蛛网膜下腔出血sah45457.ppt

蛛网膜下腔出血(ch xi)汕尾市人民(rnmn)医院ICU杨 建 民第一页，共四十八页。第一(dy)局部蛛网膜下腔出血subarachnoid hemorrhage,SAH 概 述 第二页，共四十八页。是指颅内脑外的血管(xugun)非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。占脑卒中的6%8%。第三页，共四十八页。【病因】病 因 频 度%CT 显 示 出 血 的 部 位 特征性表现 动脉瘤破裂 85 基底池或无出血非 动 脉 瘤 性 中 脑 周 围 出 血 10 基 底 池 CT 示出血不常见病因 5 动 脉 夹 层 别 离(fnl)透 壁 性 基 底 池 发病前有颈部外伤或 疼痛 后 组 脑神经麻痹/小脑*脑 动 静 脉 畸 形 脑 外 表 CT 常可见血管性病变硬 膜 动 静 脉 瘘 基 底 池 有 颅 骨骨折史脊 髓 周 围 血 管 性 病 变 基 底 池 下 颈 部或背部疼痛、放射 痛 或脊髓功能缺损脓 毒 性 动 脉 瘤 通 常 位 于 外 表 病 史，发病前发热或不适垂 体 卒 中 常 无 视 神 经 或动眼神经功能 缺 损，CT 示腺滥用可卡因 基底池或脑外表 病史外伤无挫伤 基底池或脑外表 病史原因不明第四页，共四十八页。(一颅内动脉瘤 以动脉瘤的位置分为：颈内A 系占90%，椎基A 系占10%。颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个多见，亦有三个以上者。动脉瘤破裂的危险因素：年龄偏大动脉瘤的大小和部位既往发生过由于动脉瘤导致的SAH 危险因素增加11 倍动脉瘤家族史高血压吸烟增加11 倍中到大量饮酒使用可卡因身材瘦长(shu chn)怀孕20%以上在怀孕和产后的早期破裂第五页，共四十八页。二非动脉瘤性中脑周围出血发生于20 岁以上，多在6070 岁时发病。1/3 的患者病症出现前有大强度的活动。临 床：头 痛 发 作 较A 瘤 性 出 血 更 常 呈 渐 进 性 数 分 而 不 是 数 秒，意识 丧 失 和 局 灶 性 病 症 少 见，但 仅 是 短 暂 性 的。约1/3 的 患 者 有 短 暂性遗忘。起病时癫痫发作可以排除此诊断。CT：漏 出 的 血 液 局 限 于 中 脑 周 围 的 脑 池 内，出 血 的 中 心 紧 邻 中 脑 前 方。出 血 不 会 蔓 延 到 大 脑 外 侧 裂 或 大 脑 纵 裂(zn li)前 部。侧 脑 室 后角 也 可 沉 积 一 些 血 液，但 明 显 的 脑 室 内 出 血 或 出 血 蔓 延 至 脑 实 质 内那么提示动脉瘤性出血，应排除这种特殊情况。预后良好，恢复期短。第六页，共四十八页。【临床表现】1.年龄及性别2.诱 因 及 先 兆 病 症 发 病 前 多 有 明 显 诱 因：如 剧 烈 运 动、过 劳、冲 动、排 便、咳 嗽、饮 酒 等；少 数(shosh)可在 安 静 状 态 下 发 病 12%-34%。20%-50%确 诊 为SAH 前nd-nw 有 明 显 的 或 非 寻 常 的 严 重 头 痛-预 警 性 头痛，其特点：头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。约50%发生在大量SAH 之前通常突然起病，通 常 存 在1 天 或2 天，但 也 可 持 续 数 分 钟 至 数 小 时 或2 周 不等。第七页，共四十八页。v70%出现伴随病症和体征v 大约30%病例有恶心(xn)和呕吐；v 30%患者有颈部疼痛和僵硬；v 15%有视觉改变，如视物模糊或双影；v 20%的有运动或感觉障碍；v 疲乏、眩晕或意识丧失各20%。v 约50%患者会看医生，但常被误诊。v3.SAH 的典型临床表现 v90%存在头痛；v 经 典 的 头 痛：突 然、剧 烈 和 持 续 性，经 常 伴 有 恶心、呕 吐、脑 膜 刺 激 征，局 灶 神 经 系 统 病 症 和 意识丧失；第八页，共四十八页。爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛；12%感觉到破裂；8%头痛从轻度逐渐加重，92%一发病即非常剧烈；可发生在任何部位，可单侧或双侧；75%表现头痛、恶心和呕吐；66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；50%无 或 仅 有 轻 度 头 痛 和 轻 度 脑 膜 刺 激 征 或 中 度(zhn d)至 重 度 头 痛 不 伴 神 经 功 能 缺 损 或 颅 神 经 麻痹；75%在SAH 最 初24h 和 第4d 有 颈 强 直 74%、85%、83%、75%；在 最 初24h：40%意 识 清 楚，67%言 语 流 利，69%运 动功能正常；50%的 表 现 与 脑 膜 炎 相 似：头 痛、颈 项 强 直、恶 心、呕吐、畏光和低热；33%以上患者存在短暂的意识丧失。第九页，共四十八页。【实验室检查】1.颅脑CT 是确诊SAH 的首选检查。尚可提供以下信息：1 出 血 量 和 病 情 的 严 重 程 度 Fisher 据SAH 的 严 重 程 度 及 积 血部 位 分 级：级：未 发 现 血 液。级：血 液 层 厚 1mm，普及 整 个 蛛 网 膜 下 腔。级：出 血 层 厚 度 1mm。级：位 脑实质血肿或脑室积血。2 推测出血源 前 半 球 间 裂 大 量 积 血 或 侧 脑 室 出 血 可 能(knng)是 前 交 通动脉瘤；一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤-后交通动脉瘤；外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤；第 四 脑 室 出 血 提 示 小 脑 后 下 动 脉 与 椎 动 脉 接 合 处 动 脉 瘤。此外，有时CT 还可发现多个出血源。3 可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水或脑内血肿等。4 CT 还 有 助 于 区 分 原 发 性SAH 和 脑 外 伤 外 伤 性SAH 的 血 液 通常局限于脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处。第十页，共四十八页。CT 检查也有一定的局限性，这是造成(zo chn)SAH临床误诊的原因之一。1 CT 检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出；CT 扫描越早，阳性率越高。Adams 研究：1d 95%，2d 90%，5d 80%，7d 50%。国际合作研究：1d 86，2d 76%，5d 58%。2 少量出血可因CT 层面范围偏差出现假阴性；即使是在出血后12 h 内行CT 检查，采用先进的CT 机，SAH 患者仍有约2%的阴性率。Hct 小于30%可出现阴性。第十一页，共四十八页。CT 显示出血密度上下有Hb 决定，Hb 小于100g/L 可表现为等密度。一般认为(rnwi)CSF 细胞总数达2000 个以上者，CT 扫描呈高密度影，出血2 周以上者高密度影消失。3 技术因素，如扫描层厚和移动伪影等；4 存在广泛的脑水肿时，无论是否存在脑死亡，CT 都有可能出现SAH 假阳性诊断。第十二页，共四十八页。2.腰穿脑脊液检查 有 诱 发 脑 疝 的 危 险。只 有 在 无 条 件 做CT 而 病 情 允 许的 情 况 下，或CT 检 查 阴 性 而 临 床 又 高 度 疑 诊SAH 时才考虑进行。首 要 的 原 那 么 是，从 出 现 头 痛 到 腰 椎 穿 刺 的 间 隔 时间至少要6 h，最好在12 h 后进行。