第四章 细菌04-霍乱.ppt

霍乱霍乱（cholera)cholera)1首都医科大学附属北京佑安医院首都医科大学附属北京佑安医院 张世斌张世斌 霍乱视频霍乱视频22概概 述述定义：霍乱是由产生定义：霍乱是由产生霍乱毒素霍乱毒素的霍乱的霍乱弧菌所引起的急性肠道传染病弧菌所引起的急性肠道传染病属国际检疫传染病，法定传染病甲类属国际检疫传染病，法定传染病甲类临床特点：剧烈腹泻、呕吐以及脱水、临床特点：剧烈腹泻、呕吐以及脱水、电解质紊乱、循环衰竭电解质紊乱、循环衰竭3 霍乱霍乱-烈性肠道传染病烈性肠道传染病 4甲类甲类 病原学病原学-病原的发现病原的发现RobertKoch 1883年年（第（第5次世界次世界大流行）大流行）Koch51883年年（第（第5次世界次世界大流行）大流行）病原学病原学-细菌形态细菌形态6 G-短小弯曲杆菌短小弯曲杆菌 弧型或逗点状弧型或逗点状无芽孢，无荚膜无芽孢，无荚膜（O139有荚膜）有荚膜）菌体末端有一根鞭菌体末端有一根鞭毛毛 运动活泼运动活泼鱼群样排列，流星鱼群样排列，流星样运动样运动病原学病原学-抗原结构抗原结构菌体抗原菌体抗原O（耐热）（耐热）-特异性强特异性强 群群特异性抗原特异性抗原:200个以上个以上 (O-sero-groups)型型特异性抗原特异性抗原3种：种：A B C (biotype)鞭毛抗原鞭毛抗原H（不耐热）（不耐热）-相同相同7病原学病原学-分群分型分群分型霍乱弧菌霍乱弧菌O1群群非非O1群群（O139群）群）古典生物型古典生物型埃尔托生物型埃尔托生物型小川稻叶彦岛ABACABC小川稻叶彦岛ABACABC8不典型不典型 O1群群病原学病原学-生物学特征生物学特征营养要求简单营养要求简单 pH8.48.6碱性蛋白胨水增菌效果好碱性蛋白胨水增菌效果好O139霍乱弧菌霍乱弧菌-无氯化钠或无氯化钠或30g/l氯化氯化钠蛋白胨水生长钠蛋白胨水生长9病原学病原学-致病力致病力鞭毛运动、鞭毛运动、黏蛋白溶解酶、黏附素黏蛋白溶解酶、黏附素霍乱肠毒素霍乱肠毒素-不耐热不耐热Zot毒素毒素Ace毒素毒素Tcp-定居因子定居因子10病原学病原学-抵抗力抵抗力 加热灭加热灭菌最好，煮沸菌最好，煮沸1-2即可杀灭即可杀灭11霍霍乱乱弧弧菌菌光光热热干燥干燥酸酸一般消毒剂一般消毒剂广谱抗生素广谱抗生素低温低温碱碱敏感敏感较耐受较耐受霍霍 乱乱-流行病学流行病学1817至今共发生至今共发生7次世界性大流行，均波及我国次世界性大流行，均波及我国1883年第五次世界流行时年第五次世界流行时koch 发现霍乱弧菌发现霍乱弧菌1961年开始的第年开始的第7次大流行在生物学上与以前不同，次大流行在生物学上与以前不同，命名为命名为Eltor霍乱弧菌霍乱弧菌1991年霍乱进入中美洲、南美洲，打破该地区年霍乱进入中美洲、南美洲，打破该地区 100年无霍乱的历史年无霍乱的历史1992年年10月月1993年年4月在印度、孟加拉发生月在印度、孟加拉发生O139霍乱流行霍乱流行 121314流行病学流行病学-传染源传染源病人病人及及带菌者带菌者流行病学流行病学-传播途径传播途径水、食物、生水、食物、生活接触和苍蝇活接触和苍蝇途径途径 甲壳类如虾、甲壳类如虾、蟹、螺及贝类蟹、螺及贝类水产品易污染水产品易污染带菌带菌 15粪粪口口传传播播流行病学流行病学-易感人群易感人群普遍易感普遍易感，新流行区成人多见，旧流行区儿，新流行区成人多见，旧流行区儿童多见童多见感染后可感染后可获得一定免疫力获得一定免疫力 抗弧菌抗体及抗肠毒素抗体抗弧菌抗体及抗肠毒素抗体不同群之间不同群之间无交叉免疫力无交叉免疫力16流行病学特征流行病学特征地方性和外来性地方性和外来性印度恒河三角洲印度恒河三角洲古典型的发源地古典型的发源地印度尼西亚苏拉威西岛印度尼西亚苏拉威西岛埃托霍乱弧菌埃托霍乱弧菌季节性与周期性季节性与周期性 