医学专题—直肠癌术后局部复发的诊治136243.ppt

直肠癌术后局部(jb)(jb)复发的诊治第一页，共二十七页。发病率与死亡率全世界结肠癌平均发病率直肠癌平均发病率男：16.6/10 万女：14.7/10 万男：11.9/10 万女：7.7/10 万直肠癌也是最常见的消化道癌瘤之一直肠癌也是最常见的消化道癌瘤之一其发病率亦处于上升其发病率亦处于上升(shngshng)(shngshng)趋势趋势第二页，共二十七页。发病率与死亡率结肠癌发病率最高直肠癌发病率最高男性：美国夏威夷日裔美国人 37.15/10 万女性：新西兰 30.46/10 万男性：匈牙利 20.46/10 万女性：新西兰 12.31/10 万第三页，共二十七页。发病率与死亡率发病率呈上升趋势！全世界每年以2%速度(sd)上升 中国上海每年以4.2%速度上升第四页，共二十七页。v v 芬兰 芬兰 7080 7080 年代 年代(nindi)(nindi)直肠癌发病率上升男 直肠癌发病率上升男 13.3%13.3%女 女 10.9%10.9%v v 挪威 挪威 50 50 年代中 年代中90 90 年代初 年代初 直肠癌发病率上升 直肠癌发病率上升150%150%v v 上海 上海 7080 7080 年代 年代 直肠癌发病率上升 直肠癌发病率上升 6.1%6.1%，年均 年均 0.6%0.6%结肠癌增加(zngji)(zngji)显著，直肠癌也增加(zngji)(zngji)发病率与死亡率第五页，共二十七页。广东省大肠癌死亡率亦呈上升趋势(qsh)(qsh)vv 19701972 2.65/10 万vv 19851987 5.88/10 万vv 19901992 6.30/10 万发病率与死亡率第六页，共二十七页。表-1：不同国家结直肠癌发病率 国家 年发病率（1/10 万男性）结肠癌 直肠癌尼日利亚 0.4 0.4日本 8.3 9.2 印度 3.5 4.5中国 6.7 9.0哥伦比亚 4.5 3.4西班牙 6.6 6.2丹麦 19.0 17.0罗马尼亚 5.5 6.8加拿大 21.5 14.9美国白人 25.6 14.6美国黑人 28.4 6.7日裔美国人 26.7 15.3华裔(huy)美国人 25.8 17.9西班牙裔美国人 18.8 11.4澳大利亚 21.5 12.8摘自 Hill MJ.Baillieres Clin Gastroenterol 1989;3:569 第七页，共二十七页。直肠癌治疗效果(xiogu)不够理想,关键在于局部复发表-2:直肠癌平均5 年生存率欧洲国家 平均5 年生存率(%)男性(nnxng)女性瑞典 50 57芬兰 43 46荷兰 41 47德国 40 42法国 39 45丹麦 37 41英国 36 36西班牙 35 36意大利 35 36爱沙尼亚 30 39 英格兰 31 35波兰 15 26摘自 Berrine F,et al.IARC Scientific Publications(NO.132,Lyon,1995)第八页，共二十七页。Jatzko GR,et al(1999)报告(bogo)644 例直肠癌根治性切除的远期效果 切除率 98.8%根治切除率 85.7%保肛率 71.7%总5 年生存率 49.2%；10 年生存率 37.4%根治术5 年生存率 56.3%；10年生存率 42.6%5 年局部复发率 12%；10 年局部复发率 12.6%第九页，共二十七页。直肠癌术后局部(jb)复发的发生率McCall 和Wattchow 10640 例直肠癌 术后局部(jb)复发率3%50%(中位数 18.5%)表-3:直肠癌根治术后局部复发率作 者 年份 病例数 肿瘤复发类型 局部(%)局部+远处(%)总(%)Rich 1983 142 16.9 13.3 30.2Phillips 1984 848 14.6-Pilipshen 1984 382 14.4 13.1 27.5McDermott 1985 231 7.0 24.1 31.1Zirngibl 1990 1153 23.0-Amato 1991 147 10.9-Dixon 1991 224 4.0-Moriya 1993 185 4.3-Norstein 1993 275 25.1 4.4 29.5 第十页，共二十七页。