医学专题—神经病学总论剖析23638.ppt

神经系统疾病神经系统疾病(jbng)(jbng)的常见症状的常见症状1 1主讲主讲(zhjing)(zhjing)教师教师:罗传铭罗传铭E-mail:E-mail:第三章第三章 第一页，共五十二页。意识障碍(zhng i)解剖学基础2 21.脑干上行(shngxng)性网状激活系统 (ascending reticular activating system)2.广泛的大脑皮质(d no p zh)神经元完整性 (中枢整合机构)+维持意识清醒的重要结构 第二页，共五十二页。3 3嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷意识障碍(zhng i)-临床分类一、以觉醒度改变一、以觉醒度改变(gibin)为主的意识障碍程度为主的意识障碍程度第三页，共五十二页。4 4分级分级对疼痛反应对疼痛反应唤醒反应唤醒反应无意识自主无意识自主运动运动腱反射腱反射光反射光反射生命体征生命体征嗜睡嗜睡+，明显+，呼唤+稳定昏睡昏睡+，迟钝+，大声呼唤+稳定昏迷昏迷 浅昏迷浅昏迷+可有+无变化中昏迷中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷深昏迷显著变化意识障碍-临床(ln chun)分类表表2-1 意识障碍的分级及鉴别意识障碍的分级及鉴别(jinbi)要点要点第四页，共五十二页。F对刺激无反应，无任何自主运动；F脑干反射完全消失；F无自主(zzh)呼吸，须用呼吸机维持呼吸；F脑电图呈直线，TCD提示无脑血流灌注现象，AEP引不出波形；F除外中毒、低温和内分泌代谢障碍；5 5脑死亡确定(qudng)标准第五页，共五十二页。6 6意识模糊意识模糊(confusion state)：表现为意识范围缩小，突出表现为错觉，且错觉常与情感反应有关，常见于癔病发作等。谵妄状态谵妄状态(delirium)：认知、注意力、定向、记忆功能(gngnng)受损，语言功能(gngnng)障碍，伴有丰富的幻觉、错觉。常见于颅内病变、药物过量或戒断后、化学品中毒等。二、以意识内容二、以意识内容(nirng)(nirng)改变为主的意识障碍改变为主的意识障碍第六页，共五十二页。去皮层综合征（去皮层综合征（decorticated syndromedecorticated syndrome）:双侧大脑皮质广泛损害导致皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保持。常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重(ynzhng)的颅脑外伤。无动性缄默症（无动性缄默症（akinetic mutismakinetic mutism）:脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起。常见于脑干梗死。植物状态（植物状态（vegetative statevegetative state）：大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态7 7三、特殊类型三、特殊类型(lixng)(lixng)的意识障碍的意识障碍第七页，共五十二页。四、意识障碍的鉴别四、意识障碍的鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断闭锁综合征（闭锁综合征（loched-in syndromeloched-in syndrome）:病变位于脑桥基底节，双侧锥体束和皮质脑干束均受累，可见(kjin)于脑血管病、感染、肿瘤、脱髓鞘病等意志缺乏症（意志缺乏症（abuliaabulia）:双侧额叶病变所致木僵（木僵（stuporstupor）:8 8第八页，共五十二页。