医学专题—专12血气分析与酸碱平衡紊乱37843.ppt

第十二章血气分析第十二章血气分析(fnx)(fnx)(fnx)(fnx)与酸碱平衡紊乱与酸碱平衡紊乱 掌握掌握 血气分析指标（血气分析指标（pH、PCO2、PO2）测定的方法学、评价及）测定的方法学、评价及注意事项。各型酸碱平衡紊乱的判断。注意事项。各型酸碱平衡紊乱的判断。熟悉熟悉(shx)酸碱平衡紊乱各诊断指标的意义。酸碱平衡紊乱各诊断指标的意义。了解了解血液气体的运输、血气及酸碱平衡的调节；呼吸功能的判断。血液气体的运输、血气及酸碱平衡的调节；呼吸功能的判断。第一页，共四十三页。1酸碱平衡：酸碱平衡：机体将体液酸碱度维持机体将体液酸碱度维持PH在一定的正常在一定的正常(zhngchng)范围内，范围内，称为酸碱平衡称为酸碱平衡。n定义定义(dngy)(dngy)：超出上述正常范围，机体即处于酸碱平衡紊乱超出上述正常范围，机体即处于酸碱平衡紊乱(wnlun)状态，包括状态，包括酸中毒（酸中毒（acidosis）或碱中毒（）或碱中毒（alkalosis）血气分析（血气分析（analysis of blood gas）与酸碱指标测定是临床）与酸碱指标测定是临床急救和监护病人的一组重要生化指标，尤其对呼吸衰竭和酸碱平急救和监护病人的一组重要生化指标，尤其对呼吸衰竭和酸碱平衡紊乱病人的诊断治疗起着关键的作用。衡紊乱病人的诊断治疗起着关键的作用。n意义：意义：利用血气分析仪可测定出利用血气分析仪可测定出血液氧分压（血液氧分压（PO2）、二氧化碳分）、二氧化碳分压（压（PCO2）和）和pH值值三个主要指标，并由这三个指标计算出其它三个主要指标，并由这三个指标计算出其它酸碱平衡相关的诊断指标，从而对病人体内酸碱平衡、气体交换及氧合作用作出酸碱平衡相关的诊断指标，从而对病人体内酸碱平衡、气体交换及氧合作用作出比较全面的判断和认识。比较全面的判断和认识。第二页，共四十三页。2一、氧的运输一、氧的运输(ynsh)(ynsh)1.Hb1.Hb与与O O2 2的可逆结合的可逆结合(jih)(jih)血红蛋白血红蛋白(hemoglobin Hb)(hemoglobin Hb)是血液是血液(xuy)(xuy)中气体运输的工具。中气体运输的工具。血浆中血浆中POPO2 2的改变会直接影响的改变会直接影响O O2 2与与HbHb结合。结合。因此，在血气分析中，因此，在血气分析中，POPO2 2成为最有意义的指标之一。成为最有意义的指标之一。2.2.血氧饱和度血氧饱和度血液中血液中HbOHbO2 2的量与的量与HbHb总量（包括总量（包括HbHb和和HbOHbO2 2）之比）之比 血氧饱和度血氧饱和度=HbO=HbO2 2/（Hb+HbOHb+HbO2 2）第一节第一节 气体在血液中的运输气体在血液中的运输第三页，共四十三页。33.3.氧解离氧解离(ji l)(ji l)曲线（曲线（Oxygen dissociation curveOxygen dissociation curve）以血氧饱和度对以血氧饱和度对POPO2 2作图，作图，所得的曲线称为所得的曲线称为(chn wi)(chn wi)氧氧解离曲线。解离曲线。氧解离曲线呈氧解离曲线呈S S型具有型具有重要的生理意义重要的生理意义:1.1.上段平坦，氧分压变化对氧上段平坦，氧分压变化对氧饱和度影响不大。如高原、高饱和度影响不大。如高原、高空、轻度呼吸系统空、轻度呼吸系统(h x x(h x x tn)tn)疾病。疾病。2.2.中段陡峭，中段陡峭，氧分压变化对氧饱氧分压变化对氧饱和度影响明显，说明和度影响明显，说明HbHb与与O O2 2亲和亲和力下降。如增加力下降。如增加HbOHbO2 2解离保证解离保证组织充足供氧。组织充足供氧。P P5050：指：指HbHb氧饱和度达氧饱和度达50%50%时时POPO2 2。第四页，共四十三页。4影响氧解离曲线的主要影响氧解离曲线的主要(zhyo)(zhyo)因素因素（1 1）H H+浓度浓度(nngd)(nngd)和和PCOPCO2 2：nBohrBohr效应：效应：pHpH对氧解离对氧解离(ji l)(ji l)曲线（或曲线（或HbHb与与O O2 2的亲和力）的影响的亲和力）的影响 H H+升高，氧解离曲线右移，亲和力下降升高，氧解离曲线右移，亲和力下降 H H+降低，氧解离曲线左移，亲和力升高降低，氧解离曲线左移，亲和力升高nPCOPCO2 2的增加或降低与的增加或降低与H H+浓度增减的影响完全一致。