联合用药治疗高血压个体化选择.ppt

联合用药治疗高血压个体化选择联合用药治疗高血压个体化选择 赵连友赵连友 第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院 中国高血压控制率中国高血压控制率 6.1%为美国的6分之一各国高血压控制率各国高血压控制率Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率血压控制率血压控制率血压控制率（%）为什么高血压控制率低为什么高血压控制率低?社会社会 患者患者医师医师探求科学的有效治疗方法探求科学的有效治疗方法 2010年中国高血压防治 指南指出：联合用药应用降压药物是治疗治疗高血压基本方法。目前认为：联合用药是血压达标的基石。降压目标降压目标降压目标降压目标高血压一般患者：高血压一般患者：高血压一般患者：高血压一般患者：BP140/90mmHgBP140/90mmHgBP140/90mmHgBP140/90mmHg高血压伴糖尿病：高血压伴糖尿病：高血压伴糖尿病：高血压伴糖尿病：BP130/80mmHgBP130/80mmHgBP130/80mmHgBP130/80mmHg高血压伴肾脏病：高血压伴肾脏病：高血压伴肾脏病：高血压伴肾脏病：BP130/80mmHgBP130/80mmHgBP130/80mmHgBP130/80mmHg老年人高血压病：老年人高血压病：老年人高血压病：老年人高血压病：BP150/90mmHgBP150/90mmHgBP150/90mmHgBP160/100mmHgBP160/100mmHg患者用药类型的效果患者用药类型的效果联合用药降压幅度为单一用药的联合用药降压幅度为单一用药的联合用药降压幅度为单一用药的联合用药降压幅度为单一用药的 2 2 倍倍倍倍P P P P=0.01=0.01=0.01=0.0170%70%70%70%60%60%60%60%50%50%50%50%40%40%40%40%30%30%30%30%20%20%20%20%10%10%10%10%0%0%0%0%70%70%70%70%60%60%60%60%50%50%50%50%40%40%40%40%30%30%30%30%20%20%20%20%10%10%10%10%0%0%0%0%低剂量低剂量低剂量低剂量联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗(n=180)(n=180)(n=180)(n=180)单药单药单药单药序贯治疗序贯治疗序贯治疗序贯治疗(n=176)(n=176)(n=176)(n=176)阶梯阶梯阶梯阶梯治疗治疗治疗治疗(n=177)(n=177)(n=177)(n=177)血压血压血压血压 140/90 mmHg 140/90 mmHg 140/90 mmHg 140/90 mmHg且无药物不良反应的患者比例且无药物不良反应的患者比例且无药物不良反应的患者比例且无药物不良反应的患者比例 血压血压血压血压 140/90 mmHg 140/90 mmHg 140/90 mmHg 140/90 mmHg的患的患的患的患者比例者比例者比例者比例P P P P=0.005=0.005=0.005=0.005P P P P=0.01=0.01=0.01=0.01P P P P=0.004=0.004=0.004=0.00449%49%49%49%42%42%42%42%42%42%42%42%56%56%56%56%47%47%47%47%62%62%62%62%不同治疗模式的降压效应不同治疗模式的降压效应Mourad J,et al.J Hypertens.2004;22:2379-2386.Mourad J,et al.J Hypertens.2004;22:2379-2386.