高血压危象和主动脉夹层的处理策略.ppt

高血压危象和主动脉夹层高血压危象和主动脉夹层的处理策略的处理策略广东省人民医院心内科广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所广东省心血管病研究所 陈鲁原陈鲁原350mmHg高血压高血压危象危象概念概念现现国际上通常将高血压的急危重症称国际上通常将高血压的急危重症称为高血压为高血压危象危象(Hypertensive(Hypertensive crisis)crisis)高血压危象的分类高血压危象的分类l高血压危症高血压危症(Hypertensive emergency)l高血压急症高血压急症(Hypertensive urgency)p高血压急症高血压急症(Hypertensive emergency)p高血压次急症高血压次急症(Hypertensive urgency)高血压危象定义定义高血压危象是指短时期内高血压危象是指短时期内(数小时或数天数小时或数天)血压血压重度升高，重度升高，舒张压舒张压130mmHg130mmHg和和/或收缩压或收缩压200mmHg200mmHg伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、和大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。和大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。p 颅内出血颅内出血或或脑血栓脑血栓p 高血压脑病高血压脑病p 子痫子痫,惊厥惊厥p 急性心肌梗死急性心肌梗死p 急性左心衰竭急性左心衰竭p 主动脉壁夹层形成主动脉壁夹层形成p 肾功能衰竭肾功能衰竭p 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤高血压危象的类型高血压危象的类型哪些情况下发生高血压危象p高血压患者高血压患者 急进性高血压急进性高血压 治疗依从性差者治疗依从性差者 肾血管性高血压肾血管性高血压p心、脑血管病急性阶段心、脑血管病急性阶段，例如：，例如：脑出血、蛛网膜下腔出血、缺血性脑梗塞脑出血、蛛网膜下腔出血、缺血性脑梗塞急性左心衰；心绞痛、急性主动脉夹层急性左心衰；心绞痛、急性主动脉夹层急、慢性肾功能衰竭等急、慢性肾功能衰竭等临床表现临床表现l 突然起病，病情凶险。通常表现为剧烈头突然起病，病情凶险。通常表现为剧烈头 痛，伴有恶心呕吐、视力障碍和精神及神痛，伴有恶心呕吐、视力障碍和精神及神 经方面异常改变经方面异常改变l 严重的头痛常与舒张压的明显增高相关严重的头痛常与舒张压的明显增高相关l症状随着血压的降低而缓解高血压危症的处理原则高血压危症的处理原则住院治疗，重症收入住院治疗，重症收入CCU（ICU）病房）病房首先明确和去除导致高血压的诱因首先明确和去除导致高血压的诱因了解靶器官功能状况了解靶器官功能状况使血压迅速而适度的下降使血压迅速而适度的下降护靶器官，处理器官功能障碍护靶器官，处理器官功能障碍l 多次确认血压的水平多次确认血压的水平,包括四肢血压包括四肢血压l 估计靶器官受累的情况估计靶器官受累的情况l 密切观察生命体征密切观察生命体征l 立即开始初步的处理立即开始初步的处理高血压危象的评估高血压危象的评估降压处理原则降压处理原则高高血血压压急急症症的的最最佳佳治治疗疗，是是既既能能使使血血压压迅迅速速下下降降到到安安全全水水平平，以以预预防防进进行行性性或或不不可可逆逆性性靶靶器器官官损损害害；又又不不能能使使血血压压下下降降过过快快或或过过度度，否则会引起局部或全身灌注不足。否则会引起局部或全身灌注不足。高血压危象的治疗原则p迅速降低血压迅速降低血压 紧急降压：紧急降压：需要在几分钟到需要在几分钟到l l小时内迅速小时内迅速降低血压（静脉途径给药）降低血压（静脉途径给药）；(高血压危象高血压危象)次急降压：次急降压：需要在几小时到需要在几小时到2424小时内降低小时内降低血压，可使用短效口服制药。血压，可使用短效口服制药。(高血压次高血压次急症急症)根据降压治疗的紧迫程度根据降压治疗的紧迫程度EndpointsofAntihypertensiveTherapyReduce MAP by 20-25%Reduce MAP by 20-25%ororReduce MAP to 110-120 mmHgReduce MAP to 110-120 mmHg (whichever is higher)(whichever is higher)Achieve target BP within 2-4 Achieve target BP within 2-4 