水电解质酸碱张家平护理ppt课件.ppt

水、电解质代谢和酸碱失衡水、电解质代谢和酸碱失衡张家平张家平西南医院全军烧伤研究所西南医院全军烧伤研究所 Tel:754148-8027Tel:754148-8027n n 水电解质和酸碱平衡水电解质和酸碱平衡水电解质和酸碱平衡水电解质和酸碱平衡 =内环境稳定内环境稳定内环境稳定内环境稳定n n 内环境稳定是治疗外科疾病的基础内环境稳定是治疗外科疾病的基础内环境稳定是治疗外科疾病的基础内环境稳定是治疗外科疾病的基础n n 内环境失衡可单独影响疾病的转归内环境失衡可单独影响疾病的转归内环境失衡可单独影响疾病的转归内环境失衡可单独影响疾病的转归是临床的常见问题，更是临床的重要问题是临床的常见问题，更是临床的重要问题是临床的常见问题，更是临床的重要问题是临床的常见问题，更是临床的重要问题内容和教学目标：内容和教学目标：1.1.概述概述2.2.水和钠的代谢紊乱：水和钠的代谢紊乱：等渗性缺水、低渗性缺水等渗性缺水、低渗性缺水等渗性缺水、低渗性缺水等渗性缺水、低渗性缺水3.3.钾代谢异常：钾代谢异常：低钾血症、高钾血症低钾血症、高钾血症低钾血症、高钾血症低钾血症、高钾血症4.4.钙、镁和磷代谢异常：钙、镁和磷代谢异常：低钙血症低钙血症低钙血症低钙血症5.5.酸碱平衡失调：酸碱平衡失调：代酸、呼酸代酸、呼酸代酸、呼酸代酸、呼酸第一节第一节 概述概述 生理状态下，体液的含量、分布、生理状态下，体液的含量、分布、组成、渗透压及平衡调节组成、渗透压及平衡调节 体液体液含量与分布含量与分布60%细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液40%40%细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液 20%20%血浆血浆血浆血浆 5%5%组织间液组织间液组织间液组织间液 15%15%体液平衡与调节体液平衡与调节1.水水平衡平衡2.电解质电解质平衡平衡 （1 1 1 1）钠平衡：占细胞外液阳离子）钠平衡：占细胞外液阳离子）钠平衡：占细胞外液阳离子）钠平衡：占细胞外液阳离子90%90%90%90%以上，渗透压的主以上，渗透压的主以上，渗透压的主以上，渗透压的主要维持者，浓度要维持者，浓度要维持者，浓度要维持者，浓度140140140140mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，主要由肾调节。成人日需要量，主要由肾调节。成人日需要量，主要由肾调节。成人日需要量，主要由肾调节。成人日需要量6-106-106-106-10g g g g （2 2 2 2）钾平衡：浓度）钾平衡：浓度）钾平衡：浓度）钾平衡：浓度4.54.54.54.5mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，85%85%85%85%由肾排出，摄入钾减由肾排出，摄入钾减由肾排出，摄入钾减由肾排出，摄入钾减少或停止时肾脏照常排出。成人日需要量少或停止时肾脏照常排出。成人日需要量少或停止时肾脏照常排出。成人日需要量少或停止时肾脏照常排出。成人日需要量3-43-43-43-4g g g g （3 3 3 3）氯和碳酸氢根平衡）氯和碳酸氢根平衡）氯和碳酸氢根平衡）氯和碳酸氢根平衡:影响酸碱度影响酸碱度影响酸碱度影响酸碱度3.水、电解质平衡的调节水、电解质平衡的调节 抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 （1 1）神经调节作用）神经调节作用）神经调节作用）神经调节作用水分丧失等致水分丧失等致水分丧失等致水分丧失等致血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压升高，下丘脑升高，下丘脑升高，下丘脑升高，下丘脑口渴中枢神口渴中枢神口渴中枢神口渴中枢神 经细胞经细胞经细胞经细胞，产生渴感，饮水，渗透压回降，渴觉消失，产生渴感，饮水，渗透压回降，渴觉消失，产生渴感，饮水，渗透压回降，渴觉消失，产生渴感，饮水，渗透压回降，渴觉消失（2 2）激素调节作用激素调节作用激素调节作用激素调节作用通过肾脏实现通过肾脏实现通过肾脏实现通过肾脏实现 ADHADH肾小管肾小管肾小管肾小管HH2 2O O 重吸收增加重吸收增加重吸收增加重吸收增加抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH）分泌调节及其作用分泌调节及其作用下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑神经垂体神经垂体神经垂体神经垂体细胞外液渗细胞外液渗细胞外液渗细胞外液渗透压增高透压增高透压增高透压增高 