低剂量低剂量低剂量低剂量 联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗单药单药单药单药 序贯治疗序贯治疗序贯治疗序贯治疗阶梯阶梯阶梯阶梯治疗治疗治疗治疗STRATHE StudySTRATHE StudySTRATHE StudySTRATHE StudyARB ARB 降压疗效的荟萃分析降压疗效的荟萃分析43434343项研究，项研究，项研究，项研究，11281112811128111281例例例例 BPBPBPBP (mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)降压有效率降压有效率降压有效率降压有效率(%)(%)(%)(%)单药低剂量单药低剂量单药低剂量单药低剂量 8.2-8.9 508.2-8.9 508.2-8.9 508.2-8.9 50 单药高剂量单药高剂量单药高剂量单药高剂量 9.5-10.4 559.5-10.4 559.5-10.4 559.5-10.4 55 低剂量低剂量低剂量低剂量+HCTZ 9.9-13.6 70+HCTZ 9.9-13.6 70+HCTZ 9.9-13.6 70+HCTZ 9.9-13.6 70Conlin PR,et al.Am J Hypertens.2000;13:418Conlin PR,et al.Am J Hypertens.2000;13:418氨氯地平氨氯地平ARBARB联合治疗血压控制率联合治疗血压控制率联合治疗药物（联合治疗药物（联合治疗药物（联合治疗药物（剂量剂量剂量剂量mg/dmg/dmg/dmg/d）疗程疗程疗程疗程 控制率（）控制率（）控制率（）控制率（）印度（印度（Clin Ther 2007Clin Ther 2007）Aml+Tel(5+40)Aml+Tel(5+40)Aml+Tel(5+40)Aml+Tel(5+40)12 12 12 12周周周周 87.387.387.387.3德国（德国（Adv Ther 2008Adv Ther 2008）Aml+Val(5+160)Aml+Val(5+160)Aml+Val(5+160)Aml+Val(5+160)16161616周周周周 81.381.381.381.3 Allemann(J Clin 2008)Allemann(J Clin 2008)Aml+Val(10+160)Aml+Val(10+160)Aml+Val(10+160)Aml+Val(10+160)16161616周周周周 87.6 87.6 87.6 87.6 中国中国(J Heart 2010)(J Heart 2010)Aml+Tel(2.5+40)12Aml+Tel(2.5+40)12Aml+Tel(2.5+40)12Aml+Tel(2.5+40)12周周周周 86.086.086.086.0 3030AmlAmlAmlAml：氨氯地平；：氨氯地平；：氨氯地平；：氨氯地平；TelTelTelTel：替米沙坦；：替米沙坦；：替米沙坦；：替米沙坦；ValValValVal：缬沙坦：缬沙坦：缬沙坦：缬沙坦安慰安慰剂剂(n=535(n=535)海捷海捷亚亚(n=858)(n=858)氯氯沙坦沙坦(n=2085)(n=2085)钙钙离子离子拮抗拮抗剂剂(n=43)(n=43)阻断阻断剂剂(n=68)(n=68)利尿利尿剂剂(n=271)(n=271)血管血管紧张紧张素素转换酶转换酶抑制抑制剂剂(n=239)(n=239)发生任何与药物相关不良反应的病人百分比发生任何与药物相关不良反应的病人百分比发生任何与药物相关不良反应的病人百分比发生任何与药物相关不良反应的病人百分比Adapted from Goldberg et al AM J Cardiol.75:793-795,1995Adapted from Goldberg et al AM J Cardiol.75:793-795,1995海捷亚海捷亚海捷亚海捷亚-良好的耐受性良好的耐受性良好的耐受性良好的耐受性v 