医学专题—珍藏版：液体疗法--(恢复)35811.ppt

液体(yt)疗法佛山绿康医院佛山绿康医院(yyun)(yyun)重症医学科重症医学科 蔡浩阳蔡浩阳 第一页，共一百页。水在人的生理活动中起着举足轻重的作用，犹如波涛水在人的生理活动中起着举足轻重的作用，犹如波涛滚滚滚滚(btonn)(btonn)的江河运载着南来北往的船只不分昼夜的江河运载着南来北往的船只不分昼夜的航行，河水浇灌着两岸无数田园。如果江河没水了、的航行，河水浇灌着两岸无数田园。如果江河没水了、河床干枯了，那么，江河的运载能力就会消失，两岸河床干枯了，那么，江河的运载能力就会消失，两岸将会是一片满目疮夷、凋零荒凉的景象。将会是一片满目疮夷、凋零荒凉的景象。第二页，共一百页。百年不遇百年不遇(bininby)(bininby)的大旱，让昔日秀美的田园荒芜的大旱，让昔日秀美的田园荒芜凋零、满目疮夷。凋零、满目疮夷。第三页，共一百页。黄果树盛夏雨季：瀑布排山倒海黄果树盛夏雨季：瀑布排山倒海(pishndohi)(pishndohi)，雷霆万钧，雷霆万钧，气势磅礴，誉满环宇。气势磅礴，誉满环宇。第四页，共一百页。可是可是(ksh)(ksh)0909年夏时，清汤挂面，潺潺溪流，无声无息。年夏时，清汤挂面，潺潺溪流，无声无息。第五页，共一百页。第六页，共一百页。第七页，共一百页。昔日碧波荡漾的湖泊，如今湖底皲裂昔日碧波荡漾的湖泊，如今湖底皲裂(jnli)(jnli)，鱼虾绝迹。，鱼虾绝迹。第八页，共一百页。大旱面前，人的饮水都困难，牲畜就更别提大旱面前，人的饮水都困难，牲畜就更别提(bit)(bit)了，在了，在劫难逃。劫难逃。第九页，共一百页。排队取水排队取水(qshu)(qshu)，本不该是这么小的孩子的事，可没，本不该是这么小的孩子的事，可没办法呀！办法呀！第十页，共一百页。桂林山水佳天下桂林山水佳天下(tinxi)(tinxi)，令人神往、留连忘返。，令人神往、留连忘返。第十一页，共一百页。从这张画面上你还能看出从这张画面上你还能看出(knch)(knch)桂林佳天下的美景吗？桂林佳天下的美景吗？第十二页，共一百页。第十三页，共一百页。第十四页，共一百页。第十五页，共一百页。第十六页，共一百页。医疗上也一样，“急风暴雨”和“烈日酷暑”都不是我们想要的。补液太多，会导致肺水肿、左心衰，全身水肿；补液太少，微循环障碍，缺血缺氧，乳酸大量(dling)生成，就会产生代谢性酸中毒，后果不言而喻。怎样补液才最理想、最合适、最有效？恰如其分，恰到好处，“涓涓小溪，缓缓而来，润物无声，不温不燥。”这就是我们要探讨的问题。第十七页，共一百页。因为水对于我们，太重要了！人在绝境中仅供水，可以存活10天到15天，如果没有水，最多活7天。水对于人的重要性仅次于空气，没有水就意味着死亡。人在火星、月球上刻意寻找水，就是(jish)在寻找生命，有水就意味着有生命。第十八页，共一百页。机体(jt)缺水会 一、机体的一切有机化学反应和生理活动均在水中进行，如氧的交换是通过溶解氧来完成，能量物质和代谢产物的交换也是在液体中进行的。没有水，一切生命活动都将停止。二、如同江河断流时船只会被搁浅在干枯河滩上一样(yyng)，运载能力完全丧失。同样，机体无水，就不可能把能量和氧（氧合血红蛋白）运送到机体各处去。第十九页，共一百页。三、严重缺水，就会造成细胞(xbo)内脱水，细胞(xbo)就会萎陷、干枯、细胞(xbo)的基本功能就会丧失。四、严重脱水低容量性休克，根据公式脑有效灌注压（CPP）=平均动脉压（MAP）颅内压（ICP）。MAP，ICP，就会出现CPP脑组织的缺血缺氧。而脑皮层细胞是最不耐受缺氧的，一旦缺氧，细胞必然变性、液化、坏死，出现不可替代的皮层细胞的缺损，脑功能丧失。第二十页，共一百页。五、严重(ynzhng)缺水，组织细胞中以无氧代谢为主产生大量乳酸严重(ynzhng)代谢性酸中毒，pH90%，当pH7.2时，即使应用rFVIIa，也难以制止出血，出现DIC。第二十一页，共一百页。当然最终影响到病人(bngrn)(bngrn)的预后。对不同的休克病人分析表明：血乳酸1.4mmol/L，病死率为0；8.7mmol/L，病死率为90%；若13 mmol/L，则病死率为100%。如果血乳酸24h内恢复正常，生存率可100，若48小时恢复正常者，生存率仅为14。第二十二页，共一百页。六、造成MODS 肾衰：无正常肾灌流肾小管上皮、肾小球坏死(hui s)(hui s)。心衰：心肌缺血，造成大面积心肌细胞的坏死，心律失常，心泵无力。