高危妊娠的管理及监护课件.ppt

高危妊娠的监护及管理高危妊娠的监护及管理n n围产期死亡率是衡量一个国家、地区、医院的经济水平、医疗水平好坏的标准。先进国家6-7 ，北京上海15.16。n n识别和系统管理高危妊娠、降低孕产妇死亡率和围产儿死亡率是衡量围生医学质量的指标之一。n n要想降低围产期死亡率，就要管理监护好高危妊娠，使其得以早期识别，积极处理，高危转化为低危，改善母婴预后。n n我国建立三级卫生保健卫生网，实行分级管理、逐级转诊制度，使孕产妇死亡率、围产儿死亡率降低。n n通过确诊早孕时系统的检查第一步的初步筛查以及每次的产前检查时，均能及时的筛查出具有中危或高危因素的孕妇。n n对高危孕妇基层医疗保健机构要专册登记、专案管理，并在手册上做出特殊标记。对高危因素复杂或病情严重的孕妇，应及早转送至上一级医疗单位诊治。上一级医疗单位应全面衡量高危因素对孕产妇影响的严重程度，结合胎盘功能的检测和胎儿成熟度的预测，选择对母儿均有利的分娩方式，决定有计划的适时分娩。有妊娠禁忌症者，经会诊后尽早动员终止妊娠，想方设法提高高危妊娠管理的“三率”，从而降低孕产妇围生儿死亡率、病残儿出生率。n n高危孕妇应于妊娠32-34周开始评估胎儿健康状况，合并严重并发症孕妇应于孕26-28周开始监测。定义定义n n高危妊娠几乎包括了所有的病理产科。高危妊娠几乎包括了所有的病理产科。n n在妊娠期和分娩期，由于某种致病因素和并发症，对孕妇、胎在妊娠期和分娩期，由于某种致病因素和并发症，对孕妇、胎儿、新生儿可能构成危险，增加孕产妇和围产儿的发病率、死儿、新生儿可能构成危险，增加孕产妇和围产儿的发病率、死亡率的都统称为高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕妇，称为高亡率的都统称为高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕妇，称为高危孕妇。高危孕妇的新生儿称高危新生儿危孕妇。高危孕妇的新生儿称高危新生儿 。n n高危新生儿高危新生儿 包括：包括：孕龄孕龄3737周或周或 4242周；周；出生体重出生体重2500g 2500g；小于孕龄儿或大于孕龄儿；小于孕龄儿或大于孕龄儿；生后生后1 1分钟分钟ApgarApgar评分评分0 03 3分；分；产时感染；产时感染；高危孕妇的新生儿；高危孕妇的新生儿；手术产儿；手术产儿；新生儿的兄姐有严重的新生儿疾病或新生儿死亡等。新生儿的兄姐有严重的新生儿疾病或新生儿死亡等。高危因素高危因素高危因素有很多.n n从发生时间上分为：固定的高危因素:指孕前已有的高危因素；动态的高危因素:指妊娠期间逐渐出现的高 危因素。n n 从危险程度上分为：绝对高危和相对高危。1）基本情况：年龄（小于18岁或大于35岁）身高（1.45米）、体重（小于40kg或大于85kg）、步态、胎产次、家族史等；2）既往病史；3）异常妊娠分娩史；以上三项为绝对高危、固定的高危因素。1）本次妊娠有异常情况；2）产程中异常情况。以上两项为动态的高危因素。因此，对高危妊娠的筛查应进行全面仔细的动态监测，按危险程度给予不同的监测和管理。n孕早期：如不宜妊娠的应终止妊娠。n孕28周以后：全面评估、注意高危因素的发展及胎儿发育。n孕足月：鉴定、制定分娩时间和方式 诊断诊断一、病史：1、年龄：小于18岁及大于35岁者分娩的危险因素增加。2、有异常妊娠生育史者：（1）、有自然流产、异位妊娠史者；（2）、有多年不孕、早产、死产、死胎史者；（3）、有难产新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸史者；（4）、前次分娩有低体重儿及巨大儿史者；（5）有先天性或遗传性疾病史者；（6）有产后出血史者；（7）、有先兆子痫或子痫病史者；（8）、有手术产史（产钳、剖宫产）史，或曾因医疗指征终止妊娠者；（9）、有产伤史者；（10）、有子宫肌瘤或卵巢肿瘤者。3、既往病史：有心血管、肝肾、呼吸、内分泌、神经、精神病史者，或有重大外科手术史者，家族及本人有遗传病或先天异常者。4、本次妊娠经过：孕早期有阴道出血，病毒性感染，服过对胎儿有影响的药物，或接触过毒物放射线者。妊娠合并有妊高症、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多、过少，IUGR过期妊娠，母儿血型不和等疾病者。5、幼年及青少年时期是否患过影响骨骼发育的疾病，如佝偻病、结核病等。