精准肝脏外科在肝癌合并肝硬化切除中的临床应用.pptx

会计学1精准肝脏外科在肝癌合并肝硬化切除精准肝脏外科在肝癌合并肝硬化切除(qich)中的临床应用中的临床应用第一页，共33页。肝脏的外科肝脏的外科(wik)技术发技术发展展High dorsal liver resectionLimited resection for cirrhotic patientsSystematized hepatectomy with Glissonean sheath code Introduction of intraoperative ultrasound 第1页/共33页第二页，共33页。精准肝切除的现代肝脏精准肝切除的现代肝脏(gnzng)(gnzng)外科外科理念理念n n彻底清除目标病灶n n确保(qubo)剩余肝脏结构完整和功能性体积最大化n n最大限度控制出血和创伤侵袭第2页/共33页第三页，共33页。精准肝切除的理论精准肝切除的理论(lln)基础基础n n解剖学：肝脏功能分段理论(lln)及肝内脉管分布特征（Couinaud,1953;Healey,1954)n n病理学：HCC侵袭转移方式n n生理学：肝脏代偿和再生功能n n分子生物学：HCC的生物学特性和肝脏功能保护第3页/共33页第四页，共33页。第4页/共33页第五页，共33页。第5页/共33页第六页，共33页。第6页/共33页第七页，共33页。门静脉平面门静脉平面(pngmin)以上以上Glisson走行走行第7页/共33页第八页，共33页。门静脉平面门静脉平面(pngmin)以下以下Glisson走行走行第8页/共33页第九页，共33页。肝脏体积肝脏体积(tj)测算测算以带尾状叶的半肝切除(qich)量：左半肝约292ml，切除(qich)比例为27.5%；右半肝约771ml，切除(qich)比例为72.5%第9页/共33页第十页，共33页。肝切除安全肝切除安全(nqun)限量的个体化评估限量的个体化评估n n必需功能必需功能(gngnng)(gngnng)性肝脏体积性肝脏体积n n主要取决于个体标准肝体积与肝脏储备功能主要取决于个体标准肝体积与肝脏储备功能(gngnng)(gngnng)状态状态第10页/共33页第十一页，共33页。A.Patients with a Normal LiverNormal liverPotential liver remant 30%volumeYesNoResectionPortal-vein embolizationPotential liver remant 30%volumeYesNoNo resectionClawien PA etal.N Engl J Med 2007第11页/共33页第十二页，共33页。B.Patients with CirrhosisCirrhoric liverChild-Pugh Score of AChild-Pugh Score of B or APortal hypertensionNoYesPotential liver remnant50%volumeYesResectionNoPortal-vein embolizationRetention of ICG ati 15 minutes20%Potential liver remnant 50%volumeNo resectionYesNoClawien PA etal.N Engl J Med 2007第12页/共33页第十三页，共33页。规则性规则性vs非规则性肝切非规则性肝切除除(qich)第13页/共33页第十四页，共33页。规则性规则性vs非规则性肝切非规则性肝切除除(qich)第14页/共33页第十五页，共33页。我们(w men)的技术体会第15页/共33页第十六页，共33页。n nC:UsersHuangHaiDesktop会议(huy).rmvb会议(huy).rmvb录像第16页/共33页第十七页，共33页。