表2.CSF 穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别鉴别要点 损伤出血 病理性出血三管试验 逐渐变淡个别无变化 均匀一致放置试验 可凝成血块 不凝离心试验 上层液无色 红色或黄色潜血试验 阴性 阳性细 胞 形 态 正 常、完 整 皱 缩 无 特异性 出 现 含RBC 的吞噬(tnsh)CCSF压力 正常 常升高第十三页，共四十八页。3.脑血管造影 DSA 是检测动脉瘤的金标准 费时、微创。A 瘤在操作过程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%2%。造影后6 h 内的破裂率为5%，高于预期破裂率。假设血管造影阴性，注意最初CT 上出血的模式很重要。CT 显示动脉瘤性出血的患者似乎(s h)是重复血管造影的最明确指征。重复血管造影应遵循选择性原那么，如第1 次造影后有CVS 或再出血，重复造影阳性率为0-22%(5%)。2 周后行第2 次动脉造影的指征：1 发现血管痉挛；2 首次CT 扫描显示动脉瘤样出血者；3 蛛网膜下腔出血较少或较多，尤其是在SAH 后4 天内CT 扫描发现大脑纵裂额叶底部大量出血时。第十四页，共四十八页。假设CT 提示可能为动脉瘤性出血而DSA 检查阴性，那么可有以下几种解释：1 技术原因，如倾斜投射不充分。2 血管痉挛引起的血管变窄。3 动脉瘤颈或整个囊血栓形成。4 邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也可妨 碍其显影，特别是前交通(jiotng)动脉的动脉瘤。5 动脉瘤太小，在破裂时被破坏。第十五页，共四十八页。v MRA 对 直 径3-15mm 的 动 脉 瘤 检 出 率 可 达84%-100%，但 显 示动 脉 瘤 颈 部 和 穿 通 支 动 脉 不 如DSA；对 发 现 血 管 畸 形 很 有 帮 助，但 因 其 空 间 分 辨 率 较 差，远 不 能 取 代。最 近 研 究 说 明，每 例 患者 至 少 发 现1 个 动 脉 瘤 的 敏 感 性 为69%100%，而 检 测 所 有 动脉瘤的敏感性为70%97%，特异性为75%100%。v CTA 敏 感 性 为85%98%，与MRA 的 敏 感 性 相 同。具 有 微 侵 袭性。静 脉 增 强 检 查 危 险：比 照 剂 过 敏；肾 功 能 不 全，脱 水(tu shu)和糖尿病等。v 对MRA 检 查 禁 忌 症 的 患 者，例 如 装 有 心 脏 起 搏 器、颅 内 强 磁 性银夹、严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋CT 检查。第十六页，共四十八页。【诊断】突 然 发 病，有 剧 烈 头 痛、恶 心、呕 吐和 脑 膜 刺 激 征 阳 性 的 患 者，无 局 灶 性神 经 缺 损 体 征，伴 或 不 伴 有 意 识 障 碍，可 诊 断 本 病；如CSF呈 均 匀 一 致 血 性(xuxng)，压 力 增 高，眼 底 检 查 发 现玻 璃 体 膜 下 出 血 那 么 可 临 床 确 诊。应常 规 进 行CT 检 查 证 实 临 床 诊 断，并 进行病因学诊断。第十七页，共四十八页。以下为容易引起临床医师误诊的情况，希望引起高度重视：1 头痛：中青年发生率90%以上，老年/儿童仅约50%。对不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛、紧张性头痛或与静脉窦有关的头痛2 呕吐：70%动脉瘤破裂后发生呕吐。如呕吐明显，特别是伴有低热，那么易误诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠炎等。3 意识改变或精神病症：1%-2%的SAH 患者表现早期精神错乱。假设病人意识模糊、焦虑不安，而且(r qi)病史不确切，可误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等。4 颈腰痛：如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛。第十八页，共四十八页。