医学专题—无创呼吸机的使用2016.27734.ppt

无创呼吸机的使用(shyng)第一页，共四十二页。机械(jxi)通气基本原理1.正压通气 临床最常用2.负压通气 近于淘汰(toti)3.膈神经或膈肌刺激器 尚在实验中4.高频振荡通气 弥散障碍为主的疾病如ARDS第二页，共四十二页。机械(jxi)通气有创 凡需要建立气管插管、气管切开等有创人工气道进行机械(jxi)通气的方式叫做有创机械(jxi)通气（Invasive Mechanical Ventilation，IMV）无创 通过鼻、面罩、接口器等相对无创方式与呼吸机相连或无需建立人工气道的通气方式叫做无创机械通气（Non-invasive Mechanical Ventilation，NIMV）有创 无创 有创 共存(gngcn)第三页，共四十二页。有创原理图第四页，共四十二页。无创原理图面罩第五页，共四十二页。模式：定容、定压、混合(hnh)如：SIMV、PCV、PSV、S/T、CPAP、BiPAP、spont参数：VT、MV、f、FiO2、Ps、IPAP、EPAP、Ti、I:E、PEEP第六页，共四十二页。历史(lsh)1952 年美国哥本哈根脊髓灰质炎流行Blegdam Hospital31 名呼吸肌麻痹患者27 名相继死亡麻醉医生Bjan Ibsen：气管(qgun)插管+气囊通气24 小时内动员250 名医学生用手捏气囊(qnng)260 名护士参加床边护理消耗250 筒氧气27 名工人更换氧气筒死亡率从87%降低到40%以下第七页，共四十二页。无创通气(tng q)的鼻祖 铁肺第八页，共四十二页。第九页，共四十二页。NPPV 急诊科 ICU普通病房(bngfng)（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）围手术期（外科(wik)、麻醉）家庭(jitng)、社区康复治疗无创通气的适用范围第十页，共四十二页。适应(shyng)证1.急、慢性(mn xng)呼吸衰竭，2.COPD 急性加重早期，3.COPD 的有创-无创序贯通气，4.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS，5.急性心源性肺水肿，6.免疫力低下患者7.术后预防呼吸衰竭，8.家庭呼吸康复等。第十一页，共四十二页。禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为 气胸(q xin)及纵隔气肿未行引流者。第十二页，共四十二页。绝对禁忌症心跳呼吸停止自主(zzh)呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重(ynzhng)感染极度紧张严重低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒pH7.20近期上腹部手术后严重肥胖上气道机械性阻塞无创正压通气临床应用中的几点建议 中华(Zhnghu)结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4第十三页，共四十二页。优点(yudin)1、可间歇通气，最大灵活性使用和去除2、无需(wx)插管，避免相关并发症3、用不同通气方法4、生理性加温和湿化气体，正常吞咽5、保留其说话和吞咽功能，病人舒适感6、容易脱机第十四页，共四十二页。缺点(qudin)1、吸入性肺炎、低血压、气胸2、难于持续维持气路的密闭性3、吸入氧浓度调节 监测 不精确4、鼻粘膜、鼻窦充血(chngxu)干燥；眼刺激，胃胀气5、气道引流不充分，容易误吸，面部压红，鼻破损第十五页，共四十二页。上机前准备(zhnbi)向患者说明上机目的，消除其顾虑及精神紧张；监测(jin c)患者生命体征，检测动脉血气分析；根据病情及脸型选择合适的面罩或鼻罩；正确连接呼吸及管道；检测呼吸机及湿化器是否能正常工作。第十六页，共四十二页。使用(shyng)程序管路、面罩连接正确，呼吸机自检通过 评估患者(hunzh)的适应证、禁忌证 讲解使用呼吸机的重要性及配合方法 体位：半卧位 佩戴面罩：先适应面罩第十七页，共四十二页。连接(linji)方式第十八页，共四十二页。比较(bjio)优点 缺点鼻罩死腔小(105ml)；发音、进食、咳嗽不受影响；呕吐时不易误吸；患者可随意控制是否触发呼吸机；轻症患者首选张口呼吸时易漏气，降低疗效，增加不适面罩漏气较少；血气改善较快；重症患者首选死腔大(250ml)；发音、进食、咳痰需脱开呼吸机；呕吐时易误吸；面罩内压力25 cmH2O 时，易发生胃肠胀气第十九页，共四十二页。调节(tioji)呼吸机 面板呼吸机的工作面板均包括3 部分：监测面板：显示患者(hunzh)的实际通气情况 报警面板：设置各种参数的理想范围 控制面板：为患者人为设置的通气参数第二十页，共四十二页。操作步骤（1）根据患者(hunzh)病情选择合适的呼吸机模式及起始参数 模式：S/T（自主模式/时间控制模式）；吸气压力（IPAP）：6cmH2O；呼气压力（EPAP）：4cmH2O；呼吸次数（BPM）：8 次/min；吸气时间（Ti）：1.5s。第二十一页，共四十二页。通气(tng q)模式单纯低氧 睡眠呼吸(hx)暂停/低通气综合征 哮喘 限制性胸肺疾病 心力衰竭低氧合并CO2潴留 COPD 神经肌肉(jru)疾病持续气道正压CPAP双水平气道正压BiPAP S/T 模式第二十二页，共四十二页。（2）将供氧设备与呼吸机相连，并选择合适(hsh)的给氧浓度 低流量氧3L/min 起，高浓度氧25%-30%起，不能超过60%，以防氧中毒 第二十三页，共四十二页。