河南省城乡居民基本医疗保险实施办法细则.docx

河南省城乡居民基本医疗保险实施办法细则(试行) 城镇居民根本医疗保险和新型农村合作医疗保险，明年将统一整合为城乡居民根本医疗保险，这一消息前段时间公布之后，城镇居民和农村居民始终关怀着明年的保险待遇是否会有变化。记者昨天从市医保中心得悉，河南省城乡居民根本医疗保险实施方法(试行)(以下简称方法)刚刚下发，2023年度参保居民住院最高可享报销15万元。 方法规定，城乡居民原则上以家庭(不包括家庭成员中的大中专学生)为单位参保缴费，大中专学生以学校为单位参保缴费;城乡居民医保费每年缴纳一次，缴费时间原则上为每年的9月至12月，缴费次年享受城乡居民医保待遇;城乡居民医保的保险年度为自然年度，即每年的1月1日至12月31日。 城乡居民医保待遇包括一般门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇)。门诊统筹不设起付标准，报销比例为60%左右，年底内累计报销额度掌握在当地人均缴费额2倍左右。门诊慢性病不设起付标准，报销比例不低于65%，实行定点治疗、限额治理，详细哪些慢性病纳入治理范围，由各省辖市制定。 参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付，起付标准以上由住院统筹基体按比例支付。2023年度参保居民住院起付标准和报销比例的指导意见，从乡级起付标准200元逐级上升，直至省外起付标准1500元，报销比例也从90%至50%不等。14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半，2023年度住院统筹基金最高支付限额为15万元。 参保的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行定额支付，定额标准为：自然分娩不低于600元，剖宫产不低于1600元。新生儿诞生当年，随参保父母自动猎取参保资格并享受医保待遇，只要父或母一方为参保居民即可。如父母均不是参保人员的，按规定到医保经办机构办理参保手续，新生儿从诞生之日起享受当年医保待遇。 据了解，我市目前正在依据上述方法加紧制定相关实施细则，会准时向居民公布。 河南省城乡居民根本医疗保险实施方法(试行) 第一章总则 第一条为建立统一的城乡居民根本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,进一步健全全民医保体系,保障我省城乡居民根本医疗需求,依据国务院关于整合城乡居民根本医疗保险制度的意见(国发20233号)和河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民根本医疗保险制度的实施意见(豫政办2023173号)规定,结合我省实际,制定本方法。 其次条建立城乡居民医保制度的原则: (一)筹资标准和保障水平与我省经济社会进展水平及各方面的承受力量相适应; (二)个人缴费和政府补贴相结合; (三)基金以收定支、收支平衡、略有结余; (四)各类医疗保障制度统筹兼顾、协调进展。 第三条市、县、乡级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作,财政部门负责城乡居民医保基金预算治理和财政专户治理,卫生计生部门负责城乡居民医疗效劳工作,公安部门负责参保人员户籍认定,民政部门负责享受参保补贴的最低生活保障对象、特困供给人员和优抚对象身份认定。进展改革、审计、教育等部门根据各自的工作职责,帮助做好城乡居民医保工作。 各级医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)根据本方法负责城乡居民医保的经办工作。 第四条根据“统一标准、分县运行、风险调剂”原则,城乡居民医保实行市级统筹。 统一标准即在省辖市范围内统一筹资政策、待遇水平,在全省范围内统一经办规程和信息系统。 分县运行即以市本级(含市辖区,下同)、所辖县(市)为单位分别负责城乡居民医保相关工作。 风险调剂即省辖市建立风险调剂金制度。风险调剂金从市本级、所辖县(市)城乡居民医保基金中提取,规模保持在当年住院统筹基金总额的10%,用于市本级、所辖县(市)之间的基金风险调剂。 鼓舞有条件的省辖市探究建立基金统收统支的市级统筹模式。 其次章掩盖范围 第五条统一掩盖范围。在我省行政区域内不属于职工根本医疗保险掩盖范围的人员参与城乡居民医保。包括以下人员: (一)农村居民; (二)城镇非从业居民; (三)各类全日制一般高等学校、科研院所中承受一般高等学历教育的全日制本专科生、全日制讨论生以及职业高中、中专、技校学生(以下统称大中专学生); (四)国家和我省规定的其他人员。 第三章资金筹集 第六条统一筹资政策。城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴相结合。建立政府和个人合理分担、可持续的筹资机制。 城乡居民医保的最低个人缴费标准和财政补贴标准每年由省人力资源社会保障部门、财政部门确定。 各省辖市可结合当地实际,确定个人缴费标准和财政补贴标准,但不得低于省人力资源社会保障部门、财政部门规定的最低标准。 第七条鼓舞集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费赐予扶持或资助。 第八条城乡居民原则上以家庭(不包括家庭成员中的大中专学生)为单位参保缴费,大中专学生以学校为单位参保缴费。 第九条最低生活保障对象、特困供给人员、丢失劳动力量的残疾人、低收入家庭60周岁以上(含60周岁)的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等所需个人缴费局部由政府赐予补贴。