类风湿关节炎课件ppt.ppt

风湿性疾病 类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA)金硕果 成都中医药大学临床医学院西内教研室主要内容概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗n类风湿关节炎(rheumatoid arthritisRA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。主要表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。n病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。n女性多发，男女患病比例约1:3。可发生于任何年龄，以3050岁为发病的高峰。我国大陆地区的RA患病率约为0.2-0.4。一、概一、概 述述二、病因二、病因 这些因素在发病过程中的不同阶段发挥了不同作用这些因素在发病过程中的不同阶段发挥了不同作用这些因素在发病过程中的不同阶段发挥了不同作用这些因素在发病过程中的不同阶段发挥了不同作用病因病因病因病因BBE EC CDDAA感染感染感染感染自身免疫反应自身免疫反应自身免疫反应自身免疫反应内分泌内分泌内分泌内分泌环境因素环境因素环境因素环境因素遗传遗传遗传遗传 三、发病机制三、发病机制 1、细胞因子细胞因子滑膜中滑膜中T T细胞活化和巨噬细胞活化，可产生大量细细胞活化和巨噬细胞活化，可产生大量细胞因子，胞因子，参于炎症反应参于炎症反应。如：。如：TNF-TNF-：促使滑膜处于慢性炎症状态，破坏关节促使滑膜处于慢性炎症状态，破坏关节软骨和骨，造成关节畸形。软骨和骨，造成关节畸形。IL-1IL-1：引起全身症状，如低热、乏力，也是造成引起全身症状，如低热、乏力，也是造成CRPCRP和和ESRESR升高的主要因素。升高的主要因素。2 2、细胞凋亡、细胞凋亡滑膜细胞不能正常凋亡，使滑膜炎症持续存在。滑膜细胞不能正常凋亡，使滑膜炎症持续存在。RA的基本病理改变滑膜炎急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳 软骨和骨破坏关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）内膜增生导致管腔狭窄或堵塞 类风湿结节 是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织病 理关节的构造 关节肿胀关节肿胀骨头骨头炎性细胞 炎性细胞炎性细胞 关节受影响的类风湿关节炎关节受影响的类风湿关节炎磨损的软骨和关节磨损的软骨和关节间隙变窄间隙变窄生长滑膜侵入骨生长滑膜侵入骨80%患者3550岁发病，女:男=3:1起病缓慢、隐匿，少数急剧 呈慢性病程、反复发作一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎临床表现 关节表现 晨僵晨僵晨僵晨僵 持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一 疼痛疼痛疼痛疼痛、压痛压痛压痛压痛 对称性、持续性、最常累及腕关节、掌指关节、近端指间关节 关节肿胀关节肿胀关节肿胀关节肿胀 因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起 关节畸形关节畸形关节畸形关节畸形 晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等RA病程特点:起病与病程60-70%10%30%骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈椎小关节颈椎小关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早早期期常常累累及及的的关关节节晚晚期期可可累累及及的的关关节节关节受累表现Symmetrical synovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle早早期期RA改改变变梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形n颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压n肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀n颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限特殊关节表现1.1.类风湿结节类风湿结节类风湿结节类风湿结节(rheumatoid nodules)rheumatoid nodules)多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动2.2.类风湿血管炎类风湿血管炎类风湿血管炎类风湿血管炎 可出现在任何系统。指（趾）、眼、内脏血管3.3.肺损害肺损害肺损害肺损害 肺间质病变 30%肺结节样改变 胸膜炎关节外表现4.4.心脏损害心脏损害心脏损害心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现5.5.胃肠道表现胃肠道表现胃肠道表现胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.6.