住院病历书写质量评定标准.pdf
住院病历书写质量评定标准住院病历书写质量评定标准科别：科别：患者姓名：患者姓名：病案号病案号:项项目目分值分值基本要求基本要求缺缺 陷陷 内内 容容扣分标扣分标准准单项否决备注备注出院诊断未填写手术信息未填写或填写错误(指手术科室，并做了手术的病历）无副主任医师签字(二级以下医院无科主任签字)单项否决单项否决352/项422项病病案案首首页页10 分准确填写首页各项,不能有空项入院/出院诊断错误出院情况未填写出院情况填写错误或有空项血型书写错误或填写错误药物过敏未填写或填写错误病理诊断未填写或填写错误除单列项目外的某项空项漏项或填写有缺陷其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）1.要求入缺入院记录单项否决入入院院记记录录院 24 小时实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字视为内由住院缺入院记录缺现病史缺体格检查姓名、性别、年龄等一般项目填写不全或填写错误主诉叙述不完整,未突出重点单项否决20 分医师完成入院记录.2.一般项目填写齐单项否决单项否决0。5/项3全。主诉描述不够简明扼要1231项111121433320.5/处523。主诉体现病史与主诉不相符，现病史中发病诱因描述不清现症状部位时现病史中主要疾病的发展描述不清，症状描述不全缺与本次住院有关的重要阴性症状记录间，能导出缺既往史、家族史、个人史（儿科应有生产史喂养史)第一诊断。既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷4。现病史既往史记录不完整和主诉相符,有鉴别个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史)诊断资料。家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷5.体格检体格检查记录不准确，有漏项查齐全，有体格检查顺序颠倒,体格检查遗漏主要的阳性体征专科或重点检查。体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征需写专科情况的病历缺专科检查专科情况查体不准确，记录有缺陷辅助检查缺项(无标题或内容）辅助检查抄写有缺陷缺入院诊断或入院诊断书写错误有修正诊断的病历中修正诊断缺如或有缺陷项项目目分值分值基本要求基本要求缺缺 陷陷 内内 容容扣分标准扣分标准备注备注病病程程记记录录50分缺首次病程记录单项否决在 8 小时由非本院人员完成单项否决内完成,内首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其单项否决容完整准中之一确首次病程中病例特点/初步诊断/诊断依据/鉴别诊断/2/项诊疗计划中的某部分记录缺陷1.病危病历随时记患者入院小时内无主治医师或主治以上职称人员单项否决录，病情首次查房记录变化随时记录，病疑难或危重病例缺科主任或主（副主)任医师查房记录单项否决重每天记对危重症者未按规定记录病程（至少每天一次，时间录,普通至单项否决少 3 天记记录到分钟)录一次病缺上级医师常规查房记录次程记录，病情稳定未按时记录上级医师首次查房记录3的慢性病缺出院前一天的病程记录或记录中无上级医师意见或患者至少55天记录1病情变化情况次。缺或医师未在接班后小时内完成交（接)班记录2。病程记单项否决录要反映(当患者的经治医师发生变更时）病情变化,交(接)班记录内容有缺陷1/处分析判断,处理措转入科室医师未在小时内完成转（入)科记录单项否决施，效果转出科室医师未按时完成转出记录5观察,记录更改重要转入（出）记录内容有缺陷1/处医嘱的理由,记录在未记录诊断的修正，记录诊断依据和处理原则1/处诊治过程未反映特殊检查的情况1/处中需向患缺对异常检查结果的分析及相应处理意见1/处者及家属交待的病情。无病情变化时的记录、分析、判断、处理及结果对重要的治疗未做记录及分析未对治疗中改变的重要医嘱（药物、治疗方法）进行记录及说明输血或使用血液制品应在病程中有记录，内容包括输血品种、数量及有无输血反应等缺有创操作等特殊治疗记录有创操作等特殊治疗的记录有缺陷缺阶段小结(长期住院病人一个月小结一次）阶段小结记录有缺陷，未记录治疗方案调整等情况缺会诊记录单会诊记录单内容填写缺陷病程记录中未反映会诊意见及执行情况333次51/处31/处31/处1/处项项目目分值分值基本要求基本要求缺缺 陷陷 内内 容容扣分标扣分标准准52备注备注病病程程50分3。