医学专题—支气管哮喘(哮喘)36057.ppt

支气管哮喘(xiochun)(xiochun)（哮喘(xiochun)(xiochun)）bronchial asthmal是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多肿炎症细胞参与的气道慢性(mn xng)炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有 气道高反应性，并引起气道缩窄。l广泛多变的可逆性气流受限。l反复发作性的哮喘、呼气性呼吸困难等。l可自行缓解或经治疗缓解。第一页，共五十二页。流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)v各国患病率1-13%v我国患病率1-4%v全国五大城市(chngsh)13-14岁学生3-5%v发达国家 发展中国家，儿童 成人v 城市 农村，男女大致相同v40%患者有家族史第二页，共五十二页。病因(bngyn)(bngyn)l先天(xintin)遗传因素和后天环境因素l哮喘属多基因遗传l哮喘患者患病率高于群体患病率l哮喘患儿双亲多存在气道高反应性第三页，共五十二页。病因(bngyn)(bngyn)环境因素包括有：l吸入物 尘螨、花粉、真菌、动物毛屑 二氧化硫、氨气l感染：细菌(xjn)、病毒、原虫、寄生虫l食物：鱼、虾、蛋、奶l药物：心得安、阿斯匹林等l气候变化、运动、妊娠等第四页，共五十二页。发病(f bng)(f bng)机制q变态反应学说q气道炎症学说q气道高反应q神经(shnjng)-受体失衡学说第五页，共五十二页。变态反应(bin ti fn yng)(bin ti fn yng)l变应原 特异性体质 T淋巴细胞 B淋巴细胞合成特异性IgE 肥大细胞、嗜碱性粒细胞高亲合性的IgE受体(FcR 1)，l B细胞、巨噬细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、NK细胞及血小板低亲合性的IgE受体（FcR 2）l变应原再次进入机体 上述细胞合成并释放多种活性介质 平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症(ynzhng)细胞浸润。第六页，共五十二页。哮喘(xiochun)(xiochun)发生的时间l速发型哮喘反应（IAR）：吸入变应原同时立即发生(fshng)反应、15-30min达高峰、2h后恢复正常。l迟发型哮喘反应（LAR）：吸入变应原6h发病、持续数天。l双相型哮喘反应（OAR）第七页，共五十二页。气道炎症(ynzhng)(ynzhng)l变态反应性气道慢性炎症是哮喘的本质。l多种炎症细胞在气道的浸润和聚集。l细胞相互作用分泌50余种炎症介质和25种以上(yshng)的细胞因子。l炎症细胞、炎症介质、细胞因子相互作用构成引起、加重炎症的复杂网络。l气道反应性增高、气道收缩、粘液分泌增加、血管渗出增多。第八页，共五十二页。炎症(ynzhng)(ynzhng)细胞 肥大细胞、嗜碱及嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞中性(zhngxng)粒细胞、肺泡巨噬细胞、气道上皮细胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞、血小板。第九页，共五十二页。炎症(ynzhng)(ynzhng)介质l组胺、前列腺素（PG）、白三烯（LT）、LTC4、LTD4、LTB4、血小板活化因子（PAF）、嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF-A）、中性(zhngxng)粒细胞趋化因子（NCF-A）、血栓素（TX）、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）、嗜酸性粒细胞过氧化酶（EPO）、嗜酸性粒细胞神经毒素（EDN）、碱基蛋白（MBP）、内皮素-1（ET-1）、粘附分子（AMs）第十页，共五十二页。