浓度增减的影响完全一致。nBohrBohr效应具有重要的生理意义。效应具有重要的生理意义。第五页，共四十三页。5（2 2）2,3-2,3-二磷酸甘油酸的影响二磷酸甘油酸的影响(yngxing)(yngxing)：COO-POCOO-PO3 3H H2 2 COOH COOH CHOH CHOH HC-O-POHC-O-PO3 3H H2 2 CHCH2 2O-POO-PO3 3H H2 2 CH CH2 2O-POO-PO3 3H H2 2 缺氧可导致体内糖酵解作用加强，红细胞内产生的缺氧可导致体内糖酵解作用加强，红细胞内产生的2,3-DPG2,3-DPG增加，有增加，有利于释放更多的利于释放更多的O O2 2供组织利用。从平原到高原地区或供组织利用。从平原到高原地区或1500m1500m以上高空时，以上高空时，体内红细胞中体内红细胞中2,3-DPG2,3-DPG浓度增加，使组织能获得足够的浓度增加，使组织能获得足够的O O2 2 以适应以适应(shyng)(shyng)高原环境。贫血或肺气肿病人的红细胞亦可代偿性增加高原环境。贫血或肺气肿病人的红细胞亦可代偿性增加2,3-DPG2,3-DPG的浓度，以利于组织获得更多的的浓度，以利于组织获得更多的O O2 2 。第六页，共四十三页。6二、二、COCO2 2的运输的运输(ynsh)(ynsh)1.CO1.CO2 2从组织进入从组织进入(jnr)(jnr)血液后的变化过程血液后的变化过程:组织细胞代谢不断产生组织细胞代谢不断产生COCO2 2，由组织扩散入血浆，其中少量溶于水，由组织扩散入血浆，其中少量溶于水中形成中形成(xngchng)(xngchng)H H2 2COCO3 3，绝大部分绝大部分COCO2 2向红细胞内扩散向红细胞内扩散，在红细胞内，在红细胞内碳酸酐酶碳酸酐酶（carbonic anhydrasecarbonic anhydrase，CACA）作用下与水结合）作用下与水结合生成生成H H2 2COCO3 3 。另有一部分。另有一部分COCO2 2与与HbHb结合成氨基甲酸血红蛋白（结合成氨基甲酸血红蛋白（HbNHCOOHHbNHCOOH）。）。COCO2 2的等氢（的等氢（isohydricisohydric）运输）运输：红细胞内：红细胞内H H2 2COCO3 3 迅速解离为等摩尔迅速解离为等摩尔的的H H+和和HCOHCO3 3-，HCO HCO3 3-顺浓度进入血浆，顺浓度进入血浆，(等摩尔等摩尔ClCl-进入红细胞，为进入红细胞，为氯离子转移。氯离子转移。)H)H+和释放出和释放出O O2 2的的HbHb结合。结合。第七页，共四十三页。72 2COCO2 2由肺呼出的变化由肺呼出的变化(binhu)(binhu)过程过程:pH、PCO2、PO2 呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋(xngfn)，排出更多的，排出更多的CO2pH、PCO2 则减少则减少CO2排出。排出。H2CO3能通过肺以能通过肺以CO2气体形式排出体外，因而称气体形式排出体外，因而称H2CO3为挥发性酸；而其他不能为挥发性酸；而其他不能通过肺排出体外的酸称为固定酸，如通过肺排出体外的酸称为固定酸，如H2SO4、H2PO4、乳酸等有机酸。、乳酸等有机酸。肺主要调节肺主要调节PCO2。第八页，共四十三页。8第二节第二节 血气分析的方法血气分析的方法(fngf)(fngf)（自学）（自学）一、血液样本的采集和保存一、血液样本的采集和保存 （1）取血前病人的准备：安静）取血前病人的准备：安静(njng)舒适状态舒适状态 （2）抗凝剂选用肝素钠（或肝素锂）抗凝剂选用肝素钠（或肝素锂）（3）标本采集：）标本采集：动脉血的采集；动脉血的采集；动脉化毛细血管血的采集。动脉化毛细血管血的采集。（4）与空气隔绝密封）与空气隔绝密封 （5）标本的贮存：放入冰水中保存，不超过）标本的贮存：放入冰水中保存，不超过2小时。小时。二、样本二、样本(yngbn)(yngbn)的测定的测定三、血气分析的质量控制三、血气分析的质量控制1质控材料：质控材料：主要有人造血氟碳化合物乳剂、水溶性缓冲液、经张力平衡的全血等。主要有人造血氟碳化合物乳剂、水溶性缓冲液、经张力平衡的全血等。使使用前应置于室温用前应置于室温30分钟以上，并充分振摇使液相与气相平衡方可使用。分钟以上，并充分振摇使液相与气相平衡方可使用。