肠衰：肠粘膜上皮细胞因缺血缺氧而坏死脱落，肠道的防卫屏障被破坏，肠道内大量的细菌和毒素进入门脉系统，造成内源性（肠源性）感染。第二十三页，共一百页。当然，液体的输注也不是越多越好，多多(du du)(du du)宜善，就好像浇灌一样，天天无节制的浇水会把花儿淹死、涝死；不浇灌又会干死旱死，故主张科学浇灌，不多不少，恰到好处。第二十四页，共一百页。在人的生理活动和病理过程中，体液的丢失是个司在人的生理活动和病理过程中，体液的丢失是个司空见惯的现象，所以，补液是项重要治疗手段，是诸空见惯的现象，所以，补液是项重要治疗手段，是诸多治疗中不可缺少的环节。应用多治疗中不可缺少的环节。应用(yngyng)(yngyng)得当，就能起得当，就能起死回生，转危为安；应用死回生，转危为安；应用(yngyng)(yngyng)不当或有重大失误，不当或有重大失误，则会适得其反，甚至导致病人死亡。故对补液绝不可则会适得其反，甚至导致病人死亡。故对补液绝不可掉以轻心、粗疏大意。掉以轻心、粗疏大意。2525第二十五页，共一百页。临床上输液有两个临床上输液有两个(lin)(lin)目的目的：一是改善内环境（液体复苏）：补液扩容，提高一是改善内环境（液体复苏）：补液扩容，提高组织细胞的灌注，改善微循环，纠正代谢性酸中毒，组织细胞的灌注，改善微循环，纠正代谢性酸中毒，补充电解质，调整血浆渗透压，营造一个适应机体补充电解质，调整血浆渗透压，营造一个适应机体各重要脏器活动的环境。各重要脏器活动的环境。二是营养支持。通过补液，补充热量，补充糖分、脂二是营养支持。通过补液，补充热量，补充糖分、脂肪和蛋白质以及各类元素，提供维持机体进行生理活动肪和蛋白质以及各类元素，提供维持机体进行生理活动的动能。的动能。第二十六页，共一百页。补液的补液的核心就是三句话：核心就是三句话：输什么？输什么？输多少？输多少？怎么输？怎么输？换言之，就是换言之，就是“调配好补液质量调配好补液质量（输液成分（输液成分(chngfn)(chngfn)），），把握好输液总量，调节好输注速度把握好输液总量，调节好输注速度。”这是补液这是补液中必须掌握的三个环节。中必须掌握的三个环节。2727第二十七页，共一百页。为协调改善好内环境，首先需分清为协调改善好内环境，首先需分清(fnqng)(fnqng)病人有无病人有无脱水，如果有，脱水的性质，即属脱水，如果有，脱水的性质，即属高渗、等渗高渗、等渗和和低低渗脱水渗脱水中的哪一种？中的哪一种？一、调配好补液质量一、调配好补液质量(zhling)(zhling)（输注什么成份）（输注什么成份）第二十八页，共一百页。高渗性脱水高渗性脱水：丢失的水：丢失的水钠，结果造成细胞外液钠，结果造成细胞外液中中NaNa+正常值，由于细胞内外晶体渗透压不同，正常值，由于细胞内外晶体渗透压不同，细胞内水份细胞内水份细胞外细胞外细胞内脱水。细胞内脱水。常见于摄入不足，不能自行饮水（多见胃肠道常见于摄入不足，不能自行饮水（多见胃肠道手术手术(shush)(shush)后禁食、鼻饲高浓度要素饮食等），尿后禁食、鼻饲高浓度要素饮食等），尿崩症，持久高热，气管切开后过度通气，口服高崩症，持久高热，气管切开后过度通气，口服高盐高糖饮食等。盐高糖饮食等。表现为口渴，唾液减少，口唇干燥，尿少，汗液表现为口渴，唾液减少，口唇干燥，尿少，汗液分泌少。分泌少。第二十九页，共一百页。治疗：以治疗：以5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液(rngy)(rngy)为主，同时给予为主，同时给予0.45%NaCl0.45%NaCl低渗盐水。低渗盐水。第三十页，共一百页。低渗性脱水低渗性脱水：丢失的钠：丢失的钠水，结果造成细胞外液中水，结果造成细胞外液中NaNa+正常正常值，细胞外容量减少，渗透压值，细胞外容量减少，渗透压280mmol/L,280mmol/L,细胞外水分细胞外水分细胞细胞内，造成脑细胞水肿。内，造成脑细胞水肿。表现表现(bioxin)(bioxin)为眼窝下陷，皮肤弹性差，可无口渴，脱水严为眼窝下陷，皮肤弹性差，可无口渴，脱水严重者，可出现心排量不足，血压低，脉搏细弱，头晕，甚至重者，可出现心排量不足，血压低，脉搏细弱，头晕，甚至于低血容量性休克和肾功能受损，或伴有神志淡漠、意识模于低血容量性休克和肾功能受损，或伴有神志淡漠、意识模糊、昏迷。糊、昏迷。治疗：以含钠溶液为主。治疗：以含钠溶液为主。第三十一页，共一百页。