、镇静注意休息、镇静给予适当饮食给予适当饮食严密观察血糖、尿糖及酮体的变化严密观察血糖、尿糖及酮体的变化及时注意调整胰岛素的用量及时注意调整胰岛素的用量加强胎儿监护加强胎儿监护第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第64页，本讲稿共66页新生儿出生时处理新生儿出生时处理新生儿出生时应留脐血检查血糖。新生儿出生时应留脐血检查血糖。无无论论出出生生时时状状况况如如何何，都都应应视视为为高高危危新新生生儿儿，尤尤其其是是孕孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。重重点点防防止止新新生生儿儿低低血血糖糖，应应在在开开奶奶同同时时，定定期期滴服葡萄糖液。滴服葡萄糖液。第十章第十章 合并内科疾病合并内科疾病第65页，本讲稿共66页THANKS FOR YOUR ATTENTIONTHANKS FOR YOUR ATTENTION妇产科学(第2版)配套课件主编：丰有吉 沈铿第66页，本讲稿共66页