2采集合格的血液标本采集合格的血液标本3控制测定时温度控制测定时温度4严格执行统一的操作规程严格执行统一的操作规程第九页，共四十三页。9第三节第三节 血气分析和酸碱平衡常用的指标血气分析和酸碱平衡常用的指标(zhbio)(zhbio)与参数与参数1 1酸碱度（酸碱度（pHpH）pHpH表示表示(biosh)(biosh)血液的酸碱度，即血液中血液的酸碱度，即血液中HH+的负对数。的负对数。pH=pKa+logpH=pKa+log根据根据(gnj)(gnj)HendersenHendersenHasselbalchHasselbalch方程（方程（H-HH-H方程）可计算出血液的方程）可计算出血液的pHpH。【参考范围参考范围】动脉血动脉血pH 7.35pH 7.357.457.45第十页，共四十三页。102 2氧分压氧分压 氧分压（氧分压（partial pressure of oxygenpartial pressure of oxygen，POPO2 2）是指血浆中）是指血浆中物理物理(wl)(wl)溶解的溶解的O O2 2所产生的张力。所产生的张力。POPO2 2是缺氧的敏感指标，肺通气和换气功能障碍可造成是缺氧的敏感指标，肺通气和换气功能障碍可造成POPO2 2下降。动脉下降。动脉血氧分压（血氧分压（PaOPaO2 2）的正常参考范围）的正常参考范围(fnwi)(fnwi)为为75-100mmHg75-100mmHg，低于，低于55mmHg55mmHg时，时，常见于呼吸衰竭，低于常见于呼吸衰竭，低于30mmHg30mmHg可危及生命。可危及生命。第十一页，共四十三页。113 3二氧化碳分压二氧化碳分压二氧化碳分压（二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxidepartial pressure of carbon dioxide，PCOPCO2 2）是指物理溶解在）是指物理溶解在血液中的血液中的COCO2 2所产生的张力。临床上所产生的张力。临床上PCOPCO2 2是呼吸性酸碱中毒的诊断是呼吸性酸碱中毒的诊断(zhndun)(zhndun)指标。指标。pH=pKa+logpH=pKa+log在在H HH H方程中方程中H H2 2COCO3 3代表了呼吸成分，并直接代表了呼吸成分，并直接(zhji)(zhji)影响影响pHpH值，即：值，即：【参考参考(cnko)(cnko)范围范围】动脉血动脉血PCOPCO2 2：353545mmHg45mmHg（）第十二页，共四十三页。124 4二氧化碳总量二氧化碳总量 二氧化碳总量（二氧化碳总量（total carbon dioxide contentTCOtotal carbon dioxide contentTCO2 2）指血浆指血浆(xujing)(xujing)中各种形式存在的中各种形式存在的COCO2 2的总含量，其中大部分（的总含量，其中大部分（95%95%）是）是HCOHCO3 3-结合结合形式，少量是物理溶解的形式，少量是物理溶解的COCO2 2（5%5%），还有极少量以碳酸、蛋白氨基甲酸酯及），还有极少量以碳酸、蛋白氨基甲酸酯及COCO3 32-2-等形式存在。等形式存在。TCO2（mmol/L）=HCO3-（mmol/L）+PCO2（mmHg）0.03【参考参考(cnko)(cnko)范围范围】232328mmol/L28mmol/L第十三页，共四十三页。135 5实际碳酸氢盐与标准碳酸氢盐实际碳酸氢盐与标准碳酸氢盐 实际碳酸氢盐（实际碳酸氢盐（actual bicarbonateactual bicarbonate，ABAB）指血浆中指血浆中HCOHCO3 3-的实际的实际浓度。即指未接触空气的血液在浓度。即指未接触空气的血液在3737时分离的血浆中时分离的血浆中HCOHCO3 3-的含量。的含量。【参考范围参考范围】222227mmol/L 27mmol/L 标准碳酸标准碳酸(tn sun)(tn sun)氯盐（氯盐（standard bicarbonatestandard bicarbonate，SBSB）指在指在3737时用时用PCOPCO2 2为为40mmHg40mmHg及及POPO2 2为为100mmHg100mmHg的混合气体平衡后测定的血浆的混合气体平衡后测定的血浆HCOHCO3 3-的的含量。含量。【参考范围参考范围】222227mmol/L 27mmol/L 第十四页，共四十三页。