原发性肝癌教案.pdf

新乡医学院教案首页新乡医学院教案首页课程名称授课题目授课对象时间分配外科学原发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）临床医学本科总学时 80min，解剖生理概要 10 min，病因、病理 10 min，临床表现 20min，诊断与鉴别诊断 20min，治疗原则与转归 20 min掌握原发性肝癌的诊断，鉴别，治疗。课时目标熟悉肝癌的临床特点和处理原则。了解肝癌的病理分类，治疗新进展。授课重点授课难点授课形式原发性肝癌的临床表现、诊断和治疗原则肝癌的鉴别诊断启发式教学以讲述为主，结合多媒体课件,内有大量图片与图解口授结合幻灯片演授课方法示，尽量启发学生的理解能力与综合思维，运用讨论和实例突破难点，突出重点，以提问加强学生注意力及对已学知识的回顾。1 全国高等学校教材外科学第七版2 黄家驷外科学第六版1.肝癌的典型症状是什么?2.肝癌的常见鉴别诊断有哪几种？教研室主任（签字）课程负责人（签字）王建国年月日年月日参考文献思考题教研室主任及课程负责人签字原发性肝癌（原发性肝癌（primary hepatic carcinomaprimary hepatic carcinoma，PHCPHC）原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤，前者称肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），后者称胆管细胞癌（cholangiocarcinoma），是我国常见的恶性肿瘤之一，其死亡率在消化道恶性肿瘤中列第三位。一、【流行病学】一、【流行病学】发病率高，死亡率高，最近几年流行病学资料提示发病率有上升的趋势。本病可发生与任何年龄，以 4049 岁为多，男女比 25：1。二、【病因和发病机理】二、【病因和发病机理】（一）、病毒性肝炎乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染作为肝癌的直接病因目前尚未取得证明，可是就目前研究以为确信与肝癌的发生紧密相关。依据流行病学结果提示病毒性肝炎与原发性肝癌的发病率的地理散布相一致；原发性肝癌患者中约 1/3 有慢性肝炎史；多发区人群 HBsAg 阳性率高于低发区；组织学显示肝癌细胞中有 HBsAg 存在；分子生物学证明乙肝病毒的 DNA 序列可整合到宿主肝细胞核 DNA 中。（二）肝硬化一样以为血吸虫性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。在欧美国家肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上，而我国与病毒性肝炎有关。依据原发性肝癌归并肝硬化者占 5090%；病理发觉肝癌归并肝硬化多为肝炎后的大结节性肝硬化。（三）黄曲霉素（Aflatoxin，AF）黄曲霉素 B1 是具有强烈毒性的致癌物质，被列为一类致癌物。依据流行病学发此刻粮油、食物受 B1 黄曲霉素污染严峻的地域，肝癌的发病率高；动物实验发觉 AF 可使多种动物急性和慢性中毒，急性中毒主若是肝坏死、出血、肾炎和肺充血，慢性要紧致突变、致畸和致癌作用；（四）饮用水污染目前研究提出饮用水是独立于肝炎病毒感染和黄曲霉素等之外的肝癌危险因素，其有机致癌物质（如六氯苯、苯并芘，MCYST 等）污染与发病紧密相关。（五）其他化学物质如酒精（六）、其他三、【病理】（一）分型1、病理大体分型（1）巨块型：最多见，大小癌块直径10cm 者称之，结节数量可呈单个、多个或融合成块，形状多为圆形，质地坚硬，呈膨胀性生长，此类癌块组织易显现坏死，引发肝破裂。（2）结节型：为大小、结节数量不等的癌结节组成，一样直径5cm 左右，多位于肝右叶，与周围组织界限不如上型清楚，常伴有肝硬化。（3）弥漫型：为米粒状至黄豆大小的癌结节组成，散布于全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝肿大不明显乃至缩小。（4）小癌型：小癌型是指初期、体积较小的肝癌，标准为单个结节最大直径3cm或癌结节数不超过 2 个，最大直径之和500g/L，持续 4 周。（2）AFP 由低浓度慢慢升高不降。（3）AFP 在 200g/L 以上的中等水平持续 8 周。注意除外怀胎、生殖腺胚胎瘤、少数转移性肿瘤如胃癌、肝炎、肝硬化。2、AFP 在慢性肝病中的转变约 2045%慢性肝病中 AFP 呈低浓度阳性，一样波动在 25200及病情呈同步关系；如AFP 呈低浓度阳性（50200应警戒亚临床肝癌的存在。