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颅脑损伤营养支持本讲稿第一页，共四十页肠内营养的定义肠内营养的定义bb广义定义 肠内营养（enteral nutrition,ENenteral nutrition,EN）是指经口或喂养管提供营养物质至胃肠的方法。bb狭义定义 肠内营养专指经管饲方法将营养物质送至胃肠内。本讲稿第二页，共四十页颅脑损伤下机体代谢的特点颅脑损伤下机体代谢的特点bb高能量代谢能量消耗和需求均增高，为正常静息的12.5倍bb神经内分泌激素增加应激时血液中儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素及甲状腺激素分泌增加 血糖增高，但糖氧化直接供能却减少，糖无效循环增加，组织对糖的利用也发生障碍 本讲稿第三页，共四十页颅脑损伤下机体代谢的特点颅脑损伤下机体代谢的特点bb细胞因子生成增加与代谢有关的细胞因子有TNF、IL、PGE2、NO等。其中最重要的是TNF、IL-1、IL-6，它们均能够增加急性相蛋白质合成，氨基酸从骨骼肌中丢失增多，肌蛋白降解增加，体重减轻。IL-1能够引起谷氨酰胺酶活性下降，使肠道对谷氨酰胺的摄取减少本讲稿第四页，共四十页颅脑损伤下机体代谢的特点颅脑损伤下机体代谢的特点bb高分解代谢高分解代谢蛋白质代谢改变 表现为高尿素和负氮平衡应激时蛋白质分解代谢较正常增加40%50%，尤其是骨骼肌分解可增加70%110%。分解出来的氨基酸部分经糖异生作用后供给能量，部分供肝脏合成急性相蛋白（C-反应蛋白，-抗胰蛋白酶等）原料。本讲稿第五页，共四十页颅脑损伤下机体代谢的特点颅脑损伤下机体代谢的特点由于IL-1及TNF还能够减少白蛋白mRNA转录，并促进白蛋白由血管内向血管外间隙转移，加重低蛋白血症。脂代谢改变脂代谢改变脂代谢改变的特点为脂肪动员增加、脂肪氧化加速、血液中极低密度脂蛋白、甘油三脂及游离脂肪酸增加并形成酮酸血症。同时游离的脂肪酸在肝内转变成甘油三酯。如果甘油三脂转运障碍，则可形成脂肪肝。本讲稿第六页，共四十页颅脑损伤下机体代谢的特点颅脑损伤下机体代谢的特点bb糖代谢改变糖元异生增加，血糖浓度升高，但糖的直接供能却减少，糖的无效循环增加。糖无效循环途径（葡萄糖葡萄糖6-6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖葡萄糖；葡萄糖；（6-6-磷酸果糖磷酸果糖1.61.6二磷酸果糖二磷酸果糖6-6-磷酸果糖。磷酸果糖。本讲稿第七页，共四十页颅脑损伤下机体代谢的特点颅脑损伤下机体代谢的特点bb这这些些循循环环不不产产生生能能量量却却消消耗耗ATPATP，因而被称作为无效循环或能量浪费。这些循环也可能有其有利的一面，即增加应激时热的产生。bb组组织织对对糖糖的的利利用用障障碍碍是是应应激激状状态态下下糖糖代代谢谢的的另另一一特特点点，虽虽然然胰胰岛岛素素的的分分泌泌量量正正常常甚甚至至增增加加，但但是是因因胰胰岛岛素素受受体体受受到到抑抑制制，糖糖的的氧氧化化代代谢谢发发生生异异常常，糖利用障碍。糖利用障碍。本讲稿第八页，共四十页颅脑损伤下机体代谢的特点颅脑损伤下机体代谢的特点bb电解质及微量元素改变临床观察发现，严重的创伤感染、多器官功能障碍综合征患者，极易出现低血钾、低血镁、低血磷、低血锌及电解质紊乱。电解质及微量元素改变的发生原因本讲稿第九页，共四十页颅脑损伤下机体代谢的特点颅脑损伤下机体代谢的特点应激性高血糖及胰岛素受体抑制；钾、钠、镁、锌等电解质摄入减少、排除增加；钾、钠、镁、锌等电解质摄入减少、排除增加；钾由细胞外向细胞内转移；钾由细胞外向细胞内转移；胰岛素促进胰岛素促进ATP合成，使磷消耗增加，血磷下降；胰岛素增加机体对镁的摄取而导致低镁血症；胰岛素增加机体对镁的摄取而导致低镁血症；应激时结合蛋白锌在肝内浓度增加，锌离子从血浆向肝脏转移，锌在肾脏的排泄增加，导致血清锌下降。