血容量减少血容量减少血容量减少血容量减少渗透压渗透压渗透压渗透压-R R 容量容量容量容量-R R醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮肾小管肾小管肾小管肾小管NaNa、HOHO2 2重吸收重吸收重吸收重吸收排钾、排氢排钾、排氢排钾、排氢排钾、排氢醛固酮分泌调节及其作用醛固酮分泌调节及其作用血血血血容容容容量量量量减减减减少少少少肾上腺皮质肾上腺皮质肾上腺皮质肾上腺皮质肾脏肾脏肾脏肾脏近球细胞近球细胞近球细胞近球细胞肾动脉压下降肾动脉压下降致密班钠负荷减少致密班钠负荷减少交感神经兴奋交感神经兴奋 肾肾肾肾 素素素素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 酸碱平衡与调节酸碱平衡与调节生理平衡生理平衡：维持pH7.357.45调节方式调节方式：缓冲系统：HCO3-/H2CO3 器官：肺 二氧化碳 肾 排酸保碱 Na+/H+交换；HCO3-重吸收；分泌NH4+；排泄有机酸 体液分布与代谢失衡的关系示意图体液分布与代谢失衡的关系示意图总体液总体液(60%体重体重)ICF(40%)ECF(20%)组织间液(15%)血 浆(5%)机体内环境体液量体液量体液质体液质酸碱度酸碱度水代谢紊乱水代谢紊乱电解质紊乱电解质紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱第二节第二节 水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱重点：重点：等渗性缺水、低渗性缺水等渗性缺水、低渗性缺水 水钠代谢失调的类型水钠代谢失调的类型 低低血钠血钠 正常正常 多多 少少体液体液 正常正常 多多 低渗性缺水低渗性缺水（低容性低钠血症（低容性低钠血症）水中毒水中毒（高容性低钠血症（高容性低钠血症）等渗性缺水等渗性缺水（低容性正常血钠）（低容性正常血钠）高渗性缺水高渗性缺水（低容性高钠血症）（低容性高钠血症）高容量性高钠血症（盐水中毒）高容量性高钠血症（盐水中毒）高容量正常血钠（水肿）高容量正常血钠（水肿）外科病人体液失调外科病人体液失调外科病人体液失调外科病人体液失调 一、等渗性缺水一、等渗性缺水 概念概念:水、钠均丢失；失钠水、钠均丢失；失钠水、钠均丢失；失钠水、钠均丢失；失钠 =失水；血钠失水；血钠失水；血钠失水；血钠 及血浆渗透压可正常及血浆渗透压可正常及血浆渗透压可正常及血浆渗透压可正常 原因原因:病理生理与临床表现病理生理与临床表现:诊断与处理原则诊断与处理原则:外科病人体液失调外科病人体液失调外科病人体液失调外科病人体液失调 1.消化液消化液迅速大量迅速大量丢失丢失：大量呕吐，肠外瘘大量呕吐，肠外瘘大量呕吐，肠外瘘大量呕吐，肠外瘘 2.大面积烧伤早期体液渗出大面积烧伤早期体液渗出 3.急性腹膜炎、肠梗阻等急性腹膜炎、肠梗阻等,体液丧失于第三体液丧失于第三 间隙间隙等渗性缺水的原因等渗性缺水的原因病理生理：病理生理：细胞内外液等量减少，渗透压无明显变化；醛固细胞内外液等量减少，渗透压无明显变化；醛固细胞内外液等量减少，渗透压无明显变化；醛固细胞内外液等量减少，渗透压无明显变化；醛固 酮分泌，促进水、钠重吸收酮分泌，促进水、钠重吸收酮分泌，促进水、钠重吸收酮分泌，促进水、钠重吸收临床表现：临床表现：等渗性缺水病理生理与临床表现等渗性缺水病理生理与临床表现 容量不足表现：尿少，皮肤干、弹性差，恶心，容量不足表现：尿少，皮肤干、弹性差，恶心，容量不足表现：尿少，皮肤干、弹性差，恶心，容量不足表现：尿少，皮肤干、弹性差，恶心，呕吐，心率快呕吐，心率快呕吐，心率快呕吐，心率快 早期无口渴，后期烦渴早期无口渴，后期烦渴早期无口渴，后期烦渴早期无口渴，后期烦渴 易致休克，重者出现意识障碍易致休克，重者出现意识障碍易致休克，重者出现意识障碍易致休克，重者出现意识障碍 诊断：诊断：病史和临床表现病史和临床表现 实验室：血液浓缩表现；尿少、比重高实验室：血液浓缩表现；尿少、比重高 处理原则：处理原则：治疗原发病治疗原发病 补等渗液：补液量补等渗液：补液量 体重体重 0.25 0.25 使用平衡液，见尿补钾使用平衡液，见尿补钾Hct上升值上升值Hct正常值正常值 等渗性缺水的诊断与处理原则等渗性缺水的诊断与处理原则 概念概念:水、钠均失；失钠水、钠均失；失钠水、钠均失；失钠水、钠均失；失钠 失水；血失水；血失水；血失水；血 135135mmol/Lmmol/L 原因与机制原因与机制:病理生理与临床表现病理生理与临床表现:诊断与处理原则诊断与处理原则:二、二、低渗性缺水低渗性缺水 hypotonic dehydration低渗性缺水的原因与机制低渗性缺水的原因与机制肾脏途径肾脏途径肾外因素肾外因素 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全肾脏疾病肾脏疾病肾小管酸中毒肾小管酸中毒肾脏肾脏重吸收重吸收HO2 Na减少减少消化道失液消化道失液第三间隙积液第三间隙积液创面失液创面失液含大量含大量HO2 Na的液体的液体丧失丧失 轻度缺钠轻度缺钠：血钠血钠135135mmol/Lmmol/L。