146 6缓冲碱缓冲碱 缓冲碱（缓冲碱（buffer base buffer base，BBBB）指全血中具有缓冲作用的阴离子总和，）指全血中具有缓冲作用的阴离子总和，包括包括HCOHCO3 3，HbHb，血浆蛋白及少量的有机酸盐和无机磷酸盐。，血浆蛋白及少量的有机酸盐和无机磷酸盐。【参考参考(cnko)(cnko)范围范围】全血缓冲碱（全血缓冲碱（BBbBBb）464652mmol/L52mmol/L血浆缓冲碱（血浆缓冲碱（BBpBBp）404046mmol/L 46mmol/L 7碱剩余碱剩余 碱剩余（碱剩余（base excessbase excess，BEBE）是指在）是指在3737和和PCOPCO2 2为为40mmHg40mmHg时，将时，将1L1L全血全血pHpH调整到调整到7.407.40所需强酸或强碱的所需强酸或强碱的mmolmmol数。数。【参考范围参考范围】-2-2+3mmol/L+3mmol/L 第十五页，共四十三页。158 8阴离子隙阴离子隙 阴离子隙（阴离子隙（anion gapanion gap，AGAG）是根据测定出血清阴离子总数）是根据测定出血清阴离子总数(zngsh)(zngsh)和阳离子总数和阳离子总数(zngsh)(zngsh)的差值计算而出，它表示血清中未测定出的阴离子数。可用以下公式计算：的差值计算而出，它表示血清中未测定出的阴离子数。可用以下公式计算：AG（mmol/L）=Na+Cl-+HCO3-【参考参考(cnko)(cnko)范围范围】AG AG：8-16 mmol/L 8-16 mmol/L 9 9潜在潜在(qinzi)(qinzi)碳酸氢根碳酸氢根第十六页，共四十三页。161010血红蛋白血红蛋白(xuhng(xuhng dnbi)dnbi)血红蛋白（血红蛋白（HbHb）的主要功能是运输）的主要功能是运输O O2 2和和COCO2 2，同时又是血液中很，同时又是血液中很重要重要(zhngyo)(zhngyo)的缓冲物质。的缓冲物质。HbHb可用于可用于BEBE、SBSB、SOSO2 2等参数的计算。因等参数的计算。因此在血气分析时是一个重要参数。此在血气分析时是一个重要参数。成年成年(chngnin)(chngnin)男性男性 120120160g/L160g/L成年女性成年女性 110110150g/L150g/L新生儿新生儿 170170200g/L200g/L【参考范围参考范围】第十七页，共四十三页。17氧饱和度（氧饱和度（oxygen saturationoxygen saturation，SOSO2 2）指血液在一定的）指血液在一定的POPO2 2下，氧合血红蛋下，氧合血红蛋白白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)（HbOHbO2 2）占全部）占全部HbHb的百分比，可表示为：的百分比，可表示为：1111氧饱和度氧饱和度SOSO2 2=100%=100%=100%100%【参考参考(cnko)(cnko)范围范围】95%-98%95%-98%第十八页，共四十三页。181212肺泡肺泡(fipo)(fipo)-动脉氧分压差动脉氧分压差 肺泡肺泡-动脉氧分压差（动脉氧分压差（A-aDO2A-aDO2）是指肺泡气氧分压与动脉血氧分压）是指肺泡气氧分压与动脉血氧分压之间的差值，它是判断肺换气功能的一个之间的差值，它是判断肺换气功能的一个(y)(y)指标。指标。A-aDOA-aDO2 2=（）FIOFIO2 2-PaCO-PaCO2 2-PaO-PaO2 2【参考参考(cnko)(cnko)范围范围】儿童期儿童期5mmHg5mmHg（0.66kPa0.66kPa）青年期青年期8mmHg8mmHg（1.06kPa1.06kPa）60-8060-80岁岁24mmHg24mmHg（3.2kPa3.2kPa）第十九页，共四十三页。19第四节第四节 酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)(pnghng)紊乱的分类与判断紊乱的分类与判断一、酸碱平衡紊乱一、酸碱平衡紊乱(wnlun)(wnlun)的分类的分类酸中毒酸中毒：血浆：血浆(xujing)(xujing)中中HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3 比值比值20/120/120/1，血浆，血浆pHpH则升高或高于正常值上则升高或高于正常值上限限7.457.45。