二、临床检查1、身高、体态、步态，身高低于140cm，头盆不称发生率显著增加；骨骼粗大-男型骨盆，注意有无中骨盆及骨盆出口狭窄；跛足-注意有无骨盆不对称。2、体重：小于40kg，大于85kg.者危险性增加。3、子宫大小是否与停经周数相符，宫底高度：过高-双胎、羊水过多、巨大胎儿；过低-孕周不符、IUGR.。4、胎位有无异常5、骨盆测量异常（骨盆外测量髂棘间径 22cm、髂嵴间径 25cm、骶耻外径 18cm、坐骨结节间径15秒,是胎儿良好的表现。加速的原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发的、短暂的胎心率加速是无害的。但如脐静脉持续受压，则进一步发展为减速。n n减速:是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分3种类型：早期减速（ED）、变异减速（VD）、晚期减速（LD）。n n早期减速早期减速 ：它的发生与子宫收缩几乎同时开始：它的发生与子宫收缩几乎同时开始,子宫收子宫收缩后即恢复正常缩后即恢复正常,幅度不超过幅度不超过50bpm50bpm，持续时间短，恢复，持续时间短，恢复快。快。早期减速一般认为是早期减速一般认为是胎头受压，脑血流量一时性减，脑血流量一时性减少少(一般无伤害性一般无伤害性)的表现，不受孕妇体位或吸氧而改变。的表现，不受孕妇体位或吸氧而改变。(早发减速主要发生于胎头进入骨盆或固定于骨盆入口早发减速主要发生于胎头进入骨盆或固定于骨盆入口的第一产程的第一产程,尤其是当宫口开大尤其是当宫口开大57cm57cm时较多见时较多见,因而认因而认为早发减速是胎头受压所致为早发减速是胎头受压所致,与胎儿缺氧无明显关系。这与胎儿缺氧无明显关系。这是由于胎头受到产道压迫是由于胎头受到产道压迫,并达到一定程度时脑血流量减并达到一定程度时脑血流量减少少,产生暂时性局部缺氧状态产生暂时性局部缺氧状态,低氧抑制了交感神经功能低氧抑制了交感神经功能,结果副交感神经兴奋结果副交感神经兴奋,导致胎心率下降。此种胎心率曲线导致胎心率下降。此种胎心率曲线主要反映胎头受压主要反映胎头受压,一般与胎儿缺氧无关。一般与胎儿缺氧无关。)n n变异减速：宫缩开始后胎心率不一定减慢。减速与宫缩的关系并不是恒定的。但在出现后，下降迅速，幅度大（6080bpm），持续时间长，而恢复也迅速。一般认为变异减速系因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。(脐带受压导致胎儿低氧,氧分压下降,低氧刺激了化学感受器,使交感神经兴奋,血管收缩,血压升高,导致压力感受器受刺激及迷走神经兴奋,胎心率下降。)n n晚期减速晚期减速：子宫收缩开始后一段时间（多在高峰后）出：子宫收缩开始后一段时间（多在高峰后）出现胎心音减慢，现胎心音减慢，下降幅度下降幅度50bpm50bpm，下降缓慢，持续时，下降缓慢，持续时间长，恢复亦缓慢间长，恢复亦缓慢，晚期减速是，晚期减速是胎儿缺氧的表现胎儿缺氧的表现，它的，它的出现应对胎儿的安危予以高度注意。出现应对胎儿的安危予以高度注意。胎盘功能不良时胎盘功能不良时,胎盘物质交换功能障碍胎盘物质交换功能障碍,使胎儿血氧使胎儿血氧减少减少,血液氧分压下降及二氧化碳分压上升。血液中化学血液氧分压下降及二氧化碳分压上升。血液中化学成分的改变成分的改变,刺激颈动脉窦及其他大动脉的化学感受器刺激颈动脉窦及其他大动脉的化学感受器,使交感神经兴奋使交感神经兴奋,血管收缩血管收缩,结果胎儿血压暂时升高。血结果胎儿血压暂时升高。血压升高刺激主动脉弓、颈动脉窦的压力感受器压升高刺激主动脉弓、颈动脉窦的压力感受器,引起迷走引起迷走神经兴奋神经兴奋,于是出现心率减慢。于是出现心率减慢。这种减速发生在子宫收缩达到一定程度之后这种减速发生在子宫收缩达到一定程度之后,经过上经过上述反射过程述反射过程,多于宫缩高峰过后出现多于宫缩高峰过后出现,故称为迟发减速。故称为迟发减速。当其偶发时当其偶发时,可能是正常反应可能是正常反应,如持续或反复出现则属异如持续或反复出现则属异常。常。可能原因有可能原因有:胎盘血流灌注不足胎盘血流灌注不足(如母体低血压如母体低血压)、母、母体氧饱和度下降、胎盘病理改变导致母儿气体交换障碍体氧饱和度下降、胎盘病理改变导致母儿气体交换障碍(如胎盘功能不全、子宫过激综合征如胎盘功能不全、子宫过激综合征)、胎儿低氧症。、胎儿低氧症。胎儿电子监测仪在预测胎儿宫内储备能力方面的应用胎儿电子监测仪在预测胎儿宫内储备能力方面的应用胎儿电子监测仪在预测胎儿宫内储备能力方面的应用胎儿电子监测仪在预测胎儿宫内储备能力方面的应用。