医学专题—精神分裂症和偏执性精神病15783.ppt

精神分裂症精神分裂症及偏执及偏执(pin zh)性精神障碍性精神障碍（二）（二）成都市三医院成都市三医院(yyun)(yyun)神经内科神经内科曾仲曾仲第一页，共四十五页。问问 题题l以下有关精神分裂症的定义哪项不正确以下有关精神分裂症的定义哪项不正确(zhngqu)：A 一组病因未明的精神疾病一组病因未明的精神疾病 B 具有思维、情感、行为等多方面的障碍具有思维、情感、行为等多方面的障碍 C 慢性病人可有意识障碍慢性病人可有意识障碍 D 多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延 E 一般智能无明显损害一般智能无明显损害第二页，共四十五页。l下列何种症状对精神分裂症最有诊断意义下列何种症状对精神分裂症最有诊断意义：A 自罪妄想自罪妄想 B 嫉妒妄想嫉妒妄想 C 牵连妄想牵连妄想 D 被控被控(bi kn)妄想妄想 E 夸大妄想夸大妄想第三页，共四十五页。l精神分裂症的情感障碍主要表现精神分裂症的情感障碍主要表现(bioxin)为：为：A 情绪低落情绪低落 B 情绪不稳情绪不稳 C 情绪高涨情绪高涨 D 情感不协调情感不协调 E 欣快欣快第四页，共四十五页。l关于精神分裂症青春型，下列何种说法不正确：关于精神分裂症青春型，下列何种说法不正确：A 思维联想散漫思维联想散漫 B 片段的幻觉妄想片段的幻觉妄想 C 幼稚愚蠢幼稚愚蠢(ychn)行为行为 D 常急性或亚急性起病常急性或亚急性起病 E 妄想具有一定的现实性妄想具有一定的现实性第五页，共四十五页。l3030岁的男性病人，近半年来觉得有人岁的男性病人，近半年来觉得有人(yu rn)(yu rn)跟踪自己，跟踪自己，有人有人(yu rn)(yu rn)在屋里放了窃听器而不敢大声说话，常听见在屋里放了窃听器而不敢大声说话，常听见有人有人(yu rn)(yu rn)在议论如何对付他，因而表现闷闷不乐，闭在议论如何对付他，因而表现闷闷不乐，闭门不出，写信到公安局请求保护。此病人最可能的诊断门不出，写信到公安局请求保护。此病人最可能的诊断是：是：A 青春型精神分裂症青春型精神分裂症 B 偏执型精神分裂症偏执型精神分裂症 C 单纯型精神分裂症单纯型精神分裂症 D 偏执型精神病偏执型精神病 E 紧张型精神分裂症紧张型精神分裂症第六页，共四十五页。l青年女性，家人诉其青年女性，家人诉其2 2年来逐渐变得少语少动，不与年来逐渐变得少语少动，不与人交往，孤僻离群，对亲友人交往，孤僻离群，对亲友(qnyu)(qnyu)冷淡，不讲究个人冷淡，不讲究个人卫生，发呆自笑。此病人最可能的诊断是：卫生，发呆自笑。此病人最可能的诊断是：A 青春型精神分裂症青春型精神分裂症 B 品行障碍品行障碍 C 单纯型精神分裂症单纯型精神分裂症 D 偏执型精神病偏执型精神病 E 人格障碍人格障碍第七页，共四十五页。l下列何种症状不属于精神分裂症的阴性症状：下列何种症状不属于精神分裂症的阴性症状：A 思维贫乏思维贫乏 B 假性幻觉假性幻觉 C 动力缺乏动力缺乏 D 情感平淡情感平淡 E 孤僻孤僻(gp)离群离群第八页，共四十五页。内容内容(nirng)病因及发病机制病因及发病机制治疗与康复治疗与康复偏执偏执(pin zh)性精神障碍性精神障碍急性短暂性精神障碍急性短暂性精神障碍第九页，共四十五页。病因病因(bngyn)及发病机制及发病机制遗传学因素遗传学因素神经生物学因素神经生物学因素大脑结构因素大脑结构因素“神经发育模型神经发育模型”学说学说(xu shu)产科并发症产科并发症心理和社会因素心理和社会因素第十页，共四十五页。