3、AFP 异质体原发性肝癌、继发性肝癌、生殖腺胚胎瘤和良性肝病等都可合成 AFP，可是 AFP 在糖链上的结构有所不同，在糖基化进程中表现与植物凝集素如扁豆凝集素（LCA）和刀豆凝集素（ConA）反映时呈现不同的亲和性，从而分出不同的异质体。应用亲和层析和电泳技术可将 AFP 分为 LCA 结合型（AFP-R-L）和 LCA 非结合型（AFP-N-L）。临床意义一是可作为良恶性肝病的辨别指标之一，肝癌患者AFP-R-L 明显高于良性肝病；二是对小肝癌有必然的诊断价值，因为AFP 异质体对肝癌的诊断不受 AFP 的浓度、肿瘤的大小和病期早晚的阻碍。4、AFP 单克隆抗体较现有 AFP 的异种多克隆抗体更灵敏、特异性更强；最近几年来已用此开展大量的动物实验研究（如核素扫描和导向医治），目前正慢慢向临床过渡。（二）血清酶学检查目前已有数十种血清酶检测用于肝癌的诊断，对肝癌的诊断有必然的价值，可是对肝癌诊断的灵敏性抑或特异性不尽人意；或操作复杂、实验的稳固性及重复性差，目前尚无任何酶学检查可代替 AFP 的检测。在诊断困难时可选用 23 项联合检测，有望提高肝癌的检出率。目前比较成熟的、可与 AFP 互补的有 GGT-2，ALP-1。（三）超声显影可显示直径2cm 的肿瘤，并可定位，结合AFP 检查更具有诊断价值。现彩色多普勒血流成像还可提供病灶血流情形，有助于良恶性病变的辨别。（四）CTg/L，一样 ALT 与g/L）持续大于2 个月，ALT 正常，意义同上，如结合肝动脉造影可发觉直径40 岁，有以下情形之一者：有 5 年以上肝炎病史或乙肝血清抗原标记阳性者；有 58 年以上酗酒史并有慢性肝病临床表现者；已确诊的肝硬化患者。2、普查方法：对高危人群每半年普查一次，因为有研究最快速生长的肝癌B 超显示从 1cm 进展到 5cm 需 46 个月；对高危人群 AFP 低浓度阳性者（50200g/L），应每半月复查一次，进行动态观看直至排除或明确诊断；有部份小肝癌 AFP 可阴性，故最好 B 超与 AFP 同步挑选检查。（二）初期诊断1、定性检查（1）AFP 定量检查AFP 在 200g/L 以上的中等水平持续 8 周。并排除假阳性情形。按此标准小肝癌占42。8%，被国内学者推崇。AFP 异质体检查增加了肝癌诊断的特异性。（2）其他：目前比较成熟的、可与AFP 互补的有 GGT-2，ALP。AFP 在低浓度时也有较高的阳性率 65%70%，能使小肝癌检出率达%。2、定位诊断首选 B 超或 CT 检查，如不能确信选择肝动脉造影。（三）诊断标准1、假设无其他肝癌证据，AFP 对流免疫法阳性或放射免疫法400g/L，持续 4 周。并排除怀胎、活动性肝病、生殖性胚胎源性肿瘤、转移性肝癌者。2、影象学检查肝内有明确的实质性占位性病变，能除外肝血管瘤和转移性肝癌并具有以下条件之一者：AFP200g/L；典型的原发性肝癌影象学表现；无黄疸而 GGT-2、ALP 明显增高；其他器官有明确的转移灶，或有血性腹水或在腹水中找到癌细胞；明显的乙肝血清学标志阳性的肝硬化。九、【辨别诊断】（一）继发性肝癌：AFP 一样为阴性；关键在于肝外原发癌的证据和病理检查。（二）肝硬化：PHC 多发生在肝硬化的基础上，二者辨别常很困难，假设肝硬化病人显现进行性肝脏肿大，明显的肝区疼痛，可扪及质地坚硬的结节，应高度疑诊肝癌进一步检查。（三）活动性肝病：AFP 和 ALT 动态曲线观看有助于判定。（四）肝脓肿：一样其病较急，均有炎症的临床表现，如寒战、高热、大汗；右上腹及肝区疼痛明显，肝脏肿大、触痛、叩击痛；部份患者可见右边胸腹壁发红、水肿及右上腹肌紧张；白细胞记数增高；影象学显示液性暗区。经皮肝穿刺对辨别诊断及病因诊断具有重要价值。（五）其他肝脏良恶性占位性病变：影象学检查为主，如诊断困难往往需剖腹探查。十、【医治】十、【医治】（一）手术医治是目前 PHC 根治的最好方式，凡有手术指征者均应不失机会地争取手术切除，手术适应症有诊断明确，估量病变局限于一叶或半肝者；肝功能代偿良好的 1、2 期患者；心、肺、肾功能良好可耐受手术者。对较大的肿瘤估量一期切除困难，可先栓塞，然后再手术切除。（二）肝动脉栓塞化疗最近几年来开展的此方式显示出专门好的疗效，目前已成为肝癌非手术疗法中的首选方式；也可作为较大肿瘤手术切除的先期疗法。（三）放射医治以往以为 PHC 对放射医治不甚灵敏，疗效不中意，副作用较大，限制其应用范围。现随技术的不断改良，疗效明显提高，有报导初期病例，如能耐受较大剂量的医治，疗效仅次于手术医治，可是对初期患者仍是应以手术医治为主。（四）其他：如肝动脉插管化疗、穿刺酒精注射疗法、射频，生物和免疫医治等。（五）并发症的医治十一、【预后】十一、【预后】1、瘤体5.0CM，能初期手术者预后较好；2、癌肿包膜完整，尚无癌栓形成者预后较好；3、机体免疫状态良好者预后较好；4、归并肝硬化或有肝外转移者预后较差；有并发症发生者预后更差；5、ALT 显著升高者预后较差。