常见心律失常的药物治疗3478.pptx

常见心律失常的药物治疗心律失常的定义n心心脏脏激激动动起起源源、传传导导异异常常或或起起源源和和传传导导均均异异常常，引引起起心心脏脏电电活活动动的的速速率率、节节律律、或或激动顺序发生异常称为心律失常激动顺序发生异常称为心律失常心律失常的发生机制心律失常的发生机制n激动发生异常激动发生异常n激动传导异常激动传导异常n发生与传导异常并存发生与传导异常并存激动发生异常激动发生异常n 自律性异常自律性异常n正常自律性机制 n异位自律性机制 n 被动性异位心律n 主动性异位心律n异常自律性机制n触发激动触发激动激动传导异常和折返n传导障碍传导障碍n生理性阻滞生理性阻滞n异常传导通路异常传导通路n折返折返(Reentry)APDRRPERP折返的条件心律失常分类n根据机制分类根据机制分类n激动形成异常激动形成异常n激动传导异常激动传导异常n激动形成和传导双重异激动形成和传导双重异常常n人工起搏心律人工起搏心律n频率（部位）频率（部位）n 快速性心律失常快速性心律失常n 缓慢性心律失常缓慢性心律失常MECHANISMARRHYTHMIAAutomaticityEnhancednormalInappropriatesinustachycardiaSomeidiopathicventriculartachycardiasAbnormalAtrialtachycardiaAcceleratedidioventricularrhythmsTriggeredActivityEADTorsadesdepointesDADDigitalis-inducedRightventricularoutflowtractventriculartachycardiaReentryNa+Channel-DependentLongexcitablegapTypicalatrialflutterCircusmovementtachycardiainWPWSustaineduniformventriculartachycardiaShortexcitablegapAtypicalatrialflutterAtrialfibrillationCircusmovementtachycardiainWPWPolymorphicanduniformventriculartachycardiaBundlebranchreentryVentricularfibrillationReentryCa2+Channel-DependentAVnodalreentranttachycardiaCircusmovementtachycardiainWPWVerapamil-sensitiveventriculartachycardia治疗方法简介治疗方法简介n针对病因和诱因针对病因和诱因 n针对心律失常本身针对心律失常本身n兴奋迷走神经n药物治疗n电学治疗n根治性治疗治疗目标或治疗终点治疗目标或治疗终点n取决于心律失常的取决于心律失常的n类型类型n性质性质n病因病因n严重性严重性n机制机制n治疗目标包括治疗目标包括n紧急抢救紧急抢救n预防猝死和严重后果预防猝死和严重后果n缓解症状缓解症状n终止发作终止发作n预防复发预防复发n根治性治疗根治性治疗n病因和诱因的治疗病因和诱因的治疗n不治疗不治疗药物治疗原则药物治疗原则n先降低危险性、防止猝死，后缓解症状先降低危险性、防止猝死，后缓解症状n根据药物的作用机制选择药物根据药物的作用机制选择药物n力争以最小的剂量和副作用取得最满意的疗效力争以最小的剂量和副作用取得最满意的疗效n用药和剂量个体化，必要时监测血药浓度用药和剂量个体化，必要时监测血药浓度n先单独用药，再增加剂量，最后联合用药先单独用药，再增加剂量，最后联合用药n密切观察药物的副作用和致心律失常作用密切观察药物的副作用和致心律失常作用快速心律失常药物的分类快速心律失常药物的分类CLASS I:CLASS I:Na Channel BlockersNa Channel BlockersCLASS II:CLASS II:Beta BlockersBeta BlockersCLASSIII:CLASSIII:K Channel BlockersK Channel BlockersCLASS IV:CLASS IV:Ca Channel Blockers Ca Channel Blockers CLASS V:CLASS