病因及发病病因及发病(f bng)机制机制遗传学因素遗传学因素 易感性的主要因素易感性的主要因素家族聚集性研究家族聚集性研究(ynji)家系研究家系研究双生子研究双生子研究寄养子研究寄养子研究精神分裂症有家族精神分裂症有家族(jiz)聚集性聚集性患者亲属患病风险增高患者亲属患病风险增高其风险随其与患者的亲缘性增其风险随其与患者的亲缘性增高而增高高而增高第十一页，共四十五页。精神分裂症的遗传精神分裂症的遗传(ychun)易感性易感性病因病因(bngyn)及发病机制及发病机制 家系研究家系研究(ynji)遗传学因素第十二页，共四十五页。双生子研究双生子研究MZMZ患精分的同病率为患精分的同病率为DZDZ的的4-64-6倍，是一般人口的倍，是一般人口的36-6036-60倍。倍。MZMZ有一半不发病，不发病的有一半不发病，不发病的MZMZ的子女的子女(zn)(zn)的患病率与发病者子女的患病率与发病者子女(zn)(zn)相同。相同。MZMZ分别抚养与在一起抚养其同病率相同。分别抚养与在一起抚养其同病率相同。寄养子研究寄养子研究精分者的子女从小寄养者，其患病率与自己抚养者相同精分者的子女从小寄养者，其患病率与自己抚养者相同(xin tn)(xin tn)。领养者的子女患病率不高。领养者的子女患病率不高。正常人的子女由精分者领养，并不使领养的子女患病率增加正常人的子女由精分者领养，并不使领养的子女患病率增加遗传学因素(yn s)病因及发病机制病因及发病机制第十三页，共四十五页。双生子的后代双生子的后代(hudi)患有精神分裂症患有精神分裂症的的同卵双生子同卵双生子没有没有(mi yu)精神分裂症精神分裂症的的“正常的正常的”同卵同卵卵双生子卵双生子患有精神分裂症患有精神分裂症的的异卵双生子异卵双生子没有没有(mi yu)精神分裂症精神分裂症的的“正常的正常的”异卵异卵双生子双生子18%16%14%12%10%8%6%4%2%0%精神分裂症患者的子女的患病风险精神分裂症患者的子女的患病风险遗传学因素病因及发病机制病因及发病机制第十四页，共四十五页。精神分裂症的遗传度约为精神分裂症的遗传度约为60%-80%精分最可能是多因子、多基因遗传方式。精分最可能是多因子、多基因遗传方式。精分在发病前目前尚无法识别。精分在发病前目前尚无法识别。对无精分家族史的人，没有一种特定的环境因素可以对无精分家族史的人，没有一种特定的环境因素可以(ky)毫不例外地毫不例外地引起精分。引起精分。双生儿本身的患病率并不比一般人高。双生儿本身的患病率并不比一般人高。儿童期的主要重性精神病（如孤独症）与精分无关。儿童期的主要重性精神病（如孤独症）与精分无关。遗传学因素(yn s)病因及发病病因及发病(f bng)机制机制第十五页，共四十五页。神经生物学影响神经生物学影响多巴胺（多巴胺（DADA）假说：（假说：（DADA能过度活动，抗精神病药）能过度活动，抗精神病药）大脑纹状体（边缘系）大脑纹状体（边缘系）多巴胺多巴胺D2D2受体过度兴奋（受体过度兴奋（阳性症状）阳性症状）前额区（皮质区）多巴胺前额区（皮质区）多巴胺D1D1受体兴奋不够（阴性症状）受体兴奋不够（阴性症状）前额区谷氨酸缺乏前额区谷氨酸缺乏(quf)(quf)或或NMDANMDA受体位点阻滞受体位点阻滞（氯胺酮）（氯胺酮）5-5-羟色胺（羟色胺（5-5-HTHT）过度活动过度活动 （新型抗精神病药）（新型抗精神病药）-肾上腺能过度活动肾上腺能过度活动-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）活动下降）活动下降病因及发病病因及发病(f bng)机制机制第十六页，共四十五页。可能发生于起病前，逐渐可能发生于起病前，逐渐(zhjin)发展发展甚至甚至出生前已开始。出生前已开始。病因及发病病因及发病(f bng)机制机制大脑结构异常大脑结构异常脑室扩大脑室扩大 （3/43/4）颞叶内侧体积缩小颞叶内侧体积缩小额叶功能低下或失调额叶功能低下或失调（心算（心算(xn sun)(xn sun)工作记忆工作记忆 执行功能执行功能 )丘脑和皮层功能异常丘脑和皮层功能异常第十七页，共四十五页。