等渗性脱水等渗性脱水：丢失的钠和水成比例的丢失，又称为混：丢失的钠和水成比例的丢失，又称为混合性脱水。血钠正常，体液渗透压不变。常见严重的呕合性脱水。血钠正常，体液渗透压不变。常见严重的呕吐，腹泻，大面积烧伤，严重创伤等，是外科病人中最吐，腹泻，大面积烧伤，严重创伤等，是外科病人中最常见的一种情况。常见的一种情况。由于细胞外液即血浆容量和组织间液均等丢失，故由于细胞外液即血浆容量和组织间液均等丢失，故症状很明显：脱水严重，血压下降，脉搏细弱，外周症状很明显：脱水严重，血压下降，脉搏细弱，外周循环衰竭。如不及时纠正，水分继续丢失，则会很快循环衰竭。如不及时纠正，水分继续丢失，则会很快转为高渗性脱水，处理转为高渗性脱水，处理(chl)(chl)起来就更棘手。起来就更棘手。第三十二页，共一百页。等渗性脱水的等渗性脱水的治疗治疗(zhlio)(zhlio)：以偏低渗液或等渗液为主。：以偏低渗液或等渗液为主。中度脱水补中度脱水补1500ml3000ml/d,1500ml3000ml/d,重度脱水输液重度脱水输液3000ml/d3000ml/d以上。以上。第三十三页，共一百页。补钾时补钾时要特要特别别注意：注意：1 1、应观应观察神察神经经肌肉表肌肉表现现，心，心电图电图、血、血钾钾、尿量、尿量变变化，化，严严重低重低钾钾血症可血症可导导致致严严重心律失常。重心律失常。22、低、低钾钾血症血症严严重者或不能口服重者或不能口服钾钾者，者，不能不能用用10%10%KClKCl直接静脉推注直接静脉推注。可配成。可配成10%KCl10%KCl30503050mlml加入加入500500mlml液体液体内内，以，以8080滴滴/min/min速度滴入。速度滴入。确有静注钾盐确有静注钾盐纠正纠正(jizhng)(jizhng)低钾血症的案例报告，但规范不许。低钾血症的案例报告，但规范不许。3434第三十四页，共一百页。33、尿量必须、尿量必须500ml/d500ml/d以上或以上或30ml/h30ml/h时才能静滴补时才能静滴补钾。肾功能受损者补钾时应特别钾。肾功能受损者补钾时应特别(tbi)(tbi)慎重。慎重。44、静脉滴注补钾纠正低钾血症较费时，一般需要、静脉滴注补钾纠正低钾血症较费时，一般需要4646天，严重者需天，严重者需22周才能使细胞内缺钾纠正，故可周才能使细胞内缺钾纠正，故可能的话，应尽早改用口服。能的话，应尽早改用口服。3535 第三十五页，共一百页。55、注意有无低镁血症，纠正了低镁血症常可以使、注意有无低镁血症，纠正了低镁血症常可以使低钾血症迅速纠正。低钾血症迅速纠正。重度高钾血症，积极治疗原发病和限制重度高钾血症，积极治疗原发病和限制(xinzh)(xinzh)饮食饮食后，多可自行缓解。必要时可给予葡萄糖酸钙对症后，多可自行缓解。必要时可给予葡萄糖酸钙对症处理。可给予胰岛素，促使钾向细胞内转移。处理。可给予胰岛素，促使钾向细胞内转移。第三十六页，共一百页。液体复苏常用的液体复苏常用的晶体液晶体液为为生理盐水生理盐水和和乳酸林格液乳酸林格液（平衡液）（平衡液）。一般情况下，输注的晶体液会进行血管内外再分布，约一般情况下，输注的晶体液会进行血管内外再分布，约有有1/31/3存留在血管内参加循环，而存留在血管内参加循环，而2/32/3则外渗在血管外间隙。则外渗在血管外间隙。因此，若要纠正低容量休克须以估计因此，若要纠正低容量休克须以估计(gj)(gj)失液量的失液量的2323倍的倍的量补入，且可能引起稀释性低蛋白血症及胶体渗透压下降，量补入，且可能引起稀释性低蛋白血症及胶体渗透压下降，同时出现组织水肿。同时出现组织水肿。第三十七页，共一百页。另外，生理盐水虽是等渗液但含氯高，大量输注可引另外，生理盐水虽是等渗液但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒；乳酸林格液的特点起高氯性代谢性酸中毒；乳酸林格液的特点(tdin)(tdin)在于在于电解质组成接近生理，含有少量乳酸。电解质组成接近生理，含有少量乳酸。第三十八页，共一百页。高渗盐溶液复苏方法起源于上世纪高渗盐溶液复苏方法起源于上世纪8080年代。年代。高高渗渗盐盐（HTSHTS）常常用用7.5%7.5%NaClNaCl，它它可可迅迅速速扩扩容容，增增强强心心肌肌收收缩缩力力；疏疏通通微微循循环环，改改善善组组织织灌灌注注；在在脑脑外外伤伤中中可可降降低低颅颅内内压压；可可调调节节免免疫疫功功能能，阻阻止止中中性性粒粒细细胞胞的的活活化化，减减少少氧氧自自由由基基的的产产生生和和细细胞胞因因子子的的释释放放，减减轻轻血血管管(xugun)(xugun)内内皮细胞的损伤和炎症反应。