医学专题—危重症患者的呼吸功能监测27105.ppt

危重症患者危重症患者(hunzh)的呼吸的呼吸功能监测功能监测南京市第一南京市第一(dy)(dy)医院呼吸科医院呼吸科毛毛 山山第一页，共四十八页。近30年来，由于呼吸监测技术的发展，以及对呼吸衰竭病理生理特点的了解，呼吸监测亦得到显著改进，并在临床上越来越发挥重要(zhngyo)的作用前 言第二页，共四十八页。提供警报，及时掌握救治机会，预防呼衰的发生提供警报，及时掌握救治机会，预防呼衰的发生评估治疗反应评估治疗反应推测预后推测预后最终目的最终目的(md)(md)是防止低氧血症和高碳酸血症是防止低氧血症和高碳酸血症目的(md)与意义第三页，共四十八页。神志不清神志不清急性呼衰：急性呼衰：ARDS、肺水肿、肺水肿、PE、重症肌无力、重症肌无力休克、严重电解质紊乱、酸碱失衡休克、严重电解质紊乱、酸碱失衡心肺复苏术后心肺复苏术后严重复合伤严重复合伤术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者术中承受麻醉和手术刺激者术中承受麻醉和手术刺激者术后血流动力学不稳或需机械通气者术后血流动力学不稳或需机械通气者准备脱机者准备脱机者血气血气(xuq)(xuq)分析进行性恶化者分析进行性恶化者监测(jin c)对象第四页，共四十八页。呼吸功能监测(jin c)指标 临床表现、胸片临床表现、胸片 血气监测指标血气监测指标(zhbio)肺功能监测指标肺功能监测指标肺容积呼吸中枢功能气道压力呼吸肌功能肺顺应性呼吸形式监测气道阻力动脉血气动脉血氧饱和度氧气交换效率呼出气二氧化碳第五页，共四十八页。临床表现呼吸频率呼吸频率咳嗽力度咳嗽力度呼吸节律呼吸节律紫绀紫绀呼吸窘迫呼吸窘迫神志神志气道通畅程度气道通畅程度胸部叩听诊、胸片胸部叩听诊、胸片第六页，共四十八页。临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准措施是否有效的标准只能提供各种异常所致的最终只能提供各种异常所致的最终(zu zhn)(zu zhn)结果，无法揭示导结果，无法揭示导致呼衰的具体环节致呼衰的具体环节相对有创，不能实时监测相对有创，不能实时监测相对滞后于肺功能的改变相对滞后于肺功能的改变血气监测(jin c)指标第七页，共四十八页。PaO2：动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压：动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压 力，正常值为力，正常值为80100 mmHg（100 年年 龄龄 0.33）PaO2 80 mmHg 正常正常(zhngchng)(zhngchng)PaO2 80 mmHg 低氧血症低氧血症PaO2 60 mmHg 呼吸衰竭呼吸衰竭PaO2 50 mmHg 发绀发绀PaO2 40 mmHg 重度缺氧重度缺氧PaO2 20 mmHg 组织摄取氧障碍组织摄取氧障碍动脉血气分析(fnx)第八页，共四十八页。吸入氧分压降低吸入氧分压降低肺通气功能障碍肺通气功能障碍肺弥散功能障碍肺弥散功能障碍通气通气/血流比例失调血流比例失调动脉动脉(dngmi)(dngmi)静脉分流增加静脉分流增加氧耗量增加氧耗量增加PaO2降低(jingd)的原因第九页，共四十八页。确定呼衰类型确定呼衰类型(lixng)(lixng)指导氧疗指导氧疗ARDS时时FiO20.4而而PaO2仍仍50 mmHg，则应采用，则应采用PEEPPaO2测定(cdng)的意义第十页，共四十八页。血红蛋白与氧的结合血红蛋白与氧的结合(jih)(jih)程度程度SaO2=Hb02/(Hb02+Hb)100%正常值正常值 95%98%临床意义同临床意义同PaO2动脉血氧饱和度（SaO2）第十一页，共四十八页。