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儿童急救宝鸡市中心医院儿科 李文君儿科常见的危急重症 1.各种原因引起的昏迷、惊厥，包括癫痫、癫痫持续状态、各种代谢紊乱、中枢神经系统疾病。2.急性呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能衰竭。3.各种类型休克和多器官功能不全综合征。4.上呼吸道梗阻，包括各种原因的喉梗阻、气管异物、球麻痹和假性球麻痹等。5.大出血（胃肠道、颅内出血）。6.中枢神经系统感染 如病毒性脑炎、脑膜炎。7.各种中毒 包括毒物（有机磷、鼠药）、药物、食物、一氧化碳中毒等。8.心跳呼吸骤停。9.哮喘和哮喘持续状态。10.糖尿病酮症酸中毒。11.创伤意外 包括溺水、交通事故、烧伤、电击等。大纲要求 心跳呼吸骤停的诊断及急救处理 心跳呼吸骤停的常见原因 心跳呼吸骤停发病机制或病理生理改变心跳呼吸骤停与儿童心肺复苏 心跳呼吸骤停是指患儿突然呼吸及循环功能停止。心肺复苏(Cardiopulmonary Resuscitation,CPR)是包括采用一组简单 的技术，使生命得以维持的方法。心肺复苏是对临床死亡者采取心肺功能抢救措施，包括基本生命支持、高级生命支持和延续生命支持的技术和方法。儿童心肺复苏心肺复苏技术包括：基本生命支持(basic life support)高级生命支持(advanced life support)延续生命支持（prolonged life support)或称稳定及复苏后的监护心肺复苏的意义 当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况 70%以上的猝死发生在院前 心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率43%强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有32能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17能救活。基本生命支持 是心肺复苏第1阶段。由在场人员立即对患儿进行抢救。内容：通畅气道、呼吸支持、循环支持 不需特殊设备，给患儿提供最基本的生命支持，使心脑有少量血液供应，为进一步抢救争取时间。高级（进一步）生命支持 为心肺复苏第2阶段。一般在医院或急救站进行。由医务人员气管插管、给药、输液、心电监测和心室除颤治疗，以恢复自主呼吸和心搏，给心脑等生命器官供血供氧以恢复其功能。延续生命支持 为心肺复苏第3阶段 一般在重症监护病房进行 患儿恢复呼吸心搏并趋于稳定后，治疗多器官功能衰竭，重点是脑功能的恢复，争取存活而又无脑损害。心脏停搏 是指心脏突然停止搏动。血液循环完全停止，全身器官都处于无血流或极低血流状态，临床上表现为摸不到脉搏，窒息、无意识、死亡外观。临床死亡：是指心脏停搏后的一个短暂阶段，临床表现为瞳孔散大无呼吸、无脉搏、无意识、死亡外观、全身器官处于完全缺血缺氧状态，目前临床上以此为停止抢救的标准。生物死亡：是临床死亡的持续，脑和心脏产生不可逆的功能破坏，最后导致全部组织坏死，机体永久性不可逆死亡。儿童脑死亡（我国1989年儿童脑死亡诊断标准试用草案）1.持续深昏迷，无自主运动，对外界刺激无反应；2.反复停机实验证实无自主呼吸；3.瞳孔扩大、固定，光反射、角膜反射消失；4.心率固定，对刺激无反应，包括注射阿托品；5.排除低温、麻醉剂、肌肉松弛剂、大剂量镇静剂、严重代谢和内分泌紊乱等所致假象；6.条件可做一下检查：(1)娃娃眼实验，脑死亡时为阴性；(2)前庭冷水实验：耳内注入4冷水200ml不能引起球震颤（鼓膜应完整）；(3)脑电图持续30分钟呈等电位，即使增益4倍亦无脑波出现。