5 脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的SAH 病人，诊断不明的几率更高。CT 显示的出血可错误地归因于外伤，也是SAH 常见的误诊原因。6 高血压：有些SAH 病人患高血压，伴或不伴有意识障碍，如过分关注血压可能误诊为原发性高血压危象。7 心脏损害：高达91%SAH 病人有心律失常，心电图酷似心肌缺血或心肌梗死，而易误诊为原发性心肌病。8 癫痫：约6%-16%的患者在动脉瘤性SAH 发病时有癫痫发作。大多数年龄大于25 岁的新发癫痫患者可能有其他病因，但如果(rgu)癫痫发作后的头痛非常剧烈，仍应考虑到SAH。第十九页，共四十八页。【治疗】原 那 么 是 控 制 继 续 出 血(ch xi)、防 治DCVS、去除病因和防止复发。一内科处理1.安静卧床2.对症处理1 降颅内压：2 调控血压：3 镇痛、镇静、镇吐：4 控制精神病症：5 抗抽搐：6 纠正低血钠：3.防治再出血药物的应用4.防治CVS 5.脑脊液置换疗法 二手术治疗第二十页，共四十八页。【预后】表3.SAH 预后不良的预测因素临床 诊断性检查入 院 时 意 识 水 平 昏 迷71%vs11%低 钠 血 症 或低血压SAH 的 间 隔 时 间 小 于3d CT 扫 描 异常年 龄 大 于65 弥 漫 性 蛛网膜下腔积血性 别 女 性 脑 内 或 脑室内积血有 过 出 血 或 没 有 认 识(rn shi)到 警 觉 性 渗 漏 占位效应(52%vs23%)脑积水入院时有局限性神经体征 再出血伴 有 严 重 的 共 存 性 疾 病 如 高 血 压 血 管 造 影 有CVS TCD 示 血流速度增快 ACA/VBA的动脉瘤 巨大动脉瘤第二十一页，共四十八页。第二(d r)局部 蛛网膜下腔出血后再出血第二十二页，共四十八页。【病因病理】机制：SAH 首 次 出 血(ch xi)后7-14d 内 纤 溶 酶的 活 性 增 高，而 此 时 破 裂 口 处 动 脉 管 壁 的修复尚未完成；动 脉 瘤 的 反 复 破 裂 出 血 及 渗 血 所 致，特 别是 合 并 高 血 压 的SAH 患 者，如 果 血 压 控 制不良那么高血压成为再出血的诱因。诱因：剧 烈 头 痛，休 息 不 好，焦 虑 病 症，血 压 波动；过早下床活动；用力排便及咳嗽时。另外，血小板/凝血酶-抗凝血酶第二十三页，共四十八页。【临床表现】临 床 特 点：经 治 疗 后 在 病 情 较 稳 定 时，突然 出 现 剧 烈 头 痛，呕 吐，烦 躁 不 安 等 颅 内压 增 高 表 现，神 经 功 能 状 态 迅 速 改 变，包括 出 现 意 识 障 碍 或 意 识 障 碍 加 重，伸 性 痉挛或姿势是重要的早期体征。眼 底 出 血 加 重，甚 至 出 现 乳 头 水 肿。同 时，又出现明显的颈硬及脑膜刺激(cj)征阳性。SAH 急 性 期 发 生“惊 厥 常 标 志 着 再 出 血 的发生。昏 迷 病 人 可 仅 表 现 为 呼 吸 方 式 或 生 命 体 征的突然改变。第二十四页，共四十八页。v 再出血具有明显的致死致残性：v Mayo 医院研究：再出血者31%由于再出血死亡；v Broderick 报 道：再 出 血 占 发 生 在SAH 之 后2d 以内死亡的半数；v Rosenorn 报告高达70%-90%。v 再出血的危险临床表现为：v 1 最 重 要 的 为 入 院 时 意 识 水 平，昏 迷 病 人 最 危险。v 2 ICP 和 临 床 级 别，首 次 严 重 的SAH 往 往 通 过ICP 增 高 而 止 血，这 时ICP 往 往 在 舒 张 压 水 平，允 许血小板聚集并通过减少穿膜压力梯度而止血。v 3 动脉瘤的大小，大动脉瘤为潜在危险。v 4 年龄(ninlng)较大。v 5 女性。v 6 血压大于170mmHg。第二十五页，共四十八页。【诊断】【治疗】1 抗纤溶药 1 6-氨 基 己 酸 EACA：初 次 剂 量4-6g溶 于100ml 生 理 盐 水(shnglynshu)或5%-10%葡 萄 糖 液 静 脉 滴 注，15-30 分 钟 滴 完。