病因病因(bngyn)及发病机制及发病机制眼球运动眼球运动平衡眼跟踪运动（平衡眼跟踪运动（SPEM）跟踪值下降，补偿性扫视增多(zn du)抗眼扫视抗眼扫视出现较多的错误扫视和更长的潜伏期探索性眼球运动（探索性眼球运动（EEM）凝视点数（NEF）和反应性探索分（RSS）均明显低于对照，具有较高的敏感性和特异性第十八页，共四十五页。“神经发育模型神经发育模型”学说学说脑结构异常脑结构异常儿童期早年儿童期早年(zonin)(zonin)的行为的行为 学会走路，说话的时间更晚学会走路，说话的时间更晚 智商更低智商更低 较差的运动协调较差的运动协调 更多的阴性情感更多的阴性情感“精神分裂症个体是儿童早期（多在出生前后）神经(shnjng)发育异常的结果。”（Weinberger 1987）病因及发病病因及发病(f bng)机制机制第十九页，共四十五页。产科产科(chnk)并发症并发症孕期、出生和新生儿并发症母亲孕期流感或冬季出生（Sham,1992 Sham,1992）“精神分裂症病毒？精神分裂症病毒？”病因病因(bngyn)及发病机制及发病机制第二十页，共四十五页。显著高于：显著高于：对照组（同医院前一年同一月份出生对照组（同医院前一年同一月份出生(chshng)(chshng)者）者）“妊娠前三月妊娠前三月”组组 “妊娠后三月妊娠后三月”组组三组间无三组间无显著显著(xinzh)差异差异结论结论：胎儿：胎儿(ti r)(ti r)中三月患病毒感染会增加其将来患精神分裂症的危险性中三月患病毒感染会增加其将来患精神分裂症的危险性 （Mednick 1988Mednick 1988）1957 1957 1957 1957年芬兰，赫尔辛基，年芬兰，赫尔辛基，年芬兰，赫尔辛基，年芬兰，赫尔辛基，A2A2A2A2流感病毒流行流感病毒流行流感病毒流行流感病毒流行 1 1 1 1）10101010月月月月8 8 8 8日开始，日开始，日开始，日开始，11111111月月月月4 4 4 4日结束，持续日结束，持续日结束，持续日结束，持续5 5 5 5周周周周 2 2 2 2）流行广，）流行广，）流行广，）流行广，2/32/32/32/3人罹患。人罹患。人罹患。人罹患。结果：结果：流感时正处于流感时正处于“妊娠中三月妊娠中三月”（4-64-6月）的胎儿月）的胎儿 成年后精神分裂症患病率最高。成年后精神分裂症患病率最高。产科并发症病因及发病机制病因及发病机制第二十一页，共四十五页。Brown等，2004年，美国健康发育研究（CHDS）中：1959-1966年，加利福利亚阿拉米达郡的出生队列精分患者和健康对照母亲在孕期保存的血清样本的流感抗体前半期感染孕妇的后代成年后患(huhun)精分的风险增加了3倍前1/3孕期感染，增加了7倍后半期感染与其后代是否患精分无相关性刚地弓形虫感染 型疱疹病毒感染病因病因(bngyn)及发病机制及发病机制产科(chnk)并发症第二十二页，共四十五页。妊娠期的严重妊娠期的严重(ynzhng)(ynzhng)心理创伤：妊娠中三月心理创伤：妊娠中三月/最后一月最后一月 人类人类(rnli)(rnli)胚胎发育的中三月是胚胎发育的中三月是神经细胞迁移的时期。神经细胞迁移的时期。提示：提示：胚胎中三个月对精分的发病胚胎中三个月对精分的发病 是关键时期；是关键时期；精分者在出生时就存在某种精分者在出生时就存在某种 特定神经病理变化。特定神经病理变化。产科(chnk)并发症病因及发病机制病因及发病机制第二十三页，共四十五页。1.家庭教养环境：家庭教养环境：交流偏差（交流偏差（communication deviance,CD)communication deviance,CD)家庭成员间经常表现(bioxin)一种不清楚的、含糊的、分裂的或片段的交流方式。