解读指南评价阿司匹林在冠心病防治中地位.ppt

解读指南：解读指南：评价阿司匹林评价阿司匹林在冠心病防治中的地位在冠心病防治中的地位阜外医院阜外医院陈纪林教授陈纪林教授大约公元前大约公元前400年，年，Hippocrates建议，在妇女分娩时可用柳树叶建议，在妇女分娩时可用柳树叶汁（富含水杨苷）来止痛汁（富含水杨苷）来止痛阿司匹林的诞生（阿司匹林的诞生（1）Peter C Elwood et al.Clinical Medicine 2001;1:132-37 1897 1897年，德国拜耳实验室的年，德国拜耳实验室的Felix Felix HoffmanHoffman为了解除父亲的严重关节炎和对为了解除父亲的严重关节炎和对水杨酸的不耐受，合成了一种稳定的水水杨酸的不耐受，合成了一种稳定的水杨酸剂型，命名为杨酸剂型，命名为A-spirinA-spirin即即阿司匹林阿司匹林，并于并于18991899年申请了专利，该产品投放市年申请了专利，该产品投放市场后获得巨大成功。拜耳开创了现代制场后获得巨大成功。拜耳开创了现代制药企业的先河。药企业的先河。阿司匹林的诞生（阿司匹林的诞生（2）Peter C Elwood et al.Clinical Medicine 2001;1:132-37阿司匹林作用机理的发现阿司匹林作用机理的发现1982年诺贝尔医年诺贝尔医学奖获得者学奖获得者英国药理学家英国药理学家John R.Vane阿司匹林的新纪元阿司匹林的新纪元 1974年，一项随机对照年，一项随机对照研究报告研究报告阿司匹林阿司匹林可以预防血可以预防血管事件管事件,发表于英国医学杂志发表于英国医学杂志（BMJ)。这是第一份有关阿。这是第一份有关阿司匹林在心血管疾病应用的科司匹林在心血管疾病应用的科学文献；学文献；1983年开始出现文献报道年开始出现文献报道,阿司匹林阿司匹林可降低心血管事件的可降低心血管事件的发生。发生。Elwood PC,et al.A randomised,controlled trial of acetyl salicylic acid in the secondary prevention of mortality from myocardial infarction.BMJ 1974;I436-40阿司匹林的新纪元阿司匹林的新纪元 19851985年，美国卫生与民年，美国卫生与民众服务部部长玛格丽特众服务部部长玛格丽特.赫克赫克勒勒,手持一瓶拜阿司匹灵宣布手持一瓶拜阿司匹灵宣布:每天服用一片阿司匹灵每天服用一片阿司匹灵,有有助于预防第二次心梗发作。助于预防第二次心梗发作。阿司匹林在心血管疾病的作用机制阿司匹林在心血管疾病的作用机制动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程具共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIA /TIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作心脑血管的主要临床事件 是与动脉硬化及血栓有关 Adapted from:Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16.Transient ischemic attackAngina:Stable UnstableIschemicstrokeMyocardial infarctionPeripheral arterialdisease:Intermittent claudication Rest Pain Gangrene Necrosis血小板在动脉血栓性疾病的作用血小板在动脉血栓性疾病的作用Adapted from:Kuwahara M et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:32934.Platelet Aggregation板球性血小板板球性血小板坚固，但可逆坚固，但可逆展开的血小板展开的血小板不可逆转不可逆转园饼状在稳定状态下血小板园饼状在稳定状态下血小板在电镜扫描下在电镜扫描下 活跃及集聚状态下的血小板活跃及集聚状态下的血小板 Flowingdisc-shapedplateletRollingball-shapedplateletHemisphere-shapedplateletSpreadingplatelet流动、平滑流动、平滑 盘状血小板盘状血小板旋转、球状旋转、球状血小板血小板黏附黏附血小板的黏附、激活及聚集1.Ferguson JJ.The Physiology of Normal Platelet Function.In:Ferguson JJ,Chronos N,Harrington RA(Eds).Antiplatelet Therapy in Clinical Practice.London:Martin Dunitz;2000:pp.1535.