疲乏厌食，手足麻木，尿量。疲乏厌食，手足麻木，尿量 ，尿比重尿比重 缺钠症状缺钠症状缺钠症状缺钠症状 中度缺钠：中度缺钠：血钠血钠130130mmol/Lmmol/L。脉搏细速，血压。脉搏细速，血压 ，尿量，尿量 ，尿，尿 中几乎无中几乎无NaNa 血容量减少症状血容量减少症状血容量减少症状血容量减少症状 重度缺钠：重度缺钠：血钠血钠120120mmol/Lmmol/L。休克；脑细胞水肿，出现抽休克；脑细胞水肿，出现抽休克；脑细胞水肿，出现抽休克；脑细胞水肿，出现抽 搐、意识障碍搐、意识障碍搐、意识障碍搐、意识障碍（淡漠，昏迷）（淡漠，昏迷）低渗性缺水的病理生理与临床表现低渗性缺水的病理生理与临床表现病理生理病理生理：减少减少减少减少ADHADHADHADH分泌，尿量增多；分泌，尿量增多；分泌，尿量增多；分泌，尿量增多；刺激刺激刺激刺激ADHADHADHADH和醛固酮分泌，促进和醛固酮分泌，促进和醛固酮分泌，促进和醛固酮分泌，促进NaNaNaNa和水重吸收、尿量减少；和水重吸收、尿量减少；和水重吸收、尿量减少；和水重吸收、尿量减少；细胞外液向细胞内转移，造成细胞水肿细胞外液向细胞内转移，造成细胞水肿细胞外液向细胞内转移，造成细胞水肿细胞外液向细胞内转移，造成细胞水肿临床表现临床表现：低渗性缺水的诊断与处理原则低渗性缺水的诊断与处理原则 诊断诊断 体液丧失病史和临床表现体液丧失病史和临床表现体液丧失病史和临床表现体液丧失病史和临床表现 血清钠测定血清钠测定血清钠测定血清钠测定：轻度缺钠时，血清钠虽可无明：轻度缺钠时，血清钠虽可无明：轻度缺钠时，血清钠虽可无明：轻度缺钠时，血清钠虽可无明 显变化，但尿钠已减少；尿比重低显变化，但尿钠已减少；尿比重低显变化，但尿钠已减少；尿比重低显变化，但尿钠已减少；尿比重低 血液浓缩表现：血液浓缩表现：血液浓缩表现：血液浓缩表现：HCTHCTHCTHCT、HbHbHbHb 休克休克休克休克处理原则处理原则 补充含钠液，恢复容量与渗透压补充含钠液，恢复容量与渗透压补充含钠液，恢复容量与渗透压补充含钠液，恢复容量与渗透压 轻中度补等渗液，重度先抗休克，再补高渗盐水轻中度补等渗液，重度先抗休克，再补高渗盐水轻中度补等渗液，重度先抗休克，再补高渗盐水轻中度补等渗液，重度先抗休克，再补高渗盐水 大量补钠盐时，可将盐水总量的大量补钠盐时，可将盐水总量的大量补钠盐时，可将盐水总量的大量补钠盐时，可将盐水总量的1/31/31/31/3改为改为改为改为1.5%1.5%1.5%1.5%碳酸碳酸碳酸碳酸氢钠溶液（平衡盐溶液）氢钠溶液（平衡盐溶液）氢钠溶液（平衡盐溶液）氢钠溶液（平衡盐溶液）公式：公式：公式：公式：补钠量补钠量补钠量补钠量(g)=g)=g)=g)=（142142142142实测血钠）实测血钠）实测血钠）实测血钠）*0.6*0.6*0.6*0.6*kgkgkgkg体重体重体重体重/17/17/17/17 （1 1 1 1克克克克Nacl=17mmolNaNacl=17mmolNaNacl=17mmolNaNacl=17mmolNa离子）离子）离子）离子）第第第第1 1 1 1个个个个24242424小时，先给计算量小时，先给计算量小时，先给计算量小时，先给计算量1/31/31/31/31/21/21/21/2；伴酸中毒需；伴酸中毒需；伴酸中毒需；伴酸中毒需 补碳酸氢钠补碳酸氢钠补碳酸氢钠补碳酸氢钠 三、三、水中毒水中毒 概念：概念：概念：概念：水过多，导致稀释性低钠血症水过多，导致稀释性低钠血症水过多，导致稀释性低钠血症水过多，导致稀释性低钠血症 (135 (135mmol/L)mmol/L)病因：病因：病因：病因：排出少排出少排出少排出少(肾衰）；摄入多（医源性）肾衰）；摄入多（医源性）肾衰）；摄入多（医源性）肾衰）；摄入多（医源性）病理生理与临床表现：病理生理与临床表现：病理生理与临床表现：病理生理与临床表现：病理生理：病理生理：病理生理：病理生理：水向细胞内转移，细胞水肿；抑制水向细胞内转移，细胞水肿；抑制水向细胞内转移，细胞水肿；抑制水向细胞内转移，细胞水肿；抑制醛固酮分泌，醛固酮分泌，醛固酮分泌，醛固酮分泌，Na Na和水重吸收减少和水重吸收减少和水重吸收减少和水重吸收减少 