不能建立和维持某个与他人共享的注意焦点。心理心理(xnl)和社会影响和社会影响病因及发病病因及发病(f bng)机制机制第二十四页，共四十五页。家庭教养(jioyng)环境情感表达（情感表达（expressed emotion,EE)expressed emotion,EE)生活在高EE家庭的精分患者，复发率50%，较低EE的家庭（21%）高3.7（G.W,Brown1959,Kavanagh,1992)表现(bioxin)为对精分家庭成员态度为敌意、批评和不支持性 (Barrowclough hooley 2003)。第二十五页，共四十五页。高高EEEE：我总是说：“为什么你不看看书，或者是做一做填字游戏之类的事，分散(fnsn)你的注意力？”我常常尽量让他振作起来，缠着他去做一些事情，这是否有一点过分，我也不知道。高度挑剔或过度保护高度挑剔或过度保护缺乏共情、耐心和灵活性缺乏共情、耐心和灵活性低低EEEE：我知道让她按自己的方式做事比较好，我不去干扰她。无论她做什么对我来说都挺好的。我只是让她自然行事，因为我知道，她想说什么的时候(sh hou)就会说出来的。家庭教养(jioyng)环境病因及发病机制病因及发病机制第二十六页，共四十五页。高高EEEE：（对精分的复发具有预测作用）病人亲属表达消极或侵入性情感态度。批评性评论：批评性评论：争论、反对、非难、厌恶及不管内容如何都显示批评语气。敌对：敌对：关于这人是什么，而非做了什么的批评，或较多的一般化的批评。过分情感卷入：过分情感卷入：过多关注，不停为小事担忧，过分保护的态度或干扰行为。实际上会引起更多的麻烦(m fan)，增加额外应激。低低EE:EE:（对精分的复发具有保护作用）l平静、同情、能尊重(znzhng)病人的古怪需要等。能缓冲和保护病人免受外部应激源的不良影响。在不同国家，不同文化内部，在不同国家，不同文化内部，都具有都具有(jyu)预测效度。预测效度。心理社会因素病因及发病机制病因及发病机制第二十七页，共四十五页。2.应激和生活事件应激和生活事件46%的病人的病人(bngrn)在发病前在发病前3周有明显生活事件周有明显生活事件14%正常对照在正常对照在3周内经历生活事件周内经历生活事件病前性格病前性格生活事件作为单一的因素不是精分的原因生活事件作为单一的因素不是精分的原因 心理(xnl)社会因素病因及发病病因及发病(f bng)机制机制第二十八页，共四十五页。“三次打击三次打击”学说：学说：精分是一种脑部疾病，早年神经系统发育受阻或异常，脑内存在微小(wixio)病变（遗传负荷与围生期事件的相互作用）（first hit）青春晚期或成年早期各种社会心理应激因素的“扳机”作用，出现各种前期症状或首次发作（second hit）精神病发作本身的不良影响，精神病性症状本身可导致患者的大脑敏化而强化其病理过程（third hit）病因病因(bngyn)及发病机制及发病机制第二十九页，共四十五页。遗传遗传(ychun)易感性易感性引起脑部异常和引起脑部异常和/或神经传递功能紊乱或神经传递功能紊乱 产前创伤产前创伤出生出生(chshng)时的并发症时的并发症苛刻、批评性的家庭环境苛刻、批评性的家庭环境应激性生活经历应激性生活经历精神分裂症精神分裂症家庭内健康的交流风格家庭内健康的交流风格(fngg)良好家庭环境良好家庭环境生活应激低生活应激低应对资源应对资源本身的素质本身的素质潜在应激因素潜在应激因素潜在保护性因素潜在保护性因素精神分裂症的素质应激模型精神分裂症的素质应激模型病因及发病机制病因及发病机制第三十页，共四十五页。精神分裂症的病前因素精神分裂症的病前因素(yn s)l父母一方或双方，或者其他血亲患有精神分裂症。父母一方或双方，或者其他血亲患有精神分裂症。