减少不良反应减少不良反应 提高服药依从性提高服药依从性氨氯地平贝那普利不良反应低于贝那普利氨氯地平贝那普利不良反应低于贝那普利（%）贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利20mg20mg20mg20mg单药治疗组与氨氯地平贝那普利单药治疗组与氨氯地平贝那普利单药治疗组与氨氯地平贝那普利单药治疗组与氨氯地平贝那普利1-21-21-21-2片比较片比较片比较片比较总不良反应和干咳的发生率显著性降低（组间比较总不良反应和干咳的发生率显著性降低（组间比较总不良反应和干咳的发生率显著性降低（组间比较总不良反应和干咳的发生率显著性降低（组间比较P P P P0.010.010.010.01）樊朝美，等樊朝美，等樊朝美，等樊朝美，等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2011.2011.2011.2011年年年年1 1 1 1月月月月;39(1):57-60;39(1):57-60;39(1):57-60;39(1):57-603.3.有效保护脏器有效保护脏器 减少了并发症减少了并发症与治疗前比较，与治疗前比较，与治疗前比较，与治疗前比较，*p0.05,*p0.01p0.05,*p0.01p0.05,*p0.01p0.05,*p0.01；与氨氯地平组比较，；与氨氯地平组比较，；与氨氯地平组比较，；与氨氯地平组比较，#p0.05#p0.05#p0.05#p0.05吕雄胜等，心脑血管病防治杂志，吕雄胜等，心脑血管病防治杂志，吕雄胜等，心脑血管病防治杂志，吕雄胜等，心脑血管病防治杂志，2005200520052005（6 6 6 6）：）：）：）：32-3432-3432-3432-34与治疗前比较，与治疗前比较，与治疗前比较，与治疗前比较，*p0.05,*p0.01p0.05,*p0.01p0.05,*p0.01p0.05,*p0.01；与氨氯地平组比较，与氨氯地平组比较，与氨氯地平组比较，与氨氯地平组比较，#p0.05#p0.05#p0.05#p0.05 联合用药治疗的原则联合用药治疗的原则联合用药治疗的原则联合用药治疗的原则 药物联合应用的原则药物联合应用的原则 不同作用机制药物的联合不同作用机制药物的联合 高血压发病机制极其复杂，有多种因高血压发病机制极其复杂，有多种因素所致，学说繁多。有多种途径引起高血素所致，学说繁多。有多种途径引起高血压，故一种药物只能解决一个机制，所以压，故一种药物只能解决一个机制，所以降压效果不好。采用二种以上的作用机制降压效果不好。采用二种以上的作用机制药物才能达到有效的控制血压。药物才能达到有效的控制血压。l相互减轻或抵消副作用的药联合应用相互减轻或抵消副作用的药联合应用 有副作用降压药物易引起服药依从性有副作用降压药物易引起服药依从性差，降低服药率，影响高血压控制率，采用差，降低服药率，影响高血压控制率，采用抵消其副作用的其他降压药联合，可达到治抵消其副作用的其他降压药联合，可达到治疗目的。疗目的。例如：例如：CCB+CCB+-RB-RB，后者减轻前者引起心，后者减轻前者引起心悸、脸红副作用。悸、脸红副作用。ACEI+CCBACEI+CCB,前者可减轻前者可减轻CCBCCB引起踝引起踝水肿。水肿。药物联合应用的原则药物联合应用的原则药物联合应用的原则药物联合应用的原则l 不宜联合应用的药物不宜联合应用的药物 (1)(1)同类不同品种药物不联合应用同类不同品种药物不联合应用 疗效不互补：相同作用机制不同种类药物疗效不互补：相同作用机制不同种类药物联合后疗效增加不明显，而副作用反而增联合后疗效增加不明显，而副作用反而增加，如：加，如：尼群地平尼群地平+硝苯地平硝苯地平,依那普利依那普利+卡托卡托普利。普利。