国外医保的现状及发展趋势概述.pptx
国外医保的现状及发展趋势 社会保险的产生和发展则有着深刻的政治、经济和思想根源。俾斯麦（Bismarkian）的社会保险思想 德国于1883年颁布了全球第一个社会保险法企业工人疾病保险法，首次由政府出面组织保险制度，转移和分担人群的疾病风险。医疗保险的起源 国家（政府）医疗保险模式-英国 社会医疗保险模式德国 多元、非组织化模式美国 其他医疗保险模式国际上健康保障体系的形式数据来源：OECD.stat，http:/stats.oecd.org/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT主要医疗保险制度 国家 个数 比例（%）国家卫生服务制度 英 国、爱 尔 兰、瑞 典、挪 威、丹 麦、芬 兰、意 大 利、西 班 牙、葡 萄 牙、希腊、澳大利亚、新西兰、加拿大13 38.24社会保险制度 德 国、法 国、奥 地 利、比 利 时、荷 兰、捷 克、爱 沙 尼 亚、匈 牙 利、日 本、韩国、卢 森 堡、波 兰、斯 洛 伐 克、斯 洛文尼亚、冰岛、土耳其、以色列17 50.00私营机构为主 美国、瑞士、墨西哥、智利 4 1 1.76OECD国家主要医疗保险制度及其分布 一、国家医疗保险模式-贝弗里奇报告 国家医疗保险模式也可以称为政府医疗保险模式，是由政府直接主办社会医疗保险，医疗保险基金的筹集完全由政府财政负担，国民享受由政府提供的免费或低收费的医疗服务。1、体现了很强的公平性和福利性。每个国民都可以享受政府提供的免费或低收费服务，而且都不需缴纳保险费，表现出了政府对待国民的一致性，并且提供了高水平的补贴。2、政府可以控制医疗总费用。因为医疗保险是卫生服务的最大付费方，因此通过控制医疗保险预算，就基本控制了一国的卫生总费用。模式的特点 3、卫生系统与医疗保险系统形成一体。在国家层面上进行医疗保险的全 额预算，然后下拨到各医疗机构，在这一过程中，没有单独运行的卫生系统和医疗保险系统，两者实际被结合到了一套运作体制中。4、社区卫生服务-“看门人”制度 国家医疗保险模式以英国为代表，根据英国1964年通过的卫生保健法，规定凡英国居民均可享受国家医院的免费治疗，卫生服务的经费全部或大部分从国家财政中支出。国家免费提供的服务包括初级卫生保健服务、社区服务和专科医院服务，提供这些服务的机构均国有化。英国医疗费用的大部分由国家财政支付，个人自负的比例相当小，据国际经济合作组织（OECD）的统计，英国政府承担了医疗费用的84.9%左右，个人仅负担了2.9%，其余的由商业保险等方式承担。OECD 国家的公共医疗经费提供情况 美丽的北欧国家瑞典也是采用的国家医疗模式。在瑞典，卫生福利事业由国家统一管理，90%以上可获得该医生提供的免费医疗服务、健康检查和预防接种，执业医生的医院或卫生服务机构由国家开办，凡16岁以上的、在瑞典长期居住的公民都必须参加社会保险，并在居住地10公里范围内的一位执业医生处登记，就可根据病人病情转到任何医院。瑞典 面临的问题：政府负担过重 高度计划性，限制了医疗服务系统的发展 效率低下 引进竞争机制-激励医疗服务的提供者高效率地提供服务 建立医疗质量评价机制 完善初级医疗服务制度,提高家庭医生的收入 适当提高病人自付额度 医疗服务购买者和服务提供者分离 怎么办？社会医疗保险模式是目前全球各国医疗保险模式中采用的最多的一种模式，国家通过立法或颁布相关规定强制实施医疗保险。参加社会医疗保险的个人及其雇主（或单位）必须按规定缴纳一定比例的保险费作为社会医疗保险基金，用于支付参保人员（有的国家包含了家属）的医疗费用。二、社会医疗保险模式 1、多方筹集医疗保险基金。在社会医疗保险模式中，医疗保险基金不是单纯依靠某一个团体、部门来筹集，而是由国家、雇主（或单位）、个人多方参与筹集的。从筹资的角度来看，医疗保险的责任不仅仅是某一方的，而是整个社会的责任。特 点 2、直接体现了互助共济的原则。在这种模式中，个人、雇主（或单位）按照一定比例缴纳保险费，收入越高的缴纳的实际数额就越多，但是参保人员享受的保险服务是一样的，这就调节了不同收入人群之间的医疗费用负担，体现了互助共济原则。德国是该模式的代表-法定社会医疗保险覆盖90%左右的人口,商业医疗保险覆盖10%的人口,约有1%的人没有任何保险.德国公共医疗保险 私人医疗保 险保险形式 强制性全民医疗保险 替 代 医 疗 保 险，兼 有 补 充 医 疗保险目标人群 年收入4.8万欧元以下的人群 公务员 和自我雇佣者，及少数高收入者覆盖内容 1、预 防 和 早 期 诊 断 疾 病；2、治 疗 疾 病；3、病 后 身 体 康 复；4、病 期 护 理；5、丧 葬 费 用；6、女 性 怀 孕 和 哺 乳 期 待 遇；7、超 过 6周 后 的 病 假，投 保 者 有 权领 取 相 当 于 基 本 工 资 80%de 补贴，补贴期限最长78周。