代谢性碱中毒代谢性碱中毒：HCOHCO3 3-增多造成的碱中毒增多造成的碱中毒 。呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 ：H H2 2COCO3 3减少所造成的碱中毒。减少所造成的碱中毒。第二十页，共四十三页。20代偿性酸中毒或代偿性碱中毒代偿性酸中毒或代偿性碱中毒：发生酸碱平衡紊乱后，机体：发生酸碱平衡紊乱后，机体通过缓冲体系、呼吸及肾脏通过缓冲体系、呼吸及肾脏(shnzng)(shnzng)的调节作用，恢复的调节作用，恢复HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3比值比值在在20/120/1，血液，血液pHpH维持在维持在之间之间 失代偿性酸中毒和失代偿性碱中毒失代偿性酸中毒和失代偿性碱中毒 ：如果病情严重超出了机体能够：如果病情严重超出了机体能够调节的限度，尽管机体已发挥了对酸碱平衡的调节作用，仍不能使调节的限度，尽管机体已发挥了对酸碱平衡的调节作用，仍不能使HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3 比值恢复比值恢复(huf)(huf)到正常范围，到正常范围，pHpH的变化超出的变化超出的正常值范围的正常值范围 第二十一页，共四十三页。21表表11-2 11-2 酸碱中毒酸碱中毒(zhng d)(zhng d)的代偿变化的代偿变化类型类型(lixng)(lixng)HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3 比值比值 HCOHCO3 3-与与HH2 2COCO3 3 值值正常正常(zhngchng)(zhngchng)型型 正常正常(zhngchng)(zhngchng)正常正常(zhngchng)(zhngchng)代偿型代偿型 恢复正常恢复正常 异常异常失代偿型失代偿型 异常异常 异常异常第二十二页，共四十三页。221 1代谢性酸中毒代谢性酸中毒 各种原因造成的酸性代谢产物在体内积聚，如严重糖尿病造成的各种原因造成的酸性代谢产物在体内积聚，如严重糖尿病造成的酮症酸中毒。酮症酸中毒。肾功能衰竭造成肾功能衰竭造成H H+排泄障碍，酸性物质在体内大量排泄障碍，酸性物质在体内大量(dling)(dling)积蓄。积蓄。碱性物质过多丢失，如严重腹泻或结肠炎造成肠液丢失过多，碱性物质过多丢失，如严重腹泻或结肠炎造成肠液丢失过多，血液血液HCOHCO3 3-浓度降低。浓度降低。n造成造成(zo chn)(zo chn)代谢性酸中毒的常见诱因有：代谢性酸中毒的常见诱因有：（一）单纯性酸碱平衡（一）单纯性酸碱平衡(pnghng)(pnghng)紊乱紊乱 2.指标指标 pH HCO3(原发性原发性)PCO2(代偿性代偿性)AG()代偿预计值：代偿预计值：PCO2=40(24HCO3)1.22 代偿时限：代偿时限：1224 h第二十三页，共四十三页。232 2代谢性碱中毒代谢性碱中毒 常见原因是由于呕吐造成酸性胃液常见原因是由于呕吐造成酸性胃液(wiy)(wiy)的大量丢失或治疗溃的大量丢失或治疗溃疡病时碱性药物服用过多。疡病时碱性药物服用过多。ClCl-大量丢失可导致肾近曲小管对大量丢失可导致肾近曲小管对HCOHCO3 3-和和NaNa+重吸收增加，造成低氯性碱中毒。而低钾病人由于肾排重吸收增加，造成低氯性碱中毒。而低钾病人由于肾排K+K+保保NaNa+能力能力减弱，排减弱，排H H+保保NaNa+加强，使肾重吸收入血加强，使肾重吸收入血NaHCONaHCO3 3增多，导致碱中毒。增多，导致碱中毒。指标指标 pH HCO3(原发性原发性)PaCO2(代偿代偿(di chn)性性)代偿预计值：代偿预计值：PaCO2=40(HCO3 24)0.95 代偿时限：代偿时限：1220 h第二十四页，共四十三页。243 3呼吸呼吸(hx)(hx)性酸中毒性酸中毒 由于肺部病变，肺排出由于肺部病变，肺排出COCO2 2能力降低，造成能力降低，造成COCO2 2在体内潴留，在体内潴留，PCOPCO2 2升高，升高，H H2 2COCO3 3浓度增加，浓度增加，pHpH下降。临床上常见慢性支气管炎下降。临床上常见慢性支气管炎(zh q un yn)(zh q un yn)、肺气、肺气肿、其它原因造成的肺、胸廓活动受到限制或气道阻塞等。