单位血液中含氧的量单位血液中含氧的量O2CT=和和Hb结合的氧结合的氧+物理物理(wl)(wl)溶解的氧溶解的氧动脉氧含量动脉氧含量 =Hb 1.34SaO2+PaO2 0.00311921ml/dl氧含量(hnling)（O2CT）第十二页，共四十八页。45.60.19年龄年龄283545mmHgPaO2PvO2反映组织摄取氧的状况反映组织摄取氧的状况差值减少差值减少 组织摄取氧障碍组织摄取氧障碍差值增加差值增加 组织需氧增加组织需氧增加系有创监测，不常进行系有创监测，不常进行(jnxng)(jnxng)；可由周围静脉血来；可由周围静脉血来代替代替混合(hnh)静脉血氧分压（PvO2）第十三页，共四十八页。SvO2=75%CvO2=1415ml/dlCaO2 CvO2=5ml/dl混合(hnh)静脉血氧含量（CvO2）第十四页，共四十八页。AaDO2 PAO2 PaO2PAO2 (760 47)FiO2 PaCO2/RR 0.8AaDO2(760 47)0.21 PaCO2/0.8 150 1.25PaCO2正常(zhngchng)15 mmHg异常20 mmHg肺泡(fipo)动脉血氧分压差(AaDO2)第十五页，共四十八页。指指AaDO2 与与PaO2比率比率参考范围：参考范围：RI0.15临床意义：临床意义：评价呼吸功能降低的一个指标评价呼吸功能降低的一个指标作为作为(zuwi)(zuwi)评价氧交换的一个指标评价氧交换的一个指标评价评价ARDS的程度的程度比比AaDO2 更能准确发现更能准确发现ARDS呼吸(hx)(hx)指数第十六页，共四十八页。正常值：正常值：350450mmHg（FiO20.21）轻度呼衰：轻度呼衰：190280mmHg中度呼衰：中度呼衰：150190mmHg重度呼衰：重度呼衰：150mmHgARDS治疗治疗(zhlio)(zhlio)后后200mmHg，预后较好，预后较好，150mmHg预后极差预后极差PaO2/FiO2，AaDO2：换气功能障碍：换气功能障碍PaO2/FiO2，AaDO2：通气功能障碍：通气功能障碍氧合指数(zhsh)(zhsh)（PaO2/FiO2）第十七页，共四十八页。监测氧气监测氧气(yngq)(yngq)交换的简便指标交换的简便指标健康人任何时候均大于健康人任何时候均大于0.7肺内分流肺内分流时时PaO2/PAO2PaO2/PAO2第十八页，共四十八页。单位时间内混合静脉血流经肺循环后未经氧合直接进入体循单位时间内混合静脉血流经肺循环后未经氧合直接进入体循环的血量与心排量之比，正常值为环的血量与心排量之比，正常值为0.03（FiO20.21）QS/QT 30%，低氧难以纠正，呼吸支持，加用，低氧难以纠正，呼吸支持，加用PEEP分流(fn li)(fn li)率（QS/QT）第十九页，共四十八页。解剖解剖(jipu)(jipu)死腔：从口腔、鼻腔直至终末细支气管不能进行气死腔：从口腔、鼻腔直至终末细支气管不能进行气体交换的那部分气体，体重体交换的那部分气体，体重2.2（ml）肺泡死腔：进入肺泡而没有进行气体交换的那部分气体肺泡死腔：进入肺泡而没有进行气体交换的那部分气体生理死腔解剖死腔肺泡死腔生理死腔解剖死腔肺泡死腔VD/VT（PaCO2PECO2）/PaCO2正常人正常人VD/VT0.330.45VD/VT：PE、低血容量、肺气肿、低血容量、肺气肿、ARDS（可高达（可高达0.75）死腔率（VD/VT）第二十页，共四十八页。