本讲稿第十页，共四十页营养支持治疗的必要性营养支持治疗的必要性bb营养支持治疗的目的在应激早期营养支持是为了减轻营养底物的不足，防止细胞代谢紊乱发生；支持器官、组织的结构与功能，参与机体调节免疫，维持器官正常功能、预防器官功能障碍发生。在后期营养支持的目的为加速组织的修复，促进病人康复。本讲稿第十一页，共四十页营养支持治疗的必要性营养支持治疗的必要性bb营养要素的选择众所周知碳水化合物含量高的饮食可增加CO2生成量，加重患者呼吸衰竭。应用含脂肪较高的食物则能够使CO2生成量降低，使氧耗量和每分钟通气量减少。无疑选择具有高脂肪而低碳水化合物营养配方，是对呼吸功能不全患者的最佳选择。本讲稿第十二页，共四十页营养支持治疗的必要性营养支持治疗的必要性bb低蛋白血症营养支持低蛋白血症原因 病病程程较较长长的的危危重重病病患患者者，多多存存在在营营养养不不良良，这是低蛋白血症的主要原因。这是低蛋白血症的主要原因。低蛋白血症后果 低低蛋蛋白白血血症症胶胶体体渗渗透透压压下下降降血血容容量量不不足足组织缺血水肿组织缺血水肿MOFMOF。血血浆浆蛋蛋白白是是体体内内物物质质（内内源源、外外源源及及药药物物）转转运运的的主主要要工工具具，因因此此，低低蛋蛋白白血血症症患患者者使使许多药物不能正常发挥作用。许多药物不能正常发挥作用。本讲稿第十三页，共四十页营养支持治疗的必要性营养支持治疗的必要性bb白蛋白的代谢白蛋白在肝内合成，降解于外周血管内皮细胞。以往认为白蛋白半衰期为1720天。最近有人应用I125标记，在各种疾病中其半衰期有很大差异，一般为12.5天，降解速度取决于血液中的浓度。本讲稿第十四页，共四十页营养支持治疗的必要性营养支持治疗的必要性bb营营养养不不良良是是导导致致低低蛋蛋白白血血症症的的重重要要原原因因，但无法用营养不良解释以下几种现象：但无法用营养不良解释以下几种现象：创伤、感染等应激时，血浆白蛋白水平迅速下降。高热卡供应不能防止低蛋白血症的发生。输注白蛋白后不能纠正低蛋白血症。本讲稿第十五页，共四十页营养支持治疗的必要性营养支持治疗的必要性bb上述现象的解释上述现象的解释白白蛋蛋白白血血管管内内外外重重分分布布 应应激激、感感染染时时血血管管通通透透性增加，白蛋白从血管内向血管外转移明显增加；性增加，白蛋白从血管内向血管外转移明显增加；抑抑制制白白蛋蛋白白基基因因形形成成 应应激激、感感染染时时白白蛋蛋白白的的基基因表达迅速下降，说明应激后有抑制白蛋白基因形成。因表达迅速下降，说明应激后有抑制白蛋白基因形成。血血浆浆蛋蛋白白合合成成下下降降 应应激激、感感染染时时细细胞胞因因子子生生成成增增加，肝细胞白蛋白加，肝细胞白蛋白mRNAmRNA表达下降，血浆蛋白合成下降。表达下降，血浆蛋白合成下降。本讲稿第十六页，共四十页营养支持治疗的必要性营养支持治疗的必要性bb输注白蛋白对危重病人预后的影响输注白蛋白对危重病人预后的影响一般认为血浆白蛋白的水平与病人的预后有很大关系。血浆白蛋白水平在3.0-3.5g%时，死亡率升高15%。血浆白蛋白水平低于2.0 g%时，死亡率几乎达100%本讲稿第十七页，共四十页营养支持治疗的必要性营养支持治疗的必要性bb输注外源性白蛋白能否改善危重病人的预后？输注外源性白蛋白能否改善危重病人的预后？白蛋白用于危重病人低蛋白血症的治疗已有50余年的历史，其利弊还有待于进一步探讨。现在认为输注白蛋白并不能够改善危重病人的预后。输注外源性白蛋白，危重病人死亡率并没有降低。