精神障碍的检查与诊断.ppt

精神科的检查与诊断 精神检查精神检查医学面谈医学面谈核心临床技能核心临床技能正确诊断和治疗保障正确诊断和治疗保障体格检查体格检查鉴鉴别别诊诊断断精神科诊断l诊断步骤：1.采集病史 2.分析综合3.提出诊断依据和鉴别诊断 如何采集病史-病史来源患者患者代诉人代诉人患者书面材料患者书面材料神经症神经症早期重性精早期重性精神病患者神病患者亲属，同亲属，同事，同学事，同学信件，作品，信件，作品，日记日记如何采集病史l代诉人因为受一些因素的影响，如缺乏精神病专业知识，接触病人带有主观性或偏见，可能出现不完整或不准确，可能出现下面几种情况：1.强调精神因素而忽视躯体因素；2.提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的异常表现；如何采集病史3.提供情绪和行为的异常多，忽视病人思维和内心的体验；4.将疾病归咎于他人或环境，过分强调发病过程的精神刺激等；5.不愿意承认患者的病态，对病态给予“合理”的自我解释，造成隐瞒相关的过程与细节；6.知情人不会恰当地表达。如何采集病史向代诉人采集病史注意事项：l向代诉人说明采取病史的重要性，取得代诉人的合作；l耐心倾听代诉人介绍情况；l观察代诉人的心理状态，善于引导，取得较为客观而全面的真实材料；l当患者和家属、家属和工作单位之间有出入时，应分别采取，然后进行权衡整理。如何采集病史1.病人是否在场？l病人在场，可以落实病史；l病人不在场，避免供史人知而不言；2.门诊特点：因时间限制，应简明扼要，说明问题；3.住院患者：阅读门诊或急诊病历掌握重点；对再入院者，应认真复习上次病历，在可能范围内重点询问未次出院后至此次住院前的病史。如何采集病史4.住院病人按病历规定的内容逐一采取；5.如代诉人暂时不能提出，可暂缺，但应在病人住院后尽快补齐；6.儿童：家长-注意家长的情绪变化；老师-在幼儿园或学校的情况 家庭访问-观察家庭结构；7.老年人：注意病期的长短和病程特点 注意意识状况，人格改变，智能障碍注意意识状况，人格改变，智能障碍 如何采取病史采取病史的项目：1.一般资料；2.现病史：重点3.既往史：4.个人史：5.家族史：精神检查精神检查l精神检查前准备：精神检查前准备：1.了解病人的一般情况：年龄，个性和职了解病人的一般情况：年龄，个性和职业；业；2.熟悉病史：以病史中提供的异常现象和熟悉病史：以病史中提供的异常现象和可能的病因为线索，有重点的进行检查；可能的病因为线索，有重点的进行检查；3.精神检查方法：自由交谈法精神检查方法：自由交谈法 询问法询问法自自由由交交谈谈法法气氛自然，而且有的病人为了气氛自然，而且有的病人为了取得医生的同情，可将病态内取得医生的同情，可将病态内容毫无保留的流露出来容毫无保留的流露出来病人缺乏自知力，往往只透露病人缺乏自知力，往往只透露一些与病情无关的内容，有时一些与病情无关的内容，有时会掩盖了医生需要了解的其他会掩盖了医生需要了解的其他情况。情况。优点优点缺点缺点询询问问法法医生能根据病史有目的的提问，医生能根据病史有目的的提问，使谈话不致离题太远，做到重使谈话不致离题太远，做到重点突出点突出病人会觉得医生在病人会觉得医生在“审问审问”或或接受医生的暗示，成为了满足接受医生的暗示，成为了满足医生的要求而回答问题医生的要求而回答问题优点优点缺点缺点精神检查进行检查时应注意事项：1.环境：安静，尽量避免外界的干扰，家属或亲友不宜在场；2.检查时间：一个小时左右，以后补充；3.检查者：倾听、观察、思考、分析、判断；记录：确保内容真实和完整。精神检查l倾听：注意倾听，捕捉线索；l观察：说话时的表情，姿势，态度及行为；在诊室中的动作行为表现；在病房中生活自理能力；l思考：病史情况与观察到的表象进行推测提示可能存在某种联系进一步询问，观察分析判断精神检查记录：确保内容真实和完整。如病人在幻觉、妄想的影响下对医院和医生有怀疑，则不宜当面记录，以免加重病人的猜疑而影响谈话进行，但检查结束以后应立即补记。儿童：应抓住儿童特点，掌握技巧；老年：特别注意其意识、情感、定向力，注意、记忆、言语和智能情况。