V:MiscellaneousMiscellaneous快速心律失常药物的分类快速心律失常药物的分类快速心律失常药物的分类快速心律失常药物的分类提高自律性和传导性的药物提高自律性和传导性的药物n抗胆碱药抗胆碱药nb-b-受体兴奋剂受体兴奋剂n甲状腺激素甲状腺激素n克分子乳酸钠克分子乳酸钠常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物n分类n适应证及主要用途n药代学n半衰期n排泄途径n用法n主要副反应n停药指征常见心律失常的治疗nCAST(The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial)试验试验n心律失常药物治疗观念的变化心律失常药物治疗观念的变化n注重基础病治疗和心律失常预防n重视药物的副作用和致心律失常作用n药物治疗应针对症状和预后n简化良性心律失常的治疗n治疗方案应逐步标准化窦性心动过速的治疗窦性心动过速的治疗n主要治疗为祛除病因，一般不需要特殊治主要治疗为祛除病因，一般不需要特殊治疗疗n症状明显时：镇静剂或症状明显时：镇静剂或b-b-阻滞剂阻滞剂n甲亢时：较大剂量的甲亢时：较大剂量的b-b-阻滞剂阻滞剂n持续性窦速出现心衰、药物治疗无效时，持续性窦速出现心衰、药物治疗无效时，可考虑消融治疗可考虑消融治疗房性早搏的治疗房性早搏的治疗n祛除病因，一般不需治疗祛除病因，一般不需治疗n症状明显者，选用小剂量症状明显者，选用小剂量b b-阻滞剂阻滞剂n强化治疗选用强化治疗选用Ia和和III类药物，类药物，Ic类不用或少类不用或少用用n对可能触发房颤、房扑或对可能触发房颤、房扑或PSVT者应强化治者应强化治疗疗n射频治疗的可能性射频治疗的可能性房室结拆返性心动过速房室结拆返性心动过速(AVNRT)的的治疗治疗n终止发作终止发作n刺激迷走神经刺激迷走神经n静脉用药：腺苷、维拉帕米，西地兰、静脉用药：腺苷、维拉帕米，西地兰、ATPATP、普罗帕酮普罗帕酮n超速抑制或低能量电复律超速抑制或低能量电复律n警惕发生窦性停博警惕发生窦性停博n预防发作：地高辛、预防发作：地高辛、b b-受体阻滞剂和维拉受体阻滞剂和维拉帕米帕米n根治疗法：射频消融是最佳治疗根治疗法：射频消融是最佳治疗房室折返性心速房室折返性心速(AVRT)的治疗的治疗n终止发作终止发作n隐匿性旁道参与的正传型隐匿性旁道参与的正传型AVRT同同AVNRTnWPW综合症发生综合症发生AVRT,使用使用Ia类、类、Ic类类(心心律平律平)和和III类类(胺碘酮胺碘酮)n正传型正传型AVRT，不提倡洋地黄、维拉帕米治疗不提倡洋地黄、维拉帕米治疗n逆传型逆传型AVRT，禁用洋地黄、维拉帕米治疗，禁用洋地黄、维拉帕米治疗n宽宽QRS波波PSVT以电复律终止发作最为安全以电复律终止发作最为安全n预防发作预防发作n远期防治首选消融治疗。远期防治首选消融治疗。房颤的治疗路漫漫其修远路漫漫其修远兮兮吾将上下而求吾将上下而求索索AFAF的治疗目的的治疗目的n控制控制AFAF的心室率的心室率n转复为窦性心律转复为窦性心律n预防复发，维持窦性心律预防复发，维持窦性心律n预防栓塞和其他并发症预防栓塞和其他并发症n病因治疗病因治疗控制控制AFAF的心室率的心室率n狄戈辛狄戈辛(静息静息)，不降低运动时的心室率，不降低运动时的心室率n阻滞剂阻滞剂(静息和运动静息和运动)，但运动耐量下降，但运动耐量下降n钙拮抗剂钙拮抗剂(静息和运动静息和运动)n镁离子延长镁离子延长 AVN的不应期的不应期恢复并维持窦性心律恢复并维持窦性心律n奎尼丁奎尼丁n乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮n索他洛尔索他洛尔n心律平心律平n阻滞剂（美多洛尔和阿替洛尔）：效差阻滞剂（美多洛尔和阿替洛尔）：效差AF患者患者预防栓塞的预防栓塞的抗凝治疗抗凝治疗n60岁者均抗凝治疗岁者均抗凝治疗(华法令或合用阿斯匹华法令或合用阿斯匹林林)n60岁但有以下危险因素者，应抗凝治疗岁但有以下危险因素者，应抗凝治疗n高血压高血压 糖尿病糖尿病n栓塞史栓塞史 左房扩大左房扩大n心衰心衰 器质性心脏病器质性心脏病n60岁无危险因素者，不抗凝只给予阿斯匹岁无危险因素者，不抗凝只给予阿斯匹林治疗林治疗AF非药物治疗简介n电击复律：电击复律：AF转复安全有效转复安全有效n体外同步电转复体外同步电转复n经心内电极导管同步电转复经心内电极导管同步电转复n起搏器治疗：双心房起搏、心房起搏器治疗：双心房起搏、心房ICDn手术治疗手术治疗n走廊手术走廊手术(Corridor operation)n迷宫手术迷宫手术(Maze