药物联合应用的注意问题药物联合应用的注意问题药物联合应用的注意问题药物联合应用的注意问题(2)(2)副作用叠加的药物不能联合应用副作用叠加的药物不能联合应用l l-RB+NDHP_CCB-RB+NDHP_CCB（倍他乐克（倍他乐克+硫氮卓酮）硫氮卓酮）二者均具有负肌力作用，影响心脏功能二者均具有负肌力作用，影响心脏功能l l保钾利尿剂和保钾利尿剂和ACEIACEI（氨苯喋啶（氨苯喋啶+依那普利）依那普利）二者均具有增高血钾的作用，影响电解质的二者均具有增高血钾的作用，影响电解质的代谢代谢 药物联合应用的注意问题药物联合应用的注意问题药物联合应用的注意问题药物联合应用的注意问题(3)(3)两种互相消弱降压疗效的药物不能两种互相消弱降压疗效的药物不能 联合应用联合应用 CCB CCB CCB CCB长期不能与利尿剂联合长期不能与利尿剂联合长期不能与利尿剂联合长期不能与利尿剂联合应用。应用。应用。应用。CCBCCBCCBCCB可引起交感兴奋可引起交感兴奋可引起交感兴奋可引起交感兴奋,利尿利尿利尿利尿剂也可引起交感兴奋剂也可引起交感兴奋剂也可引起交感兴奋剂也可引起交感兴奋,长期应用长期应用长期应用长期应用可能消弱降压效果。可能消弱降压效果。可能消弱降压效果。可能消弱降压效果。个体化联合用药方案个体化联合用药方案个体化联合用药方案个体化联合用药方案联合用药个体化治疗方案联合用药个体化治疗方案l CCB CCB+-RB-RB适应症适应症 高血压合并冠心病、心绞痛患者高血压合并冠心病、心绞痛患者 高血压合并心率增快患者高血压合并心率增快患者中青年高血中青年高血压患者患者 CCBCCB扩张小动脉，降低血管阻力，扩张小动脉，降低血管阻力，排钠和减少血容量。排钠和减少血容量。-RB-RB负心率和负肌力作用，负心率和负肌力作用，减少心输出量。减少心输出量。抵消抵消CCBCCB引起交感神经兴奋作用。引起交感神经兴奋作用。联合用药个体化治疗方案联合用药个体化治疗方案l CCB CCB+-RB-RB联合用药的机制联合用药的机制联合用药个体化治疗方案联合用药个体化治疗方案l CCB CCB+-RB-RB 降压效果肯定；降压效果肯定；高血压合并脂糖代谢异常者慎用；高血压合并脂糖代谢异常者慎用；消除消除CCB引起的交感兴奋的引起的交感兴奋的 作用作用。方案的评价方案的评价 高血高血压伴伴心梗后心绞痛心梗后心绞痛 高血压伴高血脂及糖尿病患者高血压伴高血脂及糖尿病患者 高血高血压伴有左室肥厚患者伴有左室肥厚患者 高血高血压伴有伴有肾功不全患者功不全患者l CCB CCB+ACEI/ARBACEI/ARB联合用药个体化治疗方案联合用药个体化治疗方案方案的适应症方案的适应症 二者均减少血管阻力，协同降压作用；二者均减少血管阻力，协同降压作用；CCB引起交感神经兴奋及踝部水肿可引起交感神经兴奋及踝部水肿可 被被ACEI/ARB抵消；抵消；二者对脂糖代谢无影响。二者对脂糖代谢无影响。l CCB CCB+ACEI/ARBACEI/ARB联合用药个体化治疗方案联合用药个体化治疗方案方案作用的机制方案作用的机制 为广谱的抗高血压药物组合，适应为广谱的抗高血压药物组合，适应 症广。症广。降压效果确切，达标率高。降压效果确切，达标率高。适用于高血压合并糖尿病及高血脂患者。适用于高血压合并糖尿病及高血脂患者。高血压合并肾功不全患者。高血压合并肾功不全患者。ACEI类药物咳嗽发生率不一。类药物咳嗽发生率不一。l CCB CCB+ACEI/ARBACEI/ARB联合用药个体化治疗方案联合用药个体化治疗方案方案的评价方案的评价 高血高血压合并心功能不全者合并心功能不全者 盐敏感性高血敏感性高血压患者患者 高血高血压合并合并脑血管病患者血管病患者 老年高血老年高血压患者患者 l CCB CCB+HCTZ HCTZ联合用药个体化治疗方案联合用药个体化治疗方案 适应症适应症 CCB减少外周阻力，还有排钠作用；减少外周阻力，还有排钠作用；CCB与与HCTZ联合排钠，减少血容量联合排钠，减少血容量 有叠加作用。有叠加作用。