以后 维 持 剂 量 为1g/h，维 持12-24 小 时。可 根 据病情用2-3 周。2 止 血 芳 酸 PAMBA：0.2-0.4g 入 液 静滴，每日2 次，维持2-3 周。3 止 血 环 酸 氨 甲 环 酸：每 次 250-500mg 入液静滴，每日1-2 次。早 期 抗 纤 溶 药/尼 莫 地 平，后 接 延 迟 性 手 术 是理想的治疗策略。第二十六页，共四十八页。治疗10-14d，在外科手术前6-8h 停药。如 果 手 术 在SAH 后24-48h 进 行，不 必 使 用 抗 纤溶药物。如 果 手 术 在2d 以 后 进 行，那 么 有 理 由(lyu)使用之。已 延 期 诊 断 病 人 7-14d 后，已 度 过 再 出 血 的最危险期，可不应用。非动脉瘤性出血几乎没有适用症。第二十七页，共四十八页。v 副作用：最可怕的为缺血性卒中，可能由于：v 1 持续的蛛网膜下腔血凝块诱导CVS；v 2 血 管 内 的 凝 血 发 生 改 变，有 发 生 动 脉 内 血 栓 或 栓 塞 的可能；v 3 血黏度(nind)的改变。v 其 他：加 重 脑 积 水 的 形 成、深 静 脉 血 栓 形 成 或 肺 栓 塞，长 期 大 剂 量 大 于2w 可 引 起 肌 红 蛋 白 尿、横 纹 肌 溶 解 等。其 他 的 药 物 反 响 有 恶 心、呕 吐、腹 部 不 适、腹 泻、鼻 塞、结 合 膜 充 血、低 血 压、药 疹、水 肿、电 解 质 紊 乱、高 尿 酸血 症 等。大 约60%-90%以 原 形 经 肾 排 出，故 肾 功 能 不 全 者应慎用。v 禁忌症：1 妊娠;v 2 心肌病；v 3 有深静脉血栓或肺栓塞史；v 4 凝血功能障碍。第二十八页，共四十八页。2 动 脉 瘤 的 手 术 夹 闭 手 术 时 机。早 期 手 术 可 排 除 再 出 血的 危 险，而 延 期 手 术 10d 后 可 增 加 病 人 的 耐 受 力。以 往 片 面 强 调 延 期 手 术 的 效 果 优 于 早 期 手 术，故 多 采 用延 期 手 术。近 年 来，人 们 重 视 了 动 脉 瘤 再 出 血 和CVS的 危 险，因 而 更 多 采 用 早 期 手 术，而 且 随 着 手 术 技 术 的不断的提高，二者之间疗效已无显著差异。3 血 管 内 治 疗 控 制 性 可 脱 弹 簧 圈 引 入，使 血 管 内 栓 塞(shuns)的应用增多，甚至有作为首选方法。最常见的并发症仍是与操作过程有关的缺血。第2 种最常见的并发症是动脉瘤穿孔2%。第3 种那么为肝素诱发的出血。胼 周A 处 的A 瘤 仅 占 控 制 性 可 脱 弹 簧 圈 治 疗A 瘤 的2%。MCA 分叉处的A 瘤常发出1 个或多个分支占6%。第二十九页，共四十八页。第三局部蛛网膜下腔出血(ch xi)后脑血管痉挛 cerebrovascular spasm,CVS 第三十页，共四十八页。v 发生率：10%-60%，有报道高达76%v 分型：v 1 按发病时间分为两个阶段：早发性痉挛和 迟发性痉挛。早发性痉挛主要是血管收缩性反响。DCVS 那么存在结构性改变。病理检查显示痉挛血管的结构有明显异常(ychng)，表现为内皮细胞变性、坏死、局部脱落，内皮下增生，中膜增厚，平滑肌细胞变性、坏死，外膜水肿及炎性细胞浸润等。v 2 按痉挛的范围分为：弥漫性痉挛/节段性痉挛/局限性痉挛第三十一页，共四十八页。【病因病理】发生机理主要涉及：1 血液对血管壁的机械性刺激。2 血 管 活 性 物 质 的 作 用，如5-HT、儿 茶 酚 胺、血 红 蛋 白 及 花 生 四 烯 酸 代 谢 产 物 等。研 究 发 现，血 红 蛋 白 和NO之 间 的 相 互 作 用 是CVS 的 重 要 因素 之 一。其 中 氧 合 血 红 蛋 白 氧 化 成 高 铁 血 红 蛋白并释放氧自由基，也起重要作用。3 包 裹 血 块 压 迫、血 管 营 养 障 碍 等 引 致 血 管 壁结构的破坏。