也称脑电静息。7.一般需观察2448小时，以上改变均存在。其中15项为诊断的必须条件。7项为必要条件。一、心跳呼吸骤停病因小儿心跳呼吸骤停病因 原因甚多：如新生儿窒息、婴儿猝死 综合征、喉痉挛、喉梗阻、气管异物、胃食管反流、严重肺炎及呼吸衰竭、药物、严重心律失常、中毒、代谢性疾病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心血管介入治疗操作过程、各种意外损伤等。感染导致的呼吸衰竭、急性心力衰竭、循环衰竭是心跳呼吸骤停的常见原因。心跳呼吸骤停病因 心搏骤停的原因:1.继发于呼吸功能衰竭或呼吸停止的疾患：如肺炎、窒息、溺水、气管异物等，是小儿心搏骤停最常见的原因。2.手术、治疗操作和麻醉意外：心导管检查、纤维支气管镜检查、气管插管或切开、心包穿刺、心脏手术和麻醉过程等均可发生心搏骤停，可能与缺氧、麻醉过深、心律失常和迷走反射增强等有关。3.外伤及意外：1岁以后多见，如颅脑或胸部外伤、烧伤、电击及药物过敏等。4.心脏疾病：病毒性或中毒性心肌炎、肥厚性心肌病、心律失常，尤其是阿-斯综合征。5.中毒：以氯化钾、洋地黄、奎尼丁、锑制剂、氟乙酰胺类灭鼠药等药物中毒多见。6.严重低血压：导致冠状动脉灌注不足及组织灌注不良，造成组织缺血、缺氧、酸中毒等均可导致心搏骤停。7.水电解质酸碱失衡：如高血钾、严重酸中毒、低血钙等。8.婴儿猝死综合征 9.迷走神经张力过高。呼吸骤停的原因：1.急性上、下呼吸道梗阻：多见于肺炎、呼吸衰竭患儿痰堵、气管异物、胃食管返流、喉痉挛、喉水肿、严重哮喘持续状态、强酸、强碱所致的呼吸道烧伤、白喉假膜堵塞等。近年来小婴儿呼吸道感染（如呼吸道合胞病毒感染等）所致呼吸道高反应性诱发的呼吸暂停病例有增多趋势。2.严重肺组织疾患：如重症肺炎、呼吸窘迫综合症等。3.意外及中毒：如溺水、颈绞缢、药物中毒（安眠药、箭毒、氰化物中毒等）。4.中枢神经系统病变：颅脑损伤、炎症、肿瘤、脑水肿、脑疝等。5.胸廓损伤或双侧张力性气胸。6.肌肉神经疾患：如感染性多发性神经根炎、肌无力、进行性肌营养不良、晚期皮肌炎等。7.继发于惊厥或心脏停搏后。8.代谢性疾患：如新生儿低血钙、低血糖、甲状腺功能低下等。9.婴儿猝死综合征。婴儿猝死综合征 Sudden infant death syndrome,SIDS 指通过病史不能预知，且死亡后的全面检查，包括尸解、死亡背景调查及病史回顾，仍不能解释其原因的婴幼儿突然死亡。在发达国家，是新生儿期后婴儿死亡的常见原因，约占1月-1岁婴儿死亡的40-50%。我国上海对婴儿猝死综合征做了回顾性调查，其住院患儿发病率仅为0.56%。婴儿猝死综合征 此病常见于2-11月龄婴儿，95%的病例发生在6月内，多发生于夜间，又称摇篮死亡。病因不确定，可能与控制心脏呼吸功能、调节睡眠觉醒及昼夜节律性有关的脑干发育异常或成熟延迟有关。目前尚无确切的预先诊断方法，也缺乏有效的干预策略。心跳呼吸骤停的高危因素1.心血管系统的状态不稳定：如大量失血、难治性心衰、低血压和反复发作的心律失常。2.急速进展的肺部疾病：如严重的哮喘、喉炎、重症肺炎、肺透明膜病。3.外科手术后的早期：如应用全身麻醉及大量镇静剂足以使患儿对各种刺激的反射能力改变。4.使用人工气道的患儿气管插管发生堵塞或脱开。5.神经系统疾病有急剧恶化时：如昏迷患儿常无足够的呼吸驱动以保证正常的通气。6.临床的一些操作对有高危因素的患儿能加重或触发心跳呼吸骤停：如、气道吸引：可引起低氧、肺泡萎陷及反射性心动过缓。不适当的胸部物理治疗（如拍背、翻身、吸痰等）：可使更多的分泌物溢出，阻塞气道，也可使患儿产生疲劳。任何形式的呼吸支持（如呼吸机）的撤离：使患儿必须从以前的人工呼吸转变为自主呼吸做功，如降低吸入氧浓度、撤离或机械通气、拔除气管插管等。