肾损害肾损害肾损害肾损害 本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药物可能引起肾损害7.7.神经病变神经病变神经病变神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起8.8.血液系统病变血液系统病变血液系统病变血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少nFetly综合征 RA伴有脾大、中性粒细胞减少等n干燥综合征 约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征实验室和其他检查血常规血常规血常规血常规红细胞沉降率红细胞沉降率红细胞沉降率红细胞沉降率C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白类风湿因子类风湿因子类风湿因子类风湿因子抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体抗环瓜氨酸肽抗体抗环瓜氨酸肽抗体抗环瓜氨酸肽抗体抗环瓜氨酸肽抗体关节滑液 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高；关节炎滑液WBC(200075000)106/L，中性粒细胞占优势，粘度差类风湿结节的活检 呈血管炎改变其他辅助检查 关节X线检查 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松；II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；期 关节面出现虫凿样破坏性改变；期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况 ECT是由电子计算机断层(CT)与核医学示踪原理相结合的高科技技术，单光子发射型计算机断层仪。影像学检查关节影像X线ECTRA分类标准 （美国风湿病学会1987年）晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；有3个或3个以上的关节肿，至少6周；腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；对称性关节肿，至少6周；有皮下结节；手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；血清RF含量升高 满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA受累关节数受累关节数 (0-5)(0-5)1 1 中大关节中大关节0 0 2-10 2-10 中大关节中大关节1 1 1-3 1-3 小关节小关节2 2 4-10 4-10 小关节小关节3 3 10 10 至少一个为小关节至少一个为小关节5 5血清学抗体检测血清学抗体检测 (0-3)(0-3)RFRF或抗或抗CCPCCP均阴性均阴性0 0 RFRF或抗或抗CCPCCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性2 2 RFRF或抗或抗CCPCCP至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3 3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间 (0-1)(0-1)65050岁岁 受累关节受累关节 2020个个 关节外表现关节外表现 跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀 关节功能丧失早（关节功能丧失早（1 1年内）年内）骨浸蚀早骨浸蚀早 高滴度高滴度RF1/128RF1/128评估预后不良的指标评估预后不良的指标1 1RARA临床缓解标准临床缓解标准符合以下符合以下6 6项中项中5 5项或项或5 5项以上并至少连续项以上并至少连续2 2个月者考个月者考虑为临床缓解虑为临床缓解晨僵时间低于晨僵时间低于15min15min无疲劳感无疲劳感无关节疼痛无关节疼痛无关节压痛或活动时无关节痛无关节压痛或活动时无关节痛无关节或腱鞘肿胀无关节或腱鞘肿胀ESRESR女性女性30 mm30 mm1 h1 h，男性，男性20 mm20 mm1 h1 h鉴别诊断：常见关节炎的特点鉴别诊断：常见关节炎的特点鉴别项目鉴别项目RAOAASReAJRAPsAEntA发病年龄发病年龄(岁岁)性别性别(男男:女女)起病方式起病方式关节受累关节受累 小关节小关节 对称性对称性 晨僵时间晨僵时间骶髂关节炎骶髂关节炎 X线线 对称性对称性眼受累眼受累心脏受累心脏受累皮肤皮肤/指甲病变指甲病变感染与发病感染与发病RFHLA-B27青中年青中年1:3慢慢100%对称对称长长可有可有30%可见可见有关有关+中老年中老年1:11.5慢慢不定不定不定不定短短403:1慢慢 25%非对称非对称有有100%对称对称30%10%有关有关+409:1急急 90%非对称非对称70%不对称不对称30%10%常见常见有关有关+161:1 1.3不定不定 90%不定不定可有可有50%不定不定20%少见少见不常见不常见可能可能+青中年青中年1:1不定不定 95%非对称非对称可有可有20%不对称不对称偶尔偶尔少见少见100%无关无关+青中年青中年1:1慢慢70%非对称非对称20%对称对称偶尔偶尔少见少见不常见不常见有关有关+治 疗目的 减轻关节肿痛和关节外的症状，提高生活质量 