详细方法由各省辖市确定。 第十条城乡居民医保费每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的9月至12月,缴费次年享受城乡居民医保待遇。城乡居民应按时足额缴纳医保费。 第十一条城乡居民医保的保险年度为自然年度,即每年的1月1日至12月31日。 第四章保障待遇 第十二条统一医保待遇。城乡居民医保待遇包括一般门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇,下同)。 第十三条一般门诊医疗待遇。全面建立门诊统筹制度。各地可根据当地人均缴费额的50%左右建立门诊统筹基金,主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的一般门诊医疗费用(含一般诊疗费,下同)。门诊统筹不设起付标准,报销比例60%左右,年度内累计报销额度掌握在当地人均缴费额2倍左右。暂不具备建立门诊统筹制度条件的,可仍实行家庭账户(个人账户)方式支付一般门诊医疗费用。家庭账户(个人账户)计入额度参照门诊统筹人均标精确定。家庭账户(个人账户)要逐步过渡到门诊统筹。详细方法由各省辖市制定。 第十四条门诊慢性病医疗待遇。各地要参照原城镇居民根本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策,选择局部需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗工程)纳入门诊慢性病治理范围。门诊慢性病不设起付标准,报销比例不低于65%,实行定点治疗、限额治理。详细方法由各省辖市制定。 第十五条重特大疾病医疗待遇。重特大疾病是指临床路径明确、疗效准确且费用比拟昂贵的病种(或治疗工程)。要将原城镇居民根本医疗保险和新型农村合作医疗确定的病种(或治疗工程)纳入重特大疾病医疗保障范围,实现病种统一、待遇统一、流程统一。要依据基金承受力量和疾病谱的变化,逐步增加保障病种。详细方法由省人力资源社会保障部门会同有关部门制定。 第十六条住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付,额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。 2023年度参保居民住院起付标准和报销比例的指导意见如下: 类别医院范围起付标准(元）报销比例乡级乡镇卫生院(社区医疗机构）202300800元70800元以上90县级二级或相当规模以下(含二级）医院4004001500元631500元以上83市级二级或相当规模以下(含二级）医院5005003000元553000元以上75三级医院9009004000元534000元以上72省级二级或相当规模以下(含二级）医院6006004000元534000元以上72三级医院150015007000元507000元以上68省外150015007000元507000元以上68 14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上(含县级)医院其次次及以后住院,起付标准减半。 确定住院统筹基金年度最高支付限额。2023年度最高支付限额为15万元。 各省辖市可依据基金收支状况和医疗消费水平,对市级以下(含市级)医院的起付标准和报销比例适当调整。 随着经济社会进展和筹资水平、城乡居民人均可支配收入变化,省人力资源社会保障部门会同有关部门适时制定调整起付标准、报销比例和最高支付限额的指导意见。 第十七条生育医疗待遇。参与城乡居民医保的孕产妇住院分娩,住院医疗费实行定额支付。定额标准为:自然分娩不低于600元,剖宫产不低于1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。 第十八条新生儿医疗待遇。新生儿诞生当年,随参与根本医疗保险的父母自动猎取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参与当地城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿诞生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受诞生当年城乡居民医保待遇。父母不是当地城乡居民医保参保人员的,按规定到医保经办机构办理参保手续,新生儿从诞生之日起享受当年城乡居民医保待遇。 第十九条参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用,经城乡居民医保基金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过肯定额度以上的局部,由城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险资金按规定支付。详细方法另行制定。 第五章保障范围 其次十条统一医保名目。城乡居民就医执行河南省根本医疗保险药品名目、诊疗工程名目和医疗效劳设施范围及支付标准(以下简称“三个名目”)。“三个名目”由省人力资源社会保障部门会同有关部门制定。 参保居民发生的属于“三个名目”范围的医疗费用,由城乡居民医保基金按规定支付。 