n n无激惹试验（无激惹试验（NSTNST）：本试验是以胎动（无宫缩、无外本试验是以胎动（无宫缩、无外界刺激）时伴有一时性胎心率加快现象为基础，故又称界刺激）时伴有一时性胎心率加快现象为基础，故又称胎心率加速试验（胎心率加速试验（FHTFHT）。通过本试验观察胎动时）。通过本试验观察胎动时FHRFHR的变化，以了解胎儿的储备功能。的变化，以了解胎儿的储备功能。n nNSTNST的有反应型：基线胎心率为的有反应型：基线胎心率为120-160bpm120-160bpm；有基线变；有基线变异，胎心率变化大于异，胎心率变化大于5bpm5bpm；2020分钟内至少有两次胎动，分钟内至少有两次胎动，胎动时胎心率增速大于胎动时胎心率增速大于15bpm15bpm持续时间大于持续时间大于1515秒。反应秒。反应型提示胎儿储备功能良好，无其他意外在一周分娩，胎型提示胎儿储备功能良好，无其他意外在一周分娩，胎儿多能耐受分娩的负担儿多能耐受分娩的负担,新生儿并发症少。新生儿并发症少。n nNSTNST无反应型：无反应型：2020分钟内没有分钟内没有2 2次胎动；胎动时无一过次胎动；胎动时无一过性心率增速，或增速小于性心率增速，或增速小于15bpm15bpm，持续小于，持续小于1515秒为秒为NSTNST无反应型，应寻找原因无反应型，应寻找原因,排除孕妇用镇静剂及胎儿睡眠情况后，常提示胎儿有缺氧现象。并可作为并可作为催催产素激惹试验产素激惹试验前的筛选试验。前的筛选试验。n n催产素激惹试验（催产素激惹试验（OCTOCT）又称收缩激惹试验（又称收缩激惹试验（CSTCST）：其原理为）：其原理为用用催产素诱导宫缩并用胎心监护仪记录胎儿心率的变化。催产素诱导宫缩并用胎心监护仪记录胎儿心率的变化。了解胎盘于了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。若多次宫缩后重复出宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。若多次宫缩后重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无FHRFHR增快，为增快，为OCTOCT阳性，提示胎阳性，提示胎盘功能减退，胎儿酸中毒。若胎心率基线有变异或胎动增加后，盘功能减退，胎儿酸中毒。若胎心率基线有变异或胎动增加后，FHRFHR加快，但加快，但FHRFHR无晚期减速，则为阴性，提示胎盘功能尚佳，一周内无胎儿死亡之虞。无晚期减速，则为阴性，提示胎盘功能尚佳，一周内无胎儿死亡之虞。n n本试验一般在妊娠本试验一般在妊娠28283030周后即可进行。周后即可进行。n n适应证：适应证：凡是可能有胎盘功能低下者均为其适应证。凡是可能有胎盘功能低下者均为其适应证。n n禁忌证：禁忌证：(1)(1)既往剖宫产史。既往剖宫产史。(2)(2)妊娠晚期出血妊娠晚期出血(前置胎盘或胎盘前置胎盘或胎盘早剥早剥)。(3)(3)孕龄小于孕龄小于3636孕周的多胎妊娠。孕周的多胎妊娠。(4)(4)羊水过多或过少。羊水过多或过少。(5)(5)先兆早产及宫颈机能不全。（先兆早产及宫颈机能不全。（6 6）怀疑胎儿已有严重宫内窘迫）怀疑胎儿已有严重宫内窘迫者者n n试验方法：试验方法：(1)(1)先行无应激试验先行无应激试验(NST)20min(NST)20min。(2)(2)催产素催产素2.52.5单位加入单位加入5%GS5005%GS500毫升内静脉点滴毫升内静脉点滴 。（。（3 3）初始滴速）初始滴速5-85-8第第/分，以后逐渐调整宫缩至每分，以后逐渐调整宫缩至每1010分钟分钟3 3次次宫缩，每次宫缩持续宫缩，每次宫缩持续40-6040-60秒，中等强度，滴速不再增加。（秒，中等强度，滴速不再增加。（4 4）宫缩满意后连）宫缩满意后连续监护续监护3030分钟以上。分钟以上。（5 5）实验结束后，停止滴入催产素，观察至宫缩消失。）实验结束后，停止滴入催产素，观察至宫缩消失。n n注意事项：注意事项：(1)(1)最好住院进行最好住院进行CST,CST,并有急救胎儿窘迫的准备。并有急救胎儿窘迫的准备。(2)(2)一旦发生子一旦发生子宫过激宫过激,立刻停止催产素滴注立刻停止催产素滴注,并给予宫缩抑制剂。并给予宫缩抑制剂。(3)(3)发生连续迟发减速发生连续迟发减速,试试验即告停止验即告停止,以免损害胎儿。以免损害胎儿。n n试验结果的判定标准：试验结果的判定标准：(1)(1)阳性阳性:50%:50%子宫收缩出现迟发减速子宫收缩出现迟发减速,无子宫过激。