夏秋季为流行高峰季节夏秋季为流行高峰季节周期性与易感人群的积累有关周期性与易感人群的积累有关 17霍乱霍乱-发病机制发病机制霍乱弧菌进入人体霍乱弧菌进入人体是否发病取决于是否发病取决于宿主因素宿主因素以前感染霍乱而获得的免疫以前感染霍乱而获得的免疫胃酸缺乏或大量饮水、进食胃酸缺乏或大量饮水、进食使胃酸稀释使胃酸稀释细菌感染剂量细菌感染剂量 108-109细菌细菌18霍霍 乱乱 肠肠 毒毒 素素19霍乱霍乱-发病机制发病机制霍乱弧菌突破胃酸屏障；霍乱弧菌突破胃酸屏障；黏附于小肠黏膜上皮细胞，大量繁殖并产生肠毒素；黏附于小肠黏膜上皮细胞，大量繁殖并产生肠毒素；肠毒素与受体（肠毒素与受体（GM1）结合，进入细胞内；）结合，进入细胞内；腺苷酸环化酶（腺苷酸环化酶（AC）活化，腺苷三磷酸转化为环腺）活化，腺苷三磷酸转化为环腺苷酸（苷酸（cAMP）；）；刺激肠黏膜隐窝细胞过度分泌水、氯化物和碳酸盐，刺激肠黏膜隐窝细胞过度分泌水、氯化物和碳酸盐，抑制钠和氯离子的吸收；抑制钠和氯离子的吸收；胆汁分泌减少，胆汁分泌减少，“米泔水米泔水”样粪便。样粪便。2021发发病病机机制制霍乱霍乱-病理生理病理生理 粪粪 便便 血血 浆浆Na为为 135mmol/L 略低于血清略低于血清Cl为为 100 与血清相近与血清相近HCO3 36 近血清两倍近血清两倍K为为 15-20 为血清的为血清的4-6倍倍基本为等渗性失水，低钾、低钠、低钙基本为等渗性失水，低钾、低钠、低钙22霍乱霍乱-病理生理病理生理水水-电解质紊乱电解质紊乱 -循环衰竭循环衰竭 -急性肾衰竭急性肾衰竭代谢性酸中毒代谢性酸中毒 -HCO3-大量丢失大量丢失 -循环衰竭无氧代谢乳酸生成循环衰竭无氧代谢乳酸生成 -肾衰竭肾衰竭23霍乱霍乱-病理解剖病理解剖非特异的病变非特异的病变24uu脱水、缺血缺氧脱水、缺血缺氧u肠道充满米泔水样便，小肠黏膜轻肠道充满米泔水样便，小肠黏膜轻 度充血，绒毛细胞及隐窝细胞轻度变性度充血，绒毛细胞及隐窝细胞轻度变性uu肾小管浊肿变性、坏死肾小管浊肿变性、坏死霍乱霍乱-临床表现临床表现 霍乱临床感染谱：霍乱临床感染谱：75%的的感染者感染者-无症状无症状 20%的人发展为的人发展为-腹泻腹泻2%-5%2%-5%感染的人发展为感染的人发展为-严重的水样腹泻和严重的水样腹泻和脱水脱水 25临床表现临床表现-典型病程典型病程26泻吐期泻吐期脱水虚脱期脱水虚脱期反应期及恢复期反应期及恢复期uu潜伏期潜伏期1-3天天临床表现临床表现-泻吐期（数小时至泻吐期（数小时至2-3天）天）急性起病：剧烈腹泻，先泻后吐，腹泻为第一症状急性起病：剧烈腹泻，先泻后吐，腹泻为第一症状大便性状：稀便、水样便、粪质越来越少，大便性状：稀便、水样便、粪质越来越少，米泔水样便，排泄量大米泔水样便，排泄量大便次：便次：便次多，几次至便次多，几次至十几次，少数病人不可计数十几次，少数病人不可计数呕吐：多为喷射性，无恶心先兆，呕吐：多为喷射性，无恶心先兆，先有食物残渣，后为先有食物残渣，后为 “米泔水米泔水”样样 性质：无腹痛，无里急后重感性质：无腹痛，无里急后重感体温：体温：一般无发热一般无发热O139型：发热、腹痛较常见（型：发热、腹痛较常见（40-50%），可并发菌），可并发菌 