医学专题—感染性心内膜炎-南方医科大学9928.ppt

感染性心内膜炎第一页，共五十七页。定定义义:感感染染(gnrn)(gnrn)性性心心内内膜膜炎炎是是由由病病原原微微生生物物循循血血行行途途径径引引起起的的心心内内膜膜、心心瓣瓣膜膜或或邻邻近近大大动动脉脉内内膜膜的的感感染染(gnrn)(gnrn)并并伴伴赘赘生生物物形形成成（赘赘生生物物为为大大小小不不等等、形形状状不不一一的的血血小小板板和和纤纤维维素素团团块块，其其内内含含大大量量微微生生物物和和少少量量炎性细胞炎性细胞）第二页，共五十七页。w急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎w亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎w自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎w人工人工(rngng)(rngng)瓣膜心内膜炎瓣膜心内膜炎w静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎第三页，共五十七页。急性急性(jxng)(jxng)感染性心内膜炎感染性心内膜炎w中毒症状重中毒症状重w病情进展迅速，数天至数周引起病情进展迅速，数天至数周引起(ynq)(ynq)瓣膜破坏瓣膜破坏w感染迁移多见感染迁移多见w病原体主要为金黄色葡萄球菌病原体主要为金黄色葡萄球菌第四页，共五十七页。亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎w中毒中毒(zhng d)(zhng d)症状轻症状轻w病情数周至数月病情数周至数月w感染迁移少见感染迁移少见w病原体主要以草绿色链球菌多见病原体主要以草绿色链球菌多见第五页，共五十七页。分分 类类特 征急 性acute亚 急 性subacute中毒症状明 显轻病 程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病 原 体金葡菌草绿色链球菌第六页，共五十七页。流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)w w发病率发病率发病率发病率：年发病率年发病率年发病率年发病率3 310/1010/10万，男：女万，男：女万，男：女万，男：女2 2：1 1w流行病学变化流行病学变化：影响人群影响人群：年轻人：年轻人 年纪年纪(ninj)大的人群大的人群易感易感因素因素：风湿性瓣膜病：风湿性瓣膜病 人工心脏瓣膜、瓣膜人工心脏瓣膜、瓣膜退行性改变、静脉毒瘾、医源性退行性改变、静脉毒瘾、医源性病原体病原体：链球菌：链球菌 葡萄球菌葡萄球菌 w w地区差异地区差异地区差异地区差异：非洲国家非洲国家非洲国家非洲国家(guji)(guji)及发展中国家及发展中国家及发展中国家及发展中国家(guji)(guji)：风湿性心瓣膜病、链球菌感染为主风湿性心瓣膜病、链球菌感染为主要病因要病因发达国家：发达国家：发达国家：发达国家：葡萄球菌感染常见，长期血液葡萄球菌感染常见，长期血液透析、糖尿病和血管内器械的使用成为了透析、糖尿病和血管内器械的使用成为了葡萄球菌性心内膜炎的三大主要原因葡萄球菌性心内膜炎的三大主要原因第七页，共五十七页。病原学病原学w w血培养阳性的血培养阳性的血培养阳性的血培养阳性的IEIEIEIE：占占占占85858585,病原菌通常是葡萄球菌、链球菌和病原菌通常是葡萄球菌、链球菌和病原菌通常是葡萄球菌、链球菌和病原菌通常是葡萄球菌、链球菌和肠道球菌。肠道球菌。肠道球菌。肠道球菌。