无子宫过激。(2)(2)阴性阴性:连续监护连续监护40min,40min,胎心基线率正常胎心基线率正常,未发现未发现迟发减速迟发减速,无子宫过激。无子宫过激。(3)(3)可疑可疑:50%:50%子宫收缩出现迟发减速子宫收缩出现迟发减速,变变异减速或胎心基线率异常异减速或胎心基线率异常(110bpm(160bpm),160bpm),无子宫过激。无子宫过激。胎儿生物物理监测胎儿生物物理监测n n胎儿生物物理评分法(BPS)：是用B超与胎儿电子监护联合监测多项胎儿生物物理指标的评分法,是目前预测胎儿宫内缺氧较可靠的方法.n n Manning评分法:满分为10分，10-8分无急慢性缺氧，8-6分可能有急或慢性缺氧，6-4分有急或慢性缺氧，4-2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。羊膜镜检查羊膜镜检查 Sahling（1962）首先使用，现已成为围产医学中的一种检查方法。在消毒条件下，通过羊膜镜直接窥视羊膜腔内羊水性状（正常见羊水呈透明淡青色或乳白色及胎发、漂浮胎脂片。胎儿宫内缺氧时混有胎粪，呈黄色、黄绿色甚至深绿色。），用以判断胎儿宫内情况，有一定参考价值。禁忌症：产前出血、阴道、宫颈、宫腔感染、先兆早产、羊水过多等。胎儿影像学监测及血流动力学监测胎儿影像学监测及血流动力学监测 1、胎儿影像学监测:B超是目前使用最广泛的胎儿影像学监测仪，可以观察胎儿的大小（双顶径、腹围、股股长）、胎动及羊水情况；还可以进行胎儿畸形的筛查，发现胎儿泌尿系、消化系和胎儿体表畸形。2、血流动力学监测：彩色多普勒超声可监测胎儿脐动脉和大脑中动脉血流。胎儿头皮末梢血胎儿头皮末梢血PH测定测定 分娩期采用的胎儿监护方法。采取胎儿头皮末梢血测定PH值，以了解胎儿在宫腔内是否有缺氧和酸中毒。PH7.257.35为正常，PH7.20提示胎儿有严重缺氧并引起的酸中毒。胎盘功能测定胎盘功能测定 胎盘功能检查包括胎盘功能和胎儿胎盘单位功能检查，能间接判断胎儿状态，对胎儿进行宫内监护。1、胎动：胎动计数不能30次/12h，若30次/12h或逐日下降50%而不能恢复，提示胎盘功能低下。2、雌三醇：妊娠足月该值的下限为40nmol/L，若低于此值，提示胎盘功能低下。3、尿中雌三醇水平：正常值为24小时尿雌三醇应15mg，1015mg/24h尿为警戒值，10mg/24h为危险值。也可测量孕妇的随意尿中的雌激素/肌酐（E/C）比值，E/C15为正常值，1015为警戒值，10为危险值。或前次测定值在正常范围，此次测定值突然减少达50以上，均提示胎盘功能减退。4、血胎盘生乳素（HPL)）：胎盘泌乳素是胎盘滋养细胞分泌的一种蛋白激素，随妊娠而逐渐增高，3436周达峰值，以后稍平坦，产后逐渐消失。HPL只能在孕妇血中测定。妊娠足月HPL值为4-11mg/L，若该值于妊娠足月4mg/L或突然降低50%，则提示胎盘功能低下。HPL水平能较好的反映胎盘的分泌功能，是目前国际上公认的测定胎盘功能方法。连续动态监测更有意义。和E3、B超胎盘功能分级结合进行，准确性更高。5、阴道脱落细胞检查：舟状细胞成堆、无表层细胞、嗜伊红细胞指数（EI）10%、致密核多，提示胎盘功能减退。6、OCT：NST无反应的应做OCT，OCT阳性提示胎盘功能减退。7、B超胎盘功能分级：从声像图反映胎盘的形象结构。根据(1)绒毛膜板是否光滑；(2)胎盘实质光点；(3)基底板改变等特征，将胎盘成熟度分四级。0级 28周以前 胎盘内光点分布均匀；1级 增强光点；2级 强光点积聚；3级 环状钙化区。级晚期胎盘已趋向老化。胎儿成熟度测定胎儿成熟度测定1 1胎龄：以胎龄及胎儿大小估计胎儿是否成熟；胎龄胎龄：以胎龄及胎儿大小估计胎儿是否成熟；胎龄3737周为早产儿；周为早产儿；3737周至周至4242周为足月儿，周为足月儿，4242周为过周为过期儿。尺测宫高腹围，以估算胎儿大小，胎儿体重期儿。尺测宫高腹围，以估算胎儿大小，胎儿体重=宫高宫高*腹围腹围+200.+200.2500g2500g为早产儿或足月小样儿，为早产儿或足月小样儿，4000g4000g为巨大儿。为巨大儿。