动脉血中物理溶解的动脉血中物理溶解的CO2所产生的压力所产生的压力正常值正常值3545mmHg判断肺泡通气状态判断肺泡通气状态 PaCO2PACO2CO2产生量产生量/肺泡通气量肺泡通气量0.863 35 mmHg通气过度通气过度(gud)(gud)45 mmHg通气不足通气不足判断呼吸衰竭的类型判断呼吸衰竭的类型代偿反应代偿反应最大代偿最大代偿10和和55mmHgPaCO2第二十一页，共四十八页。血气分析结果和调节血气分析结果和调节血气分析血气分析选择和调节选择和调节PaCO2，PaO2VT,f,通气量通气量,PEEP,吸气压吸气压PaCO2VT,f,通气量通气量,吸气压吸气压PaO2FiO2,PEEPPaO2FiO2,PEEP,吸气时间吸气时间PaCO2，PaO2VT,f,吸气压吸气压,通气量通气量PaCO2，PaO2或或PEEP,f,吸气时间吸气时间第二十二页，共四十八页。呼气呼气(h q)(h q)末末CO2分压（分压（PETCO2）正常值正常值3545mmHgCO2每分钟产量每分钟产量正常值正常值150240ml呼出气(ch q)(ch q)CO2分压（PECO2）第二十三页，共四十八页。临床意义：临床意义：代谢代谢(dixi)(dixi)功能功能循环功能循环功能呼吸功能的评价呼吸功能的评价判断通气功能判断通气功能呼出气(ch q)(ch q)CO2分压（PECO2）第二十四页，共四十八页。导致导致PETCO2改变的临床情况改变的临床情况改变改变原原 因因突然突然静注碳酸氢钠，静注碳酸氢钠，CO2重吸收重吸收逐渐逐渐通气不足，通气不足，CO2生成过多生成过多突然突然呼吸骤停，误插食道，管路漏气，大块呼吸骤停，误插食道，管路漏气，大块PE，气道梗阻，气道梗阻，突然通气过度突然通气过度逐渐逐渐通气过度，氧耗量通气过度，氧耗量，PE第二十五页，共四十八页。CO2 2每分钟产量增加增加肌肉剧烈运动、发热、寒战、疼痛、紧张、感染肌肉剧烈运动、发热、寒战、疼痛、紧张、感染(gnrn)(gnrn)、抽搐、补充大剂量葡萄糖抽搐、补充大剂量葡萄糖减少减少麻醉、低温麻醉、低温第二十六页，共四十八页。肺容量：肺容量：VT、VE、VC、FRC呼吸力学：气道压力呼吸力学：气道压力(yl)(yl)（Paw）、肺顺应性（）、肺顺应性（CL）、气）、气道阻力（道阻力（Raw）、呼吸中枢功能、呼吸肌功能）、呼吸中枢功能、呼吸肌功能肺功能监测(jin c)(jin c)指标第二十七页，共四十八页。VT：每次呼吸所吸入的气体量，正常值：每次呼吸所吸入的气体量，正常值812ml/kgVE：每分钟呼吸所吸入的气体量，：每分钟呼吸所吸入的气体量，VT f，正常值，正常值68L/minf：1220次次/minFRC：平静呼吸呼气：平静呼吸呼气(h q)(h q)后肺内所含的气量，正常值后肺内所含的气量，正常值40ml/kg，占肺总量的，占肺总量的35%40%VC：深吸气后所能呼出的最大气量，：深吸气后所能呼出的最大气量，6080 ml/kg肺容量(rngling)(rngling)监测第二十八页，共四十八页。指导呼吸机的使用指导呼吸机的使用(shyng)(shyng)评估胸肺弹性回缩力评估胸肺弹性回缩力评估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力评估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力评估心血管承受的压力评估心血管承受的压力监测(jin c)(jin c)Paw的意义第二十九页，共四十八页。机械通气时患者吸气相最大的气道压力机械通气时患者吸气相最大的气道压力反映气体进入反映气体进入(jnr)(jnr)肺内所要克服的阻力肺内所要克服的阻力正常值正常值916 cmH2O40 cmH2O易致气压伤易致气压伤气道峰压（PIP）第三十页，共四十八页。