血管损伤血管损伤vWFThrombinCollagenFibronectin剪切作用剪切作用vWFADP-receptor血栓血栓 激活激活聚集聚集Membrane changesGranule secretionGPIIb/IIIa expressionMultiple agonistsFeedback loopsGPIIb/IIIa-mediatedFibrinogenvWF阿司匹林的作用机制阿司匹林的作用机制 生理性刺激生理性刺激 炎症性刺激炎症性刺激COX-1COX-1酶活化酶活化COX-2COX-2酶活化酶活化血小板血小板TXATXA2 2蛋白酶释放蛋白酶释放血管内皮血管内皮PGIPGI2 2各种各种PGPG合成合成炎性介质炎性介质肾脏肾脏PGEPGE2 2血小板活化聚集血小板活化聚集炎症反应炎症反应阿司匹林阿司匹林Vane,J.R;Nature 367,215-216(1994)Vane,J.R;Nature 367,215-216(1994)3g/天以天以COX-2COX-2酶活化为主酶活化为主血小板在心血管疾病发生血小板在心血管疾病发生中起重要作用中起重要作用Stary HC et al.Circulation.1995;92:135574 Fuster V et al.Vasc Med.1998;3:2319.动脉粥样硬化血栓形成是心血管疾病（心梗，心肌缺动脉粥样硬化血栓形成是心血管疾病（心梗，心肌缺血和血管性）死亡共同的病理基础过程血和血管性）死亡共同的病理基础过程在动脉粥样斑块引发血栓形成导致的急性血栓性心脑在动脉粥样斑块引发血栓形成导致的急性血栓性心脑血管事件的发病机制中，血管事件的发病机制中，血小板血小板起了起了中心中心作用，这种作用，这种作用已得到充分的证实作用已得到充分的证实阿司匹林应用适应证（阿司匹林应用适应证（1）肯定有效肯定有效急性心肌梗塞急性心肌梗塞心肌梗塞后的二级预防心肌梗塞后的二级预防心绞痛心绞痛冠状动脉血运重建手术冠状动脉血运重建手术(PTCA,冠状动脉旁路手术，冠状动脉冠状动脉旁路手术，冠状动脉内支架术内支架术)TIA及中风后的二级预防及中风后的二级预防中风后的即刻治疗中风后的即刻治疗透析患者的动静脉瘘透析患者的动静脉瘘阿司匹林应用适应证阿司匹林应用适应证（2）阿司匹林应用适应证（阿司匹林应用适应证（3 3）可能有益可能有益冠心病的一级预防：高血压，冠心病的一级预防：高血压，糖尿病，高脂血症糖尿病，高脂血症房颤房颤外周动脉阻塞性疾病外周动脉阻塞性疾病深静脉血栓形成深静脉血栓形成机械瓣膜置换术后预防血栓栓塞机械瓣膜置换术后预防血栓栓塞阿司匹林预防血管事件的试验结果阿司匹林预防血管事件的试验结果(145项随机对照试验，项随机对照试验，10万例患者，其中约有万例患者，其中约有1.1万例心脏病和卒中万例心脏病和卒中)不同临床分组不同临床分组血管事件减少血管事件减少既往有心梗病史的患者既往有心梗病史的患者11项试验25急性心梗患者急性心梗患者9项试验29既往有卒中或既往有卒中或TIA18项试验22有其他高危因素患者有其他高危因素患者104项试验32Peter C Elwood et al.Clinical Medicine 2001;1:132-37阿司匹林预防血管事件的试验结果阿司匹林预防血管事件的试验结果(145项随机对照试验，项随机对照试验，10万例患者，其中约有万例患者，其中约有1.1万例心脏病和卒中万例心脏病和卒中)不同结果中不同结果中血管事件减少血管事件减少非致死性心梗的减少非致死性心梗的减少122项试验34非致死性卒中的减少非致死性卒中的减少124项试验25所有血管性死亡的减少所有血管性死亡的减少144项试验17所有原因死亡的减少所有原因死亡的减少144项试验16Peter C Elwood