替代型：各种医疗服务补 充 型：公 共 医 疗 不 报 销 的 少量 部 分，比 如 单 人 间、部 分 牙科 费 用，补 充 性 门 诊 保 险、护理 保 险、收 入 损 失 补 偿 保 险、住院日额津贴保险保费来源 雇 主、雇 员 分 摊 和 政 府 的 财 政投 入 雇 主 和 雇 员 按 一 定 比 例 缴纳保费，政府酌情补贴风险保费缴费比例 平 均 缴 费 率 为 本 人 工 资 的 13.4%，保费 随年龄增长而增加，但存在着国家 规定的最高保 费，2009 年为569.63 欧元/月管理部门 实 行 社 会 管 理，德 国 政 府 没 有统一机构管理医疗保险。民间互济会由雇主和雇员代表共同管理，受相关法律约束 从2009年起，德国政府设定统一的保费征缴率，征缴的保费将先集中到国家的基金风险池中，然后再根据风险调整人头分配公式（考虑了年龄、性别和80种慢性或重大疾病等因素）将基金调剂后分配给各基金管理机构，这一举措增强了疾病风险基金的抗风险能力09 年后的改革-从地方统筹到国家统筹 素有浪漫之名的法国也是国家管理的社会医疗保险模式的代表，雇主(12.8%)和个人(6.8%)都需要按月缴纳社会医疗保险金，国家再补助一部分，参保人员患病后，先自行支付，然后再向地方疾病保险基金会做补偿结算；公众也可以通过购买商业医疗保险来支付在私人诊所看病的费用。法国 2000年，随着补充医疗保险法(CMU)的颁布，法国的公立补充医疗保险扩大到了低收入人群范围，低收入人群可以免费参加补充医疗保险，使拥有各类补充保险的人群从86%上升到了92%荷兰也是实行社会医疗保险制度的国家，2006年，荷兰通过了健康保险法，该法案不仅推动了覆盖全民的强制保险计划，而且打破了过去公立疾病保险基金和私立健康保险的界限，将管理式竞争和消费者选择引入到社会医疗保险制度中。2006年1月开始，荷兰所有公民以及缴纳所得税的人都被强制参加社会医疗保险，未参保人群的比例估计为1.5%荷兰-管理竞争型荷兰2006 卫生改革结构示意，引自Hans Maarse(2009)Figure 1风险共担基金保险公司医疗服务供方参保人群雇 主政 府18岁以下人群保费社会保险费名义保费风险调整支付合同对低收入人群补贴 职工健康保险-职业人群 国民健康保险-农民和自由职业者 互助医疗保险日本 多元、非组织化模式是以商业保险公司、各种非盈利性的或者盈利性的保险组织为主分担人们医疗风险，参不参加保险完全取决于个人的意愿，国家不干预或强制要求人们参加医疗保险的行为，投保人可以根据自身条件选择不同的医疗保险的类型。三、多元、非组织化模式 自愿性。合同约束。价格由双方协商。特 点 在该种模式下，医疗保险的险种比社会医疗保险要丰富，覆盖的风险范围更广更宽，但是由于商业保险公司的营利性质所在，社会成员并不是人人都能享受到商业医疗保险，比如收入低而缴纳不起保费的，另外年龄大、疾病风险高的人也会被排斥在外，所以商业医疗保险模式缺乏普遍性、公平性。美国是多元、非组织化医疗模式的典型代表。在美国，政府主要负担老年人、穷人、和少数民族的医疗保险，而普通大众则通过购买各种形式的医疗保险来分担医疗费用。美国境内的医疗保险组织众多，约有1800多个，有非营利性的，也有营利性的，公众有很大的选择范围。美国政府举办（30%的人口）非政府举办Medicare：老年医疗保 险Medicaid：低收入人群、失业人群、残疾人群蓝色保险计划（蓝盾、蓝十字）盈利性的商业保险公司健康维护组织（HMO）储蓄医疗保险模式是一种主要依靠个人积累的模式，这种模式同前两种模式的区别在于：前三种是在同一时期的人群中分担风险，是一种横向分担医疗风险的方法；而该模式是在个人（家庭）的不同时间段之间转移风险，年轻的时候储蓄以备年老时因疾病、养老所需的花费，是一种纵向的风险分担方法。四、储蓄医疗保险模式 以纵向分担风险为主，较少有社会成员的互助共济；但有助于应对“老龄化”。强调个人解决风险的责任，国家起监督和指导的作用。医疗费用仍以个人负担为主，可以避免对医疗服务的过度利用。强制性特 点 储蓄医疗保险模式尽管是以个人（家庭）储蓄为主，但仍是建立在国家强制规定的基础上的，国家规定哪些人群必须建立储蓄账户，规定每月纳入账户的缴费比例（通常雇主和雇员都必须交纳一定比例），以及如何使用账户中的钱等。亚洲“四小龙”之一的新加坡是实行储蓄医疗保险模式的典型代表，根据1983年颁布的全民保健计划，全体劳动者都必须强制性地参加该保险计划，雇主和雇员每月按工资收入的比例交纳到专门的保健储蓄账户中，该账户只负责住院费用而不支付门诊费用。除此之外，新加坡还针对对大病和重病的治疗推出了：保健庇护计划和保健储蓄基金计划，三个计划共同构成了新加坡医疗保障体系。1、合理的卫生融资模式是实现全民卫生覆盖（Universal Health Coverage)最重要的支撑之一。2、普遍面临医疗费用快速上涨和人口结构变化的压力，支付方式和筹资模式都需要改革 3、公立和私立部门的合作医疗保险面临的问题和挑战谢 谢!