2 2B B 超：超声检查超：超声检查BPDBPD8.5cm8.5cm者，表示胎儿体重者，表示胎儿体重2500g2500g，胎儿已成熟；，胎儿已成熟；10cm10cm，可能为巨大胎儿，可能为巨大胎儿 3 3胎肺成熟度监测：卵磷脂鞘磷脂比值（胎肺成熟度监测：卵磷脂鞘磷脂比值（L LS S）表）表示肺成熟度，如比值示肺成熟度，如比值 2 2，表示胎儿肺成熟；，表示胎儿肺成熟；1.51.5则表则表示胎儿肺尚未成熟，出生后可能发生新生儿呼吸窘迫示胎儿肺尚未成熟，出生后可能发生新生儿呼吸窘迫综合征（综合征（RDSRDS）临床上可用泡沫试验代替，小儿出）临床上可用泡沫试验代替，小儿出生生1 1小时内取其胃液小时内取其胃液1ml1ml加加95%95%酒精酒精1ml1ml，震荡，震荡1515秒，静秒，静置置1515分钟后观察其泡沫，如两管液柱上均有完整泡沫分钟后观察其泡沫，如两管液柱上均有完整泡沫环为阳性，表示环为阳性，表示L LS2S2。胎儿肺成熟；如两管未见泡。胎儿肺成熟；如两管未见泡沫环为阴性，表示胎儿肺未成熟；一管有泡沫环另一沫环为阴性，表示胎儿肺未成熟；一管有泡沫环另一管无，为临界值，管无，为临界值，L LS S可能可能2 2。4 4胎儿肝脏成熟度监测：胆红素胎儿肝脏成熟度监测：胆红素OD4500.02OD4500.02胆红胆红素测定表示胎儿肝脏成熟度。胆红素值随其孕期延长素测定表示胎儿肝脏成熟度。胆红素值随其孕期延长而减少。如用分光光度比色仪而减少。如用分光光度比色仪450um450um的光密度差在的光密度差在0.040.04以上，表示胎儿肝脏未成熟。临界值为以上，表示胎儿肝脏未成熟。临界值为0.020.020.040.04，0.020.02以下表示胎儿肝脏成熟。以下表示胎儿肝脏成熟。5 5胎儿肾脏成熟度监测：肌酐胎儿肾脏成熟度监测：肌酐./L(2mg/L)/L(2mg/L)，表明肾成熟，表明肾成熟，1.5mg/L1.5mg/L表明肾未成熟。表明肾未成熟。6 6胎儿唾液腺成熟度监测：淀粉酶胎儿唾液腺成熟度监测：淀粉酶 450U/L,450U/L,表示胎儿表示胎儿唾液腺成熟唾液腺成熟.7 7胎儿皮肤成熟度监测：以胎儿皮肤成熟度监测：以0.1%0.1%硫酸尼罗兰染色后，硫酸尼罗兰染色后，胎儿脂肪细胞呈橘黄色，不含脂肪颗粒的细胞染为兰胎儿脂肪细胞呈橘黄色，不含脂肪颗粒的细胞染为兰色。橘黄色细胞色。橘黄色细胞2020为成熟，为成熟，1010为未成熟，为未成熟，5050为过期妊娠。为过期妊娠。胎儿先天畸形及其遗传性疾病的宫内诊断胎儿先天畸形及其遗传性疾病的宫内诊断n n胎儿遗传学检查：可在妊娠早期取绒毛，或妊娠胎儿遗传学检查：可在妊娠早期取绒毛，或妊娠16-20W16-20W抽取羊水，也可取孕妇外周血分离胎儿细抽取羊水，也可取孕妇外周血分离胎儿细胞作遗传学检查，了解染色体数目与结构的改变。胞作遗传学检查，了解染色体数目与结构的改变。n n胎儿影像学检查：妊娠胎儿影像学检查：妊娠18-20W18-20W进行超声筛查无脑进行超声筛查无脑儿、脊柱裂、脑积水等畸形。儿、脊柱裂、脑积水等畸形。n n测定羊水中酶、蛋白：测羊水中酶，诊断代谢缺测定羊水中酶、蛋白：测羊水中酶，诊断代谢缺陷病；测羊水甲胎蛋白，诊断胎儿开放性神经管陷病；测羊水甲胎蛋白，诊断胎儿开放性神经管缺陷。缺陷。n n羊膜腔内胎儿造影：直接观察胎儿体表畸形及泌羊膜腔内胎儿造影：直接观察胎儿体表畸形及泌尿系、消化系畸形。尿系、消化系畸形。高危妊娠的处理原则高危妊娠的处理原则病因处理病因处理遗传性疾病遗传性疾病妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征妊娠合并肾病妊娠合并肾病妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病具体措施具体措施增加营养增加营养卧床休息卧床休息提高胎儿对乏氧的耐受力提高胎儿对乏氧的耐受力间歇吸氧间歇吸氧预防早产预防早产终止妊娠终止妊娠产时处理产时处理预期目标预期目标胎儿健康胎儿健康孕妇安全孕妇安全孕早期孕早期1、年龄35 岁：常规产前检查，35岁进行绒毛或羊水或脐血染色体检查。2、骨盆异常如漏斗骨盆、身高1.40米：常规产检。3、内科合并症 贫血：药物治疗，必要时输血，纠正贫血，预防胎儿宫内缺氧、生长受限、感染；心脏疾病：孕早期心功能3-4级等不宜妊娠的终止妊娠，可继续妊娠的加强产前检查，在综合医院住院，避免心衰、预防感染；肝脏疾病：加强产前检查，转专科医院，避免加重肝损害，保肝；急病期如发烧等：转入综合医院。4、异常孕产史：加强产前检查。5、阴道出血、腹痛：明确诊断，及时治疗或上转。孕中、晚期孕中、晚期1、血压升高：加强产前检查，降压，转入上级医院近一步诊断、治疗，对妊娠期高血压疾病监测病情变化，解痉、镇静、降压、适时终止妊娠。2、胎位不正：择期剖宫产。3、前置胎盘：加强监护、抑制宫缩、提前住院、配血、必要时剖宫产，做好抢救DIC、产后出血的准备。