et al.Clinical Medicine 2001;1:132-37大量临床研究确立了阿司匹林在国内外大量临床研究确立了阿司匹林在国内外冠心病相关指南中的基石地位冠心病相关指南中的基石地位大量临床研究确立了阿司匹林在国大量临床研究确立了阿司匹林在国内外冠心病相关指南中的基石地位内外冠心病相关指南中的基石地位 ACC/AHA 2002 稳定性心绞痛干预指南稳定性心绞痛干预指南 AHA 关于心血管疾病，中风的一级预防指南关于心血管疾病，中风的一级预防指南 2003 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 中国不稳定性心绞痛诊断和治疗建议中国不稳定性心绞痛诊断和治疗建议 ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction （1999 Update）中国急性心肌梗死诊断和治疗指南中国急性心肌梗死诊断和治疗指南 2001 ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention(Revision of the 1993 PTCA Guidelines)中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南阿司匹林阿司匹林在冠心病指南中的地位及对相关问题的阐述在冠心病指南中的地位及对相关问题的阐述 ACC/AHA 2002 Guideline Update for ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With the Management of Patients With Chronic Stable AnginaChronic Stable AnginaCirculation.2003 Jan 7;107(1):149-582002年年ACC/AHA 慢性稳定性心绞痛治疗指南慢性稳定性心绞痛治疗指南阿司匹林(75-325 mg/d)应该常规应用于所有没有禁忌症的急性和慢性缺血性心脏病的患者，无论其有无明显症状Circulation.2003 Jan 7;107(1):149-58在选择心绞痛的治疗药物时应首先考虑改善预后一级预防和二级预防试验均表明，阿司匹林和降脂治疗可降低死亡和非致死性心梗的危险性在一些小型随机性试验中，有直接的证据证实并强烈推荐阿司匹林可减少慢性稳定性心绞痛患者的心脏事件对于慢性稳定性心绞痛的药物治疗选择对于慢性稳定性心绞痛的药物治疗选择Circulation.2003 Jan 7;107(1):149-58初始治疗应包括以下要素:A A=阿司匹林阿司匹林 andand Antianginal Antianginal therapy therapy （服用阿司匹林和抗心绞痛药）服用阿司匹林和抗心绞痛药）B B=B Beta-blocker and Blood pressure （-受体阻滞剂和控制血压）C C=戒烟、降低胆固醇 （C Cigarette smoking and Cholesterol）D D=D Diet and Diabetes （控制饮食和治疗糖尿病）E E=E Education and Exercise （接受教育、进行体育运动）初始治疗初始治疗Circulation.2003 Jan 7;107(1):149-58小小 结结阿司匹林阿司匹林可使稳定性心绞痛患者发生心血管事件的危险性降可使稳定性心绞痛患者发生心血管事件的危险性降低低3333阿司匹林阿司匹林可降低不稳定性心绞痛患者长期和短期致死和非致可降低不稳定性心绞痛患者长期和短期致死和非致死性心梗的危险性；还被推荐用于既往有心梗病史而目前无死性心梗的危险性；还被推荐用于既往有心梗病史而目前无症状的患者症状的患者特别强调应向患者推荐并处方阿司匹林，因为它作用明显，特别强调应向患者推荐并处方阿司匹林，因为它作用明显，费用低，副作用最少费用低，副作用最少阿司匹林阿司匹林(75 to 325 mg/d)(75 to 325 mg/d)应该常规应用于所有无禁忌症的应该常规应用于所有无禁忌症的急性和慢性缺血性心脏病的患者，无论其有无明显症状急性和慢性缺血性心脏病的患者，无论其有无明显症状稳定性冠心病的初始治疗首先要用阿司匹林稳定性冠心病的初始治疗首先要用阿司匹林AHA