皮细胞的损伤和炎症反应。但但在在出出血血灶灶未未得得到到有有效效控控制制前前，使使用用HTSHTS可可加加重重出出血血和和增增加加死死亡亡率率。但但也也有有人人认认为为小小剂剂量量缓缓慢慢滴滴注注不不会会增增加出血和死亡率加出血和死亡率。第三十九页，共一百页。高渗盐溶液包括高渗盐溶液包括高渗盐右旋糖酐注射液高渗盐右旋糖酐注射液(HSHSDD7755NaClNaCl十十66ddextran70)extran70)、高渗高渗盐注射液盐注射液(HS7HS755、55或或3355氯化钠氯化钠)及及111122乳酸钠乳酸钠等高张溶液等高张溶液(rngy)(rngy)，其中以，其中以前两者为多见。前两者为多见。第四十页，共一百页。HSHSDD（高渗盐右旋糖酐注射液）中的高渗盐右旋糖酐注射液）中的高渗盐可把高渗盐可把细胞内细胞内液液吸入细胞吸入细胞外外液中液中,右旋糖酐又把右旋糖酐又把细胞外液细胞外液吸收到吸收到毛细毛细血管内血管内，扩容增加回心血量，改善血流动力学，降低，扩容增加回心血量，改善血流动力学，降低血液黏稠度，减轻组织水肿、增加尿量，降低颅内压，血液黏稠度，减轻组织水肿、增加尿量，降低颅内压，改善脑肺肾功能。且无交叉配合试验改善脑肺肾功能。且无交叉配合试验(shyn)(shyn)，无凝血过，无凝血过敏之虑，可使输液量大为减少，更适应那些与大量补敏之虑，可使输液量大为减少，更适应那些与大量补液有矛盾的病人。但液有矛盾的病人。但HSHS浓度过高、用量过大时，可浓度过高、用量过大时，可引起高氯性酸中毒及低钾血症。引起高氯性酸中毒及低钾血症。第四十一页，共一百页。对对HS-DHS-D的研究很多，它与的研究很多，它与HSHS（高渗盐）高渗盐）一样有一样有着非同寻常着非同寻常(fi tng xn chng)(fi tng xn chng)的作用。的作用。但是，对未控制但是，对未控制出血的抗休克应用时，呈出血的抗休克应用时，呈量效依赖量效依赖关系，即关系，即HS-HS-DD越多，出血量越大。越多，出血量越大。第四十二页，共一百页。目前提倡小剂量疗法，目前提倡小剂量疗法，100100mlml/每次，间隔每次，间隔2020minmin，总量总量1212ml/kgml/kg（600ml720ml600ml720ml）。）。因选择高渗晶胶体液组合，可减少输液总量，是休因选择高渗晶胶体液组合，可减少输液总量，是休克及急危重病选择复苏克及急危重病选择复苏(fs)(fs)液的一个动向。液的一个动向。第四十三页，共一百页。BunnBunn通过通过1717项循证医学研究（共项循证医学研究（共869869例），其中有例），其中有1212项项报告报告(bogo)(bogo)了死亡率，了死亡率，没有证据表明没有证据表明在创伤、烧伤、大在创伤、烧伤、大手术后病人应用手术后病人应用高渗高渗晶体液比晶体液比等渗等渗晶体液可以降低死晶体液可以降低死亡率。亡率。第四十四页，共一百页。资料表明，资料表明，休克复苏时高渗盐右旋糖酐（休克复苏时高渗盐右旋糖酐（HSHSDD）扩容效扩容效率优于率优于HSHS和生理盐水和生理盐水，但是，对死亡率没有影响。，但是，对死亡率没有影响。在出血情况下，应用在出血情况下，应用HSDHSD和和HSHS可以改善心肌收缩可以改善心肌收缩(shu(shusu)su)力和扩张毛细血管前小动脉。且高张盐溶液有免疫调力和扩张毛细血管前小动脉。且高张盐溶液有免疫调理作用。理作用。第四十五页，共一百页。目目前前临临床床上上复复苏苏应应用用的的胶胶体体液液主主要要有有羟羟乙乙基基淀淀粉粉和和白蛋白白蛋白。羟乙基淀粉羟乙基淀粉(HES)HES)是人工合成的胶体溶液，最常用的为是人工合成的胶体溶液，最常用的为66HESHES氯化钠溶液，输注氯化钠溶液，输注11LHESLHES能够使循环容量增加能够使循环容量增加70010007001000mLmL。羟乙基淀粉羟乙基淀粉和和白蛋白的白蛋白的扩容指数高扩容指数高，会产生更好的扩会产生更好的扩容效果容效果。（白蛋白的扩容指数白蛋白的扩容指数 44，HSHS为为3.53.5，生理盐，生理盐水水(shnglynshu)(shnglynshu)为为0.80.8，血浆为，血浆为44）第四十六页，共一百页。天然淀粉会被内源性淀粉酶快速水解，而羟乙基化天然淀粉会被内源性淀粉酶快速水解，而羟乙基化可减缓这一过程，使其扩容效能维持可减缓这一过程，使其扩容效能维持(wich)(wich)较长时间。