血症等肠道外感染血症等肠道外感染27临床表现临床表现-脱水虚脱期（脱水虚脱期（2-3天）天）失水量失水量皮肤皮肤黏膜黏膜声音声音眼眶眼眶血压血压/尿量尿量/神志神志1000ml儿童儿童70-80ml/kg稍干燥稍干燥弹性略弹性略差差/3000-3500ml儿童儿童80-100ml/kg弹性差弹性差轻度轻度嘶哑嘶哑凹陷凹陷血压下降，尿血压下降，尿量减少量减少4000ml儿童儿童100-120ml/kg皮肤干皮肤干皱、无皱、无弹性弹性嘶哑嘶哑下陷，下陷，两颊两颊深陷深陷尿量明显减少，尿量明显减少，神志改变，神志改变，“霍乱面容霍乱面容”脱水脱水轻度轻度中度中度重度重度28临床表现临床表现-脱水虚脱期：脱水虚脱期：2-3天天肌肉痉挛肌肉痉挛：腓肠肌和腹直肌低钠性肌肉痉挛低血钾低血钾：肌张力减弱，腱反射减弱或消 失，鼓肠，甚至心律失常尿毒症、酸中毒尿毒症、酸中毒：循环衰竭循环衰竭：低血容量性休克2930临床表现临床表现-反应期或恢复期反应期或恢复期1-3天天泻吐逐渐减轻停止，脱水纠正后，泻吐逐渐减轻停止，脱水纠正后，尿量增加，生命体征趋于稳定。尿量增加，生命体征趋于稳定。部分病人出现反应性低热部分病人出现反应性低热31临床表现临床表现-临床分型临床分型呕吐呕吐一般无一般无典型典型典型典型腹泻腹泻20次次/天天粪便粪便性状性状稀便稀便/稀水样便稀水样便水样水样/米泔水样米泔水样水样水样/米泔水样米泔水样失水失水程度程度无明显表现无明显表现明显明显严重，循环衰竭严重，循环衰竭表现表现血压血压/尿量尿量稳定稳定/正常正常下降下降（SP7090)/减少减少（500ml/24H)明显下降或明显下降或不能测出不能测出/50ml/24H中毒性休克死中毒性休克死亡亡32临床分型临床分型轻型轻型轻型轻型中型中型中型中型重型重型重型重型干性霍乱干性霍乱干性霍乱干性霍乱临床表现临床表现-并发症并发症急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肺水肿急性肺水肿33霍乱霍乱-实验室检查实验室检查 血液检查血液检查血常规：红细胞比容增加，血常规：红细胞比容增加，红细胞、白细胞增加红细胞、白细胞增加血生化：肌酐、尿素氮升高，血生化：肌酐、尿素氮升高，钾、钠下降钾、钠下降 尿常规检查：尿常规检查：红细胞、白细胞、蛋白及管型红细胞、白细胞、蛋白及管型 大便常规检查大便常规检查：粘液，少数红细胞、白细胞粘液，少数红细胞、白细胞34霍乱霍乱-实验室检查实验室检查 大便细菌学检查大便细菌学检查涂片染色涂片染色：G-弧菌弧菌 鱼群样排列鱼群样排列 G-杆菌杆菌35霍乱霍乱-实验室检查实验室检查悬滴（悬滴（hanging-drop）试验（动力试验）试验（动力试验）穿梭状、流星样特征运动（弧菌）穿梭状、流星样特征运动（弧菌）制动试验：特异性抗血清抑制（初筛）制动试验：特异性抗血清抑制（初筛）01群抗血清群抗血清 0139群抗血清群抗血清 不凝集弧菌不凝集弧菌36霍乱霍乱-实验室检查实验室检查37碱性蛋白胨增菌碱性蛋白胨增菌6-8小时增菌小时增菌弧菌培养基作分离培养弧菌培养基作分离培养与特异性抗血清作玻片凝集与特异性抗血清作玻片凝集粪粪便便培培养养确诊确诊霍乱霍乱-实验室检查实验室检查血清学检查血清学检查抗菌抗体抗菌抗体抗肠毒素抗体抗肠毒素抗体分子生物学检查分子生物学检查38吐泻物吐泻物编码编码霍乱弧菌肠毒素的霍乱弧菌肠毒素的基因序列基因序列PCR流行病学追溯诊断流行病学追溯诊断粪便培养阴性可疑病人粪便培养阴性可疑病人霍乱诊断霍乱诊断-确定诊断确定诊断 符合以下三项之一者符合以下三项之一者：有腹泻症状，粪便培养霍乱弧菌阳性；有腹泻症状，粪便培养霍乱弧菌阳性；流行区人群，有典型症状，虽然粪便培养阴性，流行区人群，有典型症状，虽然粪便培养阴性，但无其他原因者；经双份血清凝集抗体测定，但无其他原因者；经双份血清凝集抗体测定，效价呈效价呈4倍以上增高，或杀弧菌抗体呈倍以上增高，或杀弧菌抗体呈8倍以上倍以上增长者；增长者；在疫源检索中粪便培养阳性，且前在疫源检索中粪便培养阳性，且前5天内曾有天内曾有腹泻症状者，可诊断轻型霍乱。