Guidelines for Primary AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke:2002 UpdateDisease and Stroke:2002 UpdateCirculation.2002;106:388 2002 年年AHA心血管疾病和卒中一级预防指南心血管疾病和卒中一级预防指南阿司匹林指南推荐，应用美国特别预防服务工作组的评估表，即在10年内发生冠心病和卒中的危险10（而不是6%)的高危患者中应用阿司匹林这将有益于阿司匹林降低冠心病风险，而同时不引起更多消化道出血和出血性卒中，使这二者的平衡向积极的方向发展Circulation.2002;106:388 阿司匹林指南推荐阿司匹林指南推荐 在高冠心病危险的患者中（尤其是在高冠心病危险的患者中（尤其是10年冠心病年冠心病风险风险10的患者）应用小剂量阿司匹林的患者）应用小剂量阿司匹林应用应用 75-160 mg/d 阿司匹林的疗效可与大剂量阿司匹林的疗效可与大剂量相似，因此，对于冠心病高危患者（尤其是相似，因此，对于冠心病高危患者（尤其是10年冠心病风险年冠心病风险10的患者）应使用小剂量阿的患者）应使用小剂量阿司匹林司匹林 Circulation.2002;106:388 小结（小结（1 1）危险干预目标：在冠心病高危患者中（尤其是危险干预目标：在冠心病高危患者中（尤其是1010年冠年冠心病风险心病风险1010的患者）应用小剂量阿司匹林的患者）应用小剂量阿司匹林应用应用 75-160 mg/d 75-160 mg/d 阿司匹林的疗效可与大剂量相似阿司匹林的疗效可与大剂量相似大多数冠心病高危患者服用阿司匹林后降低冠心病危大多数冠心病高危患者服用阿司匹林后降低冠心病危险性的益处均超过出血的危险性险性的益处均超过出血的危险性 小结（小结（2 2）在所有具有明确的临床心血管疾病的患在所有具有明确的临床心血管疾病的患者中，应使用者中，应使用阿司匹林阿司匹林或其他抗血小板或其他抗血小板药物药物在在无症状性心血管疾病高危患者无症状性心血管疾病高危患者中，小中，小剂量剂量阿司匹林阿司匹林可降低糖尿病、控制良好可降低糖尿病、控制良好的高血压患者和具有多种心血管病危险的高血压患者和具有多种心血管病危险因素的男性的心血管事件因素的男性的心血管事件中国不稳定性心绞痛诊断和治疗建议中国不稳定性心绞痛诊断和治疗建议中华心血管病杂志 年月第卷第期不稳定性心绞痛急性期阿司匹林使用剂量应在150300mg/d之间，可达到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改为小剂量即50150mg/d 维持治疗对于阿司匹林禁忌的患者可采用氯塞匹定或氯吡格雷替代治疗一般内科治疗一般内科治疗中华心血管病杂志 年月第卷第期 阿司匹林仍为抗血小板治疗的首选药物阿司匹林仍为抗血小板治疗的首选药物不稳定性心绞痛出院后的治疗方案不稳定性心绞痛出院后的治疗方案 不稳定性心绞痛患者出院后仍需继续服用阿司匹林阿司匹林，不主张突然减药或停药。中华心血管病杂志 年月第卷第期冠心病二级预防冠心病二级预防 在冠心病二级预防中阿司匹林和降胆固在冠心病二级预防中阿司匹林和降胆固醇治疗是最重要的，作为预防用药阿司匹林宜醇治疗是最重要的，作为预防用药阿司匹林宜采用小剂量，每日采用小剂量，每日5050150mg150mg即可。即可。中华心血管病杂志 年月第卷第期1999年ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南1999 Update:ACC/AHA Guidelines for the ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Management of Patients With Acute Myocardial InfarctionAcute Myocardial InfarctionSeptember 1,1999 Journal of the American College of Cardiology.所有缺血型胸部不适患者均所有缺血型胸部不适患者均应给予阿司匹林应给予阿司匹林 急性心肌梗死第一天应给予160325mg的阿司匹林，然后每天终生应用 September 1,1999 Journal of the American College of Cardiology.