较长时间。HESHES在体内主要经肾清除，分子质量越小，其肾清除在体内主要经肾清除，分子质量越小，其肾清除越快。越快。有研究表明，有研究表明，HESHES平均分子量越大，在血管内的平均分子量越大，在血管内的停留时间就越长，扩容强度就越高，但对肾功能及停留时间就越长，扩容强度就越高，但对肾功能及凝血系统的影响也越大。凝血系统的影响也越大。第四十七页，共一百页。白蛋白是一种天然的血浆蛋白质，构成了血浆胶体渗白蛋白是一种天然的血浆蛋白质，构成了血浆胶体渗透压的透压的7575-80-80，因此常被选用于液体复苏。，因此常被选用于液体复苏。目前目前(mqin)(mqin)，人血白蛋白制剂有，人血白蛋白制剂有44、55、1010、2020和和2525几种浓度。几种浓度。白蛋白价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风险。白蛋白价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风险。据据广州卫检所广州卫检所19861986年年99月至月至19891989年期间对我国进口的年期间对我国进口的1010批丙种球蛋白进行艾滋病毒检测，其中有批丙种球蛋白进行艾滋病毒检测，其中有88批批HIVHIV抗抗体阳性，这表明使用进口丙种球蛋白者也有可能成为艾滋体阳性，这表明使用进口丙种球蛋白者也有可能成为艾滋病毒感染者。病毒感染者。第四十八页，共一百页。使用晶、胶体液疗效(lioxio)的争论文献文献(wnxin)(wnxin)报道，晶、胶体液的主要区别在于胶体报道，晶、胶体液的主要区别在于胶体液呈胶体渗透压，而晶体液是晶体渗透压，两者的液呈胶体渗透压，而晶体液是晶体渗透压，两者的体内分布有差异。体内分布有差异。尽管晶体液复苏扩容所需容量明显高于胶体液，但两尽管晶体液复苏扩容所需容量明显高于胶体液，但两者在者在肺水肿发生率、住院时间和肺水肿发生率、住院时间和2828dd病死率方面无显病死率方面无显著差异。著差异。第四十九页，共一百页。*一组多中心、随机双盲研究，在6,997 例患者中，用4 白蛋白或生理盐水复苏，两组死亡率、器官衰竭发生率、ICU 和住院时间(shjin)、机械通气或肾替代治疗时间(shjin)无显著差异。*64 个RCT 研究，ICU 病人中，在 复苏中，胶体液（右旋糖苷、羟乙基淀粉、白蛋白、血浆蛋白）和 晶体对死亡的影响。结论是：胶体与晶体复苏相比不能降低死亡率第五十页，共一百页。如何(rh)使用白蛋白？临床上对于白蛋白的争论和研究从未间断过。上世纪临床上对于白蛋白的争论和研究从未间断过。上世纪末，一些研究认为应用白蛋白可以末，一些研究认为应用白蛋白可以(ky)(ky)增加病死率。之增加病死率。之后的两组研究认为：应用白蛋白对于低蛋白血症病人确后的两组研究认为：应用白蛋白对于低蛋白血症病人确有益处，可以有益处，可以(ky)(ky)降低病死率。但对于颅脑伤的病人应降低病死率。但对于颅脑伤的病人应用白蛋白组的病死率明显高于生理盐水组。用白蛋白组的病死率明显高于生理盐水组。第五十一页，共一百页。HES:羟乙基淀粉(dinfn),Gelatin:明膝,Albumin:白蛋白,dextran:右旋糖酐第五十二页，共一百页。但在我国对白蛋白的崇信远高于欧美发达国家，这也但在我国对白蛋白的崇信远高于欧美发达国家，这也是许多人难以理解的。是许多人难以理解的。个人意见个人意见(y jin)(y jin)：白蛋白在许多疾病的治疗上确有良效，：白蛋白在许多疾病的治疗上确有良效，国内不少专家如著名危重病专家崔乃杰教授对使用白蛋国内不少专家如著名危重病专家崔乃杰教授对使用白蛋白也情有独钟，用得游刃自如，也未见使用白蛋白有死白也情有独钟，用得游刃自如，也未见使用白蛋白有死亡率上升的现象。亡率上升的现象。如果你对用白蛋白得心应手，又有经验，可大胆如果你对用白蛋白得心应手，又有经验，可大胆使用，只要良效安全就行，不必在意人家说什么。使用，只要良效安全就行，不必在意人家说什么。第五十三页，共一百页。人工胶体的使用人工胶体的使用是当前液体复苏的主流，是当前液体复苏的主流，在在相当程度上可以取代天然胶体。相当程度上可以取代天然胶体。目前主张目前主张晶体、胶体联合使用晶体、胶体联合使用。晶体可为复苏首选晶体可为复苏首选(shu xun)(shu xun)液体，随即加用胶体。液体，随即加用胶体。