血栓和止血检测 .ppt
第四节第四节 血栓与止血检测血栓与止血检测 血管壁的作用： 血管收缩 血小板粘附、聚集 内皮细胞合成释放 Von Willebrand factor vWF 血小板释放血栓烷A2 (thromboxane A2 TX A2) 5-羟色胺 5-htdroxyrtyptamine 5-HT 血小板的作用1粘附 血小板有粘附于血管壁或其它异物表面的特性。当血管损伤，胶原纤维暴露时，很容易引起血小板的粘附，血小板的粘着在止血和凝血过程中起重要作用。2聚集 血小板彼此互相聚合成团的反应称为聚集。血小板聚集可分两个时相：第一时相发生迅速，但聚集后可解聚，为可逆性聚集；第二时相发生较慢，为不可逆的聚集，主要由血小板本身释放内源性ADP所引起。血小板聚集与ADP、TXA2、胶原、凝血酶有关。cAMP则抑制血小板聚集。 血小板的作用3释放反应 血小板受刺激后，致密颗粒向外释放活性物质，如5-HT。儿茶酚胺、ADP等。排放出的前两种活性物质可促使小动脉收缩而有利于止血，ADP 则可加强血小板聚集第二时相的反应。粘附、聚集和释放几乎同时发生共同促进凝血过程。血小板的作用血小板的止血功能 a.血小板粘附在血管破损处，聚集成团，形成松软的血栓，堵住血管裂口；b.提供磷脂表面，结合凝血因子；c.释放与血凝有关物质，促进血凝，继而使血块回缩，使血栓转为坚实，从而达到有效止血。 凝血因子作用 外源性凝血途径 内源性凝血途径 3.凝血共同途径l血浆中有防止血液凝固的物质，称为抗凝物质。l1、凝血因子(blood clotting factors)l血浆或组织中直接参与血液凝固的物质l按发现先后用罗马字母命名为(blood clotting factors)l除磷脂与因子(Ca2+)外，都是蛋白质。l除(组织因子)外，均存在于血浆中。l很多因子在肝脏合成，、的生成需维生素K参与。l具有酶特性的凝血因子都以无活性的酶原形式存在，需激活。如a。l发现顺序与反应顺序相反，最后的底物是。l1）内源性凝血途径启动因子是因子，参与凝血的因子全部存在于血管内，分以下3个阶段：l （A）表面激活阶段：血管内皮损伤处暴露出来的胶原纤维或是其它带有负电荷的表面与因子接触时，可将其激活成a。因子a能将前激肽释放酶激活成激肽释放酶, 后者又能激活因子。这是一正反馈过程、大大加速了因子a的形成。下一步反应是因子a激活因子成为a。l1）内源性凝血途径启动因子是因子，参与凝血的因子全部存在于血管内，分以下3个阶段：l （B）磷脂表面阶段：因子a可将因子激活，这一反应需要Ca2+的存在。因子a再与因子a、Ca2+在血小板磷脂膜上形成复合物。其中，因子a是一水解酶,能水解因子而将其激活，血小板提供磷脂表面，Ca2+将因子a和连接于该表面上。因子a是辅助因子，能大大加速因子的激活。l 因子Xa、因子V，血小板磷脂和Ca2+形成凝血酶原激活物。然后将因子（凝血酶原）激活成因子a(凝血酶)。因子和的激活都在血小板磷脂上进行，因此称为磷脂表面阶段。l （C）血纤维形成阶段：凝血酶水解纤维蛋白原，使其形成纤维蛋白单体。然后形成纤维蛋多聚体，成为不溶于水的血纤维l2）外源性凝血途径 l 此途径由组织因子（因子）启动。因子在创伤时由组织释放，进入血管内。它由磷脂部份和脂蛋白部份组成。因子、和Ca2+形成复合物, 激活因子生成a。l 此后，外源性凝血途径的反应过程和内源性凝血途径一样。外源性凝血途径涉及的凝血因子少，反应速度较快。但通常情况下的凝血，是两种途径共同进行的结果。l 近年来的研究显示，凝血过程的启动主要依赖组织因子，它镶嵌在细胞膜上起“ 锚定”作用，使血凝过程局限在局部。血浆中的TFPI可抑制a和a的活性，有限制凝血发生范围的作用。 抗凝血系统1丝氨酸蛋白酶抑制物 以抗凝血酶为代表，可与凝血因子(a、a、a、a)上的丝氨酸残基结合,将其灭活。2、蛋白质C系统 蛋白质C由肝合成，以酶原形式存在于血液中。凝血酶能激活蛋白质C，使其有活性。在辅助因子的参与下，能灭活因子Va和a，并能促进纤维蛋白溶解。 抗凝血系统3、TFPI 主要来自血管内皮细胞，是体内主要的生理性抗凝物质。可抑制a和a的活性。4、肝素 是一种酸性粘多糖，主要由肥大细胞和嗜碱粒细胞产生，可加强抗凝蛋白与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活。肝素能抑制血小板的聚集，还可刺激内皮细胞释放 TFPI, 抑制凝血。临床上将肝素作为抗凝剂使用。 纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用l血凝过程中形成的不溶性纤维蛋白可在水解酶的作用下，变成可溶性的纤维蛋白降解产物。l纤维蛋白溶解系统 纤维蛋白溶解的过程可分为以下两个阶段：l纤溶酶形成 血浆中有纤溶酶原，被激活成纤溶酶(plasmin)后，可以水解纤维蛋白及凝血因子。纤溶酶原激活物有三类： 1. 血管激活物 由小血管的内皮细胞合成和释放。 2组织激活物 存在于很多组织中, 如肾组织中的尿激酶。这类激活物在组织修复。伤口愈合时释放较多。 3血浆激活物 血浆中可形成少量纤溶酶。纤维蛋白的降解l 纤溶酶可对纤维蛋白原和纤维蛋白进行水解(肽键),将其分割成可溶性的纤维蛋白降解产物,这些降解产物不会再凝固。纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用l纤溶抑制物 纤溶酶原激活抑制物，2抗纤溶酶等毛细血管抵抗力试验（Capillary resistance test,CRT）毛细血管脆性试验或束臂试验 前臂屈伸处计数直径2.5圈内出血点数目 按比例测受试者上臂的血压，使压力维持在收缩压和舒张压之间，持续8分钟解除压力，待5分钟后于前臂屈伸处计数直径5圆周内出血点数目。【参考值】5直径圈内、出血点数，男性小于5个，女性及儿童10个。 【临床意义】 血管壁结构和功能和缺陷； 血小板量和质的异常； 血管性血友病（von Willebrand disease, vWD） 出血时间测定： Duke法人为因素多，不正确 Ivy法 人为因素多，不正确 出 血 时 间 测 定 器 法 ： 正 常6.92.1min，超过9min为异常。血小板计数：参考值：100300109/L 【临床意义】 血小板减少 血小板生成障碍 血小板破坏或消耗增多 血小板分布异常 血小板增多 血小板相关免疫球蛋白测定（platelet associated Ig PAIg）包括PAIgG, PAIgM, PAIgA方法 ELISAIF 法参考值：PAIgG078.8ng/107血小板PAIgM07.0 ng/107血小板PAIgA02.0 ng/107血小板【临床意义】 PAIg增高，见于ITP免疫性血小板减少性紫癜SLE等。 观察病情：经治疗后ITP患者PAIg复发后 血块收缩试验：（clot retraction test,CRT） 参考值：血块收缩率血清（ml）/全血100%Hct%100%,其参考值为65.811.0% 活化部分凝血活酶时间测定活化部分凝血活酶时间测定activated partial thromboplastin time, APTT参考值：手工法：3243秒较正常对照延长10秒以上为异常。 【临床意义】 内源凝血系统的筛选试验 监测肝素的首选指标 血浆纤维蛋白的原测定（血浆纤维蛋白的原测定（fibrinogen,Fg） 【参考值】24g/L 【临床意义】l 增高：见于糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、大手术后妊高征以及血栓前状态。 减低：见于DIC、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化等。 血浆凝血酶原时间测定（血浆凝血酶原时间测定（prothrombin time,PT）测定外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。 【参考值】1113秒，正常对照值3秒以上为异常。【临床意义】PT延长：见于 先天性凝血因子、缺乏； 后天性凝血因子缺乏，如严重肝病、Vitk缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等。PT缩短：见于高凝状态，如DIC早期、心梗、脑血栓形成等。 监测口服抗凝剂的首选指标。 抗凝血酶、抗原测定 血浆蛋白C抗原测定 血浆游离蛋白S测定血浆纤维蛋白（原）降解产物测定血浆纤维蛋白（原）降解产物测定（fibrin degradation products,FDP） 【 参考值】小于5/L 【临床意义】增高见于原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、DVT、肾脏病、肝脏病、溶栓治疗等。 血浆D-二聚体测定 检测方法：胶乳凝集法 ELISA法【参考值】胶乳凝集法为阴性，ELISA法为小于200g/L。【临床意义】继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高，原发性纤溶症为阴性或不升高。全血粘度测定 【临床意义】 血液粘度增高，见于冠心病、心梗、高血压病、脑血栓形成、DVT、糖尿病、高脂血症、恶性肿瘤、肺心、真红多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、糖尿病、高脂血症等。 血液粘稠度减低：贫血血浆粘度测定： 【临床意义】 增高：见于血浆球蛋白和（或）血脂增高的疾病，如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、糖尿病、高脂血症等。 一期止血缺陷的选择：血管及血小板缺陷 筛选试验：选用血小板（plt）出血时间（BT）作为筛选试验，结果可分为如下4种情况。 BT plt 正常 正常 血管性紫癜、单纯紫癜 延长 减少 原发或继发血小板减少性紫癜 延长 增高 原发或继发血小板增多症 延长 正常 血小板功能异常、低(无)纤维蛋白原血症，VWD二期止血缺陷的选择 指凝血因子缺陷所致出血性疾病，筛选试验可用APTT、PTAPTT PT正常 正常 缺乏症：重症疾病但尚未明显累及内凝、外凝过程。延长 正常 内凝途径因子缺陷如、缺乏及抗体存在、DIC肝病正常 延长 外凝途径缺陷、缺乏延长 延长 共同途径缺陷所引起的出血性疾病如、纤维蛋白溶解综合症 筛选试验可用FDP和DD聚体检测 FDP DD 正常正常 正常正常 纤溶活性正常 阳性阳性 阴性阴性 纤维蛋白原降解、纤维蛋白的未被降解原发纤溶（属FDP假阳性），见于肝病、术后大出血、重症DIC、纤溶初期RF（+）、抗Rh(D)抗体存在等。 阴性阴性 阳性阳性 纤维蛋白原未降解，而纤维蛋白降解继发纤溶（属FDP假阴性）见DIC、静脉血栓、动脉血栓和溶栓治疗等。 阳性阳性 阳性阳性 纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗。