w w由于之前使用了抗生素所致由于之前使用了抗生素所致由于之前使用了抗生素所致由于之前使用了抗生素所致(su zh)(su zh)(su zh)(su zh)血培养阴性的血培养阴性的血培养阴性的血培养阴性的IEIEIEIE：病病病病原菌原菌原菌原菌通常是口腔链球菌或凝固酶阴性的通常是口腔链球菌或凝固酶阴性的通常是口腔链球菌或凝固酶阴性的通常是口腔链球菌或凝固酶阴性的葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌。w w与与与与血培养常阴性有关的血培养常阴性有关的血培养常阴性有关的血培养常阴性有关的IEIEIEIE：常由难养的微生物所致如常由难养的微生物所致如常由难养的微生物所致如常由难养的微生物所致如营养变异性营养变异性营养变异性营养变异性链链链链球菌、需要复杂营养的某些革兰氏阴性球菌、需要复杂营养的某些革兰氏阴性球菌、需要复杂营养的某些革兰氏阴性球菌、需要复杂营养的某些革兰氏阴性杆菌、布鲁氏菌以及真菌等。杆菌、布鲁氏菌以及真菌等。杆菌、布鲁氏菌以及真菌等。杆菌、布鲁氏菌以及真菌等。w w与持续与持续与持续与持续血培养阴性有关的血培养阴性有关的血培养阴性有关的血培养阴性有关的IEIEIEIE：立克次立克次立克次立克次氏体属、巴尔通氏体氏体属、巴尔通氏体氏体属、巴尔通氏体氏体属、巴尔通氏体属、衣原体等属、衣原体等属、衣原体等属、衣原体等,诊断有赖于血清学试验、细胞培养或基因扩诊断有赖于血清学试验、细胞培养或基因扩诊断有赖于血清学试验、细胞培养或基因扩诊断有赖于血清学试验、细胞培养或基因扩增。增。增。增。第八页，共五十七页。病因病因(bngyn)(bngyn)和发病机理和发病机理一、病原微生物类型：一、病原微生物类型：w急急性性感感染染性性心心内内膜膜炎炎：金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌(p(p to to qi jn)qi jn)w亚急性感染性心内膜炎：草绿色链球菌亚急性感染性心内膜炎：草绿色链球菌w人人工工瓣瓣膜膜心心内内膜膜炎炎：表表皮皮/金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌、草绿色链球菌菌、草绿色链球菌w静脉药瘾者心内膜炎：金黄色葡萄球菌静脉药瘾者心内膜炎：金黄色葡萄球菌第九页，共五十七页。二、易患因素二、易患因素w w心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣病变心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣病变心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣病变心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣病变w先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭w w日日日日益益益益(ry)(ry)增增增增多多多多的的的的心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病的的的的创创创创伤伤伤伤性性性性检检检检查查查查和和和和介介介介人人人人性性性性治治治治疗疗疗疗，各各各各种种种种内内内内镜镜镜镜检检检检查查查查等等等等诊诊诊诊断断断断技技技技术术术术的的的的应应应应用用用用，心心心心内内内内直直直直视视视视手手手手术术术术等等等等治治治治疗疗疗疗方方方方法法法法的的的的开开开开展展展展和和和和人人人人工工工工流流流流产产产产手手手手术术术术的的的的广广广广泛泛泛泛应应应应用用用用，使医源性、获得性感染性心内膜炎越发常见。