炎症性肠病诊治现状精品文稿.ppt

炎症性肠病诊治现状第1页，本讲稿共70页炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）非特异性肠道炎性疾病 慢性过程 反复发作 病因未明 包括：溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）克罗恩病（Crohn，s disease，CD）第2页，本讲稿共70页溃疡性结肠炎与克罗恩病 不同之处 病理学改变 临床表现 相似之处 病因（免疫功能异常、遗传因素）临床过程（慢性、复发性）肠外表现 药物治疗第3页，本讲稿共70页IBD发病状况 西方国家常见 我国相对少见，但患病有增加趋势 性别：男女之比为1.9：1 以中青年居多第4页，本讲稿共70页 1978年杭州会议1986年成都会议1993年太原会议2000年 成都会议CDUC1000200030004000500060007000例337 212 51811210362530657173第5页，本讲稿共70页北大医院收治IBD情况（1978-2002年）吴曦，刘新光，北大医院，2004第6页，本讲稿共70页住院及内镜筛选IBD（1990-2003年）UCCD中国IBD协作组，2005第7页，本讲稿共70页IBD患者年龄分布51015202530百分数10 20304050 607080岁0.53.714.522.624.616.812.34.50.5平均年龄：44.0001020304050 6070岁50100150病例数1167107136101453810N=515 N=3100溃疡性结肠炎克罗恩病中国IBD协作组，2005第8页，本讲稿共70页IBD患者性别分布 男 女 男：女UC(n=3100)1775 1325 1.34:1CD(n=515)322 193 1.67:1中国IBD协作组，2005第9页，本讲稿共70页OR 95%CIP 饮茶 0.790 0.679-0.9190.002 吸烟 0.788 0.683-0.9080.001 母乳喂养 0.852 0.759-0.9570.007 IBD家族史 7.695 2.882-20.5470.000 感染性肠病史2.605 1.720-3.9450.000UC危险因素多元回归分析中国IBD协作组，2005第10页，本讲稿共70页溃疡性结肠炎的影响因素 危险因素 IBD家族史 感染性肠病 早期断奶保护因素 饮茶 吸烟 母乳喂养中国IBD协作组，2005第11页，本讲稿共70页IBD发病机制肠道菌群宿主免疫应答肠道炎症遗传易感性第12页，本讲稿共70页关于IBD发病机制 IBS具有一定的遗传倾向，存在IBD易感基因，特定的染色体与疾病的发生有关 对环境中感染病因的研究倍受重视，细菌及其产物起抗原扳机的作用，作为一种启动因子导致肠道发生慢性炎症 目前已十分重视肠道菌群改变的发病学意义，补充肠道细菌可收到治疗和预防疾病复发的效果 强调黏膜通透性增加，屏障机能下降等在发病学上的意义 对T细胞中细胞因子的作用、促炎与抗炎细胞因子的进一步界定，推动了对免疫发病机制的理解和相应治疗的进展第13页，本讲稿共70页环境因素对IBD发病的影响 近50年IBD发病率持续增高，但非诊断方法改善所致 特殊的地理分布北 美北 欧南 欧西 欧日 本南 美其 他地 区饮食结构：肉食、奶制品吸烟：吸烟可减少UC发病、加重CD其他尚不明确的因素环境越来越清洁Ekbom A，Basel：Karger，1999Folkerts G，et al，Immunol，2000第14页，本讲稿共70页微生物因素对IBD发病的影响 以往对病原体（包括副结核分枝杆菌、麻疹病毒）的研究均缺乏具有说服力的结果，但仍不排除发病与感染有关 IBD的发生与自身肠道菌丛异常有关 动物实验证实，在肠道无菌状况下不发生结肠炎症 IBD患者对细菌抗原的细胞及体液免疫反应增强 细菌滞溜有助于IBD的发生 粪便转运有利于防止CD复发 抗生素及微生态制剂对IBD患者的治疗有益IBD发病与机体对肠道菌丛免疫耐受能力缺失有关Vankruningen HJ，Inflammtaory