第二节 认知障碍 Cognitive disorder9 9第九页，共五十二页。记忆(jy)障碍遗忘（遗忘（amnesiaamnesia）:根据具体表现可分为顺行性遗忘和逆行性遗忘等记忆减退：记忆减退：记忆错误：记忆错误：常见类型如记忆恍惚(hung h)、错构和虚构记忆增强：记忆增强：1010第十页，共五十二页。失语症（Aphasia)概念概念F脑损害所致的语言交流能力障碍(zhng i)；F意识清晰、无精神障碍及严重的智能障碍，无 视、听觉缺损，无咽、口、喉等发音器官肌肉瘫痪及共济运动障碍，却听不懂、说不出、不理解。1111第十一页，共五十二页。F特点：特点：口语表达障碍，典型非流利型口语，语量少，呈电报式口语表达障碍，典型非流利型口语，语量少，呈电报式语言。语言。-不能表达！不能表达！F病变部位：病变部位：优势半球优势半球BrocaBroca区（额下回后部），以及相应区（额下回后部），以及相应(xingyng)(xingyng)皮质下及脑室周围白质。皮质下及脑室周围白质。F常见疾病：常见疾病：脑血管病。脑血管病。1212BrocaBroca失语失语(sh y)(sh y)（运动性失语（运动性失语(sh(sh y)y)）第十二页，共五十二页。Wernicke失语(sh y)（感觉性失语(sh y)）F特点：特点：严重听理解障碍严重听理解障碍(zhng i)(zhng i)，流利型口语，语量多，滔，流利型口语，语量多，滔滔不绝，答非所问。滔不绝，答非所问。-不能理解！不能理解！F病变部位：病变部位：优势半球优势半球Wernicke区（颞上回后部）区（颞上回后部）。F常见疾病：常见疾病：脑血管病。脑血管病。1313第十三页，共五十二页。1414F特点：特点：复述不成比例受损，复述不成比例受损，口语清晰，复述受损，口语清晰，复述受损，自发谈话时找词困难，伴不同程度的书写困难。自发谈话时找词困难，伴不同程度的书写困难。-不能传导（复述）！不能传导（复述）！F病变部位病变部位(bwi)(bwi)：优势半球优势半球缘上回缘上回皮质及深部纤维。皮质及深部纤维。F常见病因：常见病因：脑血管病脑血管病传导性失语(sh y)第十四页，共五十二页。经皮质(pzh)性失语1515病灶位于分水岭区共同特点是复述(fsh)较其它语言功能不成比例地好1.1.经皮质运动性失语经皮质运动性失语(sh y)(sh y)：2.2.经皮质感觉性失语：经皮质感觉性失语：3.3.经皮质混合性失语：经皮质混合性失语：第十五页，共五十二页。命名(mng mng)性失语F特点：特点：命名不能，为选择性命名障碍。命名不能，为选择性命名障碍。F病变部位：病变部位：优势优势(yush)(yush)半球颞中回后部或颞枕交界区。半球颞中回后部或颞枕交界区。F常见疾病：常见疾病：脑血管病、肿瘤脑血管病、肿瘤1616第十六页，共五十二页。完全性失语(sh y)（混合性失语(sh y)）F特点：特点：所有语言均有障碍所有语言均有障碍(zhng i)(zhng i)，口语表达障碍，口语表达障碍(zhng i)(zhng i)明显，多为刻板性语言。明显，多为刻板性语言。F病变部位：病变部位：优势半球大范围损害。优势半球大范围损害。F常见疾病：常见疾病：脑血管病脑血管病1717第十七页，共五十二页。失用（apraxia)概念：概念：分类分类(fn li)(fn li)：1.1.观念性失用：观念性失用：2.2.观念运动性失用：观念运动性失用：3.3.