l CCB CCB+HCTZ HCTZ联合用药个体化治疗方案联合用药个体化治疗方案方案作用的机制方案作用的机制 DHP-CCB和和HCTZ均可激活交感均可激活交感 神经和神经和RAS，血压可能有反跳现，血压可能有反跳现 象，不是最好方案，象，不是最好方案，需密切观察需密切观察 病情的变化，病情的变化，及时调整治疗方案。及时调整治疗方案。l CCB CCB+HCTZ HCTZ联合用药个体化治疗方案联合用药个体化治疗方案方案的评价方案的评价 高血压合并心功能不全者高血压合并心功能不全者 老年高血压老年高血压 难治性高血治性高血压 高血高血压合并合并脑血管病血管病l ACEI/ARB ACEI/ARB+HCTZ HCTZ联合用药个体化治疗方案联合用药个体化治疗方案 适应症适应症 ACEI/ARBACEI/ARB抑制抑制RASRAS，降低外周阻力，降低外周阻力，HCTZHCTZ可减少可减少 血容量，二者疗效互补。血容量，二者疗效互补。HCTZHCTZ引起引起RAASRAAS激活、血钾下降、胰岛素抵抗、激活、血钾下降、胰岛素抵抗、糖耐量异常、血尿酸增高等不良反应，可被糖耐量异常、血尿酸增高等不良反应，可被 ACEI/ARB ACEI/ARB抵消。抵消。l ACEI/ARB ACEI/ARB+HCTZ HCTZ联合用药个体化治疗方案联合用药个体化治疗方案 方案作用的机制方案作用的机制 HCTZHCTZ长期应用会引起脂糖代谢紊乱；长期应用会引起脂糖代谢紊乱；高血压合并糖尿病及高血脂症慎用；高血压合并糖尿病及高血脂症慎用；高血压合并心功能不全者。高血压合并心功能不全者。l ACEI/ARB ACEI/ARB+HCTZ HCTZ联合用药个体化治疗方案联合用药个体化治疗方案方案的评价方案的评价 高血压伴有心率增快者；高血压伴有心率增快者；高血高血压伴有慢性心功能不全者；伴有慢性心功能不全者；高血压伴冠心病患者。高血压伴冠心病患者。l ACEI/ARB ACEI/ARB+-RB-RB联合用药个体化治疗方案联合用药个体化治疗方案 适应症适应症 -RB-RB-RB-RB降低降低降低降低RASRASRASRAS活性活性活性活性,ACEI,ACEI,ACEI,ACEI降低降低降低降低AngAngAngAng水平。水平。水平。水平。二者有协同降压及保护脏器作用。二者有协同降压及保护脏器作用。二者有协同降压及保护脏器作用。二者有协同降压及保护脏器作用。ACEIACEIACEIACEI降低胰降低胰降低胰降低胰岛岛素抵抗，抵消素抵抗，抵消素抵抗，抵消素抵抗，抵消-RB-RB-RB-RB增加胰增加胰增加胰增加胰 岛素抵抗的副作用。岛素抵抗的副作用。岛素抵抗的副作用。岛素抵抗的副作用。l ACEI/ARB ACEI/ARB+-RB-RB联合用药个体化治疗方案联合用药个体化治疗方案 方案作用的机制方案作用的机制l l二者均可作用于二者均可作用于RAASRAAS，作用机制单一，作用机制单一，疗效一般。疗效一般。l l临床应用此方案较少。临床应用此方案较少。l ACEI/ARB ACEI/ARB+-RB-RB联合用药个体化治疗方案联合用药个体化治疗方案方案的评价方案的评价 H H型高血型高血压；H H型高血型高血压伴有伴有脑卒中者；卒中者；H H型高血型高血压伴冠心病患者伴冠心病患者；H H型高血型高血压伴有肾功能不全。伴有肾功能不全。l ACEI ACEI+叶酸叶酸联合用药个体化治疗方案联合用药个体化治疗方案 适应症适应症 六大城市数据显示，我国高血压伴HCY升高的高达91%91%63%63%75%75%李建平等，北京大学学报（医学版）李建平等，北京大学学报（医学版）李建平等，北京大学学报（医学版）李建平等，北京大学学报（医学版）20072007；(39)614-618(39)614-61875%l ACEI ACEI+叶酸叶酸联合用药个体化治疗方案联合用药个体化治疗方案 方案作用的机制方案作用的机制心心脑脑血血管管事事件件心心脑脑血血管管事事件件高血压高血压高血压高血压高高高高HCYHCY降压药降压药？