4、胎盘早剥：病情急时急诊手术，配血，做好抢救DIC、产后出血的准备。5、子宫过大：加强产检，预防早产、胎膜早破、产后出血，配血、择期剖宫产。6、羊水过少、胎儿生长受限：加强监测，促进胎儿生长，适当放宽剖宫产指征。7、早产：住院保胎、促胎肺成熟，分娩时做好新生儿抢救准备，早产儿转儿科。8、过期妊娠：住院引产，加强胎儿监测，及早发现胎儿窘迫，必要时剖宫产。9、妊娠合并性病：孕期监测、治疗，避免胎儿新生儿感染。10、胎儿窘迫：入院吸氧、监测，必要时剖宫产，做好新生儿抢救准备。产时、产后产时、产后1、胎膜早破：预防母儿感染、脐带脱垂，适时终止妊娠，对胎肺不成熟的应促肺成熟。2、产程延长：寻找病因、对因处理，必要时产钳助产或剖宫产。3、产后出血：寻找病因，对因处理，纠正贫血、必要时输血、预防感染。4、产褥感染：住院治疗。妊娠各期的保健要求及监护内容妊娠各期的保健要求及监护内容孕早期保健孕早期保健n n孕早期保健是指:怀孕1-3月时的保健。这个时期是受精卵胚胎层分化发育形成各器官的重要阶段，对来自各方面的影响特别敏感，如不注意保健，可致流产或新生儿畸形。异常胎儿应终止妊娠；经过产前筛查为正常胎儿的可继续妊娠。n n保健要求：尽早发现孕妇；并检查内外科合并症；行孕期保健指导。n n一般监护：早孕检查；测基础血压及体重；进行全面体格检查，及早发现妊娠禁忌症及合并症；化验血、尿常规及肝功能。n n卫生宣教：早孕生理特点的宣教；优生优育的宣教；预防先天异常及畸形的宣教。孕中期保健（孕中期保健（孕孕孕孕13132727周）周）周）周）保健要点保健要点保健要点保健要点：为注意胎儿宫内发育情况；孕期营养。重点为高危妊：为注意胎儿宫内发育情况；孕期营养。重点为高危妊 娠的筛查及管理预防。娠的筛查及管理预防。一般监护一般监护一般监护一般监护 ：1 1、系统产前检查。、系统产前检查。、系统产前检查。、系统产前检查。产检的目的：产检的目的：产检的目的：产检的目的：指导孕期生活指导孕期生活（卫生、营养）；对此次分娩做出估计；根据骨盆、胎位及胎儿（卫生、营养）；对此次分娩做出估计；根据骨盆、胎位及胎儿发育情况，估计分娩方式和时间；及时发现异常并予处理。发育情况，估计分娩方式和时间；及时发现异常并予处理。产检的内容：产检的内容：产检的内容：产检的内容：孕妇体重、血压；宫高、腹围、四步触诊、听胎孕妇体重、血压；宫高、腹围、四步触诊、听胎心；尿蛋白及浮肿情况；必要时绘制妊娠图；孕心；尿蛋白及浮肿情况；必要时绘制妊娠图；孕5 5个月左右询问个月左右询问胎动开始日期，做胎动开始日期，做B B超了解胎儿发育情况及有无先天发育异常等；超了解胎儿发育情况及有无先天发育异常等；必要时化验母血甲胎蛋白。必要时化验母血甲胎蛋白。产检的时间：产检的时间：产检的时间：产检的时间：早孕时检查早孕时检查1 1次；孕次；孕20W-28W20W-28W时一月时一月1 1次；次；28W-36W28W-36W时半月时半月1 1次；次；36W36W以后一周以后一周1 1次。产次。产前检查总次数不能少于前检查总次数不能少于1010次。次。2 2、高危妊娠筛查。高危妊娠筛查。高危妊娠筛查。高危妊娠筛查。通过对孕妇既往妊娠史、本次妊通过对孕妇既往妊娠史、本次妊娠史、家庭史及全面体格检查和产科检查，筛查有无对妊娠结局、娠史、家庭史及全面体格检查和产科检查，筛查有无对妊娠结局、母婴健康的不利因素，对高危孕产妇行高危评分，据其严重程度母婴健康的不利因素，对高危孕产妇行高危评分，据其严重程度分轻度分轻度5 5分；中度分；中度10-1510-15分；重度分；重度 2020分。并加以系统监护管理。分。并加以系统监护管理。卫生宣教卫生宣教卫生宣教卫生宣教：孕期卫生及饮食的指导。：孕期卫生及饮食的指导。孕晚期保健孕晚期保健n n保健要求：定期产前检查；测量骨盆；预测分娩方式；发现及处理妊高症及其他孕期合并症。n n一般监护：按产检项目详细记录；高危孕妇评分、随访、管理；产前自我监护-胎动计数；对胎儿生长发育进行安危监测，检测胎儿、胎盘功能和胎儿成熟度综合判断，适时计划分娩。孕晚期高危妊娠需要住院的患者除了一般性的治疗之外，需要针对病因治疗。n n卫生宣教：临产知识的宣教；预防早产及过期妊娠。分娩期保健n n保健要求：提高接产质量，抓好“五防”、“两加强”。“五防”：防滞产、防产伤、防感染、防产后出血、防新生儿窒息。“两加强”：加强高危孕产妇的产时监护、产程护理；加强高危儿的产时、产后护理。n n一般监护：正确观察处理产程；科学接生，必要时手术；科学处理新生儿。