肢体运动性失用：肢体运动性失用：4.4.结构性失用：结构性失用：5.5.穿衣失用：穿衣失用：第十八页，共五十二页。失认（agnosia）概念：概念：分类：分类：1.1.视觉失认：视觉失认：2.2.听觉失认：听觉失认：3.3.触觉触觉(chju)(chju)失认：失认：4.4.体象障碍：体象障碍：第十九页，共五十二页。第四节 晕厥(ynju)与癫痫发作Syncope&Seizure2020第二十页，共五十二页。一、痫性发作(fzu)（seizure）定定义义：大脑皮质神经元过度异常放电而导致的短暂脑功能障碍。病病因因：原发性神经系统疾病或其他系统疾病引起(ynq)形形式式：多样化（意识障碍、运动异常、感觉异常、自主神经异常）鉴别诊断：鉴别诊断：晕厥和癔病等。处理：处理：保护、控制发作、找病因2121第二十一页，共五十二页。二、晕厥(ynju)(syncope)概念：概念：大脑半球及脑干血流量突然减少而导致的伴有姿势张力丧失的发作性意识丧失。病理机制是大脑及脑干的低灌注病因：病因：血压急骤下降血压急骤下降心脏心脏(xnzng)(xnzng)输出量突然减少输出量突然减少脑动脉急性广泛的供血不足脑动脉急性广泛的供血不足2222第二十二页，共五十二页。临床(ln chun)特征发作前期：发作前期：自主神经症状-十秒数十秒发发作作期期：有伴随症状如血压下降、脉弱及瞳孔散大等，有时可伴尿失禁。恢复期：恢复期：不留后遗症常见诱因：常见诱因：恐惧、疼痛、疲劳(plo)和见血等 易患人群：易患人群：年轻体弱的女性2323第二十三页，共五十二页。F血管迷走性晕厥：血管迷走性晕厥：调节血压和心率的反射弧功能障调节血压和心率的反射弧功能障碍或自主神经功能不健全所致碍或自主神经功能不健全所致F心源性晕厥：心源性晕厥：各种心脏疾病所致各种心脏疾病所致F脑源性晕厥：脑源性晕厥：血管病变、血压改变、脑干病变血管病变、血压改变、脑干病变如肿瘤、炎症等如肿瘤、炎症等F其他：其他：哭泣性、低血糖性、严重哭泣性、低血糖性、严重(ynzhng)贫血性等贫血性等2424晕厥(ynju)的分类第二十四页，共五十二页。痫性发作与晕厥的临床特点比较痫性发作与晕厥的临床特点比较临床特征临床特征 痫性发作痫性发作 晕厥晕厥发作与体位的关系发作与体位的关系 无关 多在站立时发生 发作的时间发作的时间 白天夜间均可，睡眠(shumin)时较多 白天较多发作时皮肤的颜色发作时皮肤的颜色 青紫或正常 苍白 发作先兆发作先兆 短，数秒 较长，可数十秒 抽搐伴有尿失禁或舌伤抽搐伴有尿失禁或舌伤常见 少见发作后意识模糊发作后意识模糊 常见 少见神经系统定位体征神经系统定位体征 可有 无心血管异常心血管异常 无 常有发作期间脑电图异常发作期间脑电图异常 常有 罕见2525第二十五页，共五十二页。第五节 眩晕(xunyn)(vertigo)2626第二十六页，共五十二页。眩晕(xunyn)的概念和分类眩晕的概念：眩晕的概念：运动性或位置性错觉，产生旋转、倾倒及起伏等感觉临床分类：临床分类：真性眩晕和假性眩晕解剖解剖(jipu)部位：部位：系统性眩晕和非系统性眩晕2727第二十七页，共五十二页。一、系统性眩晕(xunyn)2828临床特点临床特点周围性眩晕周围性眩晕中枢性眩晕中枢性眩晕病变部位病变部位前庭感受器及前庭神经颅外段（未出内听道）前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑、大脑皮质常见疾病常见疾病迷路炎、中耳炎、前庭神经元炎、梅尼埃病、乳突炎、咽鼓管阻塞、外耳道耵聍等椎基底动脉供血不足、颈椎病、小脑肿瘤、脑干病变、听神经瘤、第四脑室肿瘤、颞叶肿瘤、颞叶癫痫等眩眩晕晕程程度度及及持持续时间续时间发