有人对1419例病人临床观察，应用白蛋白组，死亡率反而增加6%。本讲稿第十八页，共四十页营养支持治疗的必要性营养支持治疗的必要性bb输注外源性白蛋白为什么不能改善危输注外源性白蛋白为什么不能改善危重病人的预后？重病人的预后？全身性炎症反应旺盛阶段，血管通透性增加，白蛋白从血管内向血管外转移增加，同时将大量的水带到第三间隙。过去认为白蛋白能从第三间隙向血管内重吸收水的观点可能是错误的，这也是应用白蛋白不能改善预后原因。本讲稿第十九页，共四十页营养支持治疗的必要性营养支持治疗的必要性bb低白蛋白症治疗低白蛋白症治疗营养支持应用白蛋白是不合适的，一是价格昂贵，二是容易引起肺水肿等并发症。应用人工合成的分子量较大的血浆代用品是可取的（如贺斯，血代等）。减少应激、控制感染，保护肠粘膜屏障功能是治疗低白蛋白症重要的措施。在充足的营养底物基础上，尽早开展肠内营养。适当加用生长激素，增加蛋白合成。（0.10.30.10.3u/kg/u/kg/次。次。4u/4u/支）支）本讲稿第二十页，共四十页营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径b肠外营养肠外营养在肠道功能有障碍时，特别是严重创伤早期或是腹部创伤、肠梗阻、急性腹膜炎，严重的肠吸收不良或肠内营养无法满足需要时，肠外营养成为主要的供给途径。肝功能损害，胆汁淤积，肠粘膜萎缩，肠道屏障功能减退是肠外营养不足。本讲稿第二十一页，共四十页营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径bb肠内营养肠内营养胃肠道不仅具有消化吸收功能，而且还具有免疫功能。近年来胃肠道在MOF发病中的作用，引起人们的重视。临床上发现有些败血症的病人始终找不到明确的感染灶，血培养细菌阴性，甚至死后尸检也找不到明确的感染灶，有人称这种 感 染 为“无 菌 性 临 床 败 血 症”（nonbacterial clinical sepsisnonbacterial clinical sepsis）。）。本讲稿第二十二页，共四十页营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径bb无菌性临床败血症的原因无菌性临床败血症的原因 胃肠道可能是这类病人感染的来源。胃肠道可能是这类病人感染的来源。在在感感染染创创伤伤或或长长期期禁禁食食后后，肠肠粘粘膜膜萎萎缩缩、肠肠屏屏障障功功能能减减退退，表表现现为为肠肠粘粘膜膜水水肿肿、溃溃疡疡、出出血血、肠肠蠕蠕动动减减弱弱、肠肠麻麻痹痹。胃胃肠肠道道的的细细菌菌及及其其它它有有害害物物质质可可漏漏到到腹腹膜膜腔腔，或或经经门门静静脉脉系系统统不断的进入到体循环，成为重要的感染源。不断的进入到体循环，成为重要的感染源。此此外外由由于于胃胃肠肠道道内内菌菌株株改改变变，加加上上蠕蠕动动反反常常，部部分分细细菌菌可可上上行行进进入入到到胃胃，并并逆逆流流进进入入到到呼呼吸吸道道，成成为为肺肺感感染染的的来来源源。故故有人称胃肠道是产生有人称胃肠道是产生MOFMOF的动力。的动力。本讲稿第二十三页，共四十页营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径bb谷氨酰胺作用谷氨酰胺作用谷氨酰胺是条件必需营养素，其作用是 肠细胞能量的来源肠细胞能量的来源 保护肠道屏障功能保护肠道屏障功能 防止肠道菌群易位防止肠道菌群易位 提高机体免疫功能提高机体免疫功能因此，主张尽早进行肠内营养。本讲稿第二十四页，共四十页营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径bb肠内营养的口号肠内营养的口号If the gut works，use it！