气道高反应(fnyng)(fnyng)性（AHR）l为气道对各种刺激因直出现过强或过早的收缩反应，是哮喘患者发生发展(fzhn)的另一个重要因素。l气道炎症是导致AHR的重要机制之一。l AHR有家族史、受遗传因素影响。l AHR是哮喘患者的共同病理生理特点l出现AHR并不都是哮喘，还有其他因素。第十一页，共五十二页。神经-受体失衡(sh hn)(sh hn)学说v肾上腺素能神经(shnjng)受体、胆碱能神经的M1和M3受体及非肾上腺素能神经非胆碱能（NANC）神经的P物质受体等兴奋时可引起气道平滑肌收缩、口径缩小。v肾上腺素能神经的受体、胆碱能神经的M2受体及非肾上腺素能神经非胆碱能（NANC）神经的VIP受体等兴奋时使气道平滑肌松弛、口径变大。第十二页，共五十二页。神经(shnjng)(shnjng)-受体失衡学说v支气管哮喘病人的气道，上述调节气道口径的神经受体平衡失调(shtio)：、M1、M3、和P物质受体等功能增加，而、M2和VIP受体等功能不足。v因此，支气管哮喘病人的气道对各种免疫和物理、化学刺激因子呈现高反应性。第十三页，共五十二页。特殊(tsh)(tsh)型哮喘l咳嗽变异型哮喘l运动性哮喘l阿斯匹林哮喘：服用阿斯匹林等解热镇痛药引起(ynq)哮喘称为阿斯匹林哮喘。其中有部分人合并有鼻息肉称阿斯匹林过敏-哮喘-鼻息肉三联症。l心因性哮喘第十四页，共五十二页。病理(bngl)(bngl)l气道上皮下炎症细胞浸润 纤维化l纤毛倒伏 剥离、基底膜露出、杯状细胞增殖l气道粘膜下组织水肿l血管通透性增加l支气管腔内分泌物贮留l支气管平滑肌痉挛 肌层增厚l气道组织重建和周围组织对气道的支持(zhch)作用消失。第十五页，共五十二页。临床表现l发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。l发作性胸闷和咳嗽。l咳嗽变异性哮喘(xiochun)咳嗽是唯一的症状。l运动性哮喘 运动时出现胸闷和呼吸困难。l重症时伴有端坐呼吸、发绀。l哮喘可自行缓解或应用支气管舒张剂缓解。第十六页，共五十二页。临床表现l望诊：胸部成过度充气状l听诊：广泛的哮鸣音伴呼气音延长(ynchng)。l轻症或极严重哮喘者可听不到哮鸣音。l严重哮喘者：心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。第十七页，共五十二页。分型l外源性哮喘(xiochun)和内源性哮喘(xiochun)l混合性哮喘l运动性哮喘l药物性哮喘l咳嗽型哮喘l心因性哮喘第十八页，共五十二页。血液(xuy)(xuy)检查q发作(fzu)时嗜酸性粒细胞增高q并感染时白细胞、中性粒细胞增高第十九页，共五十二页。痰液检查(jinch)(jinch)v嗜酸性粒细胞v尖棱结晶（charcort-leyden结晶体）v粘液栓（Curschmann螺旋体）v哮喘透明珠（laennec珠）v痰凃片革兰染色(rns)v痰培养及药敏第二十页，共五十二页。呼吸功能(gngnng)(gngnng)检查l用力肺活量 l 1秒钟用力呼气量（FEV1）l 1秒钟用力呼气量占肺活量比值 l最大呼气中期流速（MMER）l 25%-50%肺活量时的最大呼气流(qli)量（MEF25%、MEF50%）l呼气流量峰值（PEF）l残气量、功能残气量、肺总量 第二十一页，共五十二页。动脉血气分析(fnx)(fnx)l PaO2、PaCO2 正常(zhngchng)、pH正常l PaO2、PaCO2、pH、呼碱l PaO2、PaCO2、pH、呼酸l PaO2、代酸第二十二页，共五十二页。胸部(xin b)(xin b)X线检查l两肺透过度增加、呈过度充气状态l缓解期无异常l肺纹理增加l炎性浸润(jnrn)阴影l肺不张、气胸、纵隔气肿第二十三页，共五十二页。特意(ty)(ty)性变应原的检查l血清特异性IgE增高l变应原检测(jin c)试验：l 皮肤变应原检测l 血清变应原检测第二十四页，共五十二页。