n n卫生宣教：指导产妇在临产时如何配合医生、如何屏气，解除紧张。产褥期及新生儿期保健n保健要求：产母及新生儿的护理。n一般监护：认真执行产后访视制度；加强体弱儿的管理；加强产后42天母婴的检查。n卫生宣教：对产妇产褥期生理卫生的指导；婴儿的护理及喂养。高危妊娠的管理高危妊娠的管理 高危妊娠管理：高危妊娠管理：高危妊娠管理：高危妊娠管理：是指用科学的方法通过是指用科学的方法通过调查、研究、资料搜集及分析及早筛查出调查、研究、资料搜集及分析及早筛查出高危妊娠并进行管理，是围生期保健的核高危妊娠并进行管理，是围生期保健的核心，他不是一具体的方式或方法，而是一心，他不是一具体的方式或方法，而是一个原则。个原则。其目的其目的其目的其目的 不但要降低孕产妇死亡率和围生儿不但要降低孕产妇死亡率和围生儿死亡率，而且还要减少伤残儿出生率，提高全民死亡率，而且还要减少伤残儿出生率，提高全民人口素质及健康水平人口素质及健康水平 。因此可以灵活运用及因地制宜。制定高危妊因此可以灵活运用及因地制宜。制定高危妊娠管理的常规，明确各级职责。娠管理的常规，明确各级职责。高危妊娠管理在孕高危妊娠管理在孕1212周以前做一次全身体检周以前做一次全身体检(包括盆腔包括盆腔)，然后定期检查，明确不同孕期要进，然后定期检查，明确不同孕期要进行的各种化验及物理检测，才能给予恰当的管理。行的各种化验及物理检测，才能给予恰当的管理。先天性遗传性疾病及畸形筛查，应在定期检查时先天性遗传性疾病及畸形筛查，应在定期检查时发现可能的异常，做针对性的检查，争取在孕发现可能的异常，做针对性的检查，争取在孕2828周前有明确的继续妊娠或终止妊娠的意见。周前有明确的继续妊娠或终止妊娠的意见。1、围生期用药管理围生期用药管理 由于药物治疗的副反应有对胎儿致畸的因素，还有非致畸的有害影响，如胎儿生长发育迟缓、新生儿高胆红素血症、肾毒性、耳毒性、中枢神经抑制、出血倾向和新生儿低血糖等。故孕期特别是早孕期用药需特别谨慎。孕妇一旦患病，需要得到及时治疗，不是绝对禁忌用药，要权衡利弊，在医生指导下慎用。2、产科并发症及合并症的发现及防治、产科并发症及合并症的发现及防治 围生期保健的中心任务就是要在早孕筛查及定期检查时，及时发现孕期存在的合并症或并发症，及早处理，可以使某些高危情况转化为低危或正常或不发展到威胁母婴安全。对有些可能造成难产或产时、产后出血等情况及早作出估计，制定切实有效的措施，防患于未然。3、胎儿监测胎儿监测 主要是对胎儿生长发育及成熟度的监测。妊娠期B超结合胎儿监护在高危妊娠监测中起到了重要的作用。评价胎儿成熟度，估计孕龄、胎儿体重、评估胎儿生理活动、脐血流情况，测羊水量，胎盘位置、成熟度等，均有重要价值。4、围生期营养管理围生期营养管理 孕妇除需要负担胎儿生长发育外，还要负担妊娠后一系列生理变化。营养不良易发生贫血、妊高征等并发症，还可影响胎儿的生长发育。围生期强调合理的营养，既要注意各种营养素的搭配，又要有足够的热量。一般孕12周以后，体重衡定增长平均每周增长350500g，整个孕期体重增加应控制在1214kg，胎儿适当的体重在3.03.5kg之间，胎儿体重超过4.0kg时，分娩合并症及新生儿异常将会增加。5、围生期心理管理围生期心理管理 妇女妊娠后精神上有较大的压力，如胎儿是否会畸形，分娩过程是否顺利，自己体形是否有变化等，应对她们心理上关注、体贴、照顾，充分调动她们的思想、精神、身体的功能，达到母婴安全健康。高危孕产妇管理制度（一）、高危孕产妇筛查制度（一）、高危孕产妇筛查制度 所有的孕妇应在当地村卫生室（所）或乡级以上医疗保健机构建卡所有的孕妇应在当地村卫生室（所）或乡级以上医疗保健机构建卡(册册)，建，建卡卡(册册)时特别强调要询问既往难产史、生育史、内、外、妇科病史。医疗保健机构在时特别强调要询问既往难产史、生育史、内、外、妇科病史。医疗保健机构在产前检查时必须做心、肝、肾、血液等内科病史的采集和检查，同时要认真做规范的产前检查时必须做心、肝、肾、血液等内科病史的采集和检查，同时要认真做规范的产前检查和记录，早期发现妊娠并发症和合并症。产前检查和记录，早期发现妊娠并发症和合并症。产前检查要按照产前检查要按照高危孕产妇评分标准高危孕产妇评分标准进行高危筛查，评分在进行高危筛查，评分在10103030分以分以上者到县级以上机构分娩。上者到县级以上机构分娩。（二）、高危孕产妇首诊负责制度（二）、高危孕产妇首诊负责制度 医疗保健机构对高危孕产妇要实行首诊负责制，发现高危孕产妇要建档管理，医疗保健机构对高危孕产妇要实行首诊负责制，发现高危孕产妇要建档管理，专人负责，早期干预，及时转诊，避免诊治延误。