只要胃肠道有功能，就要使用它！本讲稿第二十五页，共四十页营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径bb肠内营养的优点肠内营养的优点经济的医疗花费经济的医疗花费安全方便的途径安全方便的途径符合人体的生理符合人体的生理 提供安全、平衡的各大营养素和微量无素。提供安全、平衡的各大营养素和微量无素。直直接接营营养养胃胃肠肠道道（肠肠粘粘膜膜70%70%的的营营养养来来源源于于肠肠腔），维持消化系统的正常生理功能。腔），维持消化系统的正常生理功能。有助于维持肠道的机械，生理，免疫屏障功能。有助于维持肠道的机械，生理，免疫屏障功能。防止细菌移位，减少感染发生率。防止细菌移位，减少感染发生率。本讲稿第二十六页，共四十页营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径 能够增加静脉血流，改善肠道循环，防止粘膜萎缩。能够增加静脉血流，改善肠道循环，防止粘膜萎缩。有助于肠道细胞正常分泌有助于肠道细胞正常分泌IGAIGA，并刺激胃酸及蛋白，并刺激胃酸及蛋白酶分泌，保证了肠道免疫及化学屏障作用。酶分泌，保证了肠道免疫及化学屏障作用。刺激消化液分泌，胃肠激素分泌，促进胆囊收缩，刺激消化液分泌，胃肠激素分泌，促进胆囊收缩，促进胃肠道运动，减少了肠道并发症的发生。促进胃肠道运动，减少了肠道并发症的发生。临床并发症更少临床并发症更少 避免了肠外营养容易引起的淤胆，肝脏损害，各种代谢紊乱，导致败血症。本讲稿第二十七页，共四十页肠内营养的方法肠内营养的方法bb口服口服口服口服 是最常用的方法bb鼻鼻胃胃导导管管或或鼻鼻十十二二指指肠肠管管 对对不不能能口口服服患患者者是是肠肠内内营养的最佳选择方法。营养的最佳选择方法。bb术术术术中中中中行行行行预预预预防防防防性性性性空空空空肠肠肠肠或或或或胃胃胃胃造造造造口口口口 腹腹部部大大手手术术，或或有有潜潜在在性性长长期期不不能能进进食食或或营营养养不不良良并并发发症症时时此此法法为为明明智智之举。之举。bb胃胃、空空肠肠造造痿痿术术 以以内内窥窥镜镜为为引引导导，做做皮皮穿穿刺刺，导导入入营营养养导导管管，行行胃胃、空空肠肠造造痿痿术术，为为肠肠内内营营养养提提供供了了新颖方法。新颖方法。本讲稿第二十八页，共四十页热量与氮需要量的计算热量与氮需要量的计算bb中度颅脑损伤 每日尿素氮排出量1 0 1 5 g1 0 1 5 g，相 当 于5 0 1 0 0 g蛋 白 质。bb重度颅脑损伤 每日尿素氮排出量2030g，相 当 于150200g蛋 白 质。bb颅脑损伤时负氮平衡持续2323周，尿素氮 排 出 峰 值 在 伤 后1 0 1 4天。bb单纯颅脑损伤昏迷病人能量消耗比预计 值 增 加120%250%，平 均1 4 0%。本讲稿第二十九页，共四十页热量与氮需要量的计算热量与氮需要量的计算bb颅脑损伤病人每天热能需要总量（kj）=基础能量消耗（BEEBEE）静息代谢消耗百分比系数静息代谢消耗百分比系数（%RME%RME）bbHarris-Benedict公式计算BEE男性BEE=66.75+13.75W+5H-6.76A女性BEE=655.1+9.56W+1.85H-4.68AbbClifton营养公式计算%RMEGCS7，RME=152-14GCS+0.4HR+7DSIGCS 8，RME=90-3GCS+0.9HR本讲稿第三十页，共四十页营养支持治疗的具体方案营养支持治疗的具体方案1 1bb能全力（膳食纤维标准型）用法 管饲或口服、不能静脉内使用管饲或口服、不能静脉内使用 