阿司匹林在预防动脉硬化阿司匹林在预防动脉硬化血栓并发症中的作用血栓并发症中的作用在在ACCPACCP大会上抗血栓治疗总结如下：大会上抗血栓治疗总结如下：近期报告的抗血栓治疗协作组包括145项试验，对70000例高危患者和30000例低危患者给予抗血小板治疗（主要是阿司匹林），发现在以下患者中阿司匹林具有心血管事件保护作用：(1)急性心梗患者，10%vs.14%(1个月时);(2)既往有心梗病史者,13%vs.17%(2年的随访);(3)有卒中史和短暂性脑缺血者18%vs.22%(3年的随访);(4)不稳定性心绞痛者,9%vs.14%(6个月的随访);(5)其他各种血管疾病,6%vs.8%(1-year follow-up).September 1,1999 Journal of the American College of Cardiology.对于所有高危患者，可使非致死性心对于所有高危患者，可使非致死性心梗降低梗降低30%30%，可使非致死性卒中降低，可使非致死性卒中降低 30%30%，可使血管性死亡降低可使血管性死亡降低 17%17%。对既往有缺血或。对既往有缺血或卒中病史者，阿司匹林治疗可使每卒中病史者，阿司匹林治疗可使每10001000人防止人防止发生发生35354040例血管事件。例血管事件。在有动脉硬化疾病临床表现的患者中，阿司匹在有动脉硬化疾病临床表现的患者中，阿司匹林可降低卒中危险。林可降低卒中危险。在脑血栓危险增加的患者中阿司匹林起到有益在脑血栓危险增加的患者中阿司匹林起到有益作用，但在脑血栓危险很低的健康人群中阿司作用，但在脑血栓危险很低的健康人群中阿司匹林致脑出血的危险则会变得比较明显。匹林致脑出血的危险则会变得比较明显。阿司匹林降低卒中的风险阿司匹林降低卒中的风险September 1,1999 Journal of the American College of Cardiology.阿司匹林的成本阿司匹林的成本-效益更引人注目，效益更引人注目，它已成为目前二级预防抗血栓治疗的标它已成为目前二级预防抗血栓治疗的标准方案准方案September 1,1999 Journal of the American College of Cardiology.阿司匹林的成本阿司匹林的成本-效益效益小小 结结阿司匹林可作为阿司匹林可作为急性心血管疾病的治疗药物急性心血管疾病的治疗药物，应用于急性冠，应用于急性冠脉综合征、急性心肌梗死（无论有无脉综合征、急性心肌梗死（无论有无STST段抬高或束支传导阻段抬高或束支传导阻滞）、急性心包炎等滞）、急性心包炎等急性心肌梗死梗第一天应给予急性心肌梗死梗第一天应给予160160325mg325mg的阿司匹林，然后的阿司匹林，然后每天终生服用每天终生服用在心肌梗死后患者中长期应用阿司匹林还可使死亡率显著降在心肌梗死后患者中长期应用阿司匹林还可使死亡率显著降低低阿司匹林的成本阿司匹林的成本-效益更引人注目，它已成为目前二级预防抗效益更引人注目，它已成为目前二级预防抗血栓治疗的标准方案血栓治疗的标准方案September 1,1999 Journal of the American College of Cardiology.中国急性心肌梗死诊断和治疗指南中国急性心肌梗死诊断和治疗指南中华心血管病杂志年月第卷第期抗血小板治疗：抗血小板治疗：冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMIAMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为十分重要的作用，抗血小板治疗已成为AMIAMI的常规治的常规治疗，溶栓前即应使用。阿司匹林和噻氯匹定药物或氯疗，溶栓前即应使用。阿司匹林和噻氯匹定药物或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。急性心肌梗死药物治疗急性心肌梗死药物治疗中华心血管病杂志年月第卷第期 AMIAMI的急性期阿司匹林使用剂量应在的急性期阿司匹林使用剂量应在150150300mg/d300mg/d之间，首次服用时应选择之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶性阿司匹林嚼服水溶性阿司匹林或肠溶性阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。