Bowel Dis，1999Ter Mrenulenv，Gut，1998 第15页，本讲稿共70页遗传因素对IBD发病的影响 IBD在一级亲属中更为常见 所有家庭成员均暴露于相同IBD环境因素 家庭成员具有对IBD易感的相同遗传背景 阳性家族史为对照的10-30倍 同卵双生患CD同病率为44%,异卵双生同病率为4%遗传背景强烈影响IBD的易感性及严重性 个体基因组合决定疾病的类型、部位、临床活动性及预后 BA，et alGastroenterology，1986Van Heel DA，et al.Can J Gastroenterol 2000 第16页，本讲稿共70页免疫调节功能紊乱 IBD免疫调节环节具有质与量的异常 黏膜免疫系统处于IBD侵袭性和保护性反应的中心 CD为TH1型反应 UC为TH2型反应第17页，本讲稿共70页IBD临床表现 溃疡性结肠炎腹泻腹痛全身表现 克罗恩病腹痛腹泻全身表现第18页，本讲稿共70页IBD病理学改变 溃疡性结肠炎 病变自结肠远端向近端发展 病变呈弥漫性分布 表浅性黏膜溃疡 黏膜病变 杯状细胞减少，隐窝脓肿形成 克罗恩病 病变自回肠末端向结肠远端发展 病变呈跳跃式分布 裂隙状黏膜溃疡 全肠壁病变 非干酪样肉芽肿第19页，本讲稿共70页IBD实验室生物学标志物检查 ESR CRP WBC BPC 血清溶菌酶 IgG IgA ANCA（+）第20页，本讲稿共70页北大医院IBD患者的肠外表现 国外报道发生率6.2%-48%既往国内报道发生率低 北大医院资料（1978-2002年)：20.9%UC：21.43%CD：15.79%吴曦，刘新光，北大医院，2004第21页，本讲稿共70页北大医院IBD患者的肠外并发症 由于慢性肠道疾患继发引起的疾病合并症 有明确病因 北大医院资料（1978-2002年)：7.96%UC：8.24%CD：5.26%吴曦，刘新光，北大医院，2004第22页，本讲稿共70页轻症35.4%重症21.7%中度42.9%IBD 严重程度重症33.4%中度50.5%轻症16.1%溃疡性结肠炎克罗恩病中国IBD协作组，2005第23页，本讲稿共70页UC(n=2726)左半结肠：66.2%区域性：1.7%全结肠：25.8%弥漫性：6.3%CD(n=515)病变好发部位中国IBD协作组，2005第24页，本讲稿共70页 病程 UC(%)1月 8.2 1月-1年34.0 1-5年 36.6 5-10年 11.5 10年 9.8UC患者病程中国IBD协作组，2005第25页，本讲稿共70页UC患者临床类型n=3100中国IBD协作组，2005第26页，本讲稿共70页CD患者的症状和体征症状和体征例数百分比腹痛42983.30腹部压痛25349.13腹泻23846.21消瘦23445.44发热19137.09血便13426.02贫血13125.44腹胀12424.08便秘7113.79腹部包块8215.92瘘管377.18肛门病变295.63中国IBD协作组，2005第27页，本讲稿共70页CD患者的结肠镜检查348/515（67.57%）肠镜表现 例数 百分比（）灶性7822.41节段性17149.14溃疡14341.09肠腔狭窄9226.44结节状增生9126.15或假性息肉鹅卵石样变3810.92肠管短缩164.60中国IBD协作组，2005第28页，本讲稿共70页CD患者的病理检查 340/515（66.02%）病理发现例数百分比(%)淋巴细胞积聚11834.71非干酪样肉芽肿10530.88裂隙溃疡6318.53全壁炎4412.94跳跃式改变144.12中国IBD协作组，2005第29页，本讲稿共70页CD患者的钡剂X线检查221/515（42.91%）钡剂表现 例数 百分比(%)狭窄9342.08袋囊变浅或消失3716.74跳跃征3415.38肠梗阻3013.57鹅卵石样变2511.31肠管短缩188.14内瘘146.33中国IBD协作组，2005第30页，本讲稿共70页IBD患者肠外表现 UC(%)CD(%)n=3100 n=515 关节病 221(7.1)47(9.1)皮肤 60(1.9)16(3.1)口腔溃疡 