常德市城镇职工相关生育待遇申领表.doc

常德市城镇职工相关生育待遇申领表一、填表说明1、此表必须由单位经办人如实填写，并加盖单位公章；2、此表涉及生育津贴、妊娠期检查费、新生儿补助及顺产奖励的相关待遇的申领，申领须在产假休完后3个月内由单位经办人一次性办理，不得提前或推迟办理；3、所提供的材料须加盖相应单位有效公章；4、申领待遇时须带齐医保卡及参保手册。二、填表内容单位名称： 单位医疗保险代码： 年 月 日申领人姓名性别年龄身份证号码是否晚育分娩医院分娩方式分娩时间产假天数产假起止时间妊娠期检查费用有效金额新生儿补助金顺产奖金单位经办人姓 名单位盖章三、须出具的相关材料1、生育证及复印件；2、女方身份证及复印件；3、婴儿出生证及复印件；4、分娩医院住院发票原件及复印件、出院诊断证明书原件。四、生育保险经办机构审核意见：1、同意支付 天生育津贴；2、同意支付妊娠期间检查费 元；3、同意支付 元新生儿医疗补助；4、同意支付顺产奖金 元。合计支付 项生育保险待遇。签名： 年 月 日生育人员异地就医登记表姓 名年 龄联系电话身份证号码准生证号码单位编号单位名称异地工作（居住）地址 异地生育原因： 年 月 日 所属单位签章 异地生育医院名称： 医保科电话： 联系人： 年 月 日 盖 章 当地医疗保险经办机构意见 所选定的医院为我市（县）_ （1/2/3）级生育保险定点医院。 联系电话： 年 月 日 经办机构盖章