诊断(zhndun)(zhndun)l反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽(k su)+多有诱因l发作期双肺哮鸣音、呼气延长l上述症状可自行缓解或经治疗缓解l除外其他疾病引起的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽第二十五页，共五十二页。诊断(zhndun)(zhndun)当无明显喘息和体症者：l气管激发试验或运动试验阳性。l支气管舒张试验阳性：经吸入 肾上腺受体激动剂时，FEV1增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ml。l呼气流量峰值（PEF）日内变异(biny)率或昼夜波动率20%。第二十六页，共五十二页。哮喘急性(jxng)(jxng)发作期分度的诊断标准 轻度 中度 重度 危重气短、体位、讲话方式(fngsh)、精神状态、出汗哮鸣音、三凹征、奇脉、应用2受体激动剂后 PEF 70%50-70%50%-脉率 120 120PaO2 OB 60-80 60%PaCO2 45 SaO2 95%90-95%90%第二十七页，共五十二页。非急性(jxng)(jxng)发作期哮喘病情的评价症状出现的频率PEF或FEV1PEF的变异(biny)率控制症状受需要的药物量l间歇l轻度l中度(zhn d)l严重第二十八页，共五十二页。鉴别(jinbi)(jinbi)诊断q心源性哮喘q喘息(chunx)型慢性支气管炎q支气管肺癌q过敏性肺炎第二十九页，共五十二页。心源性哮喘(xiochun)(xiochun)有高血压、冠心病、风心病等病史发作性咳嗽(k su)、喘、咳粉红色泡沫痰两肺广泛湿啰音和哮鸣音左心室大胸部X线见肺淤血征纠正心衰治疗后喘息可缓解第三十页，共五十二页。喘息(chunx)(chunx)型慢性支气管炎l多发生于老年人l慢性咳嗽、咳痰病史(bn sh)、喘息常年存在l肺气肿体征、肺部听诊有干、湿啰音第三十一页，共五十二页。支气管肺癌(fi i)(fi i)l 40岁以上中、老年人l咳嗽(k su)伴有血痰l多局部闻及哮鸣音l痰中可查到瘤细胞l胸部X线、肺CT或支气管镜可明确诊断第三十二页，共五十二页。过敏性肺炎(fiyn)(fiyn)l常伴有发热l胸部X线多发性、易变性、游走性淡薄斑片状浸润阴影l多有接触(jich)史l糖皮质激素治疗有效第三十三页，共五十二页。治疗(zhlio)(zhlio)l脱离过敏原l药物治疗 气管(qgun)舒张药：2肾上腺素受体激动剂，茶碱类，抗胆碱药 抗炎药：糖皮质激素，色苷酸钠，酮替酚，组胺H1受体拮抗剂l急性发作期治疗l非急性发作期治疗第三十四页，共五十二页。2肾上腺素受体激动剂l通过激动呼吸道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷含量增加，游离钙减少，松弛支气管平滑肌。l长期应用可引起2受体功能下调(xi dio)和气道反应性增高，不宜长期、单独使用。l剂型有口服、吸入、雾化及静脉。l药物作用持续时间有短效、中效及长效。第三十五页，共五十二页。2肾上腺素受体激动剂l短效：沙丁胺醇l中效：特布他林、非诺特罗l长效：福莫特罗、沙美特罗、班布特罗l副作用可有头痛、头晕(tu yn)、心悸、手颤等。第三十六页，共五十二页。茶碱(ch jin)(ch jin)类l抑制磷酸二酯酶l提高平滑肌细胞内的cAMP浓度l腺苷受体拮抗作用l刺激肾上腺分泌肾上腺，增加呼吸肌的收缩l增强(zngqing)气道纤毛清除功能和抗炎作用第三十七页，共五十二页。茶碱(ch jin)(ch jin)类l口服：6-10mg/kgl控释型：200-600mg/dl静脉：首次(shu c)计量为4-6mg/kg、慢注、10min。l静脉滴注维持为0.8-1.0mg/kg、1.0g/d第三十八页，共五十二页。茶碱(ch jin)(ch jin)类的副作用l胃肠道反应l心血管症状l兴奋神经中枢l安全血药浓度为6-15ug/mll当用甲氰咪胍、喹诺酮类、大环内酯类药物可影响茶碱(ch jin)类代谢而使排泄减慢应减少用量第三十九页，共五十二页。