镇静剂的使用：如麻醉剂、镇静剂和止咳药的应用所致的呼吸抑制。各种操作：如腰穿。迷走神经兴奋性增加:下鼻胃管、气管插管等。7.其他：高危婴儿的吞咽-呼吸不协调；循环失代偿（外周循环不良），呼吸形式的改变或呼吸暂停 对刺激的反应低下二、心跳呼吸骤停的病理生理 主要病理生理改变：缺氧、二氧化碳潴留、混合性酸中毒及随之发生的能量代谢障碍、三磷酸腺苷耗竭、钠泵、钙泵功能障碍、水与电解质紊乱、氧自由基生成及脑缺血后再灌注损伤。1.缺氧与代谢性酸中毒：缺氧是心跳呼吸骤停的最突出问题。心搏一旦停止，有效循环中断，供氧立即停止，随之发生代谢性酸中毒。严重缺氧 心肌传导抑制 心律紊乱及心动过缓 细胞内钾离子释放 心肌收缩受抑 心肌缺血310分钟，ATP减少50%以上，心肌失去复苏可能。脑对缺氧更敏感 心跳停止30秒即出现神经细胞代谢障碍 心跳停止12分钟 因酸中毒致脑微循环自动调节机能丧失 脑血管床扩张 无氧代谢45分钟 脑细胞开始死亡 一般认为，常温下心跳呼吸停止46分钟，即存在大脑不可逆性损害，即使复苏成功，也必定留有神经系统后遗症。在复苏的情况下，心跳停止10分钟，脑细胞膜钠泵功能丧失，即会引起脑细胞水肿。2.二氧化碳潴留与呼吸性酸中毒：呼吸心搏停止时，CO2潴留增加：抑制窦房结和房室结的兴奋和传导 兴奋心脏抑制中枢 心动过缓或心律不齐 减弱心肌收缩力 扩张脑血管 心脏复跳后：脑血流过度灌注 缺氧与酸中毒 脑血管流体静水压增高 毛细血管通透性增加 脑水肿形成CO2持续过多 CO2麻醉 抑制呼吸中枢 3.能量代谢障碍、水电解质紊乱：葡萄糖无氧酵解产生的ATP减少 能量供应减少 膜泵功能障碍 膜离子通道失活 脑细胞内外离子稳态改变 细胞外 细胞内 K+升高Ca+Na+Cl-降低 钙超载、钠潴留、水肿和酸中毒 4.脑缺血再灌注损伤：脑重量占体重（%）脑耗氧量占总耗氧（%）成人 2 20 小儿 10 50 缺血再灌注损伤是指缺血存在一定时间的组织器官，在重新得到血液灌注后，其功能不仅未能恢复，结构损伤和功能障碍反而加重。脑缺血再灌注损伤的形成与灌注恢复后相继发生的脑血流过度灌注及其后的持续低灌注有关。脑缺血再灌注损伤发生机制未完全阐明，与以下几方面有关：细胞内钙超载 细胞不可逆坏死 自由基增加 细胞进一步损伤 加重脑水肿、颅高压 细胞内酸中毒 能量代谢衰竭 膜功能衰竭 兴奋性氨基酸（谷氨酸、天门冬氨酸）过度释放 细胞外钙离子大量内流 细胞内钙超载、自由基产生 细胞膜破坏和神经元损伤三、心跳呼吸骤停的诊断临床表现为：突然昏迷，一过性抽搐，呼吸停止，面色灰暗或发绀，瞳孔散大，对光反射消失。大动脉搏动消失，听诊心音消失。心电图检查可见等电位线、电机械分离或心室颤动。患儿突然昏迷及大血管搏动消失即可诊断 年长儿心率60次/分 伴有灌注不良的体征 胸外心脏按压指征 新生儿心率60次/分心搏呼吸骤停的临床表现 1.突然昏迷：心脏停搏812秒后出现，部分可有一过性抽搐。2.瞳孔扩大：心脏停搏后3040秒瞳孔开始扩大，对光反射消失。3.大动脉搏动消失：心搏呼吸骤停后，颈动脉、股动脉搏动随之消失。年幼儿颈部较短，颈动脉触诊可困难，可触摸心尖部确定有无心跳。4.心音消失：心音消失或心音极微弱、心率缓慢，小儿60次/分，新生儿60次/分且吸100%纯氧30秒无效，均需进行心脏按压。5.呼吸停止：心脏停搏3040秒后即出现呼吸停止。听诊无呼吸音，面色灰暗或紫绀。6.心电图异常：常见等电位线、电机械分离或室颤。心搏骤停的心电活动主要包括：(1)心电图呈等电位线，也称无可见电活动。(2)电机械分离：心电图表现各种不同程度的传导阻滞或室性自主心律，甚至显示正常波群的窦性节律，但心脏却无排血功能，测不到血压和脉搏。(3)室颤和无脉性心律失常。7.