肿、其它原因造成的肺、胸廓活动受到限制或气道阻塞等。指标指标 pH HCO3(代偿性代偿性)PCO2(原发性原发性)代偿预计代偿预计(yj)值：值：急性呼酸急性呼酸:HCO3=24(PaCO240)0.071.5 代偿时限：几分钟代偿时限：几分钟 慢性呼酸慢性呼酸:HCO3=24(PaCO240)0.43 代偿时限：代偿时限：57 d第二十五页，共四十三页。25由过度由过度(gud)(gud)换气引起换气引起COCO2 2排出过多、血浆排出过多、血浆PCOPCO2 2降低，降低，pHpH有升高趋势，有升高趋势，这一现象为呼吸性碱中毒。造成过度换气的常见原因包括癔病、过度哭这一现象为呼吸性碱中毒。造成过度换气的常见原因包括癔病、过度哭喊等精神性因素，或中枢神经系统疾病，如脑炎、脑瘤、脑外伤、颅内喊等精神性因素，或中枢神经系统疾病，如脑炎、脑瘤、脑外伤、颅内手术等。发热、人工机械通气过度也可造成呼吸性碱中毒。手术等。发热、人工机械通气过度也可造成呼吸性碱中毒。4 4呼吸呼吸(hx)(hx)性碱中毒性碱中毒 指标指标(zhbio)pH HCO3 (代偿性代偿性)PCO2(原发性原发性)代偿预计值：代偿预计值：急性呼碱急性呼碱:HCO3=24(40PaCO2)0.22.5 代偿时限：几分钟代偿时限：几分钟 慢性呼碱慢性呼碱:HCO3=24(40PaCO2)0.52.5 代偿时限：代偿时限：23 d第二十六页，共四十三页。26酸碱平衡紊乱血气指标酸碱平衡紊乱血气指标酸碱平衡紊乱血气指标酸碱平衡紊乱血气指标(zhbio)(zhbio)的变化的变化的变化的变化第二十七页，共四十三页。2727第二十八页，共四十三页。28（二）混合性酸碱平衡（二）混合性酸碱平衡（二）混合性酸碱平衡（二）混合性酸碱平衡(pnghng)(pnghng)紊乱紊乱紊乱紊乱1.相加型二重酸碱平衡紊乱相加型二重酸碱平衡紊乱 主要生化指标变化主要生化指标变化(binhu)的共同特征是的共同特征是pH明显变化，明显变化，PaCO2和和HCO3呈反向变化。呈反向变化。（1）代谢性酸中毒合并呼吸性性酸中毒）代谢性酸中毒合并呼吸性性酸中毒 病因病因 见于严重肺心病、心跳骤停或窒息、严重肺水肿和甲醇中毒等。见于严重肺心病、心跳骤停或窒息、严重肺水肿和甲醇中毒等。指标指标 代酸：代酸：pH HCO3(原发性原发性)PaCO2(代偿性代偿性)AG()呼酸：呼酸：pH HCO3 (代偿性代偿性)PaCO2(原发性原发性)合并：合并：pH HCO3 PaCO2 AG()第二十九页，共四十三页。2929（2）代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒）代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒病因病因 见于医院临终前的病人，也可见于严重肝病伴呕吐或利尿失钾者，或见于败血症、中见于医院临终前的病人，也可见于严重肝病伴呕吐或利尿失钾者，或见于败血症、中枢神经系统疾病、疼痛伴呕吐或明显利尿者。枢神经系统疾病、疼痛伴呕吐或明显利尿者。指标指标(zhbio)代碱：代碱：pH HCO3(原发性原发性)PaCO2(代偿性代偿性)呼碱：呼碱：pH HCO3 (代偿性代偿性)PaCO2(原发性原发性)合并：合并：pH HCO3 PaCO2 第三十页，共四十三页。30302.2.相抵相抵相抵相抵(xin d)(xin d)型二重型酸碱平衡紊乱型二重型酸碱平衡紊乱型二重型酸碱平衡紊乱型二重型酸碱平衡紊乱 主要生化指标变化的共同特征是主要生化指标变化的共同特征是pH变化不定变化不定(bdng)，PaCO2和和HCO3呈同向剧烈变化。呈同向剧烈变化。（1）代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒）代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒病因病因 见于水杨酸中毒者、肾功能衰竭或糖尿病酮症伴有高热呼吸过度者或严重肝病或见于水杨酸中毒者、肾功能衰竭或糖尿病酮症伴有高热呼吸过度者或严重肝病或败血症者。败血症者。指标指标代酸：代酸：pH HCO3(原发性原发性)PaCO2(代偿性代偿性)AG()呼碱：呼碱：pH HCO3 (代偿性代偿性)PaCO2(原发性原发性)合并：合并：pH（）（）HCO3 PaCO2 AG()第三十一页，共四十三页。