抗胆碱(dn jin)(dn jin)药l抑制气道平滑肌表面M3受体l阻断节后迷走神经兴奋性l阻断因刺激物引起的反射性支气管收缩而起舒张支气管作用l与 2受体激动剂联合使用更佳l异丙托溴铵有吸入和雾化剂型(jxng)l青光眼、阿托品过敏者、妊娠早期者禁用第四十页，共五十二页。糖皮质激素l抑制炎症细胞的迁移和活化l抑制细胞因子的生成l抑制炎症介质(jizh)的释放l增强平滑肌细胞 2受体的反应性第四十一页，共五十二页。糖皮质激素的剂型(jxng)(jxng)l吸入剂：二丙酸培氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德。l口服剂：泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）30-40mg/d 10mg/d 停用或改用吸入剂维持(wich)。l静脉：琥珀酸氢化可的松100-400mg/d，地塞米松10-30mg/d，甲泼尼龙（甲基强的松龙）80-160mg/d 减量 改口服和吸入剂维持。第四十二页，共五十二页。其他(qt)(qt)药物l色苷酸钠：抑制(yzh)炎症细胞释放介子、预防变应原引起速发和迟发反应。l酮替酚等l白三烯拮抗剂第四十三页，共五十二页。急性发作期轻度(qn d)(qn d)的治疗吸入短效 2受体激动剂200-400ug；+口服 2受体激动剂控释片或茶碱控释片夜间(y jin)哮喘者吸入长效 2受体激动剂或口服长效 2受体激动剂+抗胆碱药 每日吸入糖皮质激素200-600ug第四十四页，共五十二页。急性发作期中度(zhn d)(zhn d)的治疗吸入短效 2受体激动剂或口服(kuf)长效2受体激动剂+静脉用茶碱类+吸入抗胆碱药+口服白三烯拮抗剂吸入糖皮质激素600ug/d或口服糖皮质激素60mg/d第四十五页，共五十二页。急性(jxng)(jxng)发作期重度的治疗+静脉用茶碱类、静脉用糖皮质激素雾化吸入 2受体激动剂或抗胆碱药+口服白三烯拮抗剂氧疗补液、纠正酸中毒、纠正电解质紊乱应用(yngyng)抗生素机械通气第四十六页，共五十二页。哮喘非急性(jxng)(jxng)发作期的治疗 间歇(jin xi)至轻度：吸入 2受体激动剂或口服 2受体激动剂口服小剂量茶碱类+口服白三烯拮抗剂或+抗胆碱药每日吸入糖皮质激素200ug预知发作前吸入 2受体激动剂或色苷酸钠第四十七页，共五十二页。哮喘非急性发作(fzu)(fzu)期的治疗 中度：按需吸入 2受体激动剂口服 2受体激动剂控释片或口服小剂量茶碱(ch jin)类+口服白三烯拮抗剂，也可+抗胆碱药每日吸入糖皮质激素200-600ug第四十八页，共五十二页。哮喘非急性发作(fzu)(fzu)期的治疗 重度：规律吸入 2受体激动剂或口服 2受体激动剂控释片或口服茶碱(ch jin)控释片+吸入抗胆碱药+口服白三烯拮抗剂每日吸入糖皮质激素600ug或口服糖皮质激素第四十九页，共五十二页。治疗(zhlio)(zhlio)应遵循的原则l个体化l最小量、最简单的联合用药l副作用最小、达到最佳控制效果(xiogu)l 3-6个月评估一次病情和疗效l根据病情调整治疗方案l联合中药治疗第五十页，共五十二页。预后(yhu)(yhu)l因人而异，与正确的治疗方案关系重大(zhngd)。l儿童哮喘通过积极规范的治疗、预后好。l及时而足够时间的激素治疗对预防哮喘发展成不可逆性气道阻塞有积极意义。l发展成肺气肿甚肺心病预后不良。第五十一页，共五十二页。内容(nirng)总结支气管哮喘（哮喘）bronchial asthma。是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T 淋巴细胞等多肿炎症细胞参与的气道慢性炎症。发达国家 发展中国家，儿童 成人。哮喘患者患病率高于群体患病率。发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。咳嗽变异性哮喘 咳嗽是唯一的症状。气管激发试验或运动试验阳性。呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。刺激肾上腺分泌(fnm)肾上腺，增加呼吸肌的收缩。+静脉用茶碱类、静脉用糖皮质激素第五十二页，共五十二页。