operation)n消蚀消蚀n点状消融：旁道、房早点状消融：旁道、房早n线性消融：导管迷宫线性消融：导管迷宫n消融消融AVNVVI起搏器起搏器nAVN改良改良AF的“三P”分类及治疗n阵发性（Paroxysmal):可自行转复n持续性（Persistent):不给予干预不能转复n永久性（Permanent):亦称慢性AF，不能复律的房颤阵发性AF的治疗n没有器质性心脏病：适当休息；控制心没有器质性心脏病：适当休息；控制心室率室率n有器质性心脏病有器质性心脏病n尽快治疗尽快治疗控制心室率控制心室率n转复为窦性心律转复为窦性心律n血动学障碍时，电复律血动学障碍时，电复律n预激综合症伴发房颤预激综合症伴发房颤n禁用地高辛和维拉帕米禁用地高辛和维拉帕米n静脉注射心律平静脉注射心律平n电转复电转复n无需抗凝治疗无需抗凝治疗持续性AF的治疗n复律：复律：n药物准备电复律最有效药物准备电复律最有效n电复律前电复律前3周及后周及后4周应抗凝治疗周应抗凝治疗n无肯定资料表明心彩超及食道超声无血栓，即不会无肯定资料表明心彩超及食道超声无血栓，即不会发生栓塞发生栓塞n预防复发与阵发性预防复发与阵发性AF相同，效果难定相同，效果难定n房颤持续房颤持续4872h时时,即应该抗凝治疗即应该抗凝治疗n不复律：不复律：n控制心室率控制心室率n长期抗凝长期抗凝慢性AF的治疗n控制心室率控制心室率n长期抗凝长期抗凝特殊AF的处理nWPW-AFnAMI-AFn手术后AFn甲亢性AFn特发性AFnSSS-AF房扑的治疗房扑的治疗n药物治疗与房颤相似药物治疗与房颤相似n栓塞的危险性低于房颤栓塞的危险性低于房颤nIaIa和和IcIc类可能加快心室率类可能加快心室率n消融根治消融根治室性早搏室性早搏(PVC)的治疗的治疗n无器质性心脏病无器质性心脏病n以消除诱因为主以消除诱因为主n明明显显症症状状者者给给以以少少量量镇镇静静剂剂、抗抗焦焦虑虑药药或或b-b-受受体体阻阻滞剂滞剂n尽可能少用或不用尽可能少用或不用Ia、Ic和和III类药物类药物n有器质性心脏病有器质性心脏病n病因治疗的同时病因治疗的同时n选用毒性和副作用低的药物选用毒性和副作用低的药物nb-b-受体阻滞剂或受体阻滞剂或Ib类类nIa 类、类、Ic类或类或Ia与与Ib类联合用药类联合用药nIII类药物如胺碘酮类药物如胺碘酮室性早搏室性早搏(PVC)的治疗的治疗n急性心肌梗塞或急性心脏缺血事件急性心肌梗塞或急性心脏缺血事件n首选利多卡因首选利多卡因n普酰胺等为二线药物普酰胺等为二线药物n心肌梗塞后心肌梗塞后nb-b-受体阻滞剂受体阻滞剂n胺碘酮胺碘酮nIc类减少室早，总死亡率的增高类减少室早，总死亡率的增高室性早搏室性早搏(PVC)的治疗的治疗n急性心肌炎急性心肌炎n美西律美西律b b-阻滞剂，观察二个月阻滞剂，观察二个月n莫雷西嗪或索地洛尔莫雷西嗪或索地洛尔n心肌病伴心衰心肌病伴心衰nACEI等改善心功能等改善心功能n显著心动过缓或传导阻滞显著心动过缓或传导阻滞n阿托品阿托品n异丙基肾上腺素异丙基肾上腺素室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗n血动学障碍明显应立即电复律血动学障碍明显应立即电复律n病情稳定静脉利多卡因、胺碘酮、普罗帕病情稳定静脉利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮和普酰胺等酮和普酰胺等n洋地黄过量用苯妥英钠洋地黄过量用苯妥英钠n反复发作的致命性，反复发作的致命性，ICD胺碘酮胺碘酮n射频消融治疗射频消融治疗尖端扭转型室速(Torsades de pointes)的治疗n病因治疗病因治疗n停用引起停用引起 Q-T间期延长的药物间期延长的药物n补充钾盐、镁盐补充钾盐、镁盐n心动过缓者应给予阿托品、异丙或心脏起搏心动过缓者应给予阿托品、异丙或心脏起搏n可试用可试用 Ib类药类药n持续发作应电击中止持续发作应电击中止n先天性先天性Q-T延长综合征延长综合征n禁用儿茶酚胺类药物禁用儿茶酚胺类药物n使用使用b b-阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂n左颈胸交感神经节摘除左颈胸交感神经节摘除n植入植入ICD治疗治疗房室传导阻滞（房室传导阻滞（AVB）的治疗的治疗n一度：毋需治疗一度：毋需治疗n二度一型二度一型：不安装起搏器不安装起搏器n二度二型和三度：安装起搏器二度二型和三度：安装起搏器n紧急时：紧急时：n阿托品或异丙肾上腺素n临时起搏演讲完毕，谢谢观看！