hourshours控制性降压(重度高血压)开始开始24小时内将血压降低小时内将血压降低2025，48小时内血压不低于小时内血压不低于160100mmHg在随后的在随后的l2周内，再将血压逐步降到正常周内，再将血压逐步降到正常水平水平主动脉夹层的诊断与处理主动脉夹层的诊断与处理主动脉夹层（aorticdissection）定义AD指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿主动脉壁中层而形成的血肿并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤过去过去AD被称为被称为主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤（aorticdissectinganeurysm），现多改称为主动脉夹层主动脉夹层血肿血肿（aorticdissectinghematoma），或主动脉夹层分离 广广东东省人民医院心研所省人民医院心研所每年主每年主动动脉脉夹层夹层的住院患者的住院患者主动脉二瓣畸形主动脉二瓣畸形75马凡综合症患者可发生主动脉夹层AD患者9合并有先天性主动脉瓣畸形妊娠围产期DeBakey分 型DeBakey型夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远型夹层仅累及升主动脉型夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓型型型型：70%II型：20%Stanford分 型A型，一般需要外科手术治疗B型，一般采用内科药物治疗 主动脉夹层预后50的患者于48小时内死亡70于1周内死亡90于3个月内死亡主动脉夹层破裂的发生率比腹主动脉瘤高23倍如果未经治疗：如果经治疗：无论患者是接受药物治疗或是手术，5年的生存率为75%10年的生存率在40%-69%之间StanfordA型夹层的早期死亡率高于StanfordB型夹层，后者更常见具有慢性病程夹层外渗导致的心包腔积液、纵隔和胸膜腔积液，常常是其破裂的预兆，也是急诊行手术或腔内隔绝术的主要指征主动脉夹层预后临床表现特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊疼痛缺血症状压迫症状心功能不全症状截瘫肠系膜缺血Ex:Ischemic legsSpinal Ischemic Ischemic upper limbs肢体血压差别Estimation of Pretest Risk of Thoracic Aortic DissectionHigh Risk Examination Features Pulse deficit Systolic BP limb differential 20mm Hg Focal neurologic deficit Murmur of aortic regurgitation(new or not known to be old and in conjunction with pain)3Aortic DissectionCXRCT Scan主动脉影增宽主动脉球不清楚纵隔移位可发现主动脉双管征（真、假腔）壁内血肿影像学检查方法的选择和应用-主动脉Duplex彩超 经胸主动脉彩超（经胸主动脉彩超（TTETTE）和经食道主动脉彩超）和经食道主动脉彩超（TEETEE）。其优点是可在床边无创进行，无需）。其优点是可在床边无创进行，无需 造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。主动脉造影突出优点是确诊首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为88%和95%缺点属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊一般处理内科治疗的第一日最好给予静脉营养内科治疗的第一日最好给予静脉营养治疗治疗23日，病情稳定后可以开始进食日，病情稳定后可以开始进食三日后可以开始逐渐将静脉使用的抗高血压药三日后可以开始逐渐将静脉使用的抗高血压药改为口服改为口服内科治疗对于没有并发症的内科治疗对于没有并发症的B型夹层患者，型夹层患者，8590在两周左右可以出院在两周左右可以出院Aortic Dissection处理策略药物治疗手术血管内导管介入治疗急性阶段并发症患者行支架置入术后期主动脉瘤形成时支架置入术药物治疗指征无并发症的DeBakey型稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的慢性夹层病情已不可能实施手术药物治疗的目的的药物治疗有二个主要目标降低血压至患者能耐受的最低水平,使主动脉壁压力尽可能低抑制心脏左室收缩,降低搏动性张力下降治疗药物较理想的药物为受体阻滞剂抗高血压作用的药物钙通道阻滞剂利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂镇静剂通便药对症、支持治疗 Rate/Pressure ControlIntravenous beta blockade or Labetalol(If contraindication to beta blockadesubstitute diltiazem