妊娠合并心脏病-7803.pptx

精品精品PPTPPT课件课件浏览免费浏览免费下载后可以编辑修改。下载后可以编辑修改。:/docin/jn-lxh:/docin/jn-lxh:/doc88/lianer2022:/doc88/lianer2022:/baidu/:/baidu/:/google/:/google/:/sogou/:/sogou/第一页，共四十八页。妊娠合并心脏病首都医科大学北京妇产医院第二页，共四十八页。妊娠期血液动力学的生理性改变 心排出量：妊娠后即开始增加 孕1012周时增加才有意义 孕2832周达最顶峰，以后持续高水平 至孕末期共增加40%仰卧位变侧卧位增加：孕2024周8%孕 2832周14%孕足月时29%第三页，共四十八页。妊娠期血液动力学的生理性改变 血容量：孕10周开始增加 孕2030周达顶峰 共增加约3050%妊娠期生理性贫血：血浆增加4060%红细胞增加1015%第四页，共四十八页。妊娠期血液动力学的生理性改变 分娩期第一产程每次宫缩约有500ml血液被进入周围循环，心排出量增加20%第二产程子宫收缩，腹压增加使内脏血液涌向心脏，产妇屏气使周围循环阻力及肺循环压力增加 胎盘娩出后，胎盘血循环中断，大量血液从子宫突然进入血循环中 分娩后48小时，大量组织间液回到体循环，最易发生心衰第五页，共四十八页。妊娠期血液动力学的生理性改变 血压：由于心排量增加，周围血管阻力减少，胎盘循环的参与 血压保持不变或孕早、中期轻度下降 舒张压下降更明显脉压差增宽第六页，共四十八页。妊娠期血液动力学的生理性改变 心脏改变：子宫增大横膈上升、心脏向左上移位 心率增加平均1015次/分 心搏出量增加，心脏负荷增加 心肌轻度肥大 导联有较大的Q波和T波倒置 心尖部可闻 级收缩期杂音第七页，共四十八页。妊娠合并风湿性心脏病 风湿热发病率 先心病术后妊娠的妇女增多 上海10家医院统计19811995年：妊娠合并心脏病2680例，发病率0.17%其中先天性心脏病1333例，占49.74%而风湿性心脏病759例，占28.32%先心病与风心病之比1.76 1第八页，共四十八页。妊娠合并风湿性心脏病 常侵犯心脏和四个瓣膜，各瓣膜承受压力负荷不同各瓣膜承受压力负荷不同 受损的情况不同受损的情况不同 依次为：单纯二尖瓣 二尖瓣合并主动脉瓣 二尖瓣合并三尖瓣 二尖瓣合并肺动脉瓣第九页，共四十八页。妊娠合并风湿性心脏病 体征：二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样收缩期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样收缩期杂音合并主动脉狭窄：胸左合并主动脉狭窄：胸左22、33肋间收缩期振颤肋间收缩期振颤合并主动脉关闭不全：胸左合并主动脉关闭不全：胸左33肋间舒张期哈气样杂音肋间舒张期哈气样杂音合并三尖瓣关闭不全：胸左合并三尖瓣关闭不全：胸左44肋或肋或/和剑突下吹风样和剑突下吹风样收缩期杂音收缩期杂音第十页，共四十八页。妊娠合并风湿性心脏病 特殊检查：心电图 二尖瓣狭窄：轻度：正常或电轴右偏 中度：二尖瓣型“P波延 长并呈双波 合并主动脉瓣病变：左室肥厚，异常Q波 及T波、ST段改变 X线检查 超声心动图第十一页，共四十八页。先天性心脏病 无发绀型：无分流类：单纯肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄左至右分流：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损及主动脉窦动脉瘤破裂 发绀型：法洛三联症和法洛四联症、完全性大动脉转位、肺动、静脉瘘第十二页，共四十八页。妊娠与先天性心脏病的关系 血流动力学的改变 血流动力学的改变妊娠 加重心脏负担 病变较重、心功能3级以上、有肺动脉高压或发绀、或感染性心内膜炎者不宜妊娠 先心病修补术后应结合孕妇年龄、修补时年龄、病变程度及心功能考虑是否可妊娠第十三页，共四十八页。先天性心脏病对妊娠的影响 年龄越大 预后越差 心脏代偿能力逐年减退 心脏代偿能力逐年减退 先心病类型：发绀型、有肺动脉高压、法洛四联症等危险性大，死亡率高 心功能3级以上者，预后差，并发症多 合并并发症：如重度子痫前期，预后差第十四页，共四十八页。不同类型心脏病 死亡率不同房、室缺，动脉导管未闭，肺动脉或三尖瓣病变，房、室缺，动脉导管未闭，肺动脉或三尖瓣病变，已纠正的法鲁四联征，生物瓣膜及二尖瓣狭窄心功已纠正的法鲁四联征，生物瓣膜及二尖瓣狭窄心功能能或或级者级者 001%1%二尖瓣狭窄伴心功能二尖瓣狭窄伴心功能或或级，主动脉瓣狭窄，未级，主动脉瓣狭窄，未纠正的法鲁四联征，曾有过心梗，纠正的法鲁四联征，曾有过心梗，Marfan Marfan综合征但综合征但主动脉正常，二尖瓣病变伴心房纤颤，人工机械瓣主动脉正常，二尖瓣病变伴心房纤颤，人工机械瓣膜膜 5515%15%肺动脉高压，主动脉缩窄伴有瓣膜受累，肺动脉高压，主动脉缩窄伴有瓣膜受累，MarfanMarfan综综合征伴主动脉受累合征伴主动脉受累 252550%50%第十五页，共四十八页。