其次十一条以下医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围: (一)应当从工伤保险基金中支付的; (二)应当由第三人负担的; (三)应当由公共卫生负担的; (四)在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或无法确定第三人的,由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。 第六章医疗效劳治理 其次十二条统肯定点治理。城乡居民医保定点医疗机构实行协议治理。各省辖市要明确定点医疗机构评估规章和治理方法,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。各级医保经办机构负责与符合条件的医疗机构签订定点效劳协议,明确双方的责任、权利和义务。 其次十三条全面开展异地就医即时结算。异地就医即时结算定点医疗机构由省级医保经办机构统一确定,实行分级治理。 建立异地就医即时结算周转金制度。省辖市医保经办机构按规定上解周转金(即时结算预付资金)。 其次十四条参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用,属于城乡居民医保基金支付的,定点医疗机构先行垫付,再由医保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算;应由个人支付的医疗费用,由本人与定点医疗机构结清。暂不具备即时结算条件的,医疗费用由本人先行垫付,出院后到参保地医保经办机构按规定报销。 建立定点医疗机构效劳质量保证金制度。医保经办机构与定点医疗机构结算应支付的医疗费用时,预留不超过5%的额度作为效劳质量保证金。效劳质量保证金依据定点医疗机构年度考核结果予以返还。详细方法由各省辖市制定。 其次十五条积极推动付费方式改革。要根据国家和我省规定,结合医保基金预算治理,系统推动按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种支付方式相结合的复合支付方式改革。各级医保经办机构要在定点效劳协议中明确付费方式,按规定结算医疗费用。 其次十六条积极推动分级诊疗制度建立。参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医,需转诊转院到参保地外市级以上(含市级)医疗机构的,应办理转诊转院手续,按规定享受医保待遇;作为过渡性措施,对未按规定办理转诊转院手续(急诊除外)的,按相应医疗机构级别报销比例降低20个百分点。详细转诊转院治理方法由省人力资源社会保障部门制定。 推动城乡居民安康签约效劳工作,将签约对象常见病、多发病和慢性病纳入医保门诊统筹治理,将签约效劳费按规定纳入门诊统筹基金支付范围,引导城乡居民基层首诊,促进双向转诊。 其次十七条探究建立医保医师治理制度。逐步将医保对定点医疗机构效劳的监管延长到对医务人员医疗效劳行为的监管。 其次十八条跨年度住院的参保居民,应在当年12月31日结清医疗费用。次年仍连续住院的,其上年符合规定的住院费用超过起付标准的,次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的,上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。 第七章基金治理 其次十九条统一基金治理。城乡居民医保基金执行国家和我省统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算治理制度。 第三十条城乡居民医保基金收入包括城乡居民缴费收入、财政补贴收入、社会捐助资金收入、利息收入、其他收入等。 第三十一条医保经办机构要设立城乡居民医保基金收入户、支出户,财政部门要设立财政专户。城乡居民医保基金实行“收支两条线”治理,独立核算,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。 第三十二条城乡居民医保基金按国家和我省规定的社保基金优待利率计息。 第三十三条城乡居民医保基金支出包括门诊统筹基金支出(含家庭账户、个人账户,下同)和住院统筹基金支出。门诊统筹基金支出主要用于参保居民一般门诊医疗费用,住院统筹基金支出主要用于参保居民住院医疗费用、重特大疾病医疗费用和门诊慢性病医疗费用。 第三十四条原参与城镇居民根本医疗保险和新型农村合作医疗建立个人账户或家庭账户的居民,其个人账户或家庭账户余额可以连续使用。 第三十五条强化基金治理,加强监视检查。人力资源社会保障部门要建立基金收支运行状况信息公开制度。财政、审计部门要根据各自职责,对城乡居民医保基金的收支、治理状况实施监视。 第八章信息系统 第三十六条省人力资源社会保障部门要建立全省统一的城乡居民医保信息系统,实现根本医疗保险与大病保险、困难群众大病补充保险以及医疗救助同步结算;建立完善省级异地就医结算平台,实现与国家异地就医结算平台有效对接。 第三十七条各省辖市要依据全省城乡居民医保信息系统建立的要求,做好系统维护工作,实现市、县级医保经办机构之间,医保经办机构与各经办网点、定点医疗机构、金融机构和商业保险机构之间联网对接,确保高效运行。 第三十八条各级医保经办机构要使用城乡居民医保信息系统办理参保登记、待遇支付、费用结算等经办业务。 第三十九条建立健全城乡居民医保监控系统,实现智能审核和实时监控。 第四十条人力资源社会保障部门向参保居民发放社会保障卡,实现参保居民持卡就医结算。 第四十一条各级政府对城乡居民医保信息系统建立和维护赐予必要的经费支持。 第九章附则 第四十二条省直管县(市)依据本方法,比照省辖市有关规定执行。 第四十三条本方法由省人力资源社会保障厅负责解释。 第四十四条本方法自2023年1月1日起施行,原城镇居民根本医疗保险和新型农村合作医疗的相关规定同时废止。