神经外科危重病人的监护全解.ppt

神经外科危重病人的监护神经外科危重病人的监护 李阿平李阿平2015.03 收治范围神经外科加强监护病房（NSICU）是负责收治有危及生命可能的重症神经外科病人。因此，几乎所有的神经外科危重病人都应作为NSICU的选择对象。包括：等待手术治疗的危重病人，如：患有颅内动脉瘤者，随时都可能发生破裂的可能性；有颅内压增高者，随时有可能发生脑疝的危险。严重的脑挫伤或颅内血肿者，病情危重需严密观察。颅脑手术后或术后出现严重并发症者等。收治范围神经外科危重病人多，并发症多、病情变化快。所以，对于神经外科危重病人实施集中监护显得尤为必要。在NSICU中，同样把循环、呼吸、体温作为重要的监测指标，但神经外科病人有其特殊性，多数病人会出现意识、瞳孔、运动、感觉、反射及颅内压等方面的改变。所以，神经功能和颅内压的监护是NSICU的主要监护内容，同时，并发症的观察与护理亦很重要。一、NSICU监护内容 神经功能监护 主要包括对病人意识、瞳孔以及运动、感觉和反射等的观察和判断。1.意识监护意识监护 意意识识障障碍碍的的分分类类 意意识识模模糊糊，谵谵妄妄，嗜嗜睡睡，昏昏睡睡、昏昏迷迷：昏昏迷迷根根据据其其程程度又有深、浅昏迷之分。度又有深、浅昏迷之分。意意识识障障碍碍的的评评定定 在在国国际际上上均均采采用用格格拉拉斯斯哥哥昏昏迷迷计计分分法法。此此方方法法能能准准确确地地对对病病人人的的意意识识状状态态进进行行判判断断。它它是是根根据据病病人人的的睁睁眼眼、语语言言及及运运动动对对刺刺激激的的不不同同反反应应给给予予计计分分，总总分分为为15分分，1413分分为为轻轻度度昏昏迷迷，129分分为为中度昏迷，中度昏迷，83分为重度昏迷，预后较差。分为重度昏迷，预后较差。意识障碍分类1.意识模糊 是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。注意观察意识变化及病人的安全，保持休息环境的安静，供给足够的营养及水分。2.谵妄 是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动不安等。注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。意识障碍分类3.嗜睡 病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡。注意观察嗜睡性质、发作时间、次数及夜间睡眠情况，唤醒进食，以保证营养。4.昏睡 是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答话含糊不清，答非所问，很快入睡。注意血压、脉搏、呼吸及意识的变化，防坠床、跌伤。意识障碍分类5.昏迷 是高度意识障碍，按其程度可分为；（1）浅昏迷 随意运动丧失，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏等一般无明显改变。二便潴留或失禁。注意观察意识状态，监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持营养，保持二便通畅。（2）深昏迷 意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软，大小便失禁，生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。注意生命体征的观察监护。对持久昏迷气管切开者应保持呼吸道通畅。纠正酸碱和水电解质紊乱，防止各种并发症发生，维持热量供应，鼻饲流质食物格拉斯哥昏迷分级格拉斯哥昏迷分级睁眼反应睁眼反应 计分计分 言语反应言语反应 计分计分 运动反应运动反应 计分计分 自动睁眼自动睁眼 4 回答正确回答正确 5 按吩咐运动按吩咐运动 6 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 回答错误回答错误 4 刺痛定位刺痛定位 5 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 语无伦次语无伦次 3 躲避刺痛躲避刺痛 4 不能睁眼不能睁眼 1 只能发声只能发声 2 刺痛肢曲刺痛肢曲 3 不能发声不能发声 1 刺痛肢伸刺痛肢伸 2 不能活动不能活动 1 当当颅颅脑脑因因各各种种因因素素受受到到损损伤伤而而出出现现颅颅内内压压增增高高，进进而而发发生生脑脑疝疝，就就可可引引起起意意识识改改变变，早早期期出出现现嗜嗜睡睡、朦朦胧胧、躁躁动动、中中晚期处于昏迷状态。