4 血管壁炎症和免疫反响等因素的影响。5 SAH 后 由 于 颅 内 压 增 高(znggo)，临 床 上过 量 的 脱 水 治 疗 而 不 及 时 补 充 血 容 量 也 是 引 起CVS 的原因。第三十二页，共四十八页。【临床表现】1.早 发 性 脑 血 管 痉 挛 这 种 血 管 痉 挛 可 发 生在 动 脉 瘤 邻 近 的 动 脉 主 干 上，也 可 扩 展 至所有的大动脉。1 发 病 时 间 可 在CVS 后 立 即 发 生，多 在30 分钟内出现。2 意 识(y sh)状 态 出 血 后 早 期 可 发 生 一过性意识障碍，呈现嗜睡、昏迷等。3 局 灶 性 神 经 功 能 缺 损 可 有 轻 度 神 经 功能 缺 损，包 括 大 脑 前、中 动 脉 痉 挛 所 致 的各 种 失 语、意 志 缺 失、缄 默、偏 瘫、单 瘫或 偏 身 感 觉 障 碍 等；大 脑 后 动 脉 痉 挛 极 少出现病症。第三十三页，共四十八页。2.DCVS 主要病症有：1 发 病 时 间(shjin)SAH 后3-21 日 出 现，最 常 发 生 在4-14d 5-10 之 间，可 持 续nd-nw。极 少 数7w 以 后 发 生，最长报道52w。2 病 症 再 次 加 重 临 床 病 症 稳 定 或 好 转 后，又 出 现 头 痛和脑膜刺激征的进行性加重，并有不明原因的高热。3 意 识 状 态 意 识 呈 波 动 性、进 行 性 障 碍。如 病 人 可 由意识清醒转为嗜睡或昏迷，或由昏迷转清醒后再次昏迷。4 局 灶 性 神 经 功 能 缺 损 可 出 现 不 同 程 度 的 神 经 系 统 定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。第三十四页，共四十八页。【实验室检查(jinch)】1.颅脑CT 2.腰穿 3.经颅多普勒超声检查TCD 4.局部血流测定 5.乙酰唑胺diamox 试验 6.血管造影第三十五页，共四十八页。【诊断】在 病 情 稳 定 或 好 转 后，又 发 生 头 痛 及 脑 膜 刺 激征 呈 进 行 性 加 重，意 识 清 醒 转 为 嗜 睡 或 昏 迷，也 可 呈 昏 迷 后 清 醒 再 次 昏 迷，出 现 不 同 程 度 的局 灶 体 征，如 偏 瘫、失 语、偏 身 感 觉 障 碍 等，特 别 是 时 隐 时 现 者，须 疑 心CVS。假 设 并 有 不明 原 因 的 发 热、血 白 细 胞 增 多 等，特 别 见 于SAH 后4 天，有 较 大 提 示CVS 的 价 值。加 上 腰穿 脑 脊 液 无 再 出 血(ch xi)的 改 变，那 么 可 临床 诊 断。包 括TCD、脑 血 管 造 影 等 的 上 述 实 验室 检 查，尤 其 是DSA 发 现 典 型 的CVS 征 象，可确诊。第三十六页，共四十八页。【治疗】一CVS 的预防1.血 压 的 管 理 不 要 急 于 治 疗 动 脉 瘤 破 裂 后 的 高血 压。对 血 压 极 度 升 高 和 根 据 临 床 体 征 或 实验 室 检 查 证 据 诊 断 为 终 末 器 官 功 能 迅 速 进 行性恶化的患者，似保存抗高血压药为佳。2.液 体(yt)的 管 理 对 防 止 血 容 量 下 降 很 重 要，而 血 容 量 的 下 降 那 么 可 能 会 促 成 脑 缺 血 的 发生。以 往 都 采 取 限 制 液 体 入 量 的 措 施。有 人 建 议 每天 给 予 生 理 盐 水2.53.5 L，除 非 有 即 将 发 生心 衰 征 象 的 禁 忌。通 过 记 录 中 心 静 脉 压 直接 测 量 值 应 为8 mmHg 或 肺 动 脉 楔 压 应维 持 在7 mmHg 来 指 导 液 体 需 求，但 经 常计 算 液 体 平 衡 是 评 估 应 给 予 多 少 液 体 量 的 主要方法。发热患者应适当增加液体的摄入。第三十七页，共四十八页。3.