季度护理不良事件案例成因分析报告.pdf

大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告析报告（20182018 年年 2 2 季度）季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。现将 2018 年 2 季度护理不良事件报告统计分析如下：一、一、20182018 年年 2 2 季度护理不良事件汇总季度护理不良事件汇总表 12018 年 2 季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目例数百分比护理不良事件发生项目导管操作事件药物调剂分发错误事件治疗错误事件诊疗事件461120%30%5%5%方法/技术错误事件医疗检查事件其他事件例数百分比23310%15%15%图 12018 年 2 季度护理不良事件分类图表 22018 年 2 季度护理不良事件科室分布表上报科室内一科内二科皮肤科内三科例数（例）所占百分比上报科室315%妇产科315%急诊科15%儿科315%外一科例数（例）所占百分比210%315%210%15%五官科15%外三科15%图 22018 年 2 季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源及后果：二、护理不良事件来源及后果：2018 年 4 月至 6 月，共发生护理不良事件 20 例，来源于 10 个临床科室，发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件 6 例,占总数 30%（药房发错药物 5 起，护士配错药物 2 起，发错口服药 1 起）。导管操作事件 4 例，占 20%，其中较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引起重视。三、发生护理不良事件主要原因三、发生护理不良事件主要原因?：1、二季度发生的 20 例不良事件中 12 例发生在 3 年以下护士身上，3 例发生在 5 年内护士身上，1 例发生在 10 年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。2、二季度 20 例不良事件中 12 例是因为查对不到位引起，说明核心制度、操作规程没有认真执行。3、护士对病人情况不了解，告知宣教、跌到预防、病房巡视等方面也存在欠缺。四、预防护理不良事件发生的措施四、预防护理不良事件发生的措施1、护士长加强监管，对年轻护士要加强培训、考核、督察，帮助她们积累经验，培养她们良好的工作习惯，增强工作责任心，增加专业知识，提高专业水平及工作能力，为病人提供优质安全的护理服务。2、对护理不良事件及护理安全检查中发现的问题，各科室要注意整改，措施要切实有效并不断改进，核心制度要真正落实到位，提高执行力。3、加强与病人沟通，提高病人信任度。4、护士长要加强管理，做好督察工作，减少安全隐患，确保医疗安全。大理市第二人民医院护理部2018 年 7 月 1 日20182018 年年 2 2 季度护理不良事件统计表季度护理不良事件统计表序号科 室姓 名床号01020304050607080910111213141516171819年龄住院号种类治疗错误事件药物调剂分发错误事件导管操作事件诊疗记录事件导管操作事件其他事件医疗事件检查事件药物调剂分发错误事件药物调剂分发错误事件导管操作事件药物调剂分发错误事件方法/技术错误事件其他事件导管操作事件其他事件医疗事件检查事件方法/技术错误事件药物调剂分发错误事件医疗事件检查事分级上报时间备 注内一科常秀英32 床80 岁195852皮肤科杨壮峰25 床44 岁196256内三科妇产科妇产科五官科内三科洪顺禄刘艳琼高晓玲段鹤赵如生7 床58 床8 床2 床1 床50 岁42 岁30 岁69 岁69 岁76 岁196390196608197044197417197061级2018-04-02漏输液体级2018-04-05发药错误级级级级级输液外渗未做术前准备输液外渗手术器械丢失血液标本未及时送检级2018-05-05药房发药错误级2018-05-06发放口服药错误级2018-05-06输液外渗级2018-05-11发药错误级2018-05-14医嘱未处理级2018-05-23患者跌倒级2018-05-24输液外渗级2018-05-26患者跌倒级2018-05-27血液标本未及时送检级2018-05-31医嘱未处理级2018-06-04发药时间错误级2018-06-07血液标本采集2018-04-102018-04-122018-04-212018-04-272018-05-02急诊科李光俊门诊儿科197528蔡珍珍29 床5 岁内一科吴慧安27 床81 岁197459急诊科李伟英门诊47 岁内二科杨会中3 床内二科李加兴2 床内一科何云2 床55 岁19793180 岁19844265 岁198543外三科施汉棋1 床75 岁197881儿科刘秦渝26 床13 岁198625外一科杨树美33 床69 岁198555内三科尹月芬22 床55 岁198741内二科苏文静8 床74 岁199104件20急诊科李衍强门诊12 岁错误药物调剂分发错级2018-06-10药房发药错误误事件