医学专题—孙XX-肝硬化病例讨论25102.ppt

肝硬化病例肝硬化病例(bngl)(bngl)分分析析黑龙江省(hi ln jin shn)医院 消化内科 孙XX第一页，共三十九页。病例(bngl)介绍70 岁老年男性(nnxng)，工人，本地人。n 主诉：间断性乏力、食欲不振、腹胀十余年，呕血一小时 既往史：既往有消化道出血史，脾切除术史十一年，否认高血压病、糖尿病史、心脏病史；否认结核病史患者第二页，共三十九页。现病史(bn sh)n 该患源于十余年前无明显诱因间断出现乏力、食欲不振、厌油腻、伴腹胀、上腹部不适，偶有反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无牙龈出血，在医大一院诊断“自身免疫性肝硬化、脾大、腹水、消化道出血”，行脾切除术，平素间断口服(kuf)保肝、利尿药物，近1 年多次因反应迟钝、淡漠、意识障碍住院治疗，诊断“肝性脑病”，并行胃病检查提示：食管胃底静脉曲张。1 小时前无明显诱因呕咖啡渣样胃内容物约500ml，无黑便，伴头晕，无心悸，无意识障碍，无腹痛，无寒战、发热，无咳嗽、无胸痛、呼吸困难，急诊以“上消化道出血肝硬化”收入我科。病程中饮食睡眠欠佳，尿量尿色如常，体重减轻约15KG。第三页，共三十九页。入院(r yun)体格检查n 体温(twn)36.0C；P78 次/分；BP134/78mmHg。一般状态欠佳，神情，可正确回答问题，反应迟钝，扑翼样震颤（-）。全身皮肤粘膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴未触及肿大。眼睑无水肿，睑结膜略苍白，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。腹部饱满，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，全腹无明显压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，Murphy（-），移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，肠鸣音4 次/分，双下肢水肿第四页，共三十九页。辅助(fzh)检查n 血常规：RBC:2.57*1012/L HGB:99g/L HCT:26.10%n 凝血四项：PT:19.9s PT-%:36.8%PT-R:1.55 APTT-T:40.6s FIB:0.78g/Ln 肝功：总胆红素TBIL:71.60mol/L 直接胆红素DBIL:16.1mol/L 间接(jin ji)胆红素IBIL:55.50mol/L 白蛋白ALB:26.2g/L 血浆氨NH3:283.0mol/L第五页，共三十九页。辅助(fzh)检查n 彩超报告(bogo)第六页，共三十九页。初步(chb)诊断n 初步诊断：肝硬化（肝功能失代偿期）、食管胃底静脉曲张、上消化道出血、贫血(pnxu)、腹水、脾切除术后、低蛋白血症n 上消化道出血的病因？第七页，共三十九页。鉴别(jinbi)诊断n 1.胃癌：患者可有上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黑便、消瘦，胃镜检查及病理可明确(mngqu)。n 2.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血：患者可有腹胀、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，胃镜及上消化道造影、肝胆胰脾彩超检查可鉴别。n 3.肝癌：患者可有肝区疼痛、肝大、腹水、黄疸、低温、消瘦等症，肝脏CT 及增强、AFP、肝刺穿活检有助鉴别。第八页，共三十九页。诊断(zhndun)依据n 1.老年男性，间断性乏力、食欲不振、腹胀十余年，呕血(u xu)1 小时，既往病史明确。n 2 一般状态欠佳，神清，可正确回答问题，反应迟钝，扑翼样震颤（-）。全身皮肤粘膜轻度黄染，睑结膜略苍白，巩膜轻度黄染，腹部饱满，正中线一纵行长约20cm 手术瘢痕，腹壁柔软，全腹无明显压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4 次/分，双下肢水肿。