作性、症状重、持续时间短症状轻、持续时间长眼球震颤眼球震颤幅度小、多水平或水平加旋转、眼震快相向健侧或慢相向病灶侧幅度大、形式多变、眼震方向不一致平衡障碍平衡障碍倾向方向与眼震慢相一致、与头位有关倾向方向不定、与头位无一定关系前庭功能试验前庭功能试验无反应或反应减弱反应正常听觉损伤听觉损伤伴耳鸣、听力减退不明显自主神经症状自主神经症状恶心、呕吐、出汗、面色苍白等少有或不明显脑功能损害脑功能损害无脑神经损害、瘫痪和抽搐等周围周围(zhuwi)性眩晕与中枢性眩晕的鉴性眩晕与中枢性眩晕的鉴别别第二十八页，共五十二页。二、非系统性眩晕(xunyn)特点：特点：表现为头晕眼花(tu yn yn hu)、站立不稳，非旋转性，为假性眩晕常见疾病：常见疾病：眼部疾病、心血管系统疾病、内分泌代谢疾病、中毒、感染和贫血等2929第二十九页，共五十二页。第十二节共济失调（ataxia）3030第三十页，共五十二页。共济失调的概念(ginin)与分类概念：概念：小脑(xiono)、本体感觉以及前庭功能障碍导致的运动笨拙和不协调u小脑性共济失调：小脑性共济失调：1.姿势和步态异常2.随意运动协调障碍3.语言障碍4.眼球运动障碍5.肌张力减低3131第三十一页，共五十二页。u大脑性共济失调：大脑性共济失调：额叶性、颞叶性、顶叶性、枕叶性u感觉性共济失调：感觉性共济失调：深感觉障碍u前庭前庭(qintng)性共济失调：性共济失调：前庭损害3232第三十二页，共五十二页。3333第十三节步态(b ti)异常（abnormal gait）第三十三页，共五十二页。步态异常的分类(fn li)及临床特征3434痉痉挛挛性性偏偏瘫瘫步步态态：单侧病变，呈划圈样步态。见于脑血管病或脑外伤恢复期 或后遗症期痉痉挛挛性性截截瘫瘫步步态态：又称“剪刀(jindo)样步态”，双侧严重痉挛性肌张力增高，呈剪刀(jindo)样步态。为双侧皮质脊髓束受损所致。第三十四页，共五十二页。3535慌张步态慌张步态：帕金森病的典型症状之一：帕金森病的典型症状之一摇摆摇摆(yobi)(yobi)步态：步态：又称鸭步，多见于进行性肌营养不良症又称鸭步，多见于进行性肌营养不良症跨阈步态：跨阈步态：常见于腓总神经损伤常见于腓总神经损伤第三十五页，共五十二页。3636感感觉觉性性共共济济失失调调步步态态：闭目站立不能，睁眼(zhn yn)时视觉 可部分代偿(Romberg征)，夜间行走或闭眼时困难加重。小脑步态：小脑步态：第三十六页，共五十二页。3737第十四节不自主运动（involuntary movements）第三十七页，共五十二页。3838b概概念念：不自主运动(yndng)是指患者在意识清楚的情况下，出现的不受主观控制的无目的的异常运动(yndng)。b解剖生理基础：多为锥体外系受损所致，b锥锥体体外外系系:锥体系以外所有与运动调节有关的结构和下行通路，包括基底节、小脑及脑干中诸多核团。概述概述(i sh)(i sh)第三十八页，共五十二页。纹状体纹状体尾状核尾状核豆状核豆状核壳核壳核苍白球苍白球纹状体结构纹状体结构(jigu)与功能与功能第三十九页，共五十二页。震颤震颤(zhn chn)（tremor）震颤震颤(zhn chn)(zhn chn)的分类的分类4040分类分类特点特点见于见于生理性震颤生理性震颤震颤细微老年人功能性震颤功能性震颤强生理性震颤强生理性震颤震颤幅度较大剧烈运动、恐惧、焦虑、气愤癔症性震颤癔症性震颤幅度不等，形式多变癔症其他功能性震颤其他功能性震颤精细动作或疲劳时出现精细工作如木匠、外科医生病理性震颤病理性震颤静止性震颤静止性震颤静止时出现，幅度小帕金森病等动作性震颤动作性震颤特定姿势或运动时出现，幅度大小脑病变等第四十页，共五十二页。