59(1.9)25(4.9)眼部病变 52(1.7)12(2.3)肝胆 15(2.9)合计 392(12.6)115(19.3)中国IBD协作组，2005第31页，本讲稿共70页IBD患者并发症UCCD病例数290/3100343/515%9.466.6中国IBD协作组，2005第32页，本讲稿共70页IBD患者并发症的种类 UC(%)CD(%)n=3100 n=515 消化道出血237(7.6)134(26.0)肠穿孔 26(0.8)32(6.2)肠梗阻 11(0.4)92(17.6)结肠癌 11(0.4)中毒性巨结肠 4(0.1)肠套叠 1(0.03)瘘管 58(11.2)脓肿 24(4.6)炎性包块 3(0.6)中国IBD协作组，2005第33页，本讲稿共70页IBD的诊断 IBD缺乏特异性病理改变及典型的临床表现 不能依据某一症状或某项检查明确诊断 综合分析、追综随访 详细询问病史，观察临床表现 肠外表现 影像学及内镜检查 试验性治疗第34页，本讲稿共70页UC患者误诊疾病 误诊疾病 例数 细菌性痢疾 373 12.0 慢性结肠炎 189 6.1 痔疮 76 2.5 结肠阿米巴 26 0.8 克罗恩病 6 0.2 其他 41 1.3 合计 711 22.9中国IBD协作组，2005第35页，本讲稿共70页CD患者的入院诊断 确诊率：39.80 疑诊率：3.50 待诊率：36.67 误诊率：20.03 肠道肿瘤：40/182(21.98%)肠结核：30/182(16.48%)阑尾炎：27/182(14.84%)溃疡性结肠炎：20/182(10.99%)淋巴瘤：15/182(8.24%)其他：50/182(27.47%)中国IBD协作组，2005第36页，本讲稿共70页慢性腹泻的鉴别诊断 感染性腹泻 非感染性腹泻 IBD肿瘤缺血性肠病IBS抗生素相关性腹泻第37页，本讲稿共70页关于IBD鉴别诊断的几点看法 注意UC与感染性结肠炎的鉴别 初次就诊时诊断的UC，约1/3最终诊断为感染性结肠炎 UC与CD的鉴别 CD与肠结核的鉴别（寻找结核病原学诊断敏感指标）重症IBD与肠恶性淋巴瘤的鉴别 轻症IBD与IBS的鉴别第38页，本讲稿共70页IBD的治疗 治疗目的 控制症状 诱导缓解 维持缓解 预防复发 防止合并症 治疗方法 一般治疗 药物治疗 营养支持 手术治疗第39页，本讲稿共70页IBD的治疗目标症状改善症状缓解撤除激素维持缓解维持组织愈合痊愈？第40页，本讲稿共70页IBD常规药物治疗 水杨酸类制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂 抗生素 其他第41页，本讲稿共70页水杨酸类新药 美沙拉嗪制剂(mesalazine)缓释颗粒剂（艾迪沙）缓释片剂（颇得斯安、莎尔福）由偶氮键与载体连接的偶氮键前药 奥沙拉嗪（奥柳氮，5-ASA二聚体）巴柳氮（氨苯基丙氨酸载体）第42页，本讲稿共70页巴柳氮钠治疗UC的临床研究20406080有效率78.272.8临床症状27.823.827.126.574.868.6组织学 结肠镜 医生评价 巴柳氮钠组 n=120 柳氮磺吡啶 n=118王化虹，刘新光等.北京大学第一医院，2003第43页，本讲稿共70页巴柳氮钠治疗UC的临床研究20406080有效率53.2158.56临床症状71.1574.75结肠镜 巴柳氮钠组 n=104 柳氮磺吡啶 n=99袁耀宗，等.2004(疗程8周）ITT分析第44页，本讲稿共70页水杨酸类制剂对轻中型UC患者的治疗 美沙拉嗪2-4g/d或巴柳氮6.75g/d是有效的一线药物 奥沙拉嗪1.5-3g/d治疗全结肠炎易发生腹泻，对左半结肠UC及不耐受其他5-ASA患者的疗效好 SASP较新型5-ASA副作用多，但对反应性关节炎患者有效英国IBD治疗指南第45页，本讲稿共70页UC患者的循证治疗 6篇盲法随机对照试验研究显示 5-ASA灌肠疗效明显优于口服SASP及SASP灌肠 5-ASA1g加生理盐水100ml为最适宜剂量 口服5-ASA治疗活动期UC疗效较SASP好 5-ASA灌肠液治疗直乙状结肠炎荟萃分析显示 5-ASA灌肠优于口服5-ASA及激素灌肠治疗 