n 3 血常规：RBC:2.57*1012/L HGB:99g/L HCT:26.10%第九页，共三十九页。诊断(zhndun)依据n 凝血四项：PT:19.9s PT-%:36.8%PT-R:1.55 APTT-T:40.6s FIB:0.78g/Ln 肝功：总胆红素TBIL:71.60mol/L 直接胆红素DBIL:16.1mol/L 间接(jin ji)胆红素IBIL:55.50mol/L 白蛋白ALB:26.2g/L 血浆氨NH3:283.0mol/L第十页，共三十九页。一般(ybn)治疗n1.生命体征及出血出血征象的监测。n2.建立静脉通道(tngdo)，液体复苏。n3.禁食水，卧床休息。第十一页，共三十九页。药物(yow)治疗n 1.恢复血容量：HB:99g/L，为补充血容量、改善肝功、纠正低蛋白血症，给予同型冰冻血浆400ml 静脉输注。n 2.降门静脉压力：通过药物作用(zuyng)降低门静脉和食管曲张静脉的压力，减轻曲张静脉血管壁张力。10%葡萄糖500ml+生长抑素6mg+KCl1g。10 滴/分持续静点。n 3.抑酸：0.9%NaCl100ml+兰索拉唑40mg。1/8小时静点。第十二页，共三十九页。药物(yow)治疗n 4.止血：0.9%NaCl10ml+血凝酶2iu。2/日静推。n 5.抗肝昏迷：支链氨基酸250ml。2/日静点 弱酸(ru sun)灌肠 n 6.保肝：5%葡萄糖100ml+二氯醋酸二异丙胺80mg。1/日静点n 7.营养支持、补充白蛋白第十三页，共三十九页。治疗(zhlio)经过n 患者经上述治疗后，无呕血，灌肠后排少量柏油样便，生命体征平稳(pngwn)。n 血常规：HGB：92g/L HCT:26.10%n 凝血：PT:15.1sec PT-%:69.0%n 肝功：总胆红素TBIL:95.30mol/L;直接胆红素DBIL:16.1mol/L 间接胆红素IBIL:55.50mol/L 白蛋白ALB:26.2g/L;血浆氨NH3:283.0mol/Ln 考虑患者无活动出血，可进少量水。此后逐渐进温凉流食，生长抑素，兰索拉唑及补液药物逐渐减量。第十四页，共三十九页。进一步治疗(zhlio)计划n1.监测血常规、凝血象、肝肾功离子、血氨等。n2.病情(bngqng)平稳后行胃镜检查行EVL术第十五页，共三十九页。胃镜资料(zlio)n 食管(shgun)中段第十六页，共三十九页。胃镜资料(zlio)n 食管(shgun)下段第十七页，共三十九页。胃镜资料(zlio)n 胃底第十八页，共三十九页。胃镜资料(zlio)n 胃底第十九页，共三十九页。胃镜资料(zlio)n 胃底第二十页，共三十九页。胃镜资料(zlio)n 胃底第二十一页，共三十九页。胃镜报告(bogo)n 食管：食管中下段见三条静脉(jngmi)曲张，下段食管静脉(jngmi)明显增粗从串珠样，最大直径1.0cm，曲张静脉之间可见交通支，表面可见红色征，粘膜无糜烂溃疡及瘢痕n 贲门：开闭好，E-G 线欠清楚 胃底近贲门见大小约为3.0cm*2.5cm 静脉瘤，表面见一处粘膜发红，分3 点夹心法注入组织胶共6支（3ml），注入第2 点时少许渗血，压迫3 秒渗血停止。胃黏膜散在充血发红。n 幽门：圆，开闭好第二十二页，共三十九页。术后n 患者生命体征平稳，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。给予生命体征监护、禁食水48 小时(xiosh)、抑酸、止血、补液、降门脉压等治疗n 组织胶注射术后并发症主要有出血、异位栓塞，术后绝对卧床休息，注意饮食，择期行EVL 术n 术后第三日：1.温凉流食 2.停生长抑素，给予抑酸、保肝、纠正低蛋白、补液、调节肠道菌群、通便、对症支持治疗。第二十三页，共三十九页。胃镜资料(zlio)n 食管(shgun)中段第二十四页，共三十九页。胃镜资料(zlio)n 食管(shgun)下段第二十五页，共三十九页。胃镜资料(zlio)n 食管(shgun)中段第二十六页，共三十九页。胃镜资料(zlio)n 胃底第二十七页，共三十九页。胃镜资料(zlio)n 胃底第二十八页，共三十九页。胃镜资料(zlio)n 贲门(bnmn)第二十九页，共三十九页。