围产期心肌病 诊断标准：妊娠最后妊娠最后33个月或产后个月或产后55个月内，无任何原因突发或个月内，无任何原因突发或逐渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或左心衰竭逐渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或左心衰竭XX线检查心脏普遍增大，超声心动图示左室扩大或全心线检查心脏普遍增大，超声心动图示左室扩大或全心扩大，室壁运动减弱等扩张型心脏病改变。心电图有扩大，室壁运动减弱等扩张型心脏病改变。心电图有ST-ST-TT异常、左室肥大等表现异常、左室肥大等表现孕前无器质性心脏病史。多见于高龄、多胎而长期孕前无器质性心脏病史。多见于高龄、多胎而长期营养不良的孕、产妇，假设再次妊娠本病常有复发营养不良的孕、产妇，假设再次妊娠本病常有复发倾向倾向第十六页，共四十八页。妊娠期心脏病的诊断 以前有心脏病史或心衰史 妊娠期心脏的生理性改变 诊断要点：出现 级以上收缩期杂音，响亮、粗糙 有舒张期杂音或双期杂音 严重心律失常如房扑房颤、房室传导阻滞 X片心影明显扩大，尤其个别心房或心室 超声心动显示心瓣膜、心房或心室有病变第十七页，共四十八页。心脏病的心功能分级 级：一般体力活动不受限制 级：一般体力活动略受限制，休息时 舒适如常，日常活动时心慌、气短 级：一般体力活动明显受限制，稍作 活动即感心慌、气短，或有心衰史 级：任何轻微活动即感不适 1964年纽约心脏病学会NYHA第十八页，共四十八页。心脏病的心功能分级 1994年修订增加客观评价指标：心电图、负荷试验、X线、超声心动等 A 无心血管疾病的客观依据 B 有轻度心血管疾病的客观依据 C 有中等程度心血管疾病的客观依据 D 有严重心血管疾病的客观依据 轻、中、重难以确切说明，由临床医生主观判断第十九页，共四十八页。心脏病妊娠前后的处理 确定能否妊娠？妊娠的母、婴结局取决于心脏功能状态 级者从无心衰及其他并发症：及早妊娠 有以下情况时应避孕，已怀孕者应早期终止第二十页，共四十八页。心脏病妊娠前后的处理有以下情况时应避孕，已怀孕者应早期终止有以下情况时应避孕，已怀孕者应早期终止，经治疗不见好转，经治疗不见好转 曾经 经治疗后好转而又复发者有心衰史有心衰史近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热合并其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病合并其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、度房室传导度房室传导阻滞阻滞先心病有明显发绀或肺动脉高压先心病有明显发绀或肺动脉高压 先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动脉瘤或脑瘤破裂的危险第二十一页，共四十八页。妊娠期处理 减轻工作负荷 及时处理合并症及产科并发症 维持心脏功能第二十二页，共四十八页。妊娠12周后每2周检查1次 妊娠20周后每周检查1次 产、内科共管第二十三页，共四十八页。休息：保证休息：保证99小时睡眠小时睡眠 防止劳累和情绪冲动防止劳累和情绪冲动饮食：限制钠盐、少量多餐饮食：限制钠盐、少量多餐 高蛋白、低脂肪、富含维生素高蛋白、低脂肪、富含维生素合理营养，限制过度营养合理营养，限制过度营养孕晚期每周体重增长孕晚期每周体重增长0.5kg,0.5kg,整个孕期增加整个孕期增加12kg12kg预防感染：防止公共场所，一旦感染积极抗生素治疗预防感染：防止公共场所，一旦感染积极抗生素治疗第二十四页，共四十八页。出现任何合并症时 出现早期心衰病症 出现心力衰竭者 孕期经过顺利36-38周入院第二十五页，共四十八页。心功能？第一产程：第一产程：卧床休息、间断吸氧、进低盐饮食卧床休息、间断吸氧、进低盐饮食严密监测呼吸、心率2小时1次镇静剂镇静剂积极处理产程积极处理产程分娩镇痛以减轻心脏负担分娩镇痛以减轻心脏负担 连硬外麻醉止痛效果好，血液动力学改变少，可预防连硬外麻醉止痛效果好，血液动力学改变少，可预防产程中心排量增加产程中心排量增加正式临产后即应用抗生素正式临产后即应用抗生素第二十六页，共四十八页。第二产程：每10分钟测呼吸、心率 半卧位，以减少回心血量 助产，缩短二程，防止用力屏气 胎儿娩出后腹部置砂袋 第三产程：禁用麦角新碱，可用缩宫素静脉滴入：降低周围阻力且不增加动、静脉压 胎儿娩出后立即应用吗啡或派替丁镇静第二十七页，共四十八页。