眼底变化：眼底血管血流缓慢或停滞，血细胞聚集呈点彩样改变，提示脑血流已中断，脑细胞即将死亡。患儿突然昏迷及大血管搏动消失即可诊断 年长儿心率60次/分 伴有灌注不良的体征 胸外心脏按压指征 新生儿心率60次/分四、心跳呼吸骤停的急救处理 现场抢救(First aid)保持呼吸道通畅(Airway,A)建立呼吸(Breathing,B)建立人工循环(Circulation,C)保证心、脑等的血液灌流及氧供应 心肺复苏的程序：A-B-C-D-E A Airway 通畅气道 B Breathing 呼吸支持 C Ciculalion 循环支持 D Druge 药物 E Electricity 电击除颤复率小儿心肺（BLS)复苏程序 A.通畅气道 仰头抬颏 仰头抬颏 仰头抬颏 操作 1岁 18岁 8岁 推下颌口张开 推下颌口张开 推下颌口张开 B.呼吸支持 口对口鼻 口对口鼻 口对口鼻 开始 吹2次每次12秒 吹2次每次12秒 吹2次每次12秒 随后 每分20次 每分20次 每分20次 C.循环支持 摸脉 臂动脉或股动脉 颈动脉 颈动脉 按压部位 胸骨下1/3 胸骨下1/3 胸骨下1/2 按压方式 2或3个指头 一只手掌根部 两手重叠用掌根 深度（cm）约1.52.5 约2.54 45 频率（次/分）至少100 100 80100 按压：通气 15:2 15:2 15:2A-保持呼吸道通畅 建立和维持气道的开放、保持足够的通气 去除气道内分泌物、异物 仰头提颏法、推下颌法（开放气道，鼻吸 位或嗅气位）放置口咽导管 开放气道手法仰面抬颌法 要领：用一只手按压伤病者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起B-呼吸支持常用方法：1.口对口人工呼吸:(供氧浓度18%）口对口鼻法适用于1岁以下婴儿 儿童18-20次/分，婴儿可稍快（3040次/分）口对口鼻法适用于婴儿2.复苏囊的应用 婴幼儿可用气囊面罩进行有效通气 常用为自膨胀气囊（氧浓度为30-40%）带有贮氧装置的气囊可提供60-95%浓度氧气。双手拇指胸外心脏按压和气囊面罩通气3.气管内插管人工呼吸 插管后可继续进行皮囊加压通气 或连接人工呼吸机进行机械通气C-循环支持胸外心脏按压指征 年长儿心率60次/分，伴有灌注不良的体征 新生儿心率60次/分胸外心脏按压方法：婴幼儿胸外心脏按压方法 定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：幼儿至少2.53.5厘米，婴儿至少1.52.5厘米按压频率：每分钟至少100次。以掌根按压年长儿(8岁）按压方法与成人相同两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁按压方法 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压按压与呼吸配合 新生儿3:1 婴儿或儿童15:2按压1分钟后判断有无改善 观察:颈动脉、股动脉搏动 瞳孔大小、皮肤颜色等小儿心肺（BLS)复苏程序 A.通畅气道 仰头抬颏 仰头抬颏 仰头抬颏 操作 1岁 18岁 8岁 推下颌口张开 推下颌口张开 推下颌口张开 B.呼吸支持 口对口鼻 口对口鼻 口对口鼻 开始 吹2次每次12秒 吹2次每次12秒 吹2次每次12秒 随后 每分20次 每分20次 每分20次 C.循环支持 摸脉 臂动脉或股动脉 颈动脉 颈动脉 按压部位 胸骨下1/3 胸骨下1/3 胸骨下1/2 按压方式 2或3个指头 一只手掌根部 两手重叠用掌根 深度（cm）约1.52.5 约2.54 45 频率（次/分）至少100 100 80100 按压：通气 15:2 15:2 15:2D-药物治疗药物治疗的目的：1.