能量密度能量密度1 1Kcal/mlKcal/ml，正常滴速，正常滴速100125ml/h100125ml/h 一般病人每天一般病人每天4 4瓶（瓶（2000Kcal2000Kcal），高代谢病人），高代谢病人可增至可增至8 8瓶瓶/天天 开始剂量最好开始剂量最好2 2瓶瓶/天，滴速宜慢，天，滴速宜慢，2323天内增天内增至正常量至正常量注意事项 不适用于不适用于1 1岁以内婴儿和岁以内婴儿和1515岁小儿的单一营养岁小儿的单一营养本讲稿第三十一页，共四十页营养支持治疗的具体方案营养支持治疗的具体方案1 1bb能全力的特点 营养均衡，可作为唯一的营养来源营养均衡，可作为唯一的营养来源 100%100%的优质酪蛋白来源，生物利用度高的优质酪蛋白来源，生物利用度高 100%100%的植物蛋白，保证足够的必需脂肪酸的植物蛋白，保证足够的必需脂肪酸 不含乳糖，避免乳糖不耐受引起的腹泻不含乳糖，避免乳糖不耐受引起的腹泻 含含6 6种膳食纤维，维持、调节肠道功能，延迟葡萄糖在肠种膳食纤维，维持、调节肠道功能，延迟葡萄糖在肠道的吸收，适用于糖尿病病人道的吸收，适用于糖尿病病人 低渗透压（低渗透压（250250mOsm/LmOsm/L），预防高渗性腹泻），预防高渗性腹泻 即用型液体制剂，无需配置，即开即用即用型液体制剂，无需配置，即开即用本讲稿第三十二页，共四十页营养支持治疗的具体方案营养支持治疗的具体方案2 2bb益力佳用法管饲或口服、不能静脉内使用 能量密度能量密度1 1Kcal/mlKcal/ml一般病人每天8989份（每份份（每份237ml237ml），每次胃管内滴注250400ml250400ml，分，分5858次滴入，每次滴入，每次次2030分钟或使用肠内喂饲泵在分钟或使用肠内喂饲泵在1624小时内以恒定灌注速度滴入。本讲稿第三十三页，共四十页营养支持治疗的具体方案营养支持治疗的具体方案2 2bb益力佳的特点高纤维素、低糖的糖尿病专用肠内营养品富含单不饱和脂肪酸（MUFA），改善血脂代谢，维护心血管健康含34种营养素，可作为糖尿病病人的单独营养品低电解质，适合有电解质限制的病人等渗透压（355mOsm/L），不会引起高渗性腹泻即用型液体制剂，无需配置，即开即用本讲稿第三十四页，共四十页肠内营养的禁忌症bb麻痹性或机械性肠梗阻bb消化道活动性出血bb严重腹泻bb休克bb极度吸收不良本讲稿第三十五页，共四十页肠内营养的并发症与防治bb机械性并发症鼻咽部和食道损伤喂养管阻塞bb感染性并发症误吸致吸入性肺炎 半卧位、空肠内输注、胃动力药物等半卧位、空肠内输注、胃动力药物等 停止肠内营养、清除气管内误吸物、应用抗生素停止肠内营养、清除气管内误吸物、应用抗生素腹膜炎 固定好，一旦发生，立即停输固定好，一旦发生，立即停输本讲稿第三十六页，共四十页肠内营养的并发症与防治bb胃肠道并发症腹泻 控制营养液的温度、渗透压、输入速度等控制营养液的温度、渗透压、输入速度等胃排空延迟、腹账 应用胃动力药应用胃动力药恶心、呕吐肠痉挛便秘本讲稿第三十七页，共四十页肠内营养的并发症与防治bb代谢性并发症高血糖 持续、低速输注营养液持续、低速输注营养液 纠正水、电解质失调纠正水、电解质失调 调整胰岛素调整胰岛素管饲综合征 以脱水、高钠、高氯血症、氮质血症为特点 低蛋白营养液输注低蛋白营养液输注 加大补液量加大补液量本讲稿第三十八页，共四十页肠内营养的并发症与防治bb高碳酸血症改用低糖、高脂肪营养液改善肺功能bb水、电解质与微量元素失衡应用渗透压在300700mOsm/kgH2O范围的营养液及时纠正已存在的水、电解质与微量元素失衡本讲稿第三十九页，共四十页山东大学山东大学 齐鲁医院齐鲁医院谢谢本讲稿第四十页，共四十页