or verapamil)Titrate to heart rate 120mm HG?BP Control Intravenous vasodilator Titrate to BP 120mm HG (Goal is lowest possible BP that maintains adequate end organ perfusion)Secondary pressure control3Anatomic based managementAcute AoD Management Pathway STEP 2:Initial management of aortic wall stressI I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIRecommendations for Initial Management(continued)Vasodilator therapy should not be initiated prior to rate control so as to avoid associated reflex tachycardia that may increase aortic wall stress,leading to propagation or expansion of a thoracic aortic dissection.I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIII主动脉夹层外科治疗的适应证不论升主动脉还是降主动脉的夹层动脉瘤，凡具下列不论升主动脉还是降主动脉的夹层动脉瘤，凡具下列条件者均应手术或介入治疗：条件者均应手术或介入治疗：急性急性 DeBakey 型和型和型型主动脉夹层主动脉夹层 用药物不能控制疼痛或血压高的急性主动脉夹层病人用药物不能控制疼痛或血压高的急性主动脉夹层病人 有持续发展的生命器官有持续发展的生命器官(心、脑、肾心、脑、肾)侵犯的症状与体侵犯的症状与体症者症者 出现破裂或即将破裂先兆的出现破裂或即将破裂先兆的 DeBakey 型主动脉夹层型主动脉夹层患者患者合并肢体、内脏缺血的合并肢体、内脏缺血的DeBakey 型主动脉夹层患者型主动脉夹层患者 Recommendations for Definitive Management Acute thoracic aortic dissection involving the ascending aorta should be urgently evaluated for emergent surgical repair because of the high risk of associated life-threatening complications such as rupture.I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII手术治疗指征 远端夹层远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗分离伴下列情况需选手术治疗 进展的重要脏器损害进展的重要脏器损害 局部压迫症状局部压迫症状直径大于直径大于5 5厘米厘米动脉破裂或接近破裂动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成如囊状主动脉瘤形成 )主动脉瓣反流主动脉瓣反流逆行进展至升主动脉逆行进展至升主动脉急性期内科治疗期间若出现主动脉破裂、主动脉急性期内科治疗期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压不能控制的胸背疼痛和高血压,则必则必须立即手术须立即手术Acute Type B Aortic Dissection将血流重新流入真腔保护降主动脉确保内脏血流供应促进主动脉愈合避免外科修复近年来,血管腔内介入技术的迅速发展,使部分DeBakey型患者经血管腔内介入疗法治愈血管内导管介入治疗腔内隔绝术后综合征p是指术后出现的临床征候群，通常表现为“三高二低”即体温升高(一般不超过38.5)、白细胞计数升高(比术前平均升高108/L)和C反应蛋白升高;红细胞和血小板呈不同程度的降低p初步考虑为移植物的异物反应、瘤腔内血栓形成后的吸收、移植物对血细胞的机械破坏及造影剂和X线辐射的影响等综合因素所致p症状较轻的病人经术中和术后小剂量肾上腺糖皮质激素及消炎镇痛类药物对症处理后,一般于两周内便可逐渐恢复正常体温主动脉夹层腔内修复术后并发症腔内隔绝术后综合征内漏:腔内修复术后持续有血液灌注假腔远端裂口返流(转入慢性期时，常出现)脊髓缺血(0-15%；下肢轻瘫或截瘫)急性肾功能衰竭(2.8-13%)脑血管意外(2.3-8.2%)再发A型夹层(4-20%；术后夹层逆行撕裂累及升主动脉)导入动脉并发症（2.1-15%；吻合口假性动脉瘤形成/移植物移位或感染）主动脉夹层的随访Thank you