使医源性、获得性感染性心内膜炎越发常见。使医源性、获得性感染性心内膜炎越发常见。使医源性、获得性感染性心内膜炎越发常见。第十页，共五十七页。三、亚急性发病机制三、亚急性发病机制器器质质性性心心脏脏病病血血液液涡涡流流喷喷射射内内膜膜损损伤伤胶胶原原暴暴露露，血血小小板板，红红细细胞胞，白白细细胞胞，纤纤维维蛋蛋白白聚聚积积（非非细细菌菌性性血血栓栓性性心心内内膜膜炎炎）细细菌菌感感染染(短短暂暂性性菌菌血血症症)细细菌菌附附着着感感染染性性赘赘生生物物形形成成(xngchng)(xngchng)内内膜膜瓣瓣膜膜破破坏坏赘生物脱落赘生物脱落栓塞，转移性脓肿。栓塞，转移性脓肿。第十一页，共五十七页。四、急性发病机制四、急性发病机制 体体内内活活动动性性感感染染灶灶（金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌）细细菌菌毒毒力力强强，高高度度对对瓣瓣膜膜(bnm)(bnm)的的侵侵袭袭性性及及粘粘附附能能力力瓣瓣膜膜(bnm)(bnm)损伤破坏。损伤破坏。第十二页，共五十七页。病病 理理w心心脏脏：自自体体心心脏脏瓣瓣膜膜：赘赘生生物物引引起起瓣瓣叶叶破破坏坏，穿穿孔孔，腱腱索索断断裂裂，心心肌肌脓脓肿肿。人人工工心心脏脏瓣瓣膜膜：瓣环脓肿，瓣周漏。瓣环脓肿，瓣周漏。w赘赘生生物物脱脱落落致致栓栓塞塞：组组织织器器官官栓栓塞塞梗梗死死，细菌性动脉瘤。细菌性动脉瘤。w血行播种病灶血行播种病灶(bngzo)(bngzo)：转移性脓肿：转移性脓肿w免免疫疫系系统统激激活活：脾脾大大，肾肾小小球球肾肾炎炎，心心包炎包炎，关节炎，微血管炎等。，关节炎，微血管炎等。第十三页，共五十七页。第十四页，共五十七页。有有赘赘生生物物(shngw)(shngw)的的瓣瓣膜膜第十五页，共五十七页。第十六页，共五十七页。临床表现临床表现一、全身性感染表现一、全身性感染表现w发发热热，多多为为弛弛张张热热，少少数数无无发发热热或或轻轻微微发发热热，畏畏寒寒、乏乏力力、多多汗汗、肌肌肉肉(jru)(jru)酸酸痛痛、贫贫血血、体体重重减减轻轻、脾脾肿肿大。大。w急急性性感感染染性性心心内内膜膜炎炎中中毒毒症症状状明明显显，发热高伴寒战。发热高伴寒战。第十七页，共五十七页。二、心脏受累表现二、心脏受累表现w85%有有新新出出现现(chxin)(chxin)病病理理性性杂杂音音或或原原有有杂杂音音改改变变（粗粗糙糙、响响亮亮、音音乐乐样样）。15%患者无杂音患者无杂音w心心功功能能逐逐渐渐减减退退（乳乳头头肌肌或或腱腱索索断断裂、瓣膜穿孔）裂、瓣膜穿孔）w房颤、房颤、P-R间期延长、早搏间期延长、早搏第十八页，共五十七页。三、周围三、周围(zhuwi)(zhuwi)体征体征（微血管炎，微栓（微血管炎，微栓塞）塞）w瘀点：皮肤、球结膜、口腔粘膜瘀点：皮肤、球结膜、口腔粘膜第十九页，共五十七页。瘀点：皮肤瘀点：皮肤(p f)、口腔粘膜、睑结膜。、口腔粘膜、睑结膜。第二十页，共五十七页。三、周围三、周围(zhuwi)(zhuwi)体征体征w指和趾下线状出血指和趾下线状出血第二十一页，共五十七页。三、周围三、周围(zhuwi)(zhuwi)体征体征w视视网网膜膜的的Roth斑斑：视视网网膜膜的的卵卵园园形出血伴中央苍白形出血伴中央苍白第二十二页，共五十七页。三、周围体征三、周围体征wOsler结结节节：小小而而柔柔软软的的皮皮下下结结节节，见于指（趾）的肉质部位见于指（趾）的肉质部位wJaneway损损害害：斑斑点点状状出出血血(ch(ch xi)xi)，见见于于手手掌掌和和足足底底，偶偶见见手手臂臂和和腿腿部部第二十三页，共五十七页。