临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：脑细胞水肿表现：脑细胞水肿表现：脑细胞水肿表现：脑细胞水肿表现：头痛，躁动，嗜睡，惊厥，昏头痛，躁动，嗜睡，惊厥，昏头痛，躁动，嗜睡，惊厥，昏头痛，躁动，嗜睡，惊厥，昏 迷迷迷迷;严重者致脑疝而死亡；严重者致脑疝而死亡；严重者致脑疝而死亡；严重者致脑疝而死亡；肺水肿表现：肺水肿表现：肺水肿表现：肺水肿表现：呼吸快，呼吸快，呼吸快，呼吸快，POPOPOPO2 2 2 2降低；降低；降低；降低；眼底视乳头水肿眼底视乳头水肿眼底视乳头水肿眼底视乳头水肿 诊断与诊断与诊断与诊断与处理原则：处理原则：处理原则：处理原则：病史和辅助检查：血清钠病史和辅助检查：血清钠病史和辅助检查：血清钠病史和辅助检查：血清钠135135mmol/lmmol/l，尿钠增多；尿钠增多；尿钠增多；尿钠增多；HbHb、HctHct、血浆蛋白均降、血浆蛋白均降、血浆蛋白均降、血浆蛋白均降低低低低 减少输入和促进排出减少输入和促进排出减少输入和促进排出减少输入和促进排出：渗透性利尿剂渗透性利尿剂渗透性利尿剂渗透性利尿剂，如，如，如，如20%20%20%20%甘露醇；甘露醇；甘露醇；甘露醇；袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂，如，如，如，如速尿速尿速尿速尿 予以予以予以予以高高高高渗盐水改善低渗状态，减轻脑细胞水肿渗盐水改善低渗状态，减轻脑细胞水肿 预防：预防：预防：预防：严格按计划补液，防过快、多；勿用大量清水严格按计划补液，防过快、多；勿用大量清水洗胃，灌肠；积极治疗原发病洗胃，灌肠；积极治疗原发病外科病人体液失调外科病人体液失调外科病人体液失调外科病人体液失调Hypertonic dehydration四、高渗性缺水四、高渗性缺水 概念概念:水、钠均丢失；失钠水、钠均丢失；失钠水、钠均丢失；失钠水、钠均丢失；失钠 150mmol/L150mmol/L；血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压 310mmol/L310mmol/L 原因与机制原因与机制:病理生理与临床表现病理生理与临床表现:诊断与处理原则诊断与处理原则:丧失低渗液丧失低渗液丧失低渗液丧失低渗液水的丢失过多水的丢失过多 呼吸道不显性蒸发呼吸道不显性蒸发呼吸道不显性蒸发呼吸道不显性蒸发 皮肤大量排汗皮肤大量排汗皮肤大量排汗皮肤大量排汗ADH分泌不足分泌不足脱水剂脱水剂高蛋白饮食高蛋白饮食大面积烧伤创面水分蒸发大面积烧伤创面水分蒸发肾脏失水肾脏失水肾脏失水肾脏失水 高渗性缺水的原因和机制高渗性缺水的原因和机制水的摄入不足水的摄入不足水源断绝水源断绝水源断绝水源断绝食道病变食道病变中枢病变中枢病变不能喝水不能喝水不能喝水不能喝水高渗性缺水的病理生理与临床表现高渗性缺水的病理生理与临床表现病理生理病理生理：刺激口渴中枢，主动饮水；刺激口渴中枢，主动饮水；刺激口渴中枢，主动饮水；刺激口渴中枢，主动饮水；刺激刺激刺激刺激ADHADHADHADH和醛固酮分泌，减少尿量，促进和醛固酮分泌，减少尿量，促进和醛固酮分泌，减少尿量，促进和醛固酮分泌，减少尿量，促进NaNaNaNa和水重吸收；和水重吸收；和水重吸收；和水重吸收；细胞内液向细胞外转移，造成细胞脱水细胞内液向细胞外转移，造成细胞脱水细胞内液向细胞外转移，造成细胞脱水细胞内液向细胞外转移，造成细胞脱水临床表现临床表现：轻度脱水：轻度脱水：轻度脱水：轻度脱水：口渴，缺水量约为体重的口渴，缺水量约为体重的口渴，缺水量约为体重的口渴，缺水量约为体重的2 2 2 24%4%4%4%中度脱水：中度脱水：中度脱水：中度脱水：口渴明显、尿少，皮肤干、弹性差，眼眶凹下；脑口渴明显、尿少，皮肤干、弹性差，眼眶凹下；脑口渴明显、尿少，皮肤干、弹性差，眼眶凹下；脑口渴明显、尿少，皮肤干、弹性差，眼眶凹下；脑 脱水表现：烦躁，激动。缺水约为体重的脱水表现：烦躁，激动。缺水约为体重的脱水表现：烦躁，激动。缺水约为体重的脱水表现：烦躁，激动。缺水约为体重的4 4 4 46%6%6%6%重度脱水：重度脱水：重度脱水：重度脱水：脑部症状加重：狂躁，谵妄，幻觉，昏迷；血容量脑部症状加重：狂躁，谵妄，幻觉，昏迷；血容量脑部症状加重：狂躁，谵妄，幻觉，昏迷；血容量脑部症状加重：狂躁，谵妄，幻觉，昏迷；血容量 下降发展为休克。缺水量约为体重的下降发展为休克。缺水量约为体重的下降发展为休克。缺水量约为体重的下降发展为休克。