钙通道阻滞剂 1 尼 莫 地 平：为 双 氢 吡 啶 类 的 第 二 代 药 物，通 过 阻 止 血 管 平 滑 肌 细胞 钙 内 流 来 降 低CVS 频 度，另 有 神 经(shnjng)保 护 作 用。随 机 对照 实 验 评 价 说 明，尼 莫 地 平 可 减 轻 继 发 性 缺 血 的 程 度，改 善SAH的 总 体 结 局。尼 莫 地 平 适 用 于 脑 动 脉 瘤 所 致 的SAH 并 发CVS。口服 尼 莫 地 平 应 在 出 血 后 的96 小 时 内 开 始，而 且 应 持 续 应 用21 天，剂 量 为60mg/次，每4 小 时 一 次，口 服 或 胃 管 注 入。最 常 见 的 副 作用 是 低 血 压，其 发 生 率 为5%。临 床 上 拟 诊CVS 的 症 人，血 压 在 正常 值 以 上 者，推 荐 应 用 尼 莫 地 平10mg/d 静 注 治 疗，效 果 较 好，使用时最好以输液泵控制滴速，尽量保持血压在正常范围之内。2 尼 卡 地 平、AT877：能 降 低CVS 程 度，对SAH 总 体 结 局 的 影 响 未得到证实。第三十八页，共四十八页。4.自由基去除剂常用的有大剂量的肾上腺皮质激素，甘露醇等。梯 利 拉 扎 tirilazad)属 于21 氨 基 类 固 醇 类，可 抑 制 铁 依 赖 性 脂质 过 氧 化。其 对 总 体 结 局 惟 一 有 益 的 作 用 见 于 一 项 单 项 临 床 试验的单个亚组,女性对梯利拉扎甲磺酸的敏感性似乎不如男性。依 布 硒 啉 ebselen 通 过 谷 光 甘 肽 过 氧 化 物 酶 样 作 用 具 有 抗 氧化 活 性 的 有 机 硒 化 合 物，能 使SAH 后3 个 月 时 的 结 局 改 善，却不 能 使 迟 发 性 缺 血 的 频 度 有 任 何 下 降(xijing)。羟 自 由 基 去除 剂N-propylenedinicotinamide 可 降 低SAH 后 迟 发 性 脑 缺血，但不能改善3 个月时较差的结局。第三十九页，共四十八页。5.降 钙 素 基 因 相 关 肽 是 一 种 较 强 的 血 管 扩 张 剂，但 一 项 随 机 临 床试验中却发现此药无效。6.鞘 内 给 予 重 组 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 物 溶 解 脑 池 内 血 液 凝 块，但是，一 项100 例 患 者 的 临 床 试 验 未 能 说 明 可 降 低 继 发 性 脑 缺 血的发生率或改善结局(jij)。7.预防性腔内球囊血管成形术 但尚无对照试验支持这一观点。8.早 期 手 术 夹 闭 动 脉 瘤 术 中 去 除 脑 底 池 中 血 块，应 用 尿 激 酶 或tPA稀 释 液 清 洗，术 后 行 脑 池 引 流 加 药 物 治 疗 可 防 治CVS，并 可 预防再出血，改善SAH 的预后。第四十页，共四十八页。二CVS 的治疗1.3H 疗法 即所谓诱导高血压、高容量和血液稀释治疗。危险包括未夹闭动脉瘤的再出血、脑水肿加重或梗死区的出血性转化、心肌梗死和充血性心力衰竭。2.动脉内灌注罂粟碱 适应证为大脑动脉远端的血管痉挛性狭窄。多数临床研究未设对照组。3.经腔血管成形术 仅几个中心尝试过血管内治疗SAH 后有病症血管痉挛。都是非对照性的试验(shyn)。促发再出血/过度灌注损伤。目前应视为一种严格的实验性方法。总之，预防和治疗CVS 目前 尚有许多争论和未解决的问题。总的原那么是：改变血液动力学，维持有效血容量，保持有效 脑灌注，防治低钠血症，控制脑水肿，应用钙拮抗剂，具备手术条件者，及早夹闭动脉瘤，去除脑底池积血。第四十一页，共四十八页。第四局部(b fen)蛛网膜下腔出血后脑积水hydrocephalus 第四十二页，共四十八页。v 文献报道多数认为其发生率在20%左右(zuyu)。v Hasan 等报告：473 例SAH3d 内CT 检查发现20%发生脑积水，但其中1/3 的病人却无脑积水病症。v Milhorat 报告：脑积水发生率随意识障碍的严重程度而增高嗜睡21%，浅昏迷40%，深昏迷42%。