晶体：胶体晶体：胶体=2=2：11或或11：11第五十四页，共一百页。输输血血方方法法：输输注注22LL晶晶体体液液后后休休克克仍仍未未纠纠正正，则则立立即即输注浓缩红细胞（输注浓缩红细胞（PRBCPRBC），），维持维持(wich)(wich)血球压积血球压积25%25%。美美国国创创伤伤中中心心推推荐荐：每每输输注注66UU的的PRBCPRBC，则则需需要要补补充充11UU的的新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆（FFPFFP），每每输输注注1010UU的的PRBCPRBC，则则需要补充需要补充11UU的血小板。的血小板。第五十五页，共一百页。诸多专家认为，对于需要大量输血的严重创伤病人，诸多专家认为，对于需要大量输血的严重创伤病人，最合适的最合适的FFP/PRBCFFP/PRBC（新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆/浓缩浓缩(nn su)(nn su)红细红细胞胞）应为应为11：11或或11：22，FFP/PRBCFFP/PRBC比值越高，死亡率比值越高，死亡率越低。越低。血小板血小板/PRBCPRBC比值越高，死亡率越低；比值越高，死亡率越低；HolcombHolcomb等认为，血小板等认为，血小板/PRBCPRBC比为比为11：22或者更高，或者更高，可提高可提高3030天的生存率。天的生存率。第五十六页，共一百页。如何(rh)在液体中加药？把握两条：把握两条：一、了解掌握常用药间的配伍禁忌。一、了解掌握常用药间的配伍禁忌。二、一种二、一种(y zhn)(y zhn)液体中不要加入两种以上的药品，除液体中不要加入两种以上的药品，除非公认的协定处方：冬眠合剂，能量合剂，利尿合非公认的协定处方：冬眠合剂，能量合剂，利尿合剂等。因为药物间的配伍试验都是两种药间的化学剂等。因为药物间的配伍试验都是两种药间的化学反应，三种以上的药物所发生的反应是拮抗？增效反应，三种以上的药物所发生的反应是拮抗？增效？还是无影响？很难说清楚。？还是无影响？很难说清楚。第五十七页，共一百页。二、把握好液体总量二、把握好液体总量把握好输液总量的原则：把握好输液总量的原则：针对病端、有的放矢、针对病端、有的放矢、因病制宜、因人制宜因病制宜、因人制宜(ynrnzhy)(ynrnzhy)、量出为入、力求动、量出为入、力求动态平衡。态平衡。第五十八页，共一百页。例如，严重的颅脑外伤脑水肿，有明确的颅高压征，例如，严重的颅脑外伤脑水肿，有明确的颅高压征，或是合并肝性腹水的肝肾综合征，少尿无尿，或是癌或是合并肝性腹水的肝肾综合征，少尿无尿，或是癌症晚期合并心衰，补液就不能症晚期合并心衰，补液就不能正正平衡，而是要求平衡，而是要求负负平衡或平衡或零零平衡，平衡，入量入量出量出量。脱水。脱水(tushu)(tushu)利尿，降低利尿，降低颅内压，减轻心脏负担，防止肺水肿和心衰发生，必颅内压，减轻心脏负担，防止肺水肿和心衰发生，必要时，可用微量输液泵控制输液量，要时，可用微量输液泵控制输液量，总量调节在总量调节在1500ml/d1500ml/d。5959第五十九页，共一百页。若病人体液若病人体液(ty)(ty)代谢中存在着负平衡，以缺欠代谢中存在着负平衡，以缺欠为主，就要计算病人实际补液量。为主，就要计算病人实际补液量。输液总量应该包括三部分：输液总量应该包括三部分：当日的生理需要量，当日的生理需要量，已丢失的液量已丢失的液量仍在继续丢失的液量。仍在继续丢失的液量。第六十页，共一百页。当日的生理需要量：当日的生理需要量：不能进食的病人，每天仍有不能进食的病人，每天仍有体液的丢失和热量的消耗，为维持生理需要补充水份：体液的丢失和热量的消耗，为维持生理需要补充水份：成人男性成人男性(nnxng)(nnxng)按按3040ml/kg.d3040ml/kg.d供给供给,即即2000ml2500ml/d2000ml2500ml/d，婴幼儿则为，婴幼儿则为120160ml/kg.d120160ml/kg.d；补补充盐份：按充盐份：按NaCl45g/d,NaCl45g/d,相当于生理盐水相当于生理盐水500ml(4.5g),KCl34g,500ml(4.5g),KCl34g,相当于相当于10%KCl3040ml,10%KCl3040ml,葡葡萄糖：按萄糖：按23g/kg/d,23g/kg/d,大约大约150g/d150g/d。第六十一页，共一百页。