3131（2）呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒）呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒病因病因 见于见于(jiny)慢性肺功能不全病人呕吐、利尿或氯缺乏。慢性肺功能不全病人呕吐、利尿或氯缺乏。指标指标呼酸：呼酸：pH HCO3(代偿性代偿性)PaCO2 (原发性原发性)代碱：代碱：pH HCO3(原发性原发性)PaCO2 (代偿性代偿性)合并：合并：pH（）（）HCO3 PaCO2（3）代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒）代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒病因病因 见于肾功能衰竭或糖尿病酮中毒或乳酸中毒病人发生呕吐、胃液引流时。见于肾功能衰竭或糖尿病酮中毒或乳酸中毒病人发生呕吐、胃液引流时。指标指标代酸：代酸：pH HCO3(原发性原发性)PaCO2(代偿性代偿性)AG()代碱：代碱：pH HCO3(原发性原发性)PaCO2 (代偿性代偿性)合并：合并：pH（）（）HCO3（）（）PaCO2（）（）AG()第三十二页，共四十三页。32323.三重性酸碱平衡紊乱三重性酸碱平衡紊乱(wnlun)呼吸性酸中毒型：呼吸性酸中毒型：呼吸性酸中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒；呼吸性酸中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒；如肺功能不全的病人不但有如肺功能不全的病人不但有CO2潴留，又有明显缺氧，再加上强利尿剂失潴留，又有明显缺氧，再加上强利尿剂失K过多。过多。呼吸性碱中毒型：呼吸性碱中毒型：呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒。呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒。如酒精中毒病人有呕吐所致的代谢性碱中毒，乳酸与酮症性酸中毒，肝病如酒精中毒病人有呕吐所致的代谢性碱中毒，乳酸与酮症性酸中毒，肝病所致的呼吸性碱中毒。所致的呼吸性碱中毒。(肝硬化有腹水及血肝硬化有腹水及血NH3升高时升高时,肝脏中未代谢的肝脏中未代谢的NH3对对呼吸中枢的剌激作用呼吸中枢的剌激作用,可以出现过度通气；大量腹水使膈肌上抬可以出现过度通气；大量腹水使膈肌上抬,也有剌激呼吸的作也有剌激呼吸的作用用,从而引起呼吸性碱中毒从而引起呼吸性碱中毒)第三十三页，共四十三页。3333二、酸碱平衡紊乱二、酸碱平衡紊乱(wnlun)(wnlun)综合分析综合分析基本步骤基本步骤(bzhu)：1了解病史了解病史 诱发原因，病程，用药，肺、肾功能等。诱发原因，病程，用药，肺、肾功能等。2指标初步分析指标初步分析 判断原发性判断原发性 pH pH7.35为酸中毒，为酸中毒，pH7.45为碱中毒为碱中毒（根据（根据(gnj)HCO3与与PaCO2变化方向和幅度确定原发性变化）变化方向和幅度确定原发性变化）pH正常正常HCO3或或PaCO2异常异常（根据（根据HCO3与与PaCO2变化方向和幅度变化方向和幅度 确定原发性变化）确定原发性变化）HCO3和和PaCO2正常正常（则跳过第三步代偿预估值的分析，（则跳过第三步代偿预估值的分析，进入第四步进入第四步AG和电解质的分析）和电解质的分析）第三十四页，共四十三页。3434碱平衡紊乱碱平衡紊乱(wnlun)(wnlun)的判断方法的判断方法第三十五页，共四十三页。353代偿代偿(di chn)预估值计算及分析预估值计算及分析 判断是否为混合型判断是否为混合型 发病时间可用作选择慢性代偿公式，原发呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒分别以发病时间可用作选择慢性代偿公式，原发呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒分别以72小时小时和和48小时作为选择慢性代偿公式的依据。小时作为选择慢性代偿公式的依据。