精神检查l合作病人检查提纲l不合作病人（兴奋，木僵）病人检查提纲l脑器质性障碍补充检查精神检查合作病人一般情况；1.意识状态：清晰度，意识水平和内容；2.定向力：时间，地点，人物，自我定向；3.接触情况：主动或被动，合作情况及程度，对周围环境的态度；4.日常生活：重点；与其他病友的接触和联系，参加病房活动情况；精神检查合作病人l认识活动：1.知觉障碍：错觉，幻觉，感知综合障碍；2.注意力：集中或涣散；3.思维障碍：思维形式，思维内容和结构；4.记忆力：减退，增强，遗忘，错构虚构；5.智能：一般常识，专业知识，计算力，等；6.自知力：缺失，完整；精神检查合作病人情感表现：l情感障碍：主要症状为情感高涨，情感低落，情感淡漠，情感倒错，情感迟钝；l观察内容：注意患者的表情，姿势，声调，内心体验及情感强度，稳定性，情感与其他精神活动是否配合，对周围事物是否有相应的情感反应。精神检查合作病人根据情感表现进行判断：1.情感的反应性：面部表情，反应强度，性质；2.情感的灵活性：是否具有正常人灵活性，活跃性特点；3.情感的稳定性：保持一定的稳定性和一定强度；4.情感的配合一致性：情感反应和思想行为相互配合一致；精神检查合作病人l意志行为：意志的减退或增强，本能活动（食欲或性欲）亢进或减退，是否存在木僵，兴奋或怪异动作；冲动性，与其他精神活动的配合程度等。精神检查不合作病人不合作病人检查重点：1.一般表现：意识状态，定向力，姿态和日常生活；2.言语：言语的连贯性，是否存在模仿语言，缄默不语，是否失语症；3.面部表情与情感反应：呆板，欣快，忧愁，焦虑，警惕，是否对周围刺激有情感反应；4.动作和行为：本能活动情况，蜡样屈曲，刻板动作，冲动自伤自杀行为，违拗，躲避，攻击行为等。脑器质障碍补充检查l原因：1.脑器质性疾病，特别是大脑皮质的损害所引起的精神障碍，在一些病人是不恒定或不明显；2.病人没有体验到缺陷或没有确切主诉；3.患者为了掩盖其缺陷而形成某些补偿性的行为改变。精神检查-脑器质性障碍补充检查内容：1.精神检查2.言语功能精神检查1.注意障碍：脑器质性疾患者注意障碍是多种多样，可有注意减低，波动，固定和涣散；2.记忆障碍：表现为远、近记忆力不良，近记忆力受损更明显；记忆缺损和智能障碍密切相关；即刻记忆：顺向和逆向数字；精神检查3.智能障碍：病人表现的智能障碍程度不等，轻重不一，损害范围有区别；4.思维障碍：缺乏主动性思维，持续言语，缺乏预见性（进行句子填充），联想加快但缺乏情感体验，抽象思维障碍（解释抽象名词）；5.情感障碍：强制性哭笑，情感迟钝，情感控制能力丧失，欣快；6.意识障碍：时间定向。精神检查言语功能：1.失语症词义的缺陷，言语符号丧失了其特殊意义，致病人不能理解（认识）理解（认识）和运用（表达）；运用（表达）；2.失认症表现为不能认识物质的本质；3.失用症大脑高级部位运动功能的失调，表现为不存在癫痫和深感觉障碍的情况下肢体的运用障碍。精神障碍的体格检查意义：1.精神症状有时可能是躯体疾病的伴发现象之一，同样精神障碍患者也会发生躯体疾病；2.神经科和精神科是两个相互交叉的临床医学学科，许多神经系统疾病会出现精神症状，甚至以精神症状为首发或主要症状，而不少精神障碍或精神症状也存在神经系统损害的基础。精神障碍辅助检查l一般实验室检查；l神经电生理技术：脑电图，脑电地形图，多导睡眠脑电图，脑诱发电位；l脑影像技术：1.结构性：计算机体层摄影（CT），磁共振成像（MRI）；2.功能性：单光子发射计算机体层扫描（SPECT），功能性磁共振成像（fMRI），正电子发射计算机断层扫描（PET）；精神科评定量表l量表：对心理活动进行量化，并在此基础上评估其发生、发展过程与严重程度等。而评定量表是用来量化观察中所得到印象的具体测量工具。l精神科量表：自评量表，他评量表精神科评定量表l精神症状评定量表1.临床总体印象量表（CGI）2.简明精神病评定量表（BPRS）3.阴阳性症状量表（PANSS）4.汉米尔顿抑郁量表（HRSD）5.躁狂评定量表（Young）精神科评定量表l治疗中不良反应量表1.不良反应症状量表（TESS）2.