胃镜报告(bogo)n 食管：食管中下段见三条静脉曲张，下段食管静脉明显增粗从串珠样，最大直径1.0cm，曲张静脉之间可见交通支，表面可见红色征，粘膜无糜烂溃疡及瘢痕n 贲门：开闭(ki b)好，E-G 线欠清楚 胃底近贲门见大小约为3.0cm*2.5cm 静脉瘤，表面见一处粘膜缺损静脉曲张注胶后改变。胃黏膜散在充血发红。n 幽门：圆，开闭好n 球部：球腔形态正常，粘膜未见异常。n 于贲门及食管下段7 连发EVL 术5 枚第三十页，共三十九页。术后n 术后患者安返病房，患者生命(shngmng)体征平稳，无恶心，呕吐，无呕血、黑便。给予生命(shngmng)体征监护、禁食水48 小时、抑酸、止血、补液、降门脉压等治疗。n 术后第1 日呕血2 次，呈混有胃液的淡红色鲜血，总量约200ml，无头晕、心悸，无黑便。考虑食管胃底静脉曲张局部渗血，立即给予止吐药物，增加抑酸、止血药物剂量，继续降门脉压、保肝等治疗，密切观察病情。n 术后并发症有出血、发热、穿孔、肝性脑病。出血原因：1.术后饮食不当 2.腹腔内压力增大迅速升高门静脉压力 3.合并胃底静脉曲张 4.胃食管反流，反流物胃酸、胆汁可使创面糜烂、出血 5.肝功能差者易出血。n 治疗：1.禁食水 2.抑酸、止血、降门脉压、保肝、纠正低蛋白、补液、对症支持治疗。第三十一页，共三十九页。诊治(zhnzh)经过n 9 月29 日 病情稳定，内镜下胃底曲张静脉组织胶注射治疗n 10 月9 日 EVL 术n 10 月10 日 呕血2 次n 10 月19 日 病情好转(hozhun)出院第三十二页，共三十九页。出院(ch yun)医嘱n 这位患者经过积极有效治疗10 月19 日出院n 交代出院后注意事项：n 1.注意饮食及休息n 2.口服药物巩固治疗n 3.定期复查n 4.随诊，如有呕血、黑便立即就诊(ji zhn)n 5.一个月后复查胃镜，必要时再次行套扎治疗。第三十三页，共三十九页。有关(yugun)肝硬化n 肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起的肝脏损害。具体是由肝细胞变性坏死，纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交错进行，最终导致肝小叶结构改变和血液循环途径改建，使肝脏变小、变硬、变形。n 该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同(b tn)程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。第三十四页，共三十九页。肝硬化的病因(bngyn)n 病毒性肝炎后肝硬化n 酒精性肝硬化：每天饮含酒精80g 的酒即可引起血清谷丙氨酶升高，若持续大量饮酒15 年以上，75%可发生肝硬化。n 胆汁性肝硬化n 循环障碍（淤血）性肝硬化：由于各种心脏病引起的慢性(mn xng)充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。第三十五页，共三十九页。肝硬化的病因(bngyn)n 中毒性(d xn)肝硬化：包括毒物与药物，如：四氯化碳，氨甲喋呤等。n 免疫疾病性肝硬化n 寄生虫性肝硬化：血吸虫或肝吸虫等n 营养不良性肝硬化n 隐源性肝硬化第三十六页，共三十九页。肝硬化的症状(zhngzhung)n 早期肝硬化在临床上无任何特异性的症状体征，肝硬化晚期症状可有：n 1.食欲下降。n 2.门静脉高压，表现为食道静脉曲张，脾大和腹水，尤其食道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的血管壁薄，很容易(rngy)破裂导致消化道大出血。n 3 出血倾向及贫血。n 4.内分泌失调。第三十七页，共三十九页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结肝硬化病例(bngl)分析。2.降门静脉压力：通过药物作用降低门静脉和食管曲张静脉的压力，减轻曲张静脉血管壁张力。10%葡萄糖500ml+生长抑素6mg+KCl1g。2.病情平稳后行胃镜检查行EVL 术。10 月10 日 呕血2 次。肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起的肝脏损害。谢谢第三十九页，共三十九页。