l怀孕期间的损伤、感染、出生时的问题。怀孕期间的损伤、感染、出生时的问题。l延迟的知觉反应时间。延迟的知觉反应时间。l发展方面和发展方面和/或中枢神经系统功能不良。或中枢神经系统功能不良。l出生时的体重低和出生时的体重低和/或与兄弟姐妹相比智商低。或与兄弟姐妹相比智商低。l早年作为古怪的家庭成员或替罪羊的角色早年作为古怪的家庭成员或替罪羊的角色(ju s)(ju s)。l不一致的、极端的情感反应和双重信息的父母教养方式。不一致的、极端的情感反应和双重信息的父母教养方式。l同伴的拒绝，伴思维方式古怪、情感方式矛盾易变。同伴的拒绝，伴思维方式古怪、情感方式矛盾易变。l早期行为问题，较其他孩子更易怒和不稳定。早期行为问题，较其他孩子更易怒和不稳定。l无法建立稳定的、相互承诺的关系，尤其时男性。无法建立稳定的、相互承诺的关系，尤其时男性。(Robert G.Meyer,2006)第三十一页，共四十五页。治疗治疗(zhlio)与康复与康复药物治疗药物治疗电抽搐电抽搐(chuch)治疗（治疗（ECT）心理与社会干预心理与社会干预第三十二页，共四十五页。抗精神病药物抗精神病药物(yow)原则：早期、足量、足疗程原则：早期、足量、足疗程药物选择：推荐非典型抗精神病药物药物选择：推荐非典型抗精神病药物疗程：维持治疗至少一年以上疗程：维持治疗至少一年以上ECT 80-130mA，2-4S；每日1次，3次/周，6-12次治疗治疗(zhlio)第三十三页，共四十五页。治疗治疗(zhlio)心理社会心理社会(shhu)干预干预提供就业支持提供就业支持社区及家庭治疗社区及家庭治疗教授患者社会技能(jnng)自我看护技能职业技能帮助病人和家庭了解疾病和症状的 诱因向家庭教授交流技巧提供应对情感挑战和实际性挑战的 解决资源目标目标：减少复发减少复发 改善患者的技能缺陷改善患者的技能缺陷 服药的顺应性服药的顺应性第三十四页，共四十五页。对对1980年至年至1992年间年间(ninjin)对精神分裂症治疗的研究对精神分裂症治疗的研究 （Falloon,Brooker,&Graham-Hole,1992)药物药物(yow)(yow)+支持与教育支持与教育 药物药物(yow)(yow)+社会技能培训社会技能培训 药物药物(yow)(yow)+家庭应激管理家庭应激管理治疗治疗(zhlio)第三十五页，共四十五页。病程(bngchng)和预后对于首次发作的患者，无论其症状、人口学/个人史如何，对其病程和预后判断(pndun)存在着很大的不确定性。一项对首次住院治疗患者为期5年的随访研究（1989年，美国）22%的患者不再复发。16%的患者持续进展恶化。35%的患者反复发作且能缓解。29%的患者反复发作未能缓解。第三十六页，共四十五页。影响影响(yngxing)精神分裂症预后的指征精神分裂症预后的指征已婚，或至少曾有固定的性社会适应无阴性症状，特别是在疾病早期情感障碍而非精神分裂症的家族史在疾病的急性期出现情感性的反应突然发病；发病时清晰的诱因发病晚于童年早期无偏执倾向(qngxing)或较少较高的社会经济地位足够的病前学业和/职业适应病前具有人际关系能力较短的住院时间无ECT治疗史倾向于接受刺激而不是回避刺激较低水平的敌意、对他人的挑剔以及出院后的低情感卷入环境Knable et al.1995;Munich,2002第三十七页，共四十五页。诱因诱因n应激、创伤性生活事件应激、创伤性生活事件(shjin)(shjin)n高高EEEEn有时无明显诱因有时无明显诱因生物学因素生物学因素n遗传倾向（易感性）遗传倾向（易感性）n出生前出生前/后并发症后并发症n大脑结构大脑结构(jigu)(jigu)n神经化学环境神经化学环境社会社会(shhu)影响影响n环境（早期家庭经历）环境（早期家庭经历）n文化影响文化影响病因病因行为影响行为影响n阳性症状阳性症状n阴性症状阴性症状情感和认知影响情感和认知影响 批评、批评、敌意、敌意、情感过度介入情感过度介入精分症状精分症状n妄想妄想n幻觉幻觉n言语紊乱言语紊乱n行为障碍行为障碍n退化退化分类分类n偏执性偏执性n青春型青春型n紧张型紧张型n未分型未分型治疗治疗n个人、群体和家庭治疗个人、群体和家庭治疗n社会技能训练社会技能训练n药物药物第三十八页，共四十五页。