专人负责，早期干预，及时转诊，避免诊治延误。（三）、（三）、高危孕产妇逐级报告制度高危孕产妇逐级报告制度 村级发现高危孕产妇及时报告乡（镇）卫生院；乡（镇）卫生院负责管理全村级发现高危孕产妇及时报告乡（镇）卫生院；乡（镇）卫生院负责管理全乡（镇）高危孕产妇，及时将评分在乡（镇）高危孕产妇，及时将评分在1010分以上者报县妇幼保健院，对高危孕妇进行动分以上者报县妇幼保健院，对高危孕妇进行动态管理；县级医疗机构定期报告给县妇幼保健院进行动态管理。态管理；县级医疗机构定期报告给县妇幼保健院进行动态管理。（四）、高危孕产妇追踪随访制度（四）、高危孕产妇追踪随访制度 县级妇幼保健机构负责将筛查出的高危孕产妇及时反馈到孕产妇所在的乡县级妇幼保健机构负责将筛查出的高危孕产妇及时反馈到孕产妇所在的乡（镇）卫生院；乡级妇幼保健人员定期下村跟踪随访高危孕产妇。（镇）卫生院；乡级妇幼保健人员定期下村跟踪随访高危孕产妇。（五）、高危孕产妇护送转诊制度（五）、高危孕产妇护送转诊制度 负责转运的医务人员和接诊人员应有在转运途中初步急救的能力，转诊时要使负责转运的医务人员和接诊人员应有在转运途中初步急救的能力，转诊时要使用用高危孕产妇转诊及反馈通知单高危孕产妇转诊及反馈通知单。乡（镇）卫生院一旦识别出高危孕产妇后应及。乡（镇）卫生院一旦识别出高危孕产妇后应及时上转。上级急救中心要及时向下级单位反馈转诊病人的诊断、治疗、处理、结局等时上转。上级急救中心要及时向下级单位反馈转诊病人的诊断、治疗、处理、结局等信息，评价转诊是否及时和延误，并指导和纠正不正确的处理方法，不断提高转诊的信息，评价转诊是否及时和延误，并指导和纠正不正确的处理方法，不断提高转诊的效率。效率。高危妊娠管理工作中各级各类人员职责高危妊娠管理工作中各级各类人员职责（一）、一级医疗保健机构（乡卫生院、城市社区卫生服务中心及站）（一）、一级医疗保健机构（乡卫生院、城市社区卫生服务中心及站）（一）、一级医疗保健机构（乡卫生院、城市社区卫生服务中心及站）（一）、一级医疗保健机构（乡卫生院、城市社区卫生服务中心及站）妇幼保健：妇幼保健：妇幼保健：妇幼保健：1 1、及早掌握当地孕情，督促其到产科门诊做初次产前检查、及早掌握当地孕情，督促其到产科门诊做初次产前检查、艾滋病筛查。艾滋病筛查。2 2、做好高危孕产妇的信息收集、整理、上报工作。、做好高危孕产妇的信息收集、整理、上报工作。3 3、做好产后访视、结案、专册登记。、做好产后访视、结案、专册登记。产科：产科：产科：产科：1 1、负责孕、负责孕1212周前的建卡，进行产检，孕早、中、晚期高危筛周前的建卡，进行产检，孕早、中、晚期高危筛查、监护及专案管理。查、监护及专案管理。2 2、负责重症高危的转诊、随访。、负责重症高危的转诊、随访。3 3、乡卫生院要成立孕产妇急救小组，积极救治高危孕产妇。、乡卫生院要成立孕产妇急救小组，积极救治高危孕产妇。（二）、二级医疗保健机构职责（二）、二级医疗保健机构职责（二）、二级医疗保健机构职责（二）、二级医疗保健机构职责区妇幼保健院职责：区妇幼保健院职责：区妇幼保健院职责：区妇幼保健院职责：1 1、确立专人负责本区高危妊娠管理，动态管理高危孕产妇。及时通报全区高危孕产妇的情况。、确立专人负责本区高危妊娠管理，动态管理高危孕产妇。及时通报全区高危孕产妇的情况。2 2、负责本地重度高危孕妇的治疗监护和转诊的联系、协调、报告工作，了解转归情况。、负责本地重度高危孕妇的治疗监护和转诊的联系、协调、报告工作，了解转归情况。3 3、及时将上级医疗保健单位在产检中新发现的评分、及时将上级医疗保健单位在产检中新发现的评分 2525分高危孕妇名单反馈给基层，督促基层妇幼人员做好高危孕妇的追踪、随访。分高危孕妇名单反馈给基层，督促基层妇幼人员做好高危孕妇的追踪、随访。4 4、及时组织孕产妇、围产儿死亡个案调查、评审、分析原因，及时上报、及时组织孕产妇、围产儿死亡个案调查、评审、分析原因，及时上报区级综合性医院职责：区级综合性医院职责：区级综合性医院职责：区级综合性医院职责：1 1、设立高危门诊和高危病房，实行高危妊娠首诊负责制。由主治医师以上的高年资医生负责高危接诊工作。、设立高危门诊和高危病房，实行高危妊娠首诊负责制。由主治医师以上的高年资医生负责高危接诊工作。2 2、健全产科检查和高危门诊常规，提高产前检查质量，做好高危登记，对筛选出的评分、健全产科检查和高危门诊常规，提高产前检查质量，做好高危登记，对筛选出的评分 2525分高危孕妇及时报告区妇幼