Janeway损害损害(snhi)Osler结节结节(ji ji)指（趾）垫处指（趾）垫处指（趾）垫处指（趾）垫处红紫色痛性结节红紫色痛性结节红紫色痛性结节红紫色痛性结节第二十四页，共五十七页。四四、动动脉脉栓栓塞塞：赘赘生生物物引引起起的的动动脉脉栓栓塞塞占占2040%，常常发发生生于于脾脾、肾肾、肠肠系系膜膜动动脉脉、肢肢体体动动脉脉、中中央央(zhngyng)(zhngyng)视视网网膜膜动动脉脉；脑脑动动脉脉栓栓塞塞发发生生率率1520%；肺栓塞肺栓塞五五、感感染染的的非非特特异异症症状状：脾脾大大、贫血贫血(感染抑制骨髓感染抑制骨髓)、杵状指、杵状指(趾趾)第二十五页，共五十七页。并发症并发症w心心脏脏：心心力力衰衰竭竭(xn(xn l l shui shui ji)ji)；心心肌肌脓脓肿肿；急急性性心心肌肌梗梗死死；化化脓脓性性心心包包炎炎；心心肌炎肌炎w细细菌菌性性动动脉脉瘤瘤：占占35%，多多无无症症状，可破裂出血状，可破裂出血w转移性脓肿：肝、脾、骨骼等转移性脓肿：肝、脾、骨骼等第二十六页，共五十七页。w神神经经系系统统：1/3患患者者有有神神经经系系统统受受累累表表现现：脑脑栓栓塞塞；脑脑细细菌菌性性动动脉脉瘤瘤；脑脑出出血血；中中毒毒性性脑脑病病；脑脑脓脓肿肿；化化脓性脑膜炎脓性脑膜炎w肾肾脏脏：肾肾动动脉脉栓栓塞塞、肾肾梗梗死死(n(n s)s)；肾肾小球肾炎；肾脓肿小球肾炎；肾脓肿第二十七页，共五十七页。实验室和特殊实验室和特殊(tsh)(tsh)检查检查一、常规和免疫学检查一、常规和免疫学检查w贫血、血沉贫血、血沉(xuchn)(xuchn)加快、白细胞增多、血小板加快、白细胞增多、血小板正常或减少正常或减少w蛋白尿、镜下血尿、管型蛋白尿、镜下血尿、管型w类风湿因子阳性，类风湿因子阳性，C反应蛋白、丙种球蛋反应蛋白、丙种球蛋白、免疫复合物增加，补体减少白、免疫复合物增加，补体减少第二十八页，共五十七页。二、血培养二、血培养w血培养是诊断感染性心内膜炎最重要的方血培养是诊断感染性心内膜炎最重要的方法法(细菌细菌+真菌培养真菌培养)w1次次/小时小时3次，次，1020ml/次，观察次，观察3周周w行药物行药物(yow)(yow)敏感实验，确定最低抑菌浓度，最敏感实验，确定最低抑菌浓度，最低杀菌浓度（合适抗生素的重要依据选择）低杀菌浓度（合适抗生素的重要依据选择）第二十九页，共五十七页。三三、X线线：肺肺炎炎、肺肺栓栓塞塞、心心衰衰、肺肺水水肿肿、主动脉增宽主动脉增宽四四、心心电电图图：急急性性心心肌肌梗梗死死、房房室室传传导导阻阻滞、室内传导阻滞、滞、室内传导阻滞、ST-T改变改变五五、超超声声心心动动图图：胸胸壁壁超超声声检检出出赘赘生生物物(shngw)(shngw)的的敏敏感感性性5075%，食食道道超超声声95%以以上上。为为诊诊断断感感染染性性心心内内膜膜炎炎的的重重要要检检查查手手段段。还还可可发发现现瓣瓣膜膜穿穿孔孔、瓣膜粘连、心包积液。瓣膜粘连、心包积液。第三十页，共五十七页。第三十一页，共五十七页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)以下临床表现应怀疑本病：以下临床表现应怀疑本病：w器质性心脏病患者出现原因不明发热一周器质性心脏病患者出现原因不明发热一周以上以上w新出现的心脏杂音新出现的心脏杂音(zyn)(zyn)，或原有杂音，或原有杂音(zyn)(zyn)性性质发生明显改变质发生明显改变w动脉栓塞症而无原因解释动脉栓塞症而无原因解释w原因不明的心力衰竭原因不明的心力衰竭w心脏手术后伴持续性发热超过心脏手术后伴持续性发热超过1周周第三十二页，共五十七页。