2023年中医内科学最全面精品资料—黄疸.pdf

中医内科学黄疸 细目一：概述 一、黄疸的概念及源流 1.黄疸的概念 黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病重要特征。2.黄疸的源流 内经即有关于黄疸病名和主要症状的记载，素问平人气象论说：“溺黄赤，安卧者，黄疸，目黄者曰黄疸。”金匮要略把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种，并对各种黄疸的形成机理、症状特点进行探讨。其创制的茵陈蒿汤成为历代治疗黄疸的重要方剂。诸病源候论将其分为二十八候。圣济总录又分为九疸、三十六黄。两书都记述了黄疸的危重证候“急黄”，并提到了“阴黄”一证。元罗天益在 卫生宝鉴中又进一步把阳黄与阴黄的辨证施治加以系统化，对临床具有较大指导意义。程钟龄医学心悟创制茵陈术附汤，至今仍为治疗阴黄的代表方剂。景岳全书提出了“胆黄”的病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。”清沈金鳌沈氏尊生书有“天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”的记载，对黄疸可有传染性及严重的预后转归有所认识。二、黄疸与西医病名的关系 本证可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。如临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病及某些消化系统肿瘤等。凡出现黄疸者，均可参照本篇辨证施治。细目二：病因病机 一、黄疸的病因 内因：内伤饮食劳倦或病后续发。外因：外感湿热、疫毒。二、黄疸的病机及转化 黄疸的病位在脾胃肝胆。基本病机为湿邪困遏，脾胃运化失健，肝胆疏泄失常，胆汁泛溢肌肤。病理性质有阴阳之分。湿热交蒸，发为阳黄；寒湿瘀滞，发为阴黄。病理因索有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主。病理演变：湿热蕴结化毒，疫毒炽盛，充斥三焦，深入营血，内陷心肝，发为急黄；阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄；阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现。细目三：辨证论治 一、黄疸的诊断要点 1.目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。2.常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。3.常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥积等病史。二、黄疸的辨证要点 黄疸的辨证，应以阴阳为纲，阳黄以湿热疫毒为主，阴黄以脾虚、寒湿为主。临证应根据黄疸的色泽，结合病史、症状，区别阳黄与阴黄。三、黄疸的治疗原则 黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。化湿可以退黄，如属湿热，当清热化湿，必要时还应通利腑气，以使湿热下泄；如属寒湿，应予健脾温化。利小便，主要是通过淡渗利湿，达到退黄的目的。至于急黄热毒炽盛，邪入心营者，又当以清热解毒，凉营开窍为主。四、热重于湿、湿重于热、胆腑郁热、疫毒炽盛（急黄）之阳黄及寒湿阻遏证阴黄等证候的主症、治法和方药 1.阳黄 （1）热重于湿证 主症：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结。舌苔黄腻，脉象弦数。治法：清热通腑，利湿退黄。代表方：茵陈蒿汤加减。常用药：茵陈蒿、栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、车前草。（2）湿重于热证 主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。治法：利湿化浊运脾，佐以清热。代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。常用药：藿香、白蔻仁、陈皮、茵陈蒿、车前子、茯苓、薏苡仁、黄芩、连翘。（3）胆腑郁热证 主症：身目发黄，黄色鲜明，上腹右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，苔黄舌红，脉弦滑数。治法：疏肝泄热，利胆退黄。代表方：大柴胡汤加减。常用药：柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、郁金、佛手、茵陈、山栀、白芍、甘草。（4）疫毒炽盛证（急黄）主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。治法：清热解毒，凉血开窍。代表方：千金犀角散加减。常用药：犀角（水牛角代）、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮、茵陈、土茯苓。2.阴黄 寒湿阻遏证 主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡，苔腻，脉濡缓或沉迟。治法：温中化湿，健脾和胃。代表方：茵陈术附汤加减。常用药：茵陈、附子、白术、干姜、茯苓、泽泻、猪苓。五、阳黄初起兼表症的治法及常用方 阳黄初起兼表证，寒热头痛，宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热、利湿退黄。六、常见证候治疗加减变化 阳黄热重于湿证，如胁痛较甚，加柴胡、郁金、川楝子、玄胡疏肝理气止痛；热毒内盛，心烦懊侬，加黄连、龙胆草增强清热解毒作用；恶心呕吐，加橘皮、竹茹、半夏和胃止呕。阳黄湿重于热证，如湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差较著，加苍术、厚朴、半夏健脾燥湿，行气和胃；如邪郁肌表，寒热头痛，宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热、利湿退黄。阳黄胆腑郁热证，若砂石阻滞，加金钱草、海金沙、玄明粉利胆化石；恶心、呕逆明显，加厚朴、竹茹、陈皮和胃降逆。阳黄疫毒炽盛证，如神昏谵语，加服安宫牛黄丸凉开透窍；动风抽搐者，加钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹熄风止痉；衄血、便血、肌肤瘀斑重者，加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭凉血止血；腹大有水，小便短少不利，加马鞭草、木通、白茅根、车前草，并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉通利小便。阴黄寒湿阻遏证，脘腹胀满，胸闷呕恶显著，加苍术、厚朴、半夏、陈皮健脾燥湿，行气和胃；胁腹疼痛作胀，肝脾同病者，加柴胡、香附琉肝理气；湿浊不清，气滞血结，胁下癥结疼痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑，加服硝石矾石散，以化浊祛瘀软坚。七、黄疸消退后的调治 1.湿热留恋，余邪未清：当继续清利湿热，方用茵陈四苓散加减。药用茵陈、黄芩、黄柏、茯苓、泽泻、车前草、苍术、苏梗、陈皮。2.肝脾不调、疏运失职：治当调和肝脾，理气助运。柴胡疏肝饮或归芍六君子汤加减。药用当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金、党参、白术、茯苓、山药、陈皮、山楂、麦芽。3.气滞血瘀，积块留着：治当疏肝理气，活血化瘀。方用逍遥散合鳖甲煎丸。药用柴胡、枳壳、香附、当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术。并服鳖甲煎丸，以软坚消积。细目四：预防和转归预后 一、黄疸的饮食宜忌与生活调摄 在饮食方面要避免不洁食物，禁食辛热、油腻、酒辣之品。注意起居有常，不妄作劳。本病在发病初期，应卧床休息，恢复期和转为慢性久病患者，可适当参加体育活动。保持心情舒畅。二、黄疸的转归及与积聚、鼓胀的关系 黄疸的预后转归，一般说来，阳黄病程较短，消退较易；但阳黄湿盛于热者，消退较慢，应防其迁延转为阴黄。急黄为阳黄的重症，湿热疫毒炽盛，病情重笃，常可危及生命，若救治得当，亦可转危为安。阴黄病程缠绵，收效较慢。总之黄疸以速退为顺，如金匮要略指出：“黄疸之病。当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧者为难治。”若久病不愈，气血瘀滞，伤及肝脾，则有酿成癥积、鼓胀之可能。