促进自主心搏恢复，改善有效循环。2.提高心脑灌注压，增加心脑血流量。3.减轻酸中毒，以利血管活性药物发挥作用，并维持脏器功能。4.提高室颤的阈值，为除颤创造条件。给药途径：1.静脉给药2.气管内给药 3.骨髓腔内注射4.心内注射（不得已时可用）1.不可缺少的药物氧气 复苏时许多因素均可导致严重低氧血症，即使复苏方法正确，也只能提供正常需氧量的16-17%此时，可不必顾虑氧中毒，给病人吸入纯氧 扩大的瞳孔缩小为氧合作用及血液灌注适宜的最早表现，此后皮肤、粘膜方转红润2.复苏的首选药物肾上腺素 能兴奋a、B受体 92年美国心脏学会推荐用法：首次1：10000浓度，每次0.1ml/kg（0.01mg/kg)，静注；或气管内0.1mg/kg。3-5分钟无效，任何通道均为0.1-0.2mg/kg(1:1000)最大剂量不超过1mg.2-3次无效后可以20ug/kg.min的速度静滴，直到心跳恢复后以每分钟0.05-2ug/kg.min的速度维持。3.碳酸氢钠已经不作为一线复苏药物，慎用，有人认为复苏的最初4分钟内不宜使用，其后应用的指征是：用肾上腺素及胸部按压无效，PH7.20、严重肺动脉高压、高血钾。剂量：5%碳酸氢钠5ml/kg,稀释成等渗液 注意冲洗管道，以免影响血管活性药物 双氢醋酸钠（DCA)新型纠酸剂,可用于缺氧或其他原因引起的乳酸中毒4.阿托品 为M胆碱受体阻断剂，可增加窦房结自律性、加速房室传导、减弱心脏迷走张力而使心率增快，对于治疗迷走神经张力增高所致的心动过缓、度房室传导阻滞等有一定作用。推荐剂量0.01-0.02mg/kg 静脉、气管或骨髓腔给药；儿童最大剂量不能超过 1mg。治疗电机械分离效果不肯定 5.葡萄糖：0.51.0g/kg以25%葡萄糖静注 6.钙剂：复苏时不用（1984年后），复苏后有低钙、高血钾等可用。10%葡萄糖酸钙12ml/kg 7.利多卡因:为钠通道阻滞剂，通过抑制心脏自律性和室性异位起搏点而提高室颤阈值。负荷量为1mg/kg。8.纳洛酮：用于阿片类药物过量。常用剂量:0.1mg/kg。9.甘露醇：复苏后常用，减轻脑水肿。剂量0.51g/kg/次，第一天46小时1次。10.呼吸兴奋剂：11.其他：血管活性药物、利尿剂、镇静剂、能量合剂等。E、电击除颤复律 当出现心室颤动、室性心动过速和室上性心动过速时可用电击除颤复律。一般婴儿2040J 儿童70J 少年100J停止复苏的指征 经30分钟基本生命支持和进一步生命支持抢救措施后，心电监护仍显示等电位线，新生儿在心跳呼吸骤停15分钟后仍未建立自主循环者，可考虑停止复苏术。应强调意识和自主呼吸等中枢神经系统功能未恢复不应作为停止复苏的指征。同样也不应在复苏期间做出脑死亡的诊断，而只有在心血管功能恢复后才能做出诊断。只要心脏多各种刺激（包括药物）有反应，心脏按压至少应持续1小时。小儿心肺复苏的预后令人沮丧，总存活率在10%以下，且多留有神经系统后遗症。2010年1月31日2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和美国心脏协会（AHA）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南（CPR）暨心血管急救（ECC）国际科学共识推荐会既要。2010年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南。此指南重新安排了CPR传统的三个步骤,从原来的A-B-C改为C-A-B。这一改变适用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿。原有步骤 修改后步骤A.保持气道通畅。C.胸部挤压。B.人工呼吸。A.保持气道通畅。C.胸部挤压。B.人工呼吸。