晚期处于昏迷状态。2、瞳孔的监护、瞳孔的监护 瞳孔是重症昏迷病人观察的重要指标。正常瞳孔是重症昏迷病人观察的重要指标。正常情况瞳孔直径大小为情况瞳孔直径大小为24mm，两侧等大等圆，两侧等大等圆，对光反应灵敏。异常情况可分为以下几种：对光反应灵敏。异常情况可分为以下几种：脑疝：脑疝：早期患侧瞳孔缩小，时间短；中期患早期患侧瞳孔缩小，时间短；中期患侧瞳孔散大，眼球固定，对光反应迟钝或消失；侧瞳孔散大，眼球固定，对光反应迟钝或消失；晚期两侧瞳孔散大，眼球固定，表示濒危状态晚期两侧瞳孔散大，眼球固定，表示濒危状态瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有中枢性高热时为失，并伴有中枢性高热时为脑干损伤。脑干损伤。2、瞳孔的监护视神经损伤或动眼神经麻痹也可出现伤侧瞳孔散大，但前者直接对光反射消失，间接对光反应存在，后者直接、间接对光反应都消失，两者都神志清楚，与脑疝表现不一致。患过虹膜睫状体炎者，瞳孔可因虹膜粘连而不规则，对光反应迟钝。某些药物可使病人的瞳孔发生变化，如：阿托品中毒时双侧瞳孔散大；吗啡中毒时双侧瞳孔缩小。3、感觉和反射系统的监护、感觉和反射系统的监护 重重症症监监护护室室的的患患者者应应每每日日评评估估四四肢肢感感觉觉及及反反射射情情况况，若若发发现现感感觉觉及及反反射射异异常常时时，应应及及时时记记录录感感觉觉及及反反射射变变化化的的性性质质、范范围围及及程程度度，并并及及时时报报告告医生。医生。肌力的分级根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下六级：0级完全瘫痪，不能作任何自由运动。级可见肌肉轻微收缩。级肢体能在床上平行移动。级肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面。级肢体能做对抗外界阻力的运动。级肌力正常，运动自如。（二）（二）颅内压的监护颅内压的监护 正正常常状状态态下下，颅颅内内压压为为0.72.0kPa（70200 mmH2O)，颅颅内内压压20 mmHg（2.7 kPa）为为高高颅颅内内压压，颅颅内内压压41mmHg（5.5 kPa）提提示示脑脑疝疝危危象象，预预后后凶凶险险。若若有有异异常常立立即即通通知知医医生生，进进行行降降压处理。压处理。体温的监护体温的监护 1、中中枢枢性性体体温温升升高高 常常见见于于脑脑干干损损伤伤、肿肿瘤瘤或或手手术术所所致致体体温温内内调调节节中中枢枢受受损损，此此时时主主要是以物理降温为主。要是以物理降温为主。2、周周围围性性体体温温升升高高 常常见见于于感感染染引引起起的的炎症，可采取药物或物理降温。炎症，可采取药物或物理降温。循环功能监护循环功能监护 1、心率、心律、心电波形监护心率、心律、心电波形监护 中中枢枢性性心心率率改改变变：主主要要为为脑脑干干损损伤伤或或病病变变累累及及心心血血管管运运动动中中枢枢所所致致。心心动动过过速速可可用用受受体体拮拮抗抗剂剂治治疗疗；另另一一种种原原因因是是因因为为颅颅内内压压增增高高，发发生生脑脑疝疝所所致致，应应及及时时通通知知医医生生给给予予20%甘甘露露醇醇静静滴滴或或脑脑室室穿穿刺刺引引流流或急诊手术。或急诊手术。非非中中枢枢性性病病变变所所致致心心率率改改变变：常常见见于于心心脏脏疾疾患患、有有效效循循环环血血容容量量不不足足，感感染染所所致致的的体体温温增增高高以以及及各各种种原原因因所所致致的的心心功功能能衰衰竭竭。在在监监护护过过程程中中应应注注意意分析其原因，处理原则以纠正原发病因为主。分析其原因，处理原则以纠正原发病因为主。循环功能监护2、中心静脉压监护 正常值为612 cmH2O。在血液动力学方面中心静脉压是一项判断病人心功能和血容量状态的一项重要指标。