精确肝切除手术精确肝切除手术(shush)规则规则完整完整(wnzhng)切除肿瘤所需切肝范围及体积切除肿瘤所需切肝范围及体积保证保证(bozhng)剩余肝功能代偿所允许切肝体积剩余肝功能代偿所允许切肝体积无瘤肝脏部分切除平面的确定无瘤肝脏部分切除平面的确定防止肿瘤扩散的无瘤技术防止肿瘤扩散的无瘤技术断面可能遭遇的脉管结构及应对方法断面可能遭遇的脉管结构及应对方法预留肝脏的体积结构与功能的评定预留肝脏的体积结构与功能的评定出血风险评估与控制出血的方法出血风险评估与控制出血的方法减免剩余肝脏损伤的措施减免剩余肝脏损伤的措施第17页/共33页第十八页，共33页。精准肝切除的技术精准肝切除的技术(jsh)支撑支撑n n精确的术前和术中评估：精确的术前和术中评估：CT/MRI,CTA/CTVCT/MRI,CTA/CTVn n肝功能储备评估：肝功能储备评估：Child-pugh Score,PABChild-pugh Score,PABn n剩余肝体积和结构预测：剩余肝体积和结构预测：CT/MRI,CTA/CTVCT/MRI,CTA/CTVn n精确的影像导航技术：精确的影像导航技术：IOUS,IOUS,术中术中CTCTn n肝切除手术技术肝切除手术技术n n 入出肝血流阻断，肝实质离断，血管入出肝血流阻断，肝实质离断，血管(xugun)(xugun)切切除重建除重建CTA/CTV,血管(xugun)三维重建术中B超精确定位肝切缘第18页/共33页第十九页，共33页。第19页/共33页第二十页，共33页。第20页/共33页第二十一页，共33页。确定手术确定手术(shush)流程及关键流程及关键技术技术 1 1、解剖和阻断目标肝脏区段、解剖和阻断目标肝脏区段(q dun)(q dun)的肝蒂的肝蒂2 2、解剖确认预留肝脏的肝蒂结构、解剖确认预留肝脏的肝蒂结构3 3、控制肝脏出血、控制肝脏出血4 4、肝实质离断、肝实质离断5 5、重要脉管的离断、重要脉管的离断第21页/共33页第二十二页，共33页。确定手术流程及关键技术确定手术流程及关键技术无瘤外科无瘤外科(wik)技术技术 1 1、阻断荷瘤肝脏区段的入肝和出肝血流、阻断荷瘤肝脏区段的入肝和出肝血流2 2、在瘤体外分离肝实质，完整切除、在瘤体外分离肝实质，完整切除(qich)(qich)肿瘤肿瘤3 3、避免挤压肿瘤及荷瘤肝段、避免挤压肿瘤及荷瘤肝段第22页/共33页第二十三页，共33页。确定确定(qudng)手术流程及关键技术手术流程及关键技术减免剩余肝脏损伤的措施减免剩余肝脏损伤的措施 1、不阻断入肝血流的肝实质离断2、选择性肝叶或者肝段血流阻断3、避免过度挤压(j y)导致机械损伤4、确保剩余肝脏第23页/共33页第二十四页，共33页。优化肝切除手术技术优化肝切除手术技术肝叶肝叶(段）边界段）边界(binji)(binji)的确定的确定 1、肝脏表面的解剖学标志2、根据目标肝段的缺血界限 经肝门、肝实质内解剖阻断目标肝段肝蒂3、目标肝段的染色标定(bio dn)经肝门解剖后穿刺/超声引导下穿刺第24页/共33页第二十五页，共33页。病例病例(bngl)第25页/共33页第二十六页，共33页。第26页/共33页第二十七页，共33页。第27页/共33页第二十八页，共33页。我们我们我们我们(w men)(w men)(w men)(w men)行肝实质离断的经验行肝实质离断的经验行肝实质离断的经验行肝实质离断的经验 1 1、精细粉碎切缘肝实质、精细粉碎切缘肝实质(shzh)(shzh)后处理管道结构后处理管道结构2 2、超声刀切断、超声刀切断2mm2mm的管道，结扎切断的管道，结扎切断2mm2mm的的 管道管道3 3、先横断切除肝段的、先横断切除肝段的GlissonGlisson系统系统 4 4、PMODPMOD解剖三个肝门解剖三个肝门 5 5、不缝合肝断面、不缝合肝断面第28页/共33页第二十九页，共33页。第29页/共33页第三十页，共33页。精准精准(jn zhn)肝切除涵盖外科治疗肝切除涵盖外科治疗全过程全过程n n精准术前评估n n精密手术规划n n精工手术操作(cozu)n n精良术后管理第30页/共33页第三十一页，共33页。我们我们(w men)(w men)在国际上在国际上的技术交流的技术交流第31页/共33页第三十二页，共33页。明天明天(mngtin)会更会更好好第32页/共33页第三十三页，共33页。