锥体外系副反应量表（Rating Scale for Extrapyramidal Side Effects）精神科评定量表在精神科的应用：1.临床上作为重要临床资料收集，评估和疗效分析；2.作为临床研究的基本条件之一，以保证研究样本的同源性；3.应用量表作为一种针对经验不足的初学者的教学方式，以帮助全面、有序而系统地检查患者和考虑诊断；4.量表资料能作为疾病分类，患者分组以及其他研究资料相联系的统计数据。病例分析l发病基础l起病及疾病发展的情况l临床表现l病因l诊断及鉴别诊断病例分析发病基础1.一般资料：性别：如女性有产后抑郁，周期性精神病；年龄：疾病的好发年龄段；婚姻：婚姻状况的影响；职业：接触有害物质；嗜好：烟，酒，成瘾物质病例分析发病基础2.病前性格：个性健全与否，常与易患某种精神疾病有关。如：精神分裂症精神分裂症内向，孤僻；情情感障碍感障碍外向，好交往；3.既往史：目前是否存在急慢性躯体疾病，病情发展过程中有无波动，治疗情况以及当前疗效，如躯体疾病应用某些药物治疗也会引起精神障碍，高血压病应用利血平可出现抑郁；上感（短期低热，口角疱疹）1-2周后出现精神症状散发性脑炎；病例分析发病基础4.家族史：精神疾病，癫痫，精神发育迟滞，性格异常，自杀死亡史，等；如：精神分裂症：多基因遗传疾病，遗传因素占60-70%；病例分析起病及疾病发展1.起病形式：l起病时间：突然起病，有准确的日期l 无明确的发病时间l起病的急缓：1.急性：两周以内2.亚急性：2周三个月3.慢性：三个月以上病例分析起病及疾病发展2.病程特点：l进行性发展：持续性病程，如精神分裂症，痴呆；l发作性或反复发作：情感性障碍，周期性精神病，癔症，癫痫；l周期性波动：躯体疾病所致；病例分析临床表现1.确定精神症状：精神症状是构成精神疾病诊断的重要依据之一，所以首先要确定有那些精神症状；2.分析各症状的特点，症状之间的相互关系，症状的变化和发展过程的规律，以及整个精神状态来进行分析；3.每一症状与心理背景和客观环境之间的相互关系，仔细深入地进行推敲和估价。病例分析临床表现4.特征性症状：这些症状有时确有一定意义，但在某些情况下，又会失去其诊断意义；l意识障碍或记忆和智能减退提示症状性或脑器质性精神疾病；l躯体，神经系统阳性体征，或有发热，抽搐，复视，口齿不清，尿失禁，头痛，呕吐等症状时，必须加以重视，反复检查，寻找病因，因为这些症状提示有躯体疾病或脑器质性疾病可能。病例分析临床表现5.主要症状和综合征：与疾病的不同发展阶段有关，如精神分裂症：l早期：类似神经衰弱症状；l急性期：可能有意识障碍；l疾病充分发展期：各种临床亚型；l慢性阶段：退缩，淡漠，衰退表现；病例分析临床表现某一综合征，见于不同的疾病如木僵状态：l紧张性木僵精神分裂症l抑郁性木僵抑郁症l反应性木僵应激障碍l器质性木僵脑器质性疾病l药物性木僵药物不良反应病例分析病因分析l疾病的诊断应包括病因，因此医生在收集病史及进行检查时，尽可能发现致病因素或可疑因素，但必须结合疾病的特点及各项检查结果，进行客观的分析，以明确病因。l躯体因素阳性体征，体格检查和实验室检查方面有相应的异常发现；l精神因素即心理社会因素，明显的精神创伤或应激；l遗传因素和环境相互作用精神分裂症，情感障碍和神经症，目前还没有发现客观生物学的诊断依据，有些可能有一些心因，但只属于诱因；病例分析病因分析l精神因素必然和精神疾病有联系？如何判断？l1.判断是否为精神因素？在发病过程中所起的作用？与发病有关或无关；l2.落实精神因素与疾病发生的时间关系，如在精神刺激之前有没有偶尔出现一些莫名其妙的不适当的行为？病例分析诊断及鉴别诊断l主要症状或综合征l 病因或诱因，疾病发展规律病因或诱因，疾病发展规律l与情感或意志行为是否配合l 躯体检查和实验室检查躯体检查和实验室检查l鉴别诊断l 分类学诊断分类学诊断l病因诊断病例分析诊断及鉴别诊断l诊断举例：1.症状学诊断症状学诊断：思维破裂，被控制体验，情感不协调，本能亢进；2.综合征诊断综合征诊断：不协调性精神运动性兴奋3.疾病分类学诊断疾病分类学诊断：精神分裂症（F20）病例分析诊断及鉴别诊断l疑难病例 可能诊断 核实病史l 资料的真l 实性或遗漏重要情节l 反复检查l躯体体征因素 精神症状估价是否确切l精神症状影响l未能发现 存在隐蔽的症状 病例分析误诊原因1.