双重因素干预双重因素干预高血压伴高高血压伴高Hcy防治思路防治思路降低同型半胱氨酸药物降低同型半胱氨酸药物叶叶 酸酸同型半胱氨酸升高与动脉壁的硬同型半胱氨酸升高与动脉壁的硬度和老年收缩期高血压发生有关度和老年收缩期高血压发生有关叶酸降低叶酸降低HcyHcy的机制的机制高血压高血压高血压高血压HCYHCYHCYHCY内皮损伤内皮损伤内皮损伤内皮损伤NONONONO血管舒张功能血管舒张功能血管舒张功能血管舒张功能改善改善改善改善动脉壁弹性蛋白水解动脉壁弹性蛋白水解动脉壁弹性蛋白水解动脉壁弹性蛋白水解 减轻减轻减轻减轻血管平滑肌细胞增殖血管平滑肌细胞增殖血管平滑肌细胞增殖血管平滑肌细胞增殖受抑受抑受抑受抑动脉壁硬度减轻动脉壁硬度减轻动脉壁硬度减轻动脉壁硬度减轻血压下降血压下降血压下降血压下降叶酸叶酸叶酸叶酸(-)(-)(-)(-)提供再甲基化供体，使提供再甲基化供体，使提供再甲基化供体，使提供再甲基化供体，使HCYHCYHCYHCY转化为蛋氨酸。转化为蛋氨酸。转化为蛋氨酸。转化为蛋氨酸。ACEIACEIACEIACEI（-）HcYHcY与与ACEIACEI的关系的关系H H H H2 2 2 2S S S SH H H H2 2 2 2S S S S HcYHcYHcYHcYHcYHcYHcYHcYATATATAT（+）ATATATAT血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩心脏肥大心脏肥大心脏肥大心脏肥大血压上升血压上升血压上升血压上升ATATATAT（+）ACEACEACEACE -胱硫醚合成酶胱硫醚合成酶胱硫醚合成酶胱硫醚合成酶H H H H2 2 2 2S S S S酶活性酶活性酶活性酶活性（+）降低降低降低降低HcyHcyHcyHcy 降低血压降低血压降低血压降低血压 首创组方：降压药首创组方：降压药首创组方：降压药首创组方：降压药+叶酸叶酸叶酸叶酸 首创配比首创配比首创配比首创配比:依那普利依那普利依那普利依那普利10mg+10mg+10mg+10mg+叶酸叶酸叶酸叶酸0.8mg0.8mg0.8mg0.8mg 首创剂量首创剂量首创剂量首创剂量:0.8mg/:0.8mg/:0.8mg/:0.8mg/天叶酸降天叶酸降天叶酸降天叶酸降hcyhcyhcyhcy高效安全高效安全高效安全高效安全心脑血管病心脑血管病心脑血管病心脑血管病依那普利叶酸片依那普利叶酸片国家国家国家国家I I I I类新药类新药类新药类新药 全国医保品种全国医保品种全国医保品种全国医保品种 二二十年专利十年专利十年专利十年专利l l此方案治疗此方案治疗H H型高血压有效措施，可以防治型高血压有效措施，可以防治 心脑血管疾病心脑血管疾病,是脑卒中降低是脑卒中降低23%23%。l l此方案可以有效治疗高血压合并冠心病、左此方案可以有效治疗高血压合并冠心病、左 室肥厚、糖尿病，改善肾功能。室肥厚、糖尿病，改善肾功能。l l此方案降压效果一般，需并用此方案降压效果一般，需并用CCBCCB药物。药物。l ACEI ACEI+叶酸叶酸联合用药个体化治疗方案联合用药个体化治疗方案方案的评价方案的评价 高血压合并慢性心力衰竭患者；高血压合并慢性心力衰竭患者；高血压合并心率增快患者；高血压合并心率增快患者；高血高血压合并合并期前收缩患者。期前收缩患者。l-RB+HCTZ-RB+HCTZ联合用药个体化治疗方案联合用药个体化治疗方案适应症适应症 抵消抵消HCTZHCTZ引起交感神经和引起交感神经和RASRAS活性；活性；-RB-RB减少心输出量；减少心输出量；HCTZHCTZ减少血容量，二者疗效有协同作用。减少血容量，二者疗效有协同作用。l -RB-RB+HCTZ HCTZ方案作用的机制方案作用的机制联合用药个体化治疗方案联合用药个体化治疗方案 二者均影响脂、糖代谢，故糖尿病、二者均影响脂、糖代谢，故糖尿病、高血脂、高血压患者不宜使用。高血脂、高血压患者不宜使用。高血压患者并尿酸增高者及痛风患高血压患者并尿酸增高者及痛风患 者不宜使用。者不宜使用。