表-3:直肠癌根治术后局部复发率(续)作 者 年份(ninfn)病例数 肿瘤复发类型 局部(%)局部+远处(%)总(%)Adam 1994 141 23.0-Fndrich 1994 371 11.3 2.7 14.0Bognel 1995 339 15.9 3.0 18.9Sakk 1995 185 25.4-Isenberg 1995 142 9.9-McCall&Wattchow 1995 10640 18.8 2.7 21.5 Heald 1995 261-3.0 3.0 摘自 Rectal Cancer Surgery eds.Odd S rcid and Jarle Nostein,Springer.Berlin,1997.Pp183-202第十一页，共二十七页。复发率差异复发率差异(chy)(chy)很大很大,原因原因:1.1.随访时间长短 随访时间长短:80%:80%发生在术后 发生在术后2 2 年内 年内,6-8%,6-8%发生在术后 发生在术后5 5 年以上 年以上.2.2.“直肠癌 直肠癌”概念未统一 概念未统一:距肛缘 距肛缘11 11 18cm 18cm 或腹膜返折处以下 或腹膜返折处以下3.3.“局部复发 局部复发”的概念 的概念:“:“治愈 治愈”手术的标化问题 手术的标化问题;局部复发与远处转移问题 局部复发与远处转移问题4.4.病期 病期:Dukes A:Dukes A 术后局部复发 术后局部复发 8.5%8.5%Dukes B 16.7%Dukes B 16.7%Dukes C 28.6%Dukes C 28.6%1.1.术式 术式(手术范围 手术范围):):扩大盆腔清扫术后复发 扩大盆腔清扫术后复发 914%(914%(中位数 中位数11%)11%)全直肠系膜切除 全直肠系膜切除(qich)(qich)3 9%(3 9%(中位数 中位数 7%)7%)1.1.外科医生因素 外科医生因素:5%20%:5%20%第十二页，共二十七页。表-4：直肠癌复发(f f)与分期的关系分期 分期 单纯局部复发 单纯局部复发 局部复发并远处转移 局部复发并远处转移 合计 合计n n%n n%n n%DukesA(DukesA()26 26 72.2 72.2 10 10 27.8 27.8 36 36 100 100DukesB(DukesB()42 42 52.5 52.5 38 38 47.5 47.5 80 80 100 100DukesC(DukesC()45 45 45.5 45.5 54 54 54.5 54.5 99 99 100 100All stages All stages 113 113 52.6 52.6 102 102 47.4 47.4 215 215 100 100第十三页，共二十七页。肿瘤距肛缘距离（cm）0-5 6-10 11-15 16-19DukesA()24.1 18.1 4.3 0.0DukesB()41.4 32.1 20.4 14.3DukesC()36.5 41.6 42.1 31.8表-5：直肠癌复发率（%）与分期 及肿瘤(zhngli)距肛缘距离的关系第十四页，共二十七页。表表-6-6：直肠癌的定义：直肠癌的定义(dngy)(dngy)作者 作者 年代 年代 肿瘤距肛缘距离 肿瘤距肛缘距离Enker Enker 1979 1979 12cm 12cmPhillips Phillips 1984 1984 18cm 18cmMcDermott McDermott 1985 1985 18cm 18cmGITSG GITSG 1985 1985 12cm 12cmNeville Neville 1986 1986 15cm 15cmHeald Heald 1986 1986 15cm 15cmKrook Krook 1991 1991 12cm 12cm 或骶胛以下 或骶胛以下Amato Amato 1991 1991 15cm 15cm 或探查时位于骶胛以下 或探查时位于骶胛以下Michelassi Michelassi 1992 1992 14cm 14cmEnker Enker 1992 1992 11cm 11cmMacFarlane MacFarlane 1993 1993 12cm 12cmMoriya Moriya 1993 1993腹膜返折处或以下 腹膜返折处或以下Fndrich Fndrich 1994 1994 15cm 15cm第十五页，共二十七页。