偏执偏执(pin zh)性精神障碍性精神障碍急性短暂性精神病急性短暂性精神病第三十九页，共四十五页。偏执偏执(pin zh)性精神障碍性精神障碍（妄想性精神病）（妄想性精神病）ICD-10ICD-10：持久的妄想性障碍持久的妄想性障碍 一组以长期持续性妄想为唯一或最突出临床特征的精神障碍。一组以长期持续性妄想为唯一或最突出临床特征的精神障碍。（不能归类为器质性障碍，精神分裂症和情感性障碍）（不能归类为器质性障碍，精神分裂症和情感性障碍）少见，约少见，约0.03%，多在，多在30岁后起病，缓慢迁延，少有衰退岁后起病，缓慢迁延，少有衰退特点：特点：持久的偏执性妄想持久的偏执性妄想妄想可以是一种和一整套相互关联的妄想，且相对稳定妄想可以是一种和一整套相互关联的妄想，且相对稳定(wndng)(wndng)少变；少变；有一定的现实性，出现的时间和内容可与其生活处境有关；有一定的现实性，出现的时间和内容可与其生活处境有关；可为被害、嫉妒、钟情、疑病、夸大等；可为被害、嫉妒、钟情、疑病、夸大等；除与妄想直接相关的行为、态度和情感外，其他的言语、除与妄想直接相关的行为、态度和情感外，其他的言语、接人待物等方面均正常。接人待物等方面均正常。第四十页，共四十五页。偏执狂（妄想偏执狂（妄想(wngxing)狂）狂）一类逐渐发病的慢性系统性妄想状态一类逐渐发病的慢性系统性妄想状态多发于中年，男性多（约多发于中年，男性多（约7070）病前多有特殊的个性缺陷（偏执型人格）及病前多有特殊的个性缺陷（偏执型人格）及“不良不良”遭遇遭遇妄想推理过程有一定逻辑性、条理清楚、自成体系妄想推理过程有一定逻辑性、条理清楚、自成体系人格保持完整，情感活跃与思维人格保持完整，情感活跃与思维(swi)(swi)行为相一致行为相一致可以保持正常的生活与工作能力可以保持正常的生活与工作能力u类偏执狂（偏执状态）类偏执狂（偏执状态）u更年期偏执状态更年期偏执状态第四十一页，共四十五页。一定的社会一定的社会(shhu)环境会增加妄想性障碍形成的机会环境会增加妄想性障碍形成的机会不信任和猜疑(ciy)社会隔离嫉妒自卑从他人的角度看自身的缺陷对目的和动机反复思考第四十二页，共四十五页。评估评估(pn)和治疗和治疗非常困难非常困难（无自知力、逃避、戒备和猜疑，过分敏感，易恼怒、（无自知力、逃避、戒备和猜疑，过分敏感，易恼怒、愤怒和敌意）愤怒和敌意）对妄想主体的愤怒程度，及可能造成的危险对妄想主体的愤怒程度，及可能造成的危险(wixin)如有可能，将患者与妄想观念形成的来源或关注点分隔开来如有可能，将患者与妄想观念形成的来源或关注点分隔开来避免评判或公开质疑患者的妄想系统避免评判或公开质疑患者的妄想系统第四十三页，共四十五页。谢谢 谢！谢！2013-52013-5第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结精神分裂症。其风险随其与患者的亲缘(qn yun)性增高而增高。MZ分别抚养与在一起抚养其同病率相同。精分者的子女从小寄养者，其患病率与自己抚养者相同。2）流行广，2/3人罹患。表现为对精分家庭成员态度为敌意、批评和不支持性。同伴的拒绝，伴思维方式古怪、情感方式矛盾易变。药物选择：推荐非典型抗精神病药物。（Falloon,Brooker,&Graham-Hole,1992)。（不能归类为器质性障碍，精神分裂症和情感性障碍）第四十五页，共四十五页。