l -RB-RB+HCTZ HCTZ联合用药个体化治疗方案联合用药个体化治疗方案方案的评价方案的评价l重度高血压患者重度高血压患者l顽固性高血压患者顽固性高血压患者l CCB CCB+ACEI/ARB ACEI/ARB+HCTZ/HCTZ/+-RB-RB联合用药个体化治疗方案联合用药个体化治疗方案适应症适应症l lCCBCCB阻滞钙离子内流，扩张动脉。阻滞钙离子内流，扩张动脉。l lACEIACEI抑制抑制RASRAS活性。活性。l lHCTCHCTC减少血容量，具有排钠作用。减少血容量，具有排钠作用。l l-RB减慢心率，抑制交感神经活性。联合用药个体化治疗方案联合用药个体化治疗方案方案的作用评价方案的作用评价l CCB CCB+ACEI/ARB ACEI/ARB+HCTZ/HCTZ/+-RB-RBl多种降压机制药物组合，有较多种降压机制药物组合，有较 强降压效果。强降压效果。l减轻或抵消相互之间的副作用。减轻或抵消相互之间的副作用。联合用药个体化治疗方案联合用药个体化治疗方案方案的评价方案的评价l CCB CCB+ACEI/ARB ACEI/ARB+HCTZ/HCTZ/+-RB-RB 2010年中国高血压指南优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂D-CCBD-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEIACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；ARBARB：血管紧张素受体拮抗剂：血管紧张素受体拮抗剂：血管紧张素受体拮抗剂：血管紧张素受体拮抗剂联合治疗方案推荐联合治疗方案推荐联合治疗方案推荐联合治疗方案推荐（+）联合用药方案小结联合用药方案小结联合用药方案小结联合用药方案小结 HCTZHCTZHCTZHCTZ RBRBRBRBCCBCCBCCBCCB ACEI ARBACEI ARBACEI ARBACEI ARB（+）（+）（+）（）（）CCBCCB+ACEI/ARB是应用最广泛的联合用药是应用最广泛的联合用药高血压联合用药注意的问题高血压联合用药注意的问题高血压联合用药注意的问题高血压联合用药注意的问题小剂量联合用药小剂量联合用药 联合用药必须各类药物剂量应减少一半，因为二种降压效果会有叠加作用，如不减少剂量会增加副作用，可能引起血压过低，产生较多的不良反应，降低患者服药依从性。个体化联合用药个体化联合用药 联合用药应该个体化，不要群体化治疗，选药应有针对性，对有危险因素患者、高血压脏器损害及心血管并发症等不同情况应分别对待，采用不同的联合用药。抑制多种机制联合用药抑制多种机制联合用药 高血压形成有多种因素参与，选用高血压形成有多种因素参与，选用阻断多种降压机制药物联合才能阻断不阻断多种降压机制药物联合才能阻断不同降压途径，达到提高疗效的目的。同降压途径，达到提高疗效的目的。抵消副作用的联合用药抵消副作用的联合用药 药药物物都都有有程程度度不不同同的的副副作作用用，用用另另外外一一种种药药物物可可以以抵抵消消其其不不良良反反应应，增增加加患患者者服药依从性，达到控制血压的目的。服药依从性，达到控制血压的目的。平衡低剂量利尿剂的代谢影响ARBARBHCTZHCTZ尿酸尿酸尿酸尿酸:防止血钾丢失防止血钾丢失防止血钾丢失防止血钾丢失尿酸尿酸尿酸尿酸:血钾血钾血钾血钾:ARBARB+HCTZ+HCTZ为什么选用为什么选用ARBARB药物药物和和利尿剂利尿剂联合联合?小小 结结1.1.高血压个体化联合用药治疗是提高高血高血压个体化联合用药治疗是提高高血 压控制率重要的方法。压控制率重要的方法。2.2.个体化合理的联合用药是保护脏器重要个体化合理的联合用药是保护脏器重要 的措施。的措施。3.3.个体化联合用药是降低心血管疾病致残个体化联合用药是降低心血管疾病致残 率及死亡率的重要策略。率及死亡率的重要策略。