感染性心内膜炎的诊断感染性心内膜炎的诊断(zhndun)(zhndun)标准标准主要标准主要标准w血血培培养养阳阳性性：两两次次血血培培养养阳阳性性而而且且病病原原菌完全一致菌完全一致w心心内内膜膜有有感感染染的的证证据据：超超声声心心动动图图下下见见赘赘生生物物、出出现现新新的的瓣瓣膜膜(bnm)(bnm)返返流流、新新出出现现人工瓣膜人工瓣膜(bnm)(bnm)移位移位第三十三页，共五十七页。次要次要(cyo)(cyo)标准标准w易易致致感感染染性性心心内内膜膜炎炎的的基基础础疾疾病病，包括基础心血管病或静脉毒瘾包括基础心血管病或静脉毒瘾w发热，发热，38w血血管管损损害害现现象象 较较大大动动脉脉的的栓栓塞塞、化化脓脓性性肺肺栓栓塞塞、细细菌菌性性动动脉脉瘤瘤、颅颅内内出出血血、结结膜出血、膜出血、Janeway结节结节第三十四页，共五十七页。w免免疫疫现现象象 肾肾小小球球肾肾炎炎、Osler结结节节、Roth斑、类风湿因子斑、类风湿因子(ynz)(ynz)阳性阳性w微微生生物物学学证证据据 血血培培养养阳阳性性但但不不符符合合其其主主要要标标准准，或或血血清清学学证证据据符符合合可可致致感感染染性性心心内内膜炎的微生物活动性感染膜炎的微生物活动性感染w超超声声心心动动图图 有有感感染染性性心心内内膜膜炎炎的的表表现现，但尚未达主要标准但尚未达主要标准第三十五页，共五十七页。确诊确诊(quzhn)(quzhn)感染性心内膜炎的诊断标准感染性心内膜炎的诊断标准病理学条件病理学条件病理学条件病理学条件w微生物微生物微生物微生物 在赘生物、发生栓塞的赘生物或心内脓在赘生物、发生栓塞的赘生物或心内脓在赘生物、发生栓塞的赘生物或心内脓在赘生物、发生栓塞的赘生物或心内脓肿中经培养或组织学检查证实有微生物肿中经培养或组织学检查证实有微生物肿中经培养或组织学检查证实有微生物肿中经培养或组织学检查证实有微生物w病理改变病理改变 赘生物或心内脓肿经组织学证实有赘生物或心内脓肿经组织学证实有活动性心内膜炎活动性心内膜炎临床条件临床条件w符合符合符合符合 2 2 项主要项主要项主要项主要(zhyo)(zhyo)标准标准标准标准w符合符合 1 项主要标准加项主要标准加3项次要标准项次要标准w符合符合 5 项次要标准项次要标准第三十六页，共五十七页。疑诊感染性心内膜炎的诊断疑诊感染性心内膜炎的诊断(zhndun)(zhndun)标标准准临床条件临床条件w符合符合(fh)(fh)1 项主要标准加项主要标准加1项次要标项次要标准准w符合符合 3 项次要标准项次要标准第三十七页，共五十七页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断w亚急性亚急性(jxng)(jxng)感染性心内膜炎：急性感染性心内膜炎：急性(jxng)(jxng)风湿热，系统性红斑狼疮，结核风湿热，系统性红斑狼疮，结核病等。病等。w急性感染性心内膜炎：金黄色葡萄急性感染性心内膜炎：金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症等。阴性杆菌败血症等。第三十八页，共五十七页。治治 疗疗抗生素应用抗生素应用(yngyng)(yngyng)：w早期用药早期用药w剂量要足剂量要足w疗程宜长疗程宜长 46周周w选用杀菌剂选用杀菌剂w联合用药联合用药w监测血清杀菌滴度，调整药物剂量监测血清杀菌滴度，调整药物剂量第三十九页，共五十七页。w草绿色链球菌草绿色链球菌 青霉素青霉素G钠盐钠盐10002000万万U/d，4 6周周w金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(p to qi jn)(p to qi jn)万古霉素万古霉素30mg/kg.d，分，分2次静滴，每日总量不次静滴，每日总量不超过超过2g，4 6周周第四十页，共五十七页。