（1）测定）测定(cdng)值在代偿值在代偿 预估值范围内预估值范围内病程病程=代偿代偿(di chn)所时间，为单纯性酸碱紊乱。所时间，为单纯性酸碱紊乱。病程病程=代偿所时间，代偿所时间，为混合性的酸碱紊乱。为混合性的酸碱紊乱。病程病程代偿预估值，则说明同时有代谢性碱中毒的存在。代偿预估值，则说明同时有代谢性碱中毒的存在。6动态观察、综合分析动态观察、综合分析第三十八页，共四十三页。3838病例病例1慢性肺心病患者，因呼吸困难伴双下肢浮肿住院，住院后经抗感染，强心，利尿慢性肺心病患者，因呼吸困难伴双下肢浮肿住院，住院后经抗感染，强心，利尿3天后天后双下肢浮肿减轻，但出现恶心，烦躁。血气结果示：双下肢浮肿减轻，但出现恶心，烦躁。血气结果示：pH7.41，PaCO267mmHg，HCO342 mmol/L，血，血Na140 mmol/L，K2.5 mmol/L，Cl90 mmol/L。【病案分析病案分析】（1）慢性肺心病且呼吸困难，提示慢性呼吸性酸中毒。利尿后出现低）慢性肺心病且呼吸困难，提示慢性呼吸性酸中毒。利尿后出现低 钾低氯可能同时有代谢性钾低氯可能同时有代谢性碱中毒。碱中毒。（2）pH正常，正常，PaCO2和和HCO3都异常，但都异常，但HCO3变化幅度较大，故有代谢性变化幅度较大，故有代谢性碱中毒。碱中毒。（3）根据代谢性碱中毒代偿公式）根据代谢性碱中毒代偿公式(gngsh)，PaCO2代偿范围：代偿范围：PaCO240（4224）0.9551.261.2mmHg 实际测定的实际测定的PaCO267 mmHg大于代偿范围，说明伴有呼吸性酸中毒。大于代偿范围，说明伴有呼吸性酸中毒。（4）AG140（9042）8 mmol/L，且低氯说明无代谢性酸中毒。，且低氯说明无代谢性酸中毒。【诊断结论诊断结论】呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒第三十九页，共四十三页。3939病例病例2一病人慢性肺部感染，血气一病人慢性肺部感染，血气(xuq)及电解质分析：及电解质分析：pH7.34，PaCO258.5mmHg，HCO331.6mmol/L，Na138mmol/L，Cl84mmol/L。【病案分析病案分析】（1）病人慢性肺部感染，可能有慢性呼吸性酸碱紊乱。）病人慢性肺部感染，可能有慢性呼吸性酸碱紊乱。（2）pH7.35，PaCO2与与pH的变化相应，初步判断为呼吸性酸中毒。的变化相应，初步判断为呼吸性酸中毒。（3）代偿计算：）代偿计算：HCO324（PaCO240）0.43 24（58.540）0.43 28.434.4mmol/L 测得测得HCO3在此范围内，可能是单纯性的。在此范围内，可能是单纯性的。（4）AG1388431.622.416mmol/L，故有代谢性酸中毒存在。，故有代谢性酸中毒存在。（5）潜在）潜在HCO3测得测得HCO3AG 31.6(22.412)42 mmol/L 大于呼吸性酸中毒代偿范围，证明另合并有代谢性碱中毒。大于呼吸性酸中毒代偿范围，证明另合并有代谢性碱中毒。【诊断结论诊断结论】呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒第四十页，共四十三页。4040一、名词解释：1.血气分析 2.酸碱平衡 3.酸碱平衡失调4.阴离子间隙 5.碱剩余（BE）6.代谢性酸中毒二、填空题1.血气分析直接测定的是、三、选择题：1血氧饱和度主要取决于A.血红蛋白 B.二氧化碳分压C.血氧含量 D.氧分压2.血液中二氧化碳存在形式包括A.溶解在血中的二氧化碳 B.与血红蛋白结合生成(shn chn)HbCO2加上溶解的形式 C.只能以HCO3形式存在 D.溶解的二氧化碳，HCO3、H2CO3及与蛋白质结合的氨甲基酸化合物 第四十一页，共四十三页。413.某一严重糖尿病已经出现昏迷的患者，血气分析(fnx)结果PCO22.8Kpa、HCO34.6mmol/L、BE28.2mmol/L、PH6.96实验诊断是A单纯代谢性酸中毒B代谢性酸中毒部分代偿C代谢性酸中毒呼吸性碱中毒的同时存在D代谢性酸中毒呼吸性酸中毒的同时存在 第四十二页，共四十三页。42内容(nirng)总结1。（3）标本采集：动脉血的采集。5实际碳酸氢盐与标准碳酸氢盐。实际碳酸氢盐（actual bicarbonate，AB）指血浆(xujing)中HCO3-的实际浓度。AGHCO3。AGHCO3，。AGHCO3，。42第四十三页，共四十三页。