吸气末肺泡内压吸气末肺泡内压正常值正常值513 cmH2O有利于氧向肺毛细血管内弥散有利于氧向肺毛细血管内弥散增加肺内血液循环增加肺内血液循环(xu y xn hun)(xu y xn hun)负荷及发生气胸的危险负荷及发生气胸的危险吸气(x q)(x q)末正压（平台压）第三十一页，共四十八页。整个呼吸整个呼吸(hx)(hx)周期的平均气道压力周期的平均气道压力间接反映平均肺泡压力间接反映平均肺泡压力平均(pngjn)(pngjn)气道压力第三十二页，共四十八页。呼气即将呼气即将(jjing)(jjing)结束时的压力结束时的压力等于大气压或等于大气压或PEEP避免肺泡早期闭合、增加避免肺泡早期闭合、增加FRC，提高血氧水平，提高血氧水平过高时影响心输出量过高时影响心输出量呼气(h q)(h q)末压力第三十三页，共四十八页。第三十四页，共四十八页。患者自身因素或机械通气应用所产生的呼气末肺泡患者自身因素或机械通气应用所产生的呼气末肺泡(fipo)(fipo)内正压内正压产生机制：产生机制：Raw、CL、呼气气流受限、呼吸机参数设、呼气气流受限、呼吸机参数设置置对机体的影响：对血流动力学的影响，对对机体的影响：对血流动力学的影响，对CL计算值的影响，计算值的影响，气压伤，呼吸功中的阻力功气压伤，呼吸功中的阻力功对策：延长呼气时间，降低通气需求（对策：延长呼气时间，降低通气需求（CO2产生量、产生量、VD、通气模式），外源性通气模式），外源性PEEP，支气管扩张剂，支气管扩张剂内源性PEEP(PEEPi)第三十五页，共四十八页。气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差与气气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差与气流流量的比值流流量的比值机械通气时的机械通气时的Raw患者患者Raw呼吸机管路呼吸机管路(un l)(un l)阻力阻力气管导管阻力气管导管阻力呼吸机直接监测或（呼吸机直接监测或（PIP平台压）平台压）/气流流量气流流量正常值正常值23 cmH2OL1s1：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸Raw第三十六页，共四十八页。单位压力改变下肺容积的变化，单位压力改变下肺容积的变化，CV/P动态和静态之分（动态和静态之分（Cdyn和和Cst）Cst：在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的，主要反映肺组织的：在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的，主要反映肺组织的弹力，弹力，CstVT/平台压，或平台压，或 VT/（平台压（平台压PEEP）Cdyn：在呼吸周期中气流未阻断时所测得的，：在呼吸周期中气流未阻断时所测得的，CdynVT/PIP，或，或 VT/（PIPPEEP）胸部总胸部总C（CT），），1/CT 1/CL1/Cc，正常值，正常值100ml/cmH2OARDS或肺水肿时或肺水肿时CT1030ml/cmH2O，如，如2.5 ml/cmH2O，则，则撤机无望撤机无望(wwng)(wwng)可指导可指导PEEP的设定的设定顺应性（C）第三十七页，共四十八页。A至至B点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力.B至至C点点(气道峰压气道峰压=PIP)是气体流量打开是气体流量打开(d ki)肺泡时的压力肺泡时的压力,在在C点时呼吸机完成输送的点时呼吸机完成输送的潮气量潮气量C至至D点的压差由气管插管的内径所决定点的压差由气管插管的内径所决定,内径越小压差越大内径越小压差越大D至至E点即平台压是肺泡扩张的压力不大于点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30 cmH2OE点是呼气开始点是呼气开始,呼气结束气道压力回复到基线压力的水平呼气结束气道压力回复到基线压力的水平第三十八页，共四十八页。