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复（一）一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗（二）类风湿关节炎药物治疗（二）类风湿关节炎药物治疗NSAIDsNSAIDs肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素改变病程药改变病程药(DMARDs)(DMARDs)生物制剂的靶向治疗生物制剂的靶向治疗(targeted therapy)(targeted therapy)其它其它药物治疗 非甾体抗炎药（NSAIDs)作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等n 注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs国际指南推荐处方国际指南推荐处方NSAIDsNSAIDs时要平衡患者利益与危险因素时要平衡患者利益与危险因素需需要要服服用用一一种种NSAIDNSAID的的 OAOA或或RARA病人病人病病人人是是否否有有胃胃肠肠道道危危险险因素？因素？使用传统使用传统NSAIDsNSAIDs，例如：，例如：IbuprofenIbuprofen Naproxen Naproxen Diclofenac Diclofenac病病人人是是否否有有心心血血管管危危险险因因素素？选选择择性性COX-2COX-2抑抑制制剂剂不不能能先先于于传传统统NSAIDsNSAIDs，在在心心血血管管疾疾病病病病人人或或在在服服用用小小剂剂量量阿阿司司匹匹林林的的心心血血管管疾疾病病病病人人中中常常规规使使用用。慎慎重重使使用用传传统统NSAIDsNSAIDs或或选选择择性性COX-2COX-2抑制剂抑制剂病病人人是是否否有有胃胃肠肠道道危危险险因素？因素？否是病病人人是是否否有有心心血血管管危危险险因因素素？否是优优先先选选择择传传统统NSAIDsNSAIDs，禁禁用用选选择性择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂病病人人是是否否有有心心血血管管危危险险因因素素？病病人人是是否否有有心心血血管管危危险险因因素素？否是选选择择传传统统NSAIDsNSAIDs胃胃肠肠保保护护剂剂（GPAGPA）或选择性）或选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂糖皮质激素糖皮质激素观念的转变观念的转变:不主张用不主张用早期小剂量维持早期小剂量维持(2年年)作用作用:减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及前列腺素产生、抑制前列腺素产生、抑制IL-1、IL-6和和TNF-a分泌）分泌）适应症适应症:*早期早期 RA(小剂量小剂量7.5 10mg/d)，*RA合并血管炎等关节外表现（大剂量合并血管炎等关节外表现（大剂量30 mg/d），），*严重单关节炎（关节腔注射）严重单关节炎（关节腔注射）改变病情的药物改变病情的药物它是一组机制迥异，起效慢，停药后作用消失亦慢的一类药物它是一组机制迥异，起效慢，停药后作用消失亦慢的一类药物氨甲喋呤氨甲喋呤硫唑嘌呤硫唑嘌呤环磷酰胺环磷酰胺青霉胺青霉胺金制剂金制剂雷公藤雷公藤环孢素环孢素A羟氯喹羟氯喹柳氮磺氨吡啶柳氮磺氨吡啶来氟米特来氟米特骁悉骁悉反应停反应停植物药制剂植物药制剂1 1、雷公藤、雷公藤雷公藤多甙雷公藤多甙 10mg10mg20mg,tid,20mg,tid,饭后服饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高酶升高2 2、白勺总甙、白勺总甙 常用剂量为常用剂量为600 mg，每日，每日23次。对减轻次。对减轻 关节肿痛有效。其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳关节肿痛有效。其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳差等。差等。3 3、青藤碱青藤碱 202060 mg60 mg，饭前口服，每日，饭前口服，每日3 3次，可减轻关节肿痛。主要次，可减轻关节肿痛。主要不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。联合用药原则联合用药原则 2-32-3种以上的二线药种以上的二线药联合用药在不同环节阻断免疫反应联合用药在不同环节阻断免疫反应联合用药副作用不相加联合用药副作用不相加因人而异选择联合药物的相加因人而异选择联合药物的相加MTXMTX为基础，联合似疗效好为基础，联合似疗效好 1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-（TNF-）（1）infliximab 是TNF-的单克隆抗体 （2）etanercept 是重组的人可溶性TNF-受体融合蛋白 2、自体外周血干细胞移植其他治疗外科疗法n 滑膜切除术n 人工关节置换术n 关节融合术n 其他软组织手术心理和康复治疗心理和康复治疗教育教育注重心理治疗注重心理治疗治疗方案的选择和疗效治疗方案的选择和疗效评定应结合患者精神症评定应结合患者精神症状的改变状的改变 预 后 多数RA患者病程迁延，头23年的致残率较高 持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差 影响预后的因素疾病的自然病程规律治疗的早晚和治疗方案的合理性n常见死亡原因 内脏血管炎、感染、淀粉样变性等