特别是脑水肿、颅内压增高病人的治疗，可借助此项指标的监测，来判断、选择、调整静脉输液量和速度。循环功能监护 3、血压的监护血压的监护 血血压压过过高高 (18.7/12kpa(18.7/12kpa或或140/90mmHg).140/90mmHg).原原发发性性高高血血压压：遵遵医医嘱嘱应应用用药药物物治治疗疗，选选择择作作用用平平缓缓的的降降压压药药物物，防防止止血血压压骤骤降降，引引起起脑脑血血流流量量减减少少，导导致致脑脑缺缺血血；颅颅内内高高压压导导致致高高血血压压：处处理理原原则则以以降降低低颅颅内内压压为为主主；脑脑血血管管疾疾病病的的病病人人因因脑脑血血管管痉痉挛挛所所致致血血压压升升高高，应应以以缓缓解解血血管管痉痉挛为主，降压应注意平缓。挛为主，降压应注意平缓。血血压压过过低低(10.7/6.67kpa(24次次/分分，则则为为呼呼吸吸过过快快。神神经经外外科科的的病病人人出出现现呼呼吸吸过过快快时时，常常提提示示脑脑缺缺氧氧和和颅颅内内压压增增高高，二二者者之之间间又又是是相相互互作作用用的的，脑脑缺缺氧氧引引起起脑脑水水肿肿，加加重重颅颅内内高高压压；而而颅颅内内高高压压使使脑脑血血循循环环速速度度下下降降，加加重重脑脑缺缺氧氧。因因此此在在监监护护过过程程中中，当当发发现现病病人人呼呼吸吸过过快快时时，应应高高度度警警惕惕，积积极极寻寻找找病病因因。处处理理时时应应以以积积极极治治疗疗原原发发病病为为主主，但但对对呼呼吸吸频频率率过过快快，病病人人有有缺缺氧氧表表现现，血血气气检检查查为低氧血症时，应考虑使用呼吸机。为低氧血症时，应考虑使用呼吸机。呼吸过慢 当呼吸4000ml或或1h尿尿量量150200ml，电电解解质质紊乱。紊乱。3、加强监护、加强监护 应激性溃疡 1、原因：因丘脑下部及脑干受损后可反射性引起胃粘膜糜烂、溃疡；长时间未进食，致胃粘膜水肿、缺血；激素的大量应用等。2、临床表现：呕血、便血或潜血阳性；血容量不足的表现：血压下降、血色素下降、心率增快、尿量减少等；无明显颅内压变化的昏迷进行性加深（低钠血症除外）；除低钾外无其他原因可解释的腹胀；肠鸣音活跃。3、加强监护。癫痫癫痫 1、原原因因：术术后后脑脑水水肿肿、缺缺氧氧；血血管管痉痉挛挛；术术前前癫癫痫痫灶灶未未能能切切除除；额额顶顶及及颞颞部手术发生率高；部手术发生率高；手术或外伤疤痕。手术或外伤疤痕。2、临临床床表表现现为为局局灶灶性性或或全全身身强强直直一一阵阵痉痉挛。挛。3、监监护护：重重视视发发作作先先兆兆；术术后后用用镇镇静药物，逐渐减量；静药物，逐渐减量；加强安全防范措施。加强安全防范措施。脑脊液漏 1、原因：手术或外伤所致。2、临床表现为术后脑脊液从鼻腔、耳道或伤口流出。3、监护：严密观察伤口、耳鼻道；取平卧位或头高位，借颅内压降低或重力作用压闭漏口；嘱病人不要用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，防止颅内积气和污染的脑脊液逆流；漏液的耳鼻不可填塞、冲洗，保持外耳道清洁。三、引流管的护理三、引流管的护理 1、引引流流瓶瓶高高度度：脑脑室室引引流流瓶瓶高高度度（指指引引流流管管的的最最高高处处距距侧侧脑脑室室的的距距离离）为为1015cm；创创腔腔引引流流瓶瓶在在术术后后24小小时时或或48小小时时内内，放放置置在在与与头头部部创创腔腔一一致致的的位位置置（通通常常放放在在头头旁旁枕枕上上或或枕枕边边），24小小时时或或48小小时时后后可可将将创创腔腔引引流流瓶瓶逐逐渐渐放放低低，以以较较快快的的速速度引流出创腔液体。度引流出创腔液体。2、引流早期速度禁忌过快，防止颅内压骤减。、引流早期速度禁忌过快，防止颅内压骤减。3、控控制制脑脑脊脊液液引引流流量量 每每日日引引流流以以不不超超过过500ml为宜。为宜。4、观察脑脊液的性状。、观察脑脊液的性状。5、保持引流通畅。、保持引流通畅。6、每日更换引流瓶，严格无菌操作。、每日更换引流瓶，严格无菌操作。7、引流、引流34天后拔管。天后拔管。复习题1.意识障碍的分类2.瞳孔的监护3.正常颅内压、中心静脉压4.在N外科患者出现呼吸过慢见于哪几种情况5.应激性溃疡的原因和临床表现Thank You!