欠缺的液体欠缺的液体(yt)(yt)：根据体液欠缺情况，可分为根据体液欠缺情况，可分为轻度脱水轻度脱水、中度脱水中度脱水和和重度脱水重度脱水三种。三种。第六十二页，共一百页。轻度脱水轻度脱水：如急性胃肠炎，上吐下泻等。生命体：如急性胃肠炎，上吐下泻等。生命体征可无显著改变，仅有口渴感觉。失水量占体重征可无显著改变，仅有口渴感觉。失水量占体重的的2%2%左右，约左右，约1500ml1500ml。补充生理盐水补充生理盐水1500ml1500ml即可，通过即可，通过(tnggu)(tnggu)自身调节，自身调节，可很快纠正。可很快纠正。第六十三页，共一百页。中度脱水中度脱水：如感染性休克：如感染性休克(xik)(xik)，轻度创伤性休克，轻度创伤性休克(xik)(xik)，体液重新分配，有效循环量显著不足，丢失液量约占，体液重新分配，有效循环量显著不足，丢失液量约占体重的体重的35%35%左右，即左右，即15003000ml/d15003000ml/d。有明显口渴。有明显口渴感，腋窝、腹股沟干燥，血钠感，腋窝、腹股沟干燥，血钠150mmol/L,150mmol/L,尿呈浓茶尿呈浓茶色、比重高。色、比重高。给予给予5%5%葡萄糖液葡萄糖液+0.45%NaCl+0.45%NaCl低渗液，补液总量低渗液，补液总量15003000ml/d15003000ml/d。6464第六十四页，共一百页。重度脱水重度脱水：如严重的多发伤，创伤性失血性休克，严：如严重的多发伤，创伤性失血性休克，严重大面积烧伤重大面积烧伤(shoshng)(shoshng)等。丢失液量约占体重的等。丢失液量约占体重的68%68%以上，即以上，即30006000ml30006000ml。口渴难耐，血钠显著升高，。口渴难耐，血钠显著升高，尿呈酱油样或者无尿，尿比重极高，血球压积上升，尿呈酱油样或者无尿，尿比重极高，血球压积上升，神志淡漠无欲，严重者可发生高渗性昏迷。补液量神志淡漠无欲，严重者可发生高渗性昏迷。补液量在在30006000ml30006000ml以上。以上。第六十五页，共一百页。补液量也可通过补液量也可通过血钠值血钠值来计算来计算(jsun)(jsun)：应应补补液液量量(L)=L)=（测测得得血血钠钠正正常常血血钠钠）/正正常常血血钠钠正正常体液量（体重常体液量（体重kgkg0.40.4）例如：一例如：一6060kgkg体重男子，血钠体重男子，血钠160160mmol/L,mmol/L,其其应应补补液液量量=（160160142142）/142/14260600.4=18/1420.4=18/14224=0.12724=0.12724=3.0524=3.05LL。第六十六页，共一百页。继续继续(jx)(jx)丢失的液量丢失的液量：就是胃肠减压丢液量，体内第三：就是胃肠减压丢液量，体内第三间隙的转入量，气切后呼吸道排出量，发热和出汗等异间隙的转入量，气切后呼吸道排出量，发热和出汗等异常情况丢失量，合并多发性肠瘘，尿崩症，烧伤大面积常情况丢失量，合并多发性肠瘘，尿崩症，烧伤大面积丢液量等。丢液量等。第六十七页，共一百页。发热时，体温每升高发热时，体温每升高(shn o)(shn o)1100CC，应补加日需要量的应补加日需要量的10%10%，如体温，如体温393900CC时，应另增加输液量时，应另增加输液量25002500mlml20%=50020%=500mlml。明显出汗者，应补加日需要量的明显出汗者，应补加日需要量的10%10%，即，即250250mlml；大大汗淋漓者，应补加日需要量的汗淋漓者，应补加日需要量的20%30%20%30%，即，即25002500mlml20%20%30%=30%=500ml750ml500ml750ml。第六十八页，共一百页。应应激激状状态态较较明明显显，如如发发热热、燥燥动动、心心率率快快、血血相相高高、代代谢谢快快等等，补补液液量量应应增增加加日日需需要要量量的的10%20%10%20%，若若应应激激状状态态异异常常增增高高，如如持持续续(chx)(chx)高高热热、燥燥动动不不安安、兴兴奋奋不不已已、呼呼吸吸急急促促、代代谢谢快快等等，补补液液量量应应增增加加日日需需要要量量20%30%20%30%，甚至更高。，甚至更高。有有个个量量化化指指标标，具具体体操操作作就就较较容容易易些些，减减少少盲盲目目性性随随意性，增加科学性准确性。意性，增加科学性准确性。第六十九页，共一百页。轻、中、重程度轻、中、重程度(chngd)(chngd)脱水与高、低、等性质渗脱脱水与高、低、等性质渗脱水之间有较密切关系，但并非是一一对应的。