以达到迅速吸收的目的。3 3天后改为小剂天后改为小剂量量5050150mg/d150mg/d维持。维持。急性心肌梗死药物治疗急性心肌梗死药物治疗大量研究证明，心肌梗死后患者长期服用阿司匹林可大量研究证明，心肌梗死后患者长期服用阿司匹林可以显著减少其后的死亡率以显著减少其后的死亡率二级预防每日二级预防每日5050325mg325mg，即相当有效，且副作用较，即相当有效，且副作用较少少目前尚无其他抗血小板药物治疗优于阿司匹林目前尚无其他抗血小板药物治疗优于阿司匹林所有所有AMI AMI 患者只要无禁忌症都应长期服用，常用量每患者只要无禁忌症都应长期服用，常用量每日日5050150mg150mg。二级预防二级预防中华心血管病杂志年月第卷第期20012001年年ACC/AHA ACC/AHA 经皮冠脉介入指南经皮冠脉介入指南（19931993年年PTCAPTCA指南修正版指南修正版）2001 ACC/AHA Guidelines forPercutaneous Coronary Intervention(Revision of the 1993 PTCA Guidelines)JACC Vol.37,No.8,2001 接受接受PCIPCI的患者缺血性并发症的控制的患者缺血性并发症的控制阿司匹林降低冠状动脉成形术后缺血性并发症的发生率，尽管还未确定在冠状动脉成形术中阿司匹林的最小有效剂量，但据经验剂量，通常推荐至少在PCI术前2小时应用 80325mg/d在冠状动脉成形术中虽然其他抗血小板药物具有与阿司匹林相同的抗血小板作用，但常规应用阿司匹林进行抗血小板治疗，并且必须提前72小时给予，以获得最大的血小板抑制作用中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南中华心血管病杂志年月第卷第期 术前用药术前用药阿司匹林能减少介入治疗后心脏缺血性并发症的发生，一般建议剂量是100300mg/d，从术前23天开始使用。既往未服用阿司匹林的AMI 患者，在决定进行紧急介入治疗后应立即给予300mg水溶性阿司匹林制剂口服；若无水溶性阿司匹林制剂，可应用肠溶片嚼服，以促进药物尽快经胃肠道吸收。拟行支架置入术的患者，术前均应在阿司匹林基础上加服氯吡格雷或噻氯匹定 介入治疗时药物的应用及术前处理介入治疗时药物的应用及术前处理中华心血管病杂志年月第卷第期术后用药：术后用药：介入治疗后的患者应长期使用阿司匹林100300mg/d。介入治疗时药物的应用及术后处理介入治疗时药物的应用及术后处理中华心血管病杂志年月第卷第期阿司匹林在冠心病的指南中的地位阿司匹林在冠心病的指南中的地位总结总结阿司匹林可降低冠心病高危患者的发生心血管事件的危险性阿司匹林可降低冠心病高危患者的发生心血管事件的危险性阿司匹林可减少有冠心病患者发生心脑血管事件的风险阿司匹林可减少有冠心病患者发生心脑血管事件的风险阿司匹林是冠心级预防最重要的药物或标准治疗，尚无其他抗血小板药阿司匹林是冠心级预防最重要的药物或标准治疗，尚无其他抗血小板药物优于阿司匹林物优于阿司匹林不稳定性心绞痛和心梗，首先用阿司匹林不稳定性心绞痛和心梗，首先用阿司匹林150-300（325)mg，然后改为然后改为50-150mg继续服用继续服用小剂量阿司匹林（小剂量阿司匹林（75-160mg)可用于冠心病的一级预防可用于冠心病的一级预防然而阿司匹林应用严重不足主要由于临床误区的存在临床未接受阿司匹林治疗的%Patient groupPatients not receiving low-dose ASA(%)稳定心绞痛稳定心绞痛50周围动脉疾病周围动脉疾病75糖尿病糖尿病History of vascular disease80房颤房颤(no anticoagulants)50不良反应不良反应 报道不一报道不一 出血副作用出血副作用:胃肠道出血或溃疡，常见于服用大剂量者胃肠道出血或溃疡，常见于服用大剂量者过敏反应过敏反应:支气管痉挛性过敏反应，表现为呼吸急促、呼吸困难或哮喘、胸闷；支气管痉挛性过敏反应，表现为呼吸急促、呼吸困难或哮喘、胸闷；皮肤过敏反应：皮疹、荨麻疹、皮肤瘙痒等皮肤过敏反应：皮疹、荨麻疹、皮肤瘙痒等顾虑顾虑1 1：阿司匹林的安全性问题：阿司匹林的安全性问题表表15 15 