4141概概念念：是主动肌与拮抗肌交替收缩引起(ynq)的一种节律性颤动，是帕金森病的特征性体征。静止静止(jngzh)性震颤（性震颤（static tremor）第四十一页，共五十二页。动作性震颤动作性震颤(zhn chn)（action tremor）姿势性震颤：姿势性震颤：见于特发性震颤、慢性酒精中毒、肝性脑病、干豆状核变性(binxng)等运动性震颤：运动性震颤：又称意向性震颤。多见于小脑病变，丘脑、红核病变时也可出现4242第四十二页，共五十二页。4343尾状核和壳核的病变(bngbin)引起见于小舞蹈病或亨廷顿病等舞蹈舞蹈(wdo)样运动（样运动（choreic movement）第四十三页，共五十二页。4444又称扭转性肌张力(zhngl)障碍(torsion dystonia)，以躯干和肢体近端扭曲为特点。病病变变部部位位：基底节（尾状核、壳核）常常见见疾疾病病：原发性遗传疾病、干豆状核变性以及某些药物反应扭转扭转(nizhun)痉挛痉挛(torsion spasm)第四十四页，共五十二页。4545指肢体远端游走性的肌张力增高或减低的动作，表现缓慢的如蚯蚓爬行样的扭转样蠕动。见于脑炎、播散性脑脊髓炎、核黄疸(hungdn)和干豆状核变性等手足手足(shuz)徐动症徐动症(athetosis)第四十五页，共五十二页。4646偏偏身身投投掷掷运运动动(hemiballismus):以粗大的无规律的跨越和投掷样运动为特点。病病变变部部位位：纹状体至丘脑底核传导(chundo)通路的病变偏身投掷偏身投掷(tuzh)运动运动(hemiballismus):第四十六页，共五十二页。4747抽动抽动(chu dn)征（征（TICS）以多部位突发性快速无以多部位突发性快速无目的重复性肌肉抽动为特目的重复性肌肉抽动为特征，常累及面部肌肉，发征，常累及面部肌肉，发音肌抽搐可伴有不自主音肌抽搐可伴有不自主(zzh)(zzh)发声，可有秽语等，发声，可有秽语等，又称抽动秽语综合征征。又称抽动秽语综合征征。本病多见于儿童。本病多见于儿童。第四十七页，共五十二页。练习题48481锥体外系病变(bngbin)可表现为A静止性震颤B腱反射亢进C折刀样强直D肢体瘫痪E共济失调第四十八页，共五十二页。49492小脑病变主要表现为A肌张力增高B腱反射(fnsh)消失C共济失调D静止性震颤E四肢瘫痪第四十九页，共五十二页。50503 病人A，75岁，近月来出现语言不清，吞咽困难，检查双侧提腭活动差，咽反射消失(xiosh)，舌肌萎缩，伸舌不能，诊断为球麻痹，病变部位：A双侧大脑半球B脑桥C延髓D舌咽、迷走神经E舌下神经第五十页，共五十二页。5151（46题共用备选答案(d n)）A真性球麻痹伴四肢痉挛性瘫定位在B无脑神经障碍的四肢痉挛性瘫定位在C双上肢下运动神经元瘫，双下肢上运动神经元瘫定位在D双下肢痉挛性截瘫定位在E双下肢运动神经元瘫定位在4延髓5胸髓6颈膨大第五十一页，共五十二页。内容(nirng)总结神经系统疾病的常见症状。意识模糊(m hu)(confusion state)：表现为意识范围缩小，。二、以意识内容改变为主的意识障碍。去皮层综合征（decorticated syndrome）:双侧大脑皮质广泛损害导致皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保持。植物状态（vegetative state）：大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。记忆错误：常见类型如记忆恍惚、错构和虚构。特点：命名不能，为选择性命名障碍第五十二页，共五十二页。