VCV时时静静态态测测定定第第一一、二二拐拐点点,以以便便设设置置最最佳佳PEEP和和通通气气参参数数.B点点(即即笫笫一一拐拐点点，LIP)似似呈呈平平坦坦状状,即即压压力力增增加加但但潮潮气气量量增增加加甚甚少少或或基基本本未未增增加加,此此为为内内源源性性PEEP(PEEPi),在在B点处压力再加上点处压力再加上24 cmH2O为最佳为最佳PEEP值值然然后后观观察察(gunch)A点点(即即笫笫二二拐拐点点，UIP),在在此此点点压压力力再再增增加加但但潮潮气气量量增增加加甚甚少少,各通气参数应选择低于各通气参数应选择低于A点点(UIP)时的气道压力和潮气量等参数时的气道压力和潮气量等参数B测定第一(dy)(dy)拐点(LIP)、二拐点(UIP)第三十九页，共四十八页。P-V环从吸气起点到吸气肢终点（即呼气开始）之间连接线即斜率,右侧图向横轴偏移 说明顺应性下降(xijing).作为对照左侧图钭率线偏向纵轴,顺应性增加根据P-V环的斜率(xil)(xil)可了解肺顺应性第四十页，共四十八页。最大吸气压(qy)（MIP）和最大呼气压（MEP）跨膈压（Pdi）呼吸肌功能(gngnng)(gngnng)测定第四十一页，共四十八页。患者平静呼吸几次后最大吸气和最大呼气时的气道压力，反映全部患者平静呼吸几次后最大吸气和最大呼气时的气道压力，反映全部(qunb)(qunb)吸气肌和呼气肌的强度吸气肌和呼气肌的强度MIP（绝对值）男（绝对值）男13032cmH2O，女，女9825 cmH2OMEP男男23047cmH2O，女，女16529 cmH2OMIP监测有助于评价吸气肌功能和指导撤机，绝对值监测有助于评价吸气肌功能和指导撤机，绝对值：可见于神经肌肉疾病和：可见于神经肌肉疾病和COPD，20cmH2O需机械通气；已机械通气者需机械通气；已机械通气者30cm H2O很难撤机很难撤机MEP监测有助于评价呼气肌功能及咳嗽、排痰能力监测有助于评价呼气肌功能及咳嗽、排痰能力MIP和和MEP第四十二页，共四十八页。腹内压与胸内压之差，反映(fnyng)膈肌收缩强度正常值90215 cmH2O：膈肌疲劳Pdi第四十三页，共四十八页。口腔闭合压（P0.1）平均吸气(x q)气流流量（VT/Ti）呼吸(hx)(hx)中枢功能监测第四十四页，共四十八页。气道关闭时吸气0.1s的口腔压力或胸腔内压力，测定值为负值(f zh)，但仍以正值表示正常值差异较大，0.930.48cmH2O，24cmH2O，1.41.6cmH2O等等46cmH2O不能撤机P0.1：呼吸肌机械负荷过重，呼吸肌功能未完全恢复P0.1第四十五页，共四十八页。机械通气时的各种(zhn)波形呼吸功其他(qt)(qt)第四十六页，共四十八页。第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结危重症患者的呼吸功能监测。推测预后最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症。解剖死腔：从口腔、鼻腔直至终末细支气管不能进行气体交换的那部分气体，体重2.2（ml）。肺泡死腔：进入肺泡而没有进行气体交换的那部分气体。生理死腔解剖死腔肺泡死腔。减少麻醉、低温。机械(jxi)通气时的Raw患者Raw呼吸机管路阻力气管导管阻力。测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP)。谢谢第四十八页，共四十八页。