国外统计的阿司匹林的不良事件国外统计的阿司匹林的不良事件 （n=9586n=9586例，例，325mg/d1325mg/d13 3年）年）0.3635血小板减少血小板减少0.7168消化道出血消化道出血0.2120中性粒细胞减少中性粒细胞减少0.4341颅内出血颅内出血1.55149异常出血异常出血0.099肝功能异常肝功能异常0.1111腹泻腹泻1.23118消化不良消化不良/恶心恶心/呕呕吐吐0.1010潮红潮红%例数%例数顾虑顾虑1 1：阿司匹林的安全性问题：阿司匹林的安全性问题入选患者总数：入选患者总数：2739 年龄：平均年龄：平均65.411.3岁岁时间：1995年11月至1998年5月目的：评估拜阿司匹灵100mg肠溶片在预防心脑血管发病疗效和长期应用时的耐受性大多数患者因其他阿司匹林不耐受大多数患者因其他阿司匹林不耐受转而接受拜阿司匹灵治疗转而接受拜阿司匹灵治疗拜阿司匹灵100mg 上市后临床监测研究 最常见的不良事件：胃炎最常见的不良事件：胃炎0.99%(27例例);胃痛胃痛0.58%(16例例)2年内终止治疗的发生率：年内终止治疗的发生率：16(460例例)终止治疗的原因为：顺应性差终止治疗的原因为：顺应性差(45例例)；死亡；死亡(41例例)；心血管疾病心血管疾病(29例例)；胃肠不适；胃肠不适(27例例)等。等。患者改服患者改服拜阿司匹灵拜阿司匹灵100mg 两年的顺应性达到两年的顺应性达到 84.384.3拜阿司匹灵拜阿司匹灵100mg 100mg 上市后临床监测研究上市后临床监测研究 目前市场上各种阿司匹林肠溶片生产厂家众多，由于制作工艺不目前市场上各种阿司匹林肠溶片生产厂家众多，由于制作工艺不同，产品品质不一，临床不良反应差异较大。本研究对同，产品品质不一，临床不良反应差异较大。本研究对6 6种市售阿司匹种市售阿司匹林肠溶衣片进行体外溶出实验比较林肠溶衣片进行体外溶出实验比较,以评价其内在品质。以评价其内在品质。6种市售种市售肠溶阿司匹林体外溶出度试验肠溶阿司匹林体外溶出度试验拜阿司匹灵与国产阿司匹林的品质区别拜阿司匹灵与国产阿司匹林的品质区别样本编号释放百分率拜阿司匹灵0.000.0026.421.7731.531.3440.000.0051.781.0060.000.006 6种市售阿司匹林肠溶衣片在人工胃液（种市售阿司匹林肠溶衣片在人工胃液（0.12mol/L HCL)0.12mol/L HCL)释放释放2h2h后在后在PH6.8PH6.8磷酸盐缓冲液中的释放百分率磷酸盐缓冲液中的释放百分率酸性环境下，拜阿司匹灵肠溶片不溶解，酸性环境下，拜阿司匹灵肠溶片不溶解，而国产阿司匹林出现部份溶解而国产阿司匹林出现部份溶解拜阿司匹灵与国产阿司匹林的品质区别拜阿司匹灵与国产阿司匹林的品质区别中国临床药学杂志，中国临床药学杂志，2001年第年第10卷第卷第5期。期。6种市售阿司匹林肠溶片的体外溶出试验比较种市售阿司匹林肠溶片的体外溶出试验比较在碱性环境下，在碱性环境下，拜阿司匹灵缓慢溶解，拜阿司匹灵缓慢溶解，而其他阿司匹而其他阿司匹林快速崩解，林快速崩解，极易导致胃肠道副反应及全身性反应极易导致胃肠道副反应及全身性反应中国临床药学杂志，中国临床药学杂志，2001年第年第10卷第卷第5期。期。6种市售阿司匹林肠溶片的体外溶出试验比较种市售阿司匹林肠溶片的体外溶出试验比较分钟分钟PHPH值值 6.86.8 时溶解情况时溶解情况拜阿司匹灵与国产阿司匹林的品质区别拜阿司匹灵与国产阿司匹林的品质区别 拜阿司匹灵与其他制剂间的体拜阿司匹灵与其他制剂间的体外溶出速度存在显著性差异。外溶出速度存在显著性差异。从体外溶出度试验看，拜阿司从体外溶出度试验看，拜阿司匹灵可以做到精确肠溶，从而避匹灵可以做到精确肠溶，从而避免胃肠道付反应，是长期用药的免胃肠道付反应，是长期用药的理想选择理想选择6种市售种市售肠溶阿司匹林体外溶出度试验结论肠溶阿司匹林体外溶出度试验结论拜阿司匹灵与国产阿司匹林的品质区别拜阿司匹灵与国产阿司匹林的品质区别实验证明：相比拜阿司匹灵实验证明：相比拜阿司匹灵阿司匹林缓释胶囊并未做到精确肠溶阿司匹林缓释胶囊并未做到精确肠溶酸性环境下，拜阿司匹灵肠溶片基本不溶解，酸性环境下，拜阿司匹灵肠溶片基本不溶解，而国产阿司匹林缓释胶囊出现部份溶解而国产阿司匹林缓释胶囊出现部份溶解实验证明：相比拜阿司匹灵实验证明：相比拜阿司匹灵阿司匹林缓释胶囊并未做到精确肠溶阿司匹林缓释胶囊并未做到精确肠溶 在碱性环境下，阿司匹林缓释胶囊的快速崩解，会导致PG 的失衡状态，出现胃肠道副反应及全身性副反应。