缺水量约为体重的6%6%6%6%以上以上以上以上 高渗性缺水的诊断与处理原则高渗性缺水的诊断与处理原则诊断：诊断：病史及临床表现病史及临床表现病史及临床表现病史及临床表现 检查：血钠检查：血钠检查：血钠检查：血钠150150mmol/Lmmol/L；血浓缩；尿比重高血浓缩；尿比重高血浓缩；尿比重高血浓缩；尿比重高处理原则：处理原则：补水和低渗盐水补水和低渗盐水补水和低渗盐水补水和低渗盐水 补水量补水量补水量补水量=（实际血钠（实际血钠（实际血钠（实际血钠-142mmol/L-142mmol/L）kg4 kg4，加日需要量，加日需要量，加日需要量，加日需要量 输水速度忌过快，注重动态监测输水速度忌过快，注重动态监测输水速度忌过快，注重动态监测输水速度忌过快，注重动态监测 降低渗透压过快可致脑水肿甚至死亡（以降低渗透压过快可致脑水肿甚至死亡（以降低渗透压过快可致脑水肿甚至死亡（以降低渗透压过快可致脑水肿甚至死亡（以2 2mmol/Lmmol/L/h/h为宜为宜为宜为宜)五、护理五、护理 1护理评估护理评估 健康史、身体状况、辅助检查、心理和社会支持健康史、身体状况、辅助检查、心理和社会支持 2常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 体液不足或过多、有皮肤完整性受损、受伤危险体液不足或过多、有皮肤完整性受损、受伤危险 3护理目标护理目标 体液平衡、无皮肤破损、无受伤危险体液平衡、无皮肤破损、无受伤危险 4护理措施护理措施 维持充足体液量；纠正体液量过多；维持皮肤黏膜完整性；减少受伤的危险 5护理评价与健康教育护理评价与健康教育 第三节第三节 钾代谢异常钾代谢异常低钾血症低钾血症 高钾血症高钾血症一、正常钾代谢的特点一、正常钾代谢的特点1.1.1.1.钾的含量及体内分布钾的含量及体内分布钾的含量及体内分布钾的含量及体内分布钾总量：钾总量：钾总量：钾总量：5050505055 55 55 55 mmol/kgmmol/kgmmol/kgmmol/kg细胞内占细胞内占细胞内占细胞内占98%(98%(98%(98%(最主要的电解质）；细胞外液占最主要的电解质）；细胞外液占最主要的电解质）；细胞外液占最主要的电解质）；细胞外液占2%2%2%2%2.2.2.2.钾的代谢钾的代谢钾的代谢钾的代谢 钾的来源钾的来源钾的来源钾的来源：摄入，摄入，摄入，摄入，90%90%90%90%由小肠吸收由小肠吸收由小肠吸收由小肠吸收 钾的排泄钾的排泄钾的排泄钾的排泄：肾脏肾脏 90%90%；肠道；肠道 10 10%；汗液；汗液 特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排（特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排（特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排（特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排（10101010mmol/dmmol/dmmol/dmmol/d）3.3.3.3.钾代谢的调节钾代谢的调节钾代谢的调节钾代谢的调节 细胞之间的转移细胞之间的转移细胞之间的转移细胞之间的转移 跨细胞转移跨细胞转移泵泵泵泵-漏机制漏机制漏机制漏机制 Na-K-ATPase Na-K-ATPase Na-K-ATPase Na-K-ATPase胰岛素胰岛素 Na-K-ATPase,进进儿茶酚胺儿茶酚胺-R 进进 -R 出出Ke 高高 进进 低低 出出酸碱平衡酸碱平衡 酸酸 出出 碱碱 进进渗透压渗透压 高高 出出运动运动 加强加强 出出机体总钾机体总钾 减少减少 出出 肾的调节肾的调节肾的调节肾的调节4.4.4.4.钾的生理功能钾的生理功能钾的生理功能钾的生理功能 维持新陈代谢维持新陈代谢维持新陈代谢维持新陈代谢;保持细胞静息膜电位保持细胞静息膜电位保持细胞静息膜电位保持细胞静息膜电位;与神经系统的传导关与神经系统的传导关与神经系统的传导关与神经系统的传导关系密切系密切系密切系密切;调节细胞内外渗透压调节细胞内外渗透压调节细胞内外渗透压调节细胞内外渗透压;调节酸碱平衡调节酸碱平衡调节酸碱平衡调节酸碱平衡外科病人体液失调外科病人体液失调外科病人体液失调外科病人体液失调二、低钾血症二、低钾血症 hypokalemiahypokalemia 血清钾血清钾 5.5mmol/L 形成原因形成原因 对机体影响对机体影响 诊断及处理原则诊断及处理原则 高钾血症的原因高钾血症的原因 排泄减少排泄减少 肾脏肾脏：肾衰；肾上腺皮质功能减退；醛固酮分泌减少肾衰；肾上腺皮质功能减退；醛固酮分泌减少肾衰；肾上腺皮质功能减退；醛固酮分泌减少肾衰；肾上腺皮质功能减退；醛固酮分泌减少 摄入过多摄入过多 静脉输入；大量库存血；抗生素钾盐静脉输入；大量库存血；抗生素钾盐静脉输入；大量库存血；抗生素钾盐静脉输入；大量库存血；抗生素钾盐 细胞内钾释放过多细胞内钾释放过多 