2020开学前14天学生健康状况登记表【范本模板】.pdf

表表 6:6:开学前开学前 1414 天学生健康状况登记表天学生健康状况登记表姓姓 名名学生学生基本基本信息信息家长姓名家长姓名日期日期（月）月）日日日日日日日日日日每日每日健康健康信息信息日日日日日日日日日日日日日日日日日日体温体温情况情况班班 级级联系电话联系电话接触对象情况接触对象情况年年 龄龄性性 别别期间家庭成员是否被隔离医期间家庭成员是否被隔离医学观察学观察/是否确诊是否确诊/是否疑似是否疑似所在小区（社区、街道、村所在小区（社区、街道、村)是否有确诊病例是否有确诊病例是否有发热、是否有发热、咳嗽等症状咳嗽等症状（如（如有请填写采取的处理措施）有请填写采取的处理措施）家庭住址家庭住址外出情况外出情况家长签字家长签字监护人：2020 年月日说明：1。体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；2。接触对象情况是指:是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区(湖北、境外等地)人员有密切接触;3。家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。