顾虑顾虑3 3：100mg-100mg-临床合适剂量临床合适剂量100mg 拜阿司匹灵拜阿司匹灵/天天100mg200mg300mg400mg500mg血血小小板板释释放放反反应应（%）100mg80604020血小板释放反应血小板释放反应阿司匹灵（阿司匹灵（mg）抑制血小板功能的最佳剂量抑制血小板功能的最佳剂量抗血栓治疗试验协作组推荐：抗血栓治疗试验协作组推荐：75-150mg 75-150mg 阿司匹林为最佳剂量阿司匹林为最佳剂量Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.ASA dose%比值下降比值下降5001500 mg/天天160325 mg/天天75150 mg/天天 75 mg/天天任何阿司匹林剂量任何阿司匹林剂量23%2(p 0.0001)1.00.50.01.52.0对照更好对照更好阿司匹林更好阿司匹林更好 顾虑顾虑3 3：ASAASA的常用剂量的常用剂量稳定性心绞痛稳定性心绞痛 75 75 150mg/d150mg/d不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 325 325或或650mg/d650mg/d急性心肌梗死急性心肌梗死 300 300 325mg/d325mg/d非心瓣膜病房颤非心瓣膜病房颤 300 300 325mg/d325mg/d急性脑梗死急性脑梗死 300mg/d 300mg/d，以，以100mg/d 100mg/d 维持维持暂时性脑缺血发作暂时性脑缺血发作 150 150 325mg325mg国际推荐剂量国际推荐剂量顾虑顾虑4 4：:阿司匹林抵抗问题阿司匹林抵抗问题临床中一小部分患者应用标准剂量的阿司匹林无明显效果临床中一小部分患者应用标准剂量的阿司匹林无明显效果,故提出此问题故提出此问题目前尚无准确的定义目前尚无准确的定义报道的发生率为报道的发生率为5-25%5-25%出现阿司匹林抵抗问题的确切机理不十分清楚出现阿司匹林抵抗问题的确切机理不十分清楚阿司匹林抵抗的发生率阿司匹林抵抗的发生率发生率发生率vGum等，通过测定血小板聚集率发现等，通过测定血小板聚集率发现ASA抵抗发生率为抵抗发生率为 5%，半应答者发生率为，半应答者发生率为24%；Topol报道为报道为5.2%vGum等，通过等，通过PFA-100(platelet function analyzer)发现发现ASA抵抗发生率为抵抗发生率为9.5%，其它文献报道，其它文献报道ASA抵抗发生抵抗发生 率为率为10%-20%或或8%-45%阿司匹林通过抑制COX-1而减少TXA-2及前列腺素的生成,有效抑制血小板聚集,但体内其它因子也可以激活血小板,如果其它因子有足够量,就可以超过阿司匹林的抑制作用,导致血小板的激活;血小板激活程度存在个体差异患者个体COX-1对阿司匹林是否敏感阿司匹林用量是否适合及服用方法问题阿司匹林抵抗问题的解释阿司匹林抵抗问题的解释阿司匹林抵抗的检测及干预原则阿司匹林抵抗的检测及干预原则有研究显示肾外组织合成的血栓素A2在尿中的主要代谢产物为11-脱氢血栓素B2，在服用常规剂量(75325mg/天)阿司匹林的患者中其尿液里代谢产物的含量各不相同，含量较高的患者较低水平者发生心肌梗死的危险性高2倍，与心血管有关的死亡事件也明显增加。其它相关实验室检查可操作性差:v血小板聚集试验（血小板聚集试验（PAGT):PAGT):诱导剂选用花生四烯酸（诱导剂选用花生四烯酸（AA),ADD,AA),ADD,胶原胶原v 血小板集合试验（血小板集合试验（J Am Coll Cardiol 2003,41:961)J Am Coll Cardiol 2003,41:961)v 血小板血小板TXBTXB2 2/6-/6-酮酮-PGF-PGF测定测定T T B B2/2/6-6-酮酮-PGF-PGF比值比值干预原则:一方面要考虑到阿司匹林的用量是否合适，另一方面是患者个体的COX-1对阿司匹林是否敏感的问题。总结总结阿司匹林在心血管疾病防治中具有基石性地位阿司匹林(75-325 mg/d)应常规应用急性和慢性缺血性心脏病的患者精确肠溶的拜阿司匹灵，极大的减少了胃肠道副反应，提高长期用药的依从性 谢谢 谢谢