烧伤及挤压伤细胞破坏；严重感染；酸中毒；胰岛素缺乏烧伤及挤压伤细胞破坏；严重感染；酸中毒；胰岛素缺乏烧伤及挤压伤细胞破坏；严重感染；酸中毒；胰岛素缺乏烧伤及挤压伤细胞破坏；严重感染；酸中毒；胰岛素缺乏外科病人体液失调外科病人体液失调外科病人体液失调外科病人体液失调uu心电图变化：心电图变化：心电图变化：心电图变化：早期早期早期早期T T T T波高尖，波高尖，波高尖，波高尖，Q-TQ-TQ-TQ-T延长，延长，延长，延长，QRSQRSQRSQRS间期延长间期延长间期延长间期延长 高钾血症对机体影响高钾血症对机体影响 uu 神经肌肉应激性改变：神经肌肉应激性改变：神经肌肉应激性改变：神经肌肉应激性改变：口周、四肢麻木，肌肉颤动，肠绞痛甚至腹泻；严重口周、四肢麻木，肌肉颤动，肠绞痛甚至腹泻；严重口周、四肢麻木，肌肉颤动，肠绞痛甚至腹泻；严重口周、四肢麻木，肌肉颤动，肠绞痛甚至腹泻；严重 者可出现吞咽、呼吸困难，甚至松弛性四肢瘫痪。者可出现吞咽、呼吸困难，甚至松弛性四肢瘫痪。者可出现吞咽、呼吸困难，甚至松弛性四肢瘫痪。者可出现吞咽、呼吸困难，甚至松弛性四肢瘫痪。uu 心肌应激力下降：心肌应激力下降：心肌应激力下降：心肌应激力下降：心跳慢，传导阻滞，心跳慢，传导阻滞，心跳慢，传导阻滞，心跳慢，传导阻滞，心脏停跳心脏停跳心脏停跳心脏停跳于舒张期于舒张期于舒张期于舒张期。高钾血症的诊断及处理原则高钾血症的诊断及处理原则 诊断：诊断：检验结果，临床表现等检验结果，临床表现等 处理原则处理原则：对因和对症对因和对症 1.停含钾的药物及食物停含钾的药物及食物 2.降低血清钾浓度降低血清钾浓度 1)使钾暂时转入胞内使钾暂时转入胞内 a：高渗碱溶液，：高渗碱溶液，5%NaHCO3；b：25%GS 100200ml，每每3-4g糖加糖加1u胰岛素，静滴胰岛素，静滴 2)应用阳离子交换树脂或透析疗法（应用阳离子交换树脂或透析疗法（CRRT）310%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙2ml静注对抗心律失常（钙能缓解钾对静注对抗心律失常（钙能缓解钾对 心肌的毒性作用）心肌的毒性作用）四、护理四、护理 1护理评估护理评估 健康史、身体状况、辅助检查、心理和社会支持健康史、身体状况、辅助检查、心理和社会支持 2常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 活动无耐力、潜在并发症：心律失常、心跳骤停、受伤的活动无耐力、潜在并发症：心律失常、心跳骤停、受伤的危险危险 3护理目标护理目标 活动耐力增强，无心律失常等，无受伤危险活动耐力增强，无心律失常等，无受伤危险 4护理措施护理措施 恢复血钾正常；控制病因或诱因的护理：低钾恢复血钾正常；控制病因或诱因的护理：低钾-止吐、止泻，止吐、止泻，多食富钾食物；高钾多食富钾食物；高钾-促进钾胞内转移；维持皮肤黏膜完整性；促进钾胞内转移；维持皮肤黏膜完整性；减少受伤危险减少受伤危险 5护理评价与健康教育护理评价与健康教育低钙血症：低钙血症：见于急性胰腺炎、降钙素分泌亢进等见于急性胰腺炎、降钙素分泌亢进等 血清钙血清钙 2.25mmol/L 临床表现：神经肌肉兴奋性增强临床表现：神经肌肉兴奋性增强 口周和指（趾）尖麻木、针刺感口周和指（趾）尖麻木、针刺感 手足抽搐，键反射亢进（手足抽搐，键反射亢进（1.75mmol/L)处理：治疗原发病；处理：治疗原发病；10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml静推，静推，必要时重复（必要时重复（8 12h后）后）第四节第四节 钙、镁和磷代谢异常钙、镁和磷代谢异常第五节第五节 酸碱平衡失调酸碱平衡失调重点：代酸、呼酸重点：代酸、呼酸 机体酸碱平衡的调节机体酸碱平衡的调节 血浆血浆血浆血浆pHpHpHpH的正常范围是的正常范围是的正常范围是的正常范围是7.35-7.45,7.35-7.45,7.35-7.45,7.35-7.45,平均平均平均平均7.4 7.4 7.4 7.4 略偏略偏略偏略偏碱碱碱碱 体液的缓冲体液的缓冲 肺的呼吸肺的呼吸 维持正常维持正常酸碱平衡酸碱平衡 肾的排泄肾的排泄 组织细胞调节组织细胞调节一、体液缓冲系统一、体液缓冲系统 1 1.