水之间有较密切关系，但并非是一一对应的。前者前者从从脱去的水脱去的水的的容量容量的多少上评估的多少上评估，后者从脱水中丢失后者从脱水中丢失的的钠盐钠盐的的程度程度上来计算上来计算。第七十页，共一百页。一般来说，脱水越严重，丢失的电解质相对也越显一般来说，脱水越严重，丢失的电解质相对也越显著。但也有时著。但也有时(yush)(yush)等渗性脱水可能是重度脱水，重等渗性脱水可能是重度脱水，重度脱水可以是低渗的，也可能是高渗的或者等渗的，度脱水可以是低渗的，也可能是高渗的或者等渗的，故不可生搬硬套。故不可生搬硬套。第七十一页，共一百页。一种简单的判定一种简单的判定(pndng)(pndng)方法：方法：血钠血钠=正常值者，等渗脱水；正常值者，等渗脱水；血钠血钠正常值者正常值者,高渗脱水；高渗脱水；血钠血钠正常值者，低渗脱水。正常值者，低渗脱水。一般来说，高渗脱水时，尿量偏少，尿色深；一般来说，高渗脱水时，尿量偏少，尿色深；低渗脱水时，尿量偏多，尿色清淡。低渗脱水时，尿量偏多，尿色清淡。但也有例外。但也有例外。第七十二页，共一百页。三、调节三、调节(tioji)(tioji)好输液速度好输液速度 掌握好合适的输液速度是落实液体复苏的切掌握好合适的输液速度是落实液体复苏的切实保证。由于病种间、病情间和病人个体间的实保证。由于病种间、病情间和病人个体间的巨大差异，各脏器的损害程度不尽相同，没有巨大差异，各脏器的损害程度不尽相同，没有一个补液公式能涵盖了所有这一切。一个补液公式能涵盖了所有这一切。第七十三页，共一百页。补液速度过快，超过了脏器的承受能力，易发生补液速度过快，超过了脏器的承受能力，易发生泵功能衰竭、肺水肿、脑水肿；补液速度过慢，组织泵功能衰竭、肺水肿、脑水肿；补液速度过慢，组织灌注灌注(gunzh)(gunzh)和内环境得不到及时改善，会直接影响到疗和内环境得不到及时改善，会直接影响到疗效。故提出了几个有指导意义的指标和几条必须遵循效。故提出了几个有指导意义的指标和几条必须遵循的原则。的原则。补液中易发生脑水肿肺水肿心衰最常见原因有二：输补液中易发生脑水肿肺水肿心衰最常见原因有二：输入入总量太多总量太多，输液，输液速度太快速度太快，超过了心脏的承受能，超过了心脏的承受能力。力。第七十四页，共一百页。体重（体重（WW）：）：体重意味着机体对液体的容纳能力。体重意味着机体对液体的容纳能力。在危重病阶段，由于发热、休克、创伤、感染、组织在危重病阶段，由于发热、休克、创伤、感染、组织缺氧、脏器功能衰竭等因素，引起血管通透性改变，缺氧、脏器功能衰竭等因素，引起血管通透性改变，大量的液体外渗到第三间隙。体重愈重，在相同应激大量的液体外渗到第三间隙。体重愈重，在相同应激状态下丢失液体相对也愈多，补液不论在总量上或输状态下丢失液体相对也愈多，补液不论在总量上或输入速度上都应当跟上入速度上都应当跟上(nshn)(nshn)。体重每增减体重每增减55kg,kg,补液量应增减补液量应增减10%10%。第七十五页，共一百页。休克指数（休克指数（SS）脉搏（次脉搏（次/min/min）/收缩压（收缩压（mmHgmmHg）之）之商。商。虽然起源于对休克状态严重度的评估，但它比较客观虽然起源于对休克状态严重度的评估，但它比较客观反映了机体体液盈亏的现状反映了机体体液盈亏的现状(xinzhung)(xinzhung)。成年男性休克指数成年男性休克指数SS正常值为正常值为0.540.0210.540.021；（老人和小孩例外，有心动过速和过缓的也例外）（老人和小孩例外，有心动过速和过缓的也例外）第七十六页，共一百页。值得注意的值得注意的是，休克指数是，休克指数SS的变化的变化(binhu)(binhu)是非是非常灵敏的，像创伤性失血性休克病人，及时彻常灵敏的，像创伤性失血性休克病人，及时彻底的止血，液体的迅速补充，诸多措施的实施，底的止血，液体的迅速补充，诸多措施的实施，均可使脉搏和血压迅速发生变化均可使脉搏和血压迅速发生变化(binhu)(binhu)，几个小几个小时内时内SS可从可从22降到正常值（降到正常值（0.50.5）。所以必须）。所以必须重点重点动态动态地观察地观察SS的变化，不断调整补液速度。切的变化，不断调整补液速度。切不可自始止终一成不变。不可自始止终一成不变。第七十七页，共一百页。S=0.5,S=0.5,机体液体容量机体液体容量(rngling)(rngling)相对正常或接近正常；相对正常或接