经验经验(jngyn)(jngyn)用药用药 (青霉素类青霉素类/头孢霉素类头孢霉素类)+(喹诺酮类喹诺酮类/氨基糖甙类氨基糖甙类)第四十一页，共五十七页。外科手术主要指征外科手术主要指征w w经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致中度以经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致中度以经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致中度以经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致中度以上的充血性心力衰竭上的充血性心力衰竭上的充血性心力衰竭上的充血性心力衰竭w反复发生内脏器官栓塞，赘生物反复发生内脏器官栓塞，赘生物 10mmw未能控制的感染，经大剂量多种抗生素合用，血未能控制的感染，经大剂量多种抗生素合用，血未能控制的感染，经大剂量多种抗生素合用，血未能控制的感染，经大剂量多种抗生素合用，血培养仍持续培养仍持续培养仍持续培养仍持续(chx)(chx)阳性阳性阳性阳性w真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎w出现严重合并症，内科治疗不可能改善出现严重合并症，内科治疗不可能改善出现严重合并症，内科治疗不可能改善出现严重合并症，内科治疗不可能改善w人工瓣膜心内膜炎经治疗仍有瓣周漏、瓣膜移人工瓣膜心内膜炎经治疗仍有瓣周漏、瓣膜移位、瓣周或心肌脓肿等位、瓣周或心肌脓肿等第四十二页，共五十七页。并发症的处理并发症的处理w心力衰竭心力衰竭 按心衰治疗，心瓣膜损害者及按心衰治疗，心瓣膜损害者及早手术早手术w肾功能衰竭肾功能衰竭 血液透析血液透析w血管栓塞血管栓塞 对症对症(du zhng)(du zhng)处理，反复栓塞者处理，反复栓塞者手术手术w细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤 微小动脉瘤用抗生素后可消微小动脉瘤用抗生素后可消失，直径失，直径1 2cm治愈后仍可破裂，应及早手治愈后仍可破裂，应及早手术术第四十三页，共五十七页。预后预后w未未治治疗疗急急性性患患者者均均在在4周周内内死死亡亡，亚亚急急性性者自然者自然(zrn)(zrn)病史一般超过病史一般超过6个月个月w治治愈愈后后的的5年年存存活活率率仅仅60%70%，10%在治疗后数月或数年内复发在治疗后数月或数年内复发w预预后后相相关关因因素素：年年龄龄和和体体质质，原原有有心心脏脏疾疾患患和和心心功功能能，病病原原体体种种类类和和毒毒力力，栓栓塞塞合合并并症症，其其他他情情况况（不不能能确确定定病病原体，延误治疗）原体，延误治疗）第四十四页，共五十七页。人工人工(rngng)(rngng)瓣膜心内膜炎瓣膜心内膜炎w60天，晚期天，晚期人工瓣膜心内膜炎，草绿色链球菌人工瓣膜心内膜炎，草绿色链球菌多见多见w病理病理(bngl)(bngl)基础：赘生物、人工瓣膜基础：赘生物、人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、瓣环周围和心部分破裂、瓣周漏、瓣环周围和心肌脓肿肌脓肿第四十五页，共五十七页。