临床表现与诊断(zhndun)临床表现:大便改变(便血,便频等)肿块 疼痛!诊断:1.体检 2.肠镜 3.肿瘤标记物-CEA,CA19-9 4.影像学诊断-钡灌肠,CT,MRI,B 超(腔内或腔外)PET,RII 5.穿刺(chunc)病理或细胞学检查 6.Second-look Laparotomy第十六页，共二十七页。局部复发(f f)的治疗v 再手术-挽救性手术 能切除者5 年生存可达27%Miles 手术或及骶骨切除 全盆清扫 或及骶骨切除v 以手术为主的综合治疗(手术前或后加放化疗或术中放疗)v 不能切除者插管化疗(hu lio)、热疗、放疗、全身化疗(hu lio)（新药乐 沙定、羟基喜树碱或CPT-11，再联合CF/5-FU 方案）第十七页，共二十七页。预防(yfng)比治疗更好v 尽量早诊早治v 选择合理术式v 足够的切除范围v 综合治疗优于单纯手术v 定期(dngq)密切随诊随访第十八页，共二十七页。Ferulano GP，et al（2000）报告(bogo)188 例直肠癌根治术（APR 和AR）结果：肿瘤分期 例数术后局部复发率(%)DukesA 11 9DukesB 78 16.6DukesC 75 22.6DukesD 3 33.3表表-7-7：分期：分期(fn q)(fn q)与局部复发与局部复发第十九页，共二十七页。肿瘤部位 例数术后局部复发率(%)上段39 10.2中段60 20.0下段68 23.5表表-8-8：肿瘤：肿瘤(zhngli)(zhngli)部位与局部复发部位与局部复发第二十页，共二十七页。分化程度 例数术后局部复发率(%)低分化37 29.7中分化86 17.4高分化42 14.2表-9：分化(fnhu)(fnhu)程度与局部复发第二十一页，共二十七页。术式 例数术后局部复发率(%)APR 71 19.7AR 96 18.7表表-10-10：术式与局部：术式与局部(jb)(jb)复发复发P 0.05第二十二页，共二十七页。研究组 研究组 治疗 治疗 例数 例数 局部复发率 局部复发率 远处转移率 远处转移率5 5 年生存率 年生存率A A常规手术 常规手术(非 非TME)TME)80 80 41%41%21.2%21.2%32.4%32.4%B B TME TME 71 71 12.6%12.6%7.6%7.6%70.5%70.5%表-11：术式与局部(jb)复发（续）Bolognese A，et al（2000）报告(bogo)151 例直肠癌根治术结果第二十三页，共二十七页。保肛手术(shush)的下切缘问题贾尔民（1987）下切缘23cm董新舒（1998）3cm，特殊5cm刘 晖（1998）至少3cm，最好5cm陈汉华（1998）5cm王 辉（1998）3cm 或5cm第二十四页，共二十七页。综合(zngh)治疗降低复发率，提高生存率！表-12：综合治疗与局部(jb)复发研究组 研究组 治疗 治疗 例数 例数 局部复发率 局部复发率5 5 年生存率 年生存率GITSG GITSG单纯手术 单纯手术58 58 24%24%43%43%加化疗 加化疗48 48 27%27%56%56%加放疗 加放疗50 50 20%20%52%52%加放化疗 加放化疗46 46 11%11%59%*59%*NSABP NSABP单纯手术 单纯手术184 184 24%24%43%43%加化疗 加化疗184 184 16%16%41%41%加放疗 加放疗187 187 21%21%53%*53%*NCCTG NCCTG加化疗 加化疗100 100 25%25%47%47%加放疗 加放疗104 104 14%14%58%*58%*P 0.05第二十五页，共二十七页。第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结直肠癌术后局部复发(f f)的诊治。女：14.7/10 万。男性：美国夏威夷日裔美国人。表-3:直肠癌根治术后局部复发(f f)率(续)。随访时间长短:80%发生在术后2年内,6-8%发生在术后5 年以上.。外科医生因素:5%20%。不能切除者插管化疗、热疗、放疗、全身化疗（新药乐。沙定、羟基喜树碱或CPT-11，再联合CF/5-FU 方案）。谢谢第二十七页，共二十七页。