病史收集不详细，不可靠；l 医生的原因方法不当或不认真；l 代诉人原因带有主观臆测；l 病人的原因叙述零乱，歪曲；2.病情表现不充分：如疾病的早期；如神经衰弱可见于精神分裂症，抑郁症，血管性痴呆；病例分析误诊原因3.病情观察不够客观，症状识别不正确；4.诊断思维过程不科学，如对初始诊断假设采取固定和排他性思维方式，使自己陷于“先入为主”的主观偏见之中；5.科学发展水平所限制，对某些疾病尚不能很好识别。病例分析减少误诊方法1.实践认识再实践再认识的原则，在临床过程中继续观察，包括病情缓解后的进一步核实；2.随访：出院后随访，跟踪；3.根据病情变化，随时更正诊断；病历书写l精神科病历特点：l一般情况中个人史，病前个性特点及家族史详细记录；l检查：体格检查+神经系统检查+精神检查+辅助检查（大病历）；l完成时间：24-48-72小时l对精神症状的描述，一般不用精神病学的专门术语，因为：1.显示客观性；2.需要结合精神状况检查进行分析和评价；3.对于肯定的症状，可以用术语，但必须描述其具体内容事例；病历书写l问答式记录：反映病人的精神检查暴露的症状，可适当采用；l记忆力和智能检查：采用问答形式，要根据病人的具体情况列出提纲，除了记录回答的内容，还应记录病人是如何回答的。病历书写格式与内容l一般资料：病史报告人，医生对病史资料的估价（详细，完整，客观及可靠性程度）；l家族史：神经精神疾病成员？个性偏离者？近亲结婚？家庭成员的关系是否融洽？l个人史：自母孕期发病前的整个生活经历；病历书写格式与内容l个性特点个性特点：综合多方面的观察，如人际关系，生活习惯，心境和价值标准；l既往史既往史：脑外伤，高热抽搐，性病，不可忽视药物过敏史，糖尿病病史等；l现病史现病史：1.起病原因或诱因；2.起病急缓及早期表现；3.病程：按年，月，日等时间顺序描述疾病的发展和演变过程，注意病程的连贯性或属间隙发作；4.发病后的一般情况，如学习，工作，饮食起居及睡眠；病历书写格式与内容l精神检查：l辅助检查：注意阳性或异常发现及其与精神疾病的关系；l病历小结及分析l入院诊断：疾病名称及分型l 如不能确定诊断，可提出印象或综合征l制定治疗计划与治疗措施l预后估计精神障碍的分类系统lICD10 精神疾病的国际分类法系统（第十版）重性精神疾病监管l癫痫所致精神障碍癫痫所致精神障碍l精神分裂症精神分裂症l双相情感障碍双相情感障碍l精神发育迟滞伴发精神障碍精神发育迟滞伴发精神障碍l分裂情感障碍分裂情感障碍l偏执性精神病偏执性精神病精神疾病风险预测2.一个家庭中患病的人数愈多，则发病风险愈高；3.病情严重的患者，其易患性必然超过阈值，其父母也会带有更多的易感性基因，易患性更接近阈值；4.当一种多基因病的群体发病率有性别差异时，表明不同性别的易患性阈值是不同的。如何预防高风险儿出生l杜绝近亲结婚-近亲婚配往往容易引起家族中的有害隐性基因纯合而发病，这些疾病主要多为与精神发育迟滞有关的遗传代谢疾病。它们多数按常染色体隐性遗传方式传递致病基因，将使后代中发生各种遗传代谢疾病的风险增大，精神发育迟滞患者增多。如何预防高风险儿出生l避免精神疾病患者之间，高发家系成员之间与患者之间，高发家系的正常人之间通婚。估计精神疾病的再现风险，预防高风险儿出生。如再现风险超过5%，以不生育为好，超过10%，应劝其不生育。妊娠期影响因素l有害物质：物理-辐射 化学-药物 生物-病毒感染l精神疾病遗传咨询中，主要涉及到精神药物的应用，精神药物可引起基因突变，染色体畸变或畸胎。精神药物的诱变效应药物染色体畸变率 SCE频率 基因突变氯丙嗪甲硫哒嗪有氟哌啶醇有氯氮平不肯定阿米替林有氯丙米嗪有咖啡因有围产期注意事项l孕妇应注意营养，保证胎儿正常生长发育，禁止饮酒，吸烟，滥服药物，防止病毒感染及各种辐射因素；l妊妇头三个月应尽量避免服抗精神病药物，如确实需服用者，应减少用药量，缩短用药时间；l早产，急产，围产期窒息缺氧造成精神发育迟滞或行为异常的风险增大；l患儿的胎次和父母育龄与精神发育迟滞发生有关。谢谢！