w临临床床表表现现：发发热热、新新出出现现心心脏脏杂杂音音、脾大、周围栓塞征、血培养阳性脾大、周围栓塞征、血培养阳性w应与切口感染、肺部感染鉴别应与切口感染、肺部感染鉴别w早早期期死死亡亡率率：40%80%；晚晚期期死死亡亡率：率：20%40%w治治疗疗(zhlio)(zhlio)：68周周抗抗生生素素；瓣瓣膜膜再再置置换术换术第四十六页，共五十七页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)药瘾者心内膜炎药瘾者心内膜炎w病源菌为金黄色葡萄球菌或链球菌病源菌为金黄色葡萄球菌或链球菌w临床表现：多累及右心瓣膜，三尖临床表现：多累及右心瓣膜，三尖瓣受累瓣受累50%；肺部多处小片状浸润；肺部多处小片状浸润(jnrn)(jnrn)阴影阴影(脓毒性肺栓塞脓毒性肺栓塞)w治疗治疗:萘夫西林，苯唑西林萘夫西林，苯唑西林第四十七页，共五十七页。预预 防防w在一般人群中，在一般人群中，在一般人群中，在一般人群中，IEIE的发生率很低，广泛和不适当地的发生率很低，广泛和不适当地的发生率很低，广泛和不适当地的发生率很低，广泛和不适当地使用抗生素，会导致细菌耐药性增加。使用抗生素，会导致细菌耐药性增加。使用抗生素，会导致细菌耐药性增加。使用抗生素，会导致细菌耐药性增加。w w抗生素预防抗生素预防抗生素预防抗生素预防(yfng)(yfng)治疗是否有益尚缺乏明确证据。治疗是否有益尚缺乏明确证据。治疗是否有益尚缺乏明确证据。治疗是否有益尚缺乏明确证据。w抗生素预防治疗只推荐用于患抗生素预防治疗只推荐用于患抗生素预防治疗只推荐用于患抗生素预防治疗只推荐用于患IEIE高危的患者及实施高危的患者及实施高危的患者及实施高危的患者及实施高危操作的患者。高危操作的患者。高危操作的患者。高危操作的患者。w规范的口腔诊疗操作对于降低规范的口腔诊疗操作对于降低IE的风险非常重要。的风险非常重要。w血管内导管操作及其他侵入性操作中的无菌原则对血管内导管操作及其他侵入性操作中的无菌原则对于降低医源性于降低医源性IE也很重要。也很重要。第四十八页，共五十七页。容易发生容易发生IE的心脏情况（高危的心脏情况（高危(o wi)(o wi)患者）患者）推荐：预防分级分级水平水平抗生素预防只考虑用于下列抗生素预防只考虑用于下列IEIE极极高危的患者：高危的患者：人工心脏瓣膜或用人工材料行心脏瓣膜修补的病人人工心脏瓣膜或用人工材料行心脏瓣膜修补的病人 既往曾患既往曾患IEIE者者 先心病患者：先心病患者：a a紫绀型紫绀型先心病，未行手术修补，或先心病，未行手术修补，或存在残余缺陷或异常管道；存在残余缺陷或异常管道；b b先心病经外科先心病经外科手术或手术或介入技术用人工材料介入技术用人工材料完全修复，手术时间完全修复，手术时间在在6 6个月以内个月以内；C C经外科经外科手术或介入治疗植入人工材料或器械手术或介入治疗植入人工材料或器械仍存在残余缺陷仍存在残余缺陷aaC C其他瓣膜性或先天性心脏病患者不推荐用抗生素预防其他瓣膜性或先天性心脏病患者不推荐用抗生素预防C C第四十九页，共五十七页。根据根据(gnj)(gnj)操作类型操作类型IE高危病人的预防推高危病人的预防推荐荐推荐：预防分级水平A 牙科操作在进行牙龈、牙周操作及口腔粘膜破损时应考虑用抗生素预防抗生素预防不推荐用于无感染组织的局部麻醉、切口缝合、牙科X线照片、假牙修复或正畸操作抗生素预防也不推荐用于掉牙或唇和口腔粘膜外伤时aCB 呼吸道操作抗生素预防不推荐用于呼吸道操作，包括支气管镜、喉镜、经鼻或气管内插管CC 胃肠道或泌尿道操作抗生素不推荐用于胃镜、肠镜、膀胱镜及经食道超声CD 皮肤和软组织抗生素不推荐用于任何操作C第五十页，共五十七页。