v 据SAH 发生时间可分为急性和慢性脑积水。v 按脑积水的类型可分为梗阻性和交通性脑积水。第四十三页，共四十八页。【病因病理】影响因素：1.脑脊液循环障碍脑室积血。2.动 脉 瘤 的 位 置 前 交 通 动 脉 和 椎-基 底 动 脉 的 动 脉 瘤 出 血 发 生 率显著高。3.巨大动脉瘤的直接压迫 多为椎基动脉巨大动脉瘤。4.抗纤维蛋白溶解药物的使用(shyng)14%VS 1%5.年龄年龄大。6.高血压互为因果。7.低钠血症 33.9%VS12.9%8.低颅压 第四十四页，共四十八页。【临床表现】无特异性的临床病症和体征。急 性 脑 积 水 除 了 剧 烈 头 痛、频 繁 呕 吐(u t)、脑 膜 刺 激 征 外，常 有 意识 障 碍 加 重 等 颅 内 高 压 表 现。尤 其 在SAH 后3 天 内 逐 渐 出 现 昏 迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或消失等病情恶化。慢 性 者 除 颅 内 压 增 高 和 意 识 障 碍 外，多 有 精 神 障 碍，表 现 为 表 情 冷 淡、反响迟钝、定向力下降及智力低下。此 外，尚 可 有Parinaud 综 合 征，步 行 障 碍 和 尿 失 禁 等。出 现 的 时 间 多在SAH 后20 天至数月。第四十五页，共四十八页。【诊断】【治疗】1.内科治疗 甘露醇、皮质激素、利尿剂，醋氮酰胺。2.脑 脊 液 外 引 流 一 种 必 要 的 抢 救 措 施(cush)。但 应 注 意 的是：引 流 降 低 了IP，提 高 了 动 脉 瘤 的 穿 膜 压 力，并 对 已 经 破裂 的 动 脉 瘤 增 加 了 额 外 的 压 力，可 能 由 此 促 发 了 再 出 血。指 征：头 痛 进 行 性 加 剧，有 意 识 障 碍 级 或 级；虽 病情危重但尚能耐受手术者。引流后应尽快夹闭动脉瘤。一 般 认 为 外 引 流 时 脑 脊 液 压 力 保 持 在200-230mmH2O 比 较平 安。急 性 脑 积 水 应 用CSF外 引 流 者，近1/3 引 流 后 病 情 明显 好 转，虽 为 姑 息 疗 法，但 为 平 安、有 效 方 法，同 时 为 患 者早期性动脉瘤夹闭术做准备的一种方法。第四十六页，共四十八页。3.脑 脊 液 内 分 流 不 宜 早 做，只 有 在 内 科 治 疗 无 效 或 外 引 流 效 果不 佳 而 病 症 持 续 恶 化 时，才 选 择 永 久 性 脑 脊 液 内 分 流，如 脑 室-心 房 或 脑 室-腹 腔 分 流。但 也 不 能 太 迟，以 防 痴 呆 病 症 不 能 逆 转(nzhun)。4.动 脉 瘤 切 除 术 对 于 巨 大 动 脉 瘤 压 迫 并 堵 塞Monro 孔 或 中 导 水 管而 继 发 阻 塞 性 脑 积 水 者，通 过 脑 血 管 造 影、DSA 或MRA 确 定 动脉 瘤 的 位 置 及 载 瘤 动 脉 后，采 用 手 术 治 疗，切 除 巨 大 动 脉 瘤，解 除 脑 脊 液 的 梗 阻。如 以 上 手 术 不 能 施 行，可 先 行 脑 室 分 流 术，以 减 轻 临 床 主 要 病 症。但 脑 室 分 流 术 后 颅 内 压 降 低，可 增 加 动脉瘤破裂时机应予警惕。第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结蛛网膜下腔出血。发生于20 岁以上，多在6070 岁时发病。外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤。3 意识改变或精神病症：1%-2%的SAH 患者表现早期精神错乱。4 颈腰痛：如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节炎。其中(qzhng)氧合血红蛋白氧化成高铁血红蛋白并释放氧自由基，也起重要作用。但脑室分流术后颅内压降低，可增加动脉瘤破裂时机应予警惕第四十八页，共四十八页。