碳酸氢盐组碳酸氢盐组 由由NaHCONaHCONaHCONaHCO3 3 3 3和和H H H H2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3组成组成，正常值正常值:HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-/H/H/H/H2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3=20/1=20/1=20/1=20/1 缓冲能力强：是细胞外液含量最高的缓冲系统，约占缓冲能力强：是细胞外液含量最高的缓冲系统，约占缓冲能力强：是细胞外液含量最高的缓冲系统，约占缓冲能力强：是细胞外液含量最高的缓冲系统，约占全血缓冲能力的全血缓冲能力的全血缓冲能力的全血缓冲能力的53535353 开放性缓冲：中和酸后形成的开放性缓冲：中和酸后形成的开放性缓冲：中和酸后形成的开放性缓冲：中和酸后形成的COCOCOCO2 2 2 2可经肺呼出，还可通可经肺呼出，还可通可经肺呼出，还可通可经肺呼出，还可通过肾回吸收过肾回吸收过肾回吸收过肾回吸收NaHCONaHCONaHCONaHCO3 3 3 3，对防止酸中毒有双重缓冲作用对防止酸中毒有双重缓冲作用对防止酸中毒有双重缓冲作用对防止酸中毒有双重缓冲作用 2 2.非碳酸盐组非碳酸盐组 （1 1 1 1）磷酸盐缓冲对）磷酸盐缓冲对）磷酸盐缓冲对）磷酸盐缓冲对 存在于细胞内存在于细胞内存在于细胞内存在于细胞内 （2 2 2 2）血浆蛋白缓冲对）血浆蛋白缓冲对）血浆蛋白缓冲对）血浆蛋白缓冲对 （3 3 3 3）血红蛋白缓冲对）血红蛋白缓冲对）血红蛋白缓冲对）血红蛋白缓冲对NaHNaH2 2POPO4 4NaNa2 2HPOHPO4 4HH蛋白蛋白蛋白蛋白BB蛋白蛋白蛋白蛋白HbO2-/HhbO2Hb/HHb二二 、肺的调节、肺的调节 通过控制通过控制COCO2 2的呼出量调节血中碳酸浓度，的呼出量调节血中碳酸浓度，从而调节酸碱平衡从而调节酸碱平衡 排酸（排酸（H H或固定酸）、保碱或固定酸）、保碱（重吸收重吸收HCOHCO3 3）近曲小管吸碱（近曲小管吸碱（HCOHCO3 3-）远曲小管泌氢远曲小管泌氢 三、肾的调节三、肾的调节CO2 H2OH2 CO3 H CO3-H H Na Na Na H CO3-H PO4 2-Na H 2 PO4 pH肾小管细胞肾小管细胞血管血管肾小管腔肾小管腔结果：排酸保碱，尿液酸化结果：排酸保碱，尿液酸化结果：排酸保碱，尿液酸化结果：排酸保碱，尿液酸化 四、组织细胞的调节四、组织细胞的调节 细胞内外离子交换：细胞内外离子交换：K K+/H H+组织细胞组织细胞组织细胞组织细胞血液血液血液血液HK酸碱平衡状况指标酸碱平衡状况指标（血气分析）（血气分析）（血气分析）（血气分析）pHpH值值：判断酸或碱紊乱，不能确定紊乱的性质判断酸或碱紊乱，不能确定紊乱的性质判断酸或碱紊乱，不能确定紊乱的性质判断酸或碱紊乱，不能确定紊乱的性质 动脉血动脉血COCO2 2分压（分压（PaCOPaCO2 2）标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐（SBSB）和实际碳酸氢盐和实际碳酸氢盐（ABAB）缓冲碱缓冲碱（BBBB）碱剩余碱剩余（BEBE）阴离子间隙阴离子间隙（AGAG）二氧化碳结合力（二氧化碳结合力（二氧化碳结合力（二氧化碳结合力（COCO2 2 C.P.C.P.）pHpH=6.1+log =6.1+log =6.1+=6.1+log log =7.4 =7.4 HCOHCO3 3-0.30.3X XPaCOPaCO2 2 24 240.30.3X40X40 取决于取决于取决于取决于HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-和和和和PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 双因素；任何酸碱紊乱发生后双因素；任何酸碱紊乱发生后双因素；任何酸碱紊乱发生后双因素；任何酸碱紊乱发生后，机体均通过代偿机制减轻紊乱，使，机体均通过代偿机制减轻紊乱，使，机体均通过代偿机制减轻紊乱，使，机体均通过代偿机制减轻紊乱，使pHpHpHpH值恢复至正常值恢复至正常值恢复至正常值恢复至正常范围范围范围范围pHpH值值 是血浆中呈物理溶解状态的是血浆中呈物理溶解状态的是血浆中呈物理溶解状态的是血浆中呈物理溶解状态的COCOCOCO2 2 2 2分子产生的张分子产生的张分子产生的张分子产生的张力（力（力（力（PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2），反映肺的通气状态，与肺的通气量反映肺的通气状态，与肺的通气量成反比成反比 正常值：正常值：3545mmHg （40）意义：意义：反映呼吸性酸碱紊乱或代谢性酸碱紊乱反映呼吸性酸碱紊乱或代谢性酸碱紊乱的代偿的代偿 动脉血动脉血COCO2 2分压（分压（PaCOPaCO2 2）标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐 （standard bicarbonate,SBstandard