5-ASA灌肠液疗效与不良反应无剂量相关性 5-ASA灌肠可降低医疗费用 4篇盲法随机对照试验研究显示 5-ASA灌肠可降低UC的复发率 口服5-ASA对缓解期UC疗效较SASP差吴宗英，等，中国循证医学杂志，2005第46页，本讲稿共70页类固醇制剂与免疫抑制剂对轻中型UC患者的治疗 足量5-ASA疗效欠佳者可给予强的松40mg/d 依据病情及患者对激素的反应，激素减量速度要慢（8周），减量过快可能引起早期复发 不推荐长期应用激素 激素依赖者可应用免疫抑制剂（不作为一线用药）英国IBD治疗指南第47页，本讲稿共70页静脉注射环孢霉素治疗重症型溃疡性结肠炎有效率 疗效时间结肠 切除率血药浓度 高血压发生率出现84.2%85.7%4天13.1%8.6%23.7%8.6%33243ng/ml237 33ng/ml4mg/kg8天 2mg/kg8天Assche GV.Gstroenterol,2003 n=38n=35第48页，本讲稿共70页对重症型UC患者的治疗 静脉给予糖皮质激素（氢化考的松400mg/d或甲基强的松龙60mg/d)的疗效并不随加大而加大，但低剂量疗效不佳 建议恢复口服用药后给予氨基水杨酸制剂英国IBD治疗指南第49页，本讲稿共70页对UC缓解期的维持治疗 多数患者需要终身服药 一线治疗方案：美沙拉嗪1-2g/d或巴柳氮2.5g/d SASP 2-4g/d对有关节病变者可能有益 奥沙拉嗪1.5-3g/d适用于左半结肠UC及不耐受其他5-ASA的患者 类固醇药物对维持缓解无效末段结肠炎症者可给予局部美沙拉嗪1g/d，但依从性差 免疫抑制剂毒性大，应慎用英国IBD治疗指南第50页，本讲稿共70页水杨酸类制剂对活动性CD的治疗 大剂量美沙拉嗪4g/d对轻度回结肠CD患者在首次治疗中可能很有效 SASP 4g/d对活动性CD有效，但因其副作用不推荐作为一线药物 病变位于左半结肠的轻中型CD患者，局部应用美沙拉嗪可能有效英国IBD治疗指南第51页，本讲稿共70页类固醇制剂对活动性CD的治疗 适用于中重型或口服美沙拉嗪无效的轻中型回结肠CD患者 依据病情及患者的反应逐渐减量（8周），减药过快易早期复发 布地柰德9mg/d适用于中型回肠盲肠病变的患者 静脉应用氢化考的松400mg/d或甲基强的松龙60mg/d适用于重型CD患者英国IBD治疗指南第52页，本讲稿共70页免疫抑制剂对活动性CD的治疗 作为活动性CD患者的辅助用药，可减少激素用量 用于激素依赖者（激素量20mg/d或停用激素6周内复发）用于激素无效者（应用激素 20mg/d超过 2周，病变仍不能控制）因起效慢而不作为基础用药 剂量：6-MP:1.5-2.5mg/kg/d AZA:0.75-1.5mg/kg/d MTX:25mgIM/w,16w后15mg/w英国IBD治疗指南第53页，本讲稿共70页CD的维持治疗 戒烟可能是维持缓解的重要因素 5-ASA,SASP,奥柳氮维持缓解的疗效不优于安慰剂 激素维持缓解无效 甲硝唑对手术后患者维持缓解的有效性尚不肯定 MTX25mg/w诱导缓解后的患者，应用MTX15mg/w维持缓解的有效性明显优于安慰剂 6-MP 1.5-2.5mg/kg/d或AZA 0.75-1.5mg/kg/d是长期维持症状缓解的标志性药物（需常规进行毒性监测）对在12周内基础治疗有反应者，应用Inflxmab5-10mg/kg/8w至44周是有效的英国IBD治疗指南第54页，本讲稿共70页特殊部位CD的治疗 口腔：局部应用激素、病灶内注射激素、肠内营养及Inflxmab的可能有效性尚无随机临床试验证实 胃十二指肠病变：PPI可控制症状 小肠弥漫性病变：狭窄扩张术或狭窄成形术 营养支持是手术前后的核心英国IBD治疗指南第55页，本讲稿共70页CD的生物学治疗 Inflxmab 5mg/kg可用于对激素、6-MP、AZA、MTX疗效不佳及不适于手术的重-中型患者，存在梗阻症状时避免应用 有报告应用不在人体内寄生的猪鞭虫卵，口服2500个活虫卵/3w,共8次（24周），有效率达79.3，且无不良反应英国IBD治疗指南第56页，本讲稿共70页IBD生物治疗药物 干预免疫活化细胞，清除炎症反应 