心功能心功能有产科指征或估计产程不顺利有产科指征或估计产程不顺利心功能心功能 级以上，或有心衰史伴有严重疾病伴有严重疾病肺淤血或肺动脉高压肺淤血或肺动脉高压伴有发绀伴有发绀心脏病矫正手术不满意者心脏病矫正手术不满意者第二十八页，共四十八页。首选硬膜外麻醉：扩张血管，减少回心血量，缓解肺动脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注心内科医生监护心内科医生监护术时取术时取1515度半卧位或侧卧位度半卧位或侧卧位预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素限制静脉输液量及速度限制静脉输液量及速度术前开始预防性应用抗生素术前开始预防性应用抗生素不宜再次妊娠者应同时行绝育术不宜再次妊娠者应同时行绝育术第二十九页，共四十八页。产褥期处理 产后24小时内严密观察呼吸、脉搏心电监护 心功能级以上不宜哺乳 根据心功能情况推迟下地活动时间 长期卧床者应考虑抗凝治疗以防血栓形成 1周内大剂量应用抗生素 分娩后至少观察2周，病情稳定后出院第三十页，共四十八页。妊娠合并心力衰竭的诊断 早期心衰表现：休息时呼吸困难，R20次/分 休息时HR100110次/分 夜间不能平卧，需坐起 背部肺底可闻湿罗音 体重增长快，下肢浮肿重 坐位时颈静脉怒张第三十一页，共四十八页。妊娠合并心力衰竭的诊断 左心衰竭：呼吸困难：端坐呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿：咳嗽、咯粉红色泡沫痰、咯血 脑缺氧严重，出现嗜睡、烦躁、精神错乱 体征：1心率快2左室扩张时，心尖部收缩期杂音，舒张期奔马律3双肺底湿罗音4紫绀5交替脉第三十二页，共四十八页。妊娠合并心力衰竭的诊断 右心衰竭：体循环静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝肿大、压痛、双下肢水肿、胸水、晚期腹水、紫绀体征：心率上升，胸骨右缘3-4肋间舒张期奔马律，右心显著扩大者在心尖部可闻收缩期杂音，吸气时加强第三十三页，共四十八页。妊娠合并心力衰竭的治疗 镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管 控制每日总液量及输液速度第三十四页，共四十八页。早期心衰 间歇服用地高辛、利尿剂 限制活动：可降低耗氧量5倍心率减慢-舒张期延长-静脉回流-冠脉供血-心肌收缩力增强肾脏血流量-钠水排出-减轻心脏负担 限制钠盐摄入：水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水200ml第三十五页，共四十八页。吸氧 鼻导管 面罩 加压给氧 抗泡沫氧吸入FiO2=21+4氧流量氧合指数(PaO2/FiO2)300不缺氧第三十六页，共四十八页。使PaO2/FiO2300mmHg225299mmHg 轻度缺氧 40%O2常压吸氧 175175224224mmHg 中度缺氧 60%O2面罩吸氧 100100174174mmHg 重度缺氧 80%O2加压给氧 或呼吸机给氧100100mmHg 极重度缺氧 同上第三十七页，共四十八页。镇静 吗啡：5mg静脉小壶，必要时5mg重复缓解烦躁不安、减慢呼吸缓解烦躁不安、减慢呼吸-改善肺换气功能改善肺换气功能-减轻氧耗；减轻氧耗；扩张静脉扩张静脉-减少回流减少回流-左房压左房压-小动脉阻力小动脉阻力-心心脏前后负荷脏前后负荷可通过胎盘可通过胎盘-致胎儿窒息致胎儿窒息 杜冷丁：50-100mg 肌肉注射第三十八页，共四十八页。西地兰 西地兰首剂 首剂0.4mg 0.4mg，2 2小时重复 小时重复0.2mg/0.2mg/次 次总量 总量1.0-1.2mg/1.0-1.2mg/日 日洋地黄类强心 心 瓣 膜 病、先 心、心 瓣 膜 病、先 心、高血压性心脏病所 高血压性心脏病所致 充 血 性 心 力 衰 竭 致 充 血 性 心 力 衰 竭 阵 发 性 室 上 速、阵 发 性 室 上 速、快 速 房 颤 并 发 心 衰 快 速 房 颤 并 发 心 衰第三十九页，共四十八页。拟交感神经类：儿茶酚胺类多巴酚丁胺多巴酚丁胺:小剂量强心作用大，大剂量心率显著上升小剂量强心作用大，大剂量心率显著上升 初始浓度：初始浓度：2.5ug/kg.min2.5ug/kg.min 最大浓度：最大浓度：10ug/kg.min10ug/kg.min 多巴胺：多巴胺：小剂量 6ug/kg.min6ug/kg.min，兴奋，兴奋-R-R，缩血管，缩血管第四十页，共四十八页。利尿速尿 20-80mg/次 5分钟起效，30分钟达顶峰，维持2小时每日查血钾掌握指征间断用药 提高疗效避免电解质紊乱第四十一页，共四十八页。