（3）将可正常运行的呼吸机通过面罩/鼻罩与患者相连 鼻罩用于神志清楚(qng chu)、配合好的患者；面罩用于神志模糊、不配合、易张口呼吸患者。第二十四页，共四十二页。（4）开始运行呼吸机，监测患者各项呼吸指标，并逐渐(zhjin)调整参数。监测患者呼吸指标：呼吸频率，血氧饱和度，呼吸及监测：IPAP、EPAP、BPM、潮气量（Vt）、分钟通气量（MV）、漏气量（Leak）；第二十五页，共四十二页。监护(jinh)鼻/面罩与患者面部接触舒适？漏气量？防人机对抗(dukng)呼出气潮气量气道分泌物神志，呼吸频率，血压，心率血气，氧饱和度胸廓运动是否与呼吸机送气相协调，患者呼吸动作是否与呼气装置的呼气-吸气相漏气声音在时间上一致腹部膨胀，面部皮肤鼻梁或其他压力点放置如纱布来避免压疼60 分钟后配合良好可不需始终床旁监护第二十六页，共四十二页。IPAP 设置(shzh)：每隔5-10min 上调1-2 cmH2O，以潮气量足够，患者舒适为准；EPAP 上调时，IPAP 随即上调；IPAP 一般在12-20 cmH2O；第二十七页，共四十二页。EPAP 设置(shzh)：每隔5-10min 上调1-2 cmH2O，以氧饱和度90%以上，患者不觉呼气困难为准；EPAP 一般在4-8 cmH2O；成人呼吸窘迫综合征（ARDS）可达15 cmH2O；第二十八页，共四十二页。BPM 设置：一般8-12 次/min，低于患者呼吸频率4-6 次/min。S/T 模式的自动切换点就根据BPM 后备通气频率对应的周期，如：BPM=10 次/min，呼吸周期=60s/10=6s，则呼吸机等待6s，如患者在6s 内能(ni nn)触发呼吸机，呼吸机则为S 工作模式，相反为T 模式。第二十九页，共四十二页。吸气时间设置(shzh)：设置T 模式机控呼吸的吸气时间，实际为调节吸呼比。计算后备呼吸周期，按1:1.5-2 的吸呼比调节。第三十页，共四十二页。压力上升时间（rise time）、压力上升(shngshng)斜率（BAMP）设置：以患者舒适为准。第三十一页，共四十二页。（5）及时处理呼吸机报警；（6）复查患者动脉血气，并根据(gnj)结果调整呼吸机参数。第三十二页，共四十二页。应用(yngyng)呼吸机的成功指征病人感觉(gnju)舒适，同步满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2 升高上机1-2 小时后，PaCO2 改善 第三十三页，共四十二页。呼吸机失败(shbi)指征肺性脑病加重，病人烦躁不安不能自行清除分泌物没有合适的鼻面罩血液动力学不稳定氧合状况恶化(hu)进行性高碳酸血症Respiratory Care 1997;42:364-367第三十四页，共四十二页。中断(zhngdun)1、不能耐受面罩2、不能改善气体交换或呼吸困难3、需气管插管来处理分泌物或保护气道4、血流动力学不稳定5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著室性心律失常6、因CO2 潴留而神志不清病人，治疗(zhlio)30 分钟后 神志无改善第三十五页，共四十二页。撤机患者舒适，临床稳定 6 小时(xiosh)逐步减低压力到58cmH2O，降低氧浓度延长间隔时间改鼻导管、面罩吸氧部分病人不需持续治疗第三十六页，共四十二页。常见问题及注意事项 1.同步不良（1）原因：患者精神紧张、漏气过大、管道积水过多、机器故障。（2）解决方法(fngf)：加强患者的辅导和训练；调整鼻面罩的佩戴，加用下颌带，减少漏气口的开放，检查管道是否漏气；及时清除管道积水，调整合适的湿化温度；维修。第三十七页，共四十二页。2.低氧血症改善不明显（1）原因(yunyn)：EPAP 太高或太低，氧源有问题，吸入氧浓度太低，分泌物过多，排出不畅，漏气量过大，治疗时间不足等。（2）解决方法：适当调整EPAP 水平，增大功能残气量（FRC）。注意同时提高IPAP，检查氧源，提高吸入氧流量，及时吸痰，调整合适的漏气量，延长治疗时间；调整其他治疗措施。第三十八页，共四十二页。3.CO2 潴留改善(gishn)不明显（1）原因：PS 不够，漏气量不够，EPAP 不够，分泌物过多，排出不畅，治疗时间不够，合并OSA，夜间EPAP 水平未调整等。（2）解决方法：增大PS，适当增大漏气量；打开EPAP鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩，IPAP 低于15cmH2O 时采用PEV 阀；适当调节EPAP，抵消内源性呼气末正压（PEEPi），减少重复呼吸；及时吸痰；EPAP 延长治疗时间；调整夜间EPAP 水平；调整其他治疗。第三十九页，共四十二页。总结(zngji)1.选择合适的病人2.选择事宜的连接方式3.设定(sh dn)符合病情的模式参数4.良好的沟通5.密切的床旁观察6.必要时立即改为有创第四十页，共四十二页。来试试吧！第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结无创呼吸机的使用。无创通气的鼻祖 铁肺。面部创伤/术后/畸形。3、吸入氧浓度调节 监测 不精确。佩戴面罩：先适应面罩。调节呼吸机 面板。（2）将供氧设备与呼吸机相连，并选择合适的给氧浓度。胸廓运动是否(sh fu)与呼吸机送气相协调，患者呼吸动作是否(sh fu)与呼气装置的呼气-吸气相漏气声音在时间上一致。EPAP 上调时，IPAP 随即上调。患者舒适，临床稳定 6 小时。（2）解决方法：增大PS，适当增大漏气量。来试试吧第四十二页，共四十二页。