对UC疗效不如CD理想 提倡与各种细胞因子联合应用 药物：TNF-单抗、IL-10、IL-12、IL-18拮抗剂、IFN-单抗、IL-1、ICAM等 第57页，本讲稿共70页抗生素对CD的治疗 甲硝唑：由于其潜在的副作用，不推荐作为一线用药，甲硝唑10-20mg/kg/d可用于 结肠病变 治疗无效 希望避免激素治疗者 因难以区分疾病活动或细菌感染，可选择静脉应用甲硝唑 有人提出环丙沙星和甲硝唑与布地柰德联合应用，或环丙沙星与强的松合用，并不产生协同作用英国IBD治疗指南第58页，本讲稿共70页CD的营养支持治疗 肠内营养适于作为辅助治疗 肠内营养用于 不耐受激素治疗的活动型患者 拒绝接受激素治疗的缓解患者 完全肠外营养（TPN)适于联合治疗及瘘的治疗英国IBD治疗指南第59页，本讲稿共70页例数%SASP/5ASA 2015 66.8激素（口服）791 26.2激素（静脉）498 16.5抗生素 1687 66.0中药（口服/局部）115 3.7免疫抑制剂 62 2.1局部治疗 980 32.5手术 94 3.03015例UC患者治疗方法中国IBD协作组，2005第60页，本讲稿共70页策略(n=515)例数 百分比(%)SASP/5ASA 146 28.3 激素 117 22.7 免疫抑制剂 手术 其他 70 17 8013.6 33.2 15.5 CD患者的治疗策略中国IBD协作组，2005第61页，本讲稿共70页克罗恩病较常用治疗方案 治疗方案 百分比 单独应用SASP/5-ASA 34.71 单独应用激素 4.60 单独应用手术 23.22 SASP/5-ASA激素 17.47 SASP/5-ASA手术 7.37 激素手术 2.53 SASP/5-ASA+激素手术 4.60 SASP/5-ASA免疫抑制剂 0.64 激素免疫抑制剂 0.69 手术免疫抑制剂 0.23 手术激素免疫抑制剂 0.46 手术SASP/5-ASA激素免疫抑制剂 0.92 中国IBD协作组，2005第62页，本讲稿共70页IBD患者的治疗转归 疗效 UC(%)CD(%)(n=3100)(n=515)完全缓解 360(11.6)214(41.55)缓解 2508(80.9)268(52.04)持续活动 213(6.9)26(5.05)死亡 18(0.6)7(1.36)中国IBD协作组，2005第63页，本讲稿共70页CD患者生命质量评估(n=303)评估结果 例数 百分比（%)好 33 10.89 尚好 216 71.29 差 54 17.82中国IBD协作组，2005第64页，本讲稿共70页肠道微生态制剂治疗IBD IBD发病可能与肠道正常菌丛免疫耐受缺失有关 乳酸杆菌株、双歧杆菌株可上调肠道IgA及抗炎因子的分泌 微生态制剂具有保护性免疫作用 第65页，本讲稿共70页IBD的手术治疗 适用于伴有严重合并症者 CD患者外科手术后易复发 UC患者全结肠切除可获得治愈第66页，本讲稿共70页北京大学第一医院溃疡性结肠炎的治疗状况 SASP缓解率：67.3%(35/52)5-ASA缓解率：52.2%(12/23)糖皮质激素缓解率：68.1%(32/47)外科手术治疗：7.9%(10/126)刘新光，等，2001第67页，本讲稿共70页 IBD住院患者在我国有逐年增加的趋势 在临床上以慢性复发的非特异性症状为主 肠外表现与并发症少见 诊断困难、误诊率高 5-ASA和激素仍是IBD住院患者主要的治疗药物,仅有少部分患者接受免疫抑制剂治疗中国IBD协作组研究结论中国IBD协作组，2005第68页，本讲稿共70页关于IBD诊断的几点看法 不能确诊的病例，应与病理医师共同随访3-6个月，并配合必要的检查 对早期轻症、缓解期的病例的诊断应十分慎重 UC：结肠镜较钡灌肠检查更重要；CD：X钡剂检查（小肠造影、胶囊内镜、钡灌肠）较结肠镜检查更为重要 反映疾病活动性及严重度的敏感指标ESR、C-反应蛋白、血清-酸性糖蛋白，对估计病情和评价疗效极为重要 血红蛋白、红细胞压积、血浆白蛋白水平亦可以反映疾病的严重程度第69页，本讲稿共70页THE ENDTHE ENDThank you!第70页，本讲稿共70页