及时记自动出院者无患者（家属)签字录病程,按自动出院者无出院当天病程记录记记时完成上缺死亡前的抢救记录单项否决录录级医师查抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢救措施,房意见及1/处参加人员职称等(姓名除外）各种记录.有抢救医嘱无相应的抢救记录24.各类知缺（一周内）死亡病例讨论记录单项否决情同意书死亡讨论记录内容有缺陷1/处及时正确新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上填写,履行单项否决级医师签名确认告知义务,缺手术记录单项否决保证患者手术记录缺术者本人签字3或家属自手术记录内容有缺陷1/处愿签字支无术前小结记录5持中等以上手术无术前讨论记录（手术名称参照相5关文件）缺手术者术前查看病人的病程记录3缺术后当天病程记录3无术后连续三天内上级医师查房记录项无手术知情同意书，麻醉知情同意书单项否决手术、麻醉知情同意书中无患者或医师签字单项否决缺麻醉记录（指有麻醉科参与的麻醉记录）单项否决无术前麻醉师查看病人记录（病程中另立题目“术5前麻醉师看病人记录”）无术后麻醉师查看病人记录（病程中另立题目“术5后麻醉师看病人记录”)术前、术后麻醉随访记录内容缺陷麻醉记录单书写缺陷特殊检查，治疗及病情变化的知情同意书（包括病危、病重、输血、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗等）无患者或医师签字使用自费或贵重药品、材料(包括医用耗材设备、1/处1/处单项否决假体等)、检查、治疗等自费项目时的知情同意书，单项否决无患者签字或医师签字手术、麻醉及其他各类知情同意书中家属签字时缺授权委托书(患者昏迷或患者为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，应由患者的监护人和法定代理人签字)其他空项漏项其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分)其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）单项否决项项目项目分值分值基本基本要求要求内容完缺缺 陷陷 内内 容容扣分标准扣分标准备注备注出出院院记记录录10分缺出院（死亡）记录产科无婴儿出院记录,无新生儿脚印缺主要诊疗过程记录内容缺治疗效果及病情转归、随诊内容单项否决单项否决55整真实,出院情况及用药具体详细。出院记录中的诊断与首页的诊断书写不一致出院记录所诉内容和病历不一致缺出院医嘱或出院医嘱中药物名称、用法、用量等书写不具体，不清楚其他空项漏项555项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）项项目目分值分值基本基本要求要求检查合理缺缺 陷陷 内内 容容扣分标准扣分标准备注备注缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决及时，缺输血前相关检查结果,如乙肝五项、转氨酶、丙申请肝抗体、梅毒抗体、HIV检查报告单与医嘱或病情不符合者各类检查检验报告单黏贴不规范检查申请单填写不规范其他空项漏项3辅辅助助检检查查5 分单填写准确齐全,结果在病程中有记录312项其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分）书书写写基基严格5 分按规定签不正确的修改病历病历中摹仿或替他人签名计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误单项否决单项否决单项否决本本要要求求字，杜缺整页病历记录造成病案不完整绝代签情整份病案用纸不规范,长短不齐，严重污迹、页面破损、影响病历整洁单项否决3况，按入院记录，病程记录无上级医师修改并签字的记录照书写基本规范书写病历.手迹潦草，不能辨认未按规定使用的墨水书写（用碳素墨水，复写用黑色油水的圆珠笔）非规范化、标准化记录（如：医学术语；中英文未按规定书写等)3项项项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）本份病案查出缺陷共本份病案查出缺陷共项，共扣分项，共扣分分，本份病历得分分，本份病历得分分分甲甲 9090 以上以上乙乙 89-8089-80丙丙 8080 以下以下单项否决单项否决项项病案质量检查医师病案质量检查医师