bicarbonate,SBstandard bicarbonate,SBstandard bicarbonate,SB）全血在标准状态下所测得的血浆全血在标准状态下所测得的血浆全血在标准状态下所测得的血浆全血在标准状态下所测得的血浆HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-含量，排除了含量，排除了含量，排除了含量，排除了呼吸因素呼吸因素呼吸因素呼吸因素 正常值：正常值：正常值：正常值：2227mmol/L(24)意义：意义：意义：意义：反映代谢性酸碱紊乱或呼吸性酸碱紊乱后的代反映代谢性酸碱紊乱或呼吸性酸碱紊乱后的代反映代谢性酸碱紊乱或呼吸性酸碱紊乱后的代反映代谢性酸碱紊乱或呼吸性酸碱紊乱后的代偿偿偿偿 实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(actual bicarbonate,AB)actual bicarbonate,AB)actual bicarbonate,AB)actual bicarbonate,AB)隔绝空气的血标本在实际状态下测得的隔绝空气的血标本在实际状态下测得的隔绝空气的血标本在实际状态下测得的隔绝空气的血标本在实际状态下测得的HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-含量，含量，含量，含量，存在呼吸因素影响存在呼吸因素影响存在呼吸因素影响存在呼吸因素影响 意义：意义：意义：意义：受呼吸和代谢两方面的影响受呼吸和代谢两方面的影响当当ABABSB SB 24mmol/L24mmol/L时，正常时，正常AB AB，SB SB 同时升高或降低，反映代谢因素；同时升高或降低，反映代谢因素；ABAB SBSB，表示有表示有COCO2 2潴留，合并呼吸因素；潴留，合并呼吸因素；ABAB SB SB，表示表示COCO2 2排出过多，合并呼吸因素排出过多，合并呼吸因素 在在在在标准标准标准标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至条件下，用酸或碱滴定全血标本至条件下，用酸或碱滴定全血标本至条件下，用酸或碱滴定全血标本至pH7.40pH7.40pH7.40pH7.40时所需的酸或碱的量时所需的酸或碱的量时所需的酸或碱的量时所需的酸或碱的量正常值：正常值：正常值：正常值：-3.0-3.0-3.0-3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L意义：意义：意义：意义：反映代谢性因素的变化反映代谢性因素的变化反映代谢性因素的变化反映代谢性因素的变化BEBEBEBE负值增加，代谢性酸中毒负值增加，代谢性酸中毒负值增加，代谢性酸中毒负值增加，代谢性酸中毒BEBEBEBE正值增加，代谢性碱中毒正值增加，代谢性碱中毒正值增加，代谢性碱中毒正值增加，代谢性碱中毒 用酸滴定，得用酸滴定，得用酸滴定，得用酸滴定，得正值，表示碱过多正值，表示碱过多正值，表示碱过多正值，表示碱过多；用碱滴定，得；用碱滴定，得；用碱滴定，得；用碱滴定，得负负负负值，表示酸过多值，表示酸过多值，表示酸过多值，表示酸过多碱剩余（碱剩余（base excessbase excess，BEBE）AG AG UAUAUCUCNaNa(Cl(Cl-HCOHCO3 3-)140140（104 104 24 24）1212mmol/L mmol/L（10 10 14)14)意义：意义：反映代谢性酸中毒的指标（反映代谢性酸中毒的指标（AGAG增高型）增高型）阴离子间隙（阴离子间隙（anion gap,AGanion gap,AG）血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值NaNaUCUCClCl-HCOHCO3 3-UAUAAGAG二氧化碳结合力二氧化碳结合力（COCO2 2 combining powercombining power，CO CO2 2 C.P.C.P.)血浆血浆血浆血浆HCOHCO3 3 中的中的中的中的COCO2 2 含量，即化学结合状态的含量，即化学结合状态的含量，即化学结合状态的含量，即化学结合状态的COCO2 2量量量量 正常值：正常值：正常值：正常值：23312331mmol/L mmol/L （27 mmol/L27 mmol/L）意义：意义：意义：意义：反映血浆中反映血浆中反映血浆中反映血浆中NaHCONaHCO3 3 的含量的含量的含量的含量 COCO2 2 C.P.C.P.可能是代碱，或代偿后的呼酸可能是代碱，或代偿后的呼酸可能是代碱，或代偿后的呼酸可能是代碱，或代偿后的呼酸COCO2 2 C