高危牙科操作时抗生素预防高危牙科操作时抗生素预防(yfng)(yfng)的使用方的使用方法法 在操作前3060分钟使用单剂 情况药物成人儿童盘尼西林或氨苄西林不过敏阿莫西林或氨苄西林2g口服或静注50mg/kg口服或静注盘尼西林或氨苄西林过敏克林霉素600mg口服或静注20mg/kg 口服或静注第五十一页，共五十七页。其他高危其他高危(o wi)(o wi)操作的抗生素预防（操作的抗生素预防（1）操作抗生素的使用呼吸道操作：前述高危病人进行有创性呼吸道操作如脓肿引流，应接受抗生素治疗抗葡萄球菌青霉素或头孢菌素，内酰胺类抗生素过敏者可以使用万古霉素，万古霉素及其他合适的药物也被应用于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。胃肠道及泌尿生殖道操作：前述高危病人如果已确定存在感染或使用抗生素为预防创面感染或败血症时，可使用抗生素对抗肠道球菌氨苄西林、阿莫西林或万古霉素，内酰胺类抗生素过敏者可以使用万古霉素，如果感染已知或怀疑是由耐药性的肠球菌引起，则应咨询感染性疾病专家第五十二页，共五十七页。其他其他(qt)(qt)高危操作的抗生素预防（高危操作的抗生素预防（2）操作抗生素的使用皮肤及粘膜操作：前述高危病人施行包括感染的皮肤（含口腔脓肿）、皮肤结构或粘膜组织等部位的外科操作时，可针对葡萄球菌及乙型溶血性链球菌采取治疗措施抗葡萄球菌青霉素或头孢菌素，内酰胺类抗生素过敏者可以使用万古霉素或克林霉素如果感染已知或怀疑是由耐甲氧西林金葡菌（MRSA）引起，万古霉素及其他合适的抗生素应该被考虑纹身：随着纹身逐渐流行，纹身后发生IE的报道增加。还没有数据显示这些操作后一定会患上IE，对于抗生素预防的有效性也没有证据。对IE高危患者进行教育，不鼓励其纹身操作应该在严格消毒的情况下进行不推荐使用抗生素预防第五十三页，共五十七页。其他高危其他高危(o wi)(o wi)操作的抗生素预防操作的抗生素预防（3）操作抗生素的使用心脏或瓣膜手术：植入人工心脏瓣膜或其他材料的患者，发生感染及感染后预后不良的风险增加，手术前应考虑使用抗生素预防。植入人工心脏瓣膜的最初1年内引起感染的微生物主要是凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）及金黄色葡萄球菌预防应该在手术操作之前立即开始，并在术中持续，术后继续应用48小时除非情况紧急，对于有牙龈脓肿的患者强烈推荐在实施瓣膜置换术或其他材料植入术之前使用抗生素至少2周。可能引起医疗相关IE的操作：约占IE的30发生率增高且预后差，已成为一个严重的健康问题 不推荐常规使用抗生素预防在插入血管内导管及其他侵入性操 作时，无菌观念对于降低IE的发 生率很重要第五十四页，共五十七页。小小 结结w感染性心内膜炎是一种严重的感染性疾病感染性心内膜炎是一种严重的感染性疾病w详详细细的的问问病病查查体体对对于于早早期期发发现现本本病病、避避免免误诊极为重要误诊极为重要w超声心动图具有确诊价值超声心动图具有确诊价值w早期足量应用敏感的抗生素早期足量应用敏感的抗生素w内内科科(nik)(nik)药药物物治治疗疗外外科科手手术术是是根根治治本本病病的的重要途径重要途径w右心瓣膜心内膜炎应注意静脉药瘾右心瓣膜心内膜炎应注意静脉药瘾第五十五页，共五十七页。第五十六页，共五十七页。内容(nirng)总结感染性心内膜炎。人工心脏瓣膜：瓣环脓肿，瓣周漏。赘生物脱落致栓塞：组织器官栓塞梗死，细菌性动脉瘤。五、超声心动图：胸壁超声检出赘生物的敏感性5075%，食道超声95%以上。新出现的心脏杂音，或原有杂音性质发生明显(mngxin)改变。易致感染性心内膜炎的基础疾病，包括基础心血管病或静脉毒瘾。(青霉素类/头孢霉素类)+。(喹诺酮类/氨基糖甙类)。治愈后的5年存活率仅60%70%，10%在治疗后数月或数年内复发第五十七页，共五十七页。