扩血管 适用于：急性心衰+重度血压高 肾功能不全所致急性心衰 禁忌症：二尖瓣、主动脉瓣狭窄 左室流出道梗阻 舒张压太低的主动脉瓣闭锁不全第四十二页，共四十八页。扩血管瑞吉停酚妥拉明：扩张小动脉瑞吉停酚妥拉明：扩张小动脉 起始起始0.1mg/min0.1mg/min，可加至，可加至0.3mg/min0.3mg/min 最大剂量2mg/min硝酸甘油：扩张小静脉硝酸甘油：扩张小静脉 10ug/min,10ug/min,可增至可增至50ug/min50ug/min 最大剂量200ug/min硝普钠：硝普钠：60%60%扩静脉，扩静脉，40%40%扩动脉扩动脉 起始起始12.5ug/m12.5ug/m，每，每5-155-15分钟增加分钟增加5-10ug/m5-10ug/m 最大剂量最大剂量300ug/min 300ug/min 避光、氰化物中毒、低血压：停药避光、氰化物中毒、低血压：停药1010分钟可恢复分钟可恢复第四十三页，共四十八页。氨茶碱：改善心肌收缩力，解除支气管痉挛，降低肺动脉压，利尿250mg+10%GS100ml 静脉点滴 地塞米松：降低肺毛细血管通透性10-20mg 静脉注射 预防感染：合理使用抗生素第四十四页，共四十八页。终止妊娠 时机：心衰控制后24小时难治性心衰纠正一般状况后征得家属同意 方式：以剖宫产为宜如已临产，宫口已近全，阴道助产，加强支持治疗第四十五页，共四十八页。谢 谢第四十六页，共四十八页。急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质包括含氮代谢产物、无机盐的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。急性肾小球肾炎治疗：本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。予低盐3g/d 饮食，尤其有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质入量应保持正常每日每公斤体重1g，但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白富含必需氨基酸的动物蛋白。仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量。二、治疗感染灶 首选青霉素过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯类、头孢第一代抗生素800 万单位静脉滴注，10 14 天，但其必需性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定后尿蛋白小于+，尿沉渣红细胞少于10 个/高倍视野可作扁桃体摘除，术前、后两周需注射青霉素。三、对症治疗 利尿、消肿、降血压。常用噻嗪类利尿剂如双氢氯噻嗪25mg,每日2 3 次，必要时才予利尿剂如呋塞米20 60mg/d,注射或分次口服。利尿后高血压值仍不满意时，可加用钙通道阻滞剂如硝苯啶20 40mg/d,分次口服或血管扩张药如肼酞嗪25mg,每日3 次。但保钾利尿药如氨苯蝶啶及安体舒通及血管紧张素转化酶抑制剂，少尿时应慎用，以防诱发高血钾。慢性肾炎 图书四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析血液透析或腹膜透析皆可。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效df 肺25s 血液f369 血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2 手段在20 世纪才开始出现。20 世纪医学开展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。综合医学第四十七页，共四十八页。内容总结精品PPT 课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。先心病术后妊娠的妇女增多。先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动脉瘤或脑瘤破裂的危险。预防感染：防止公共场所，一旦感染积极抗生素治疗。禁用麦角新碱，可用缩宫素静脉滴入：降低周围阻力且不增加动、静脉压。呼吸困难：端坐呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难。限制钠盐摄入：水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水200ml。小剂量强心作用大，大剂量心率显著上升。综合医学第四十八页，共四十八页。