腹泻症状者，可诊断轻型霍乱。39霍乱诊断霍乱诊断-疑似诊断疑似诊断 符合以下两项之一者符合以下两项之一者：有典型症状的首发病例，病原学检查未明确之前；有典型症状的首发病例，病原学检查未明确之前；流行期间有明确接触史，并发生泻吐症状，而无其他流行期间有明确接触史，并发生泻吐症状，而无其他原因可查者。原因可查者。*疑似病人应进行隔离、消毒，作疑似霍乱的疫情报告，疑似病人应进行隔离、消毒，作疑似霍乱的疫情报告，并每日做粪便培养，若连续两次粪便培养阴性，可做否定诊断，并每日做粪便培养，若连续两次粪便培养阴性，可做否定诊断，并做疫情订正报告。并做疫情订正报告。40霍乱霍乱-鉴别诊断鉴别诊断霍乱急性菌痢细菌感染性腹泻细菌性食物中毒发热-+腹痛-+里急后重-+-大便性状米泔水样米泔水样脓血样脓血样水样、黏水样、黏液、脓血液、脓血黄水样黄水样粪便检查少量少量白细胞白细胞大量大量白细胞白细胞脓细胞脓细胞少量少量白细胞白细胞少量少量白细胞白细胞大便培养霍乱弧菌霍乱弧菌痢疾杆菌痢疾杆菌相应细菌相应细菌相应细菌相应细菌41霍乱治疗霍乱治疗-原则原则关键关键-及时足量的补及时足量的补液，纠正脱水、液，纠正脱水、酸中毒及电解酸中毒及电解质失衡，改善质失衡，改善心功能。心功能。补液疗法补液疗法抗菌治疗抗菌治疗对症治疗对症治疗42霍乱治疗霍乱治疗-补液疗法补液疗法 补液途径补液途径静脉补液静脉补液口服补液口服补液43霍乱治疗霍乱治疗-补液疗法补液疗法静脉输液原则静脉输液原则早期、迅速、足量，早期、迅速、足量，先盐后糖先盐后糖先快后慢先快后慢纠酸补钙纠酸补钙见尿补钾见尿补钾44霍乱治疗霍乱治疗-补液疗法补液疗法液体选择液体选择生理盐水或生理盐水或2:1液（先）液（先）林格氏液林格氏液:电解质组份最适合于霍乱病例电解质组份最适合于霍乱病例541液或液或321 液（血压回升后输）液（血压回升后输）45霍乱治疗霍乱治疗-补液疗法补液疗法2:1液液（生理盐水生理盐水2份，份，1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠1份）份）1.4%NaHCO3 167 ml 5%NaHCO3 46ml 0.9%NaCL 333 ml 0.9%NaCL 454ml -500 ml 500 ml46霍乱治疗霍乱治疗-补液疗法补液疗法3:2:1液液（5%GS 35%GS 3份，生理盐水份，生理盐水2 2份，份，1.4%1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠1 1份）份）5%GS 250ml 5%GS 462ml 0.9%NaCL 167 ml 10%NaCL 15ml 1.4%NaHCO3 83 ml 5%NaHCO3 23ml -500 ml 500 ml47霍乱治疗霍乱治疗-补液疗法补液疗法5:4:1液液（每升中含氯化钠（每升中含氯化钠5克，碳酸氢纳克，碳酸氢纳4克，克，氯化钾氯化钾1克，克，50%GS20ml）0.9%氯化钠 550 ml 1.4%NaHCO3 300ml 10%KCL 10ml 10%GS 140ml 1000ml 48幼儿肾脏排钠功能较差，为避免高血压，每升液体含氯化幼儿肾脏排钠功能较差，为避免高血压，每升液体含氯化 钠钠2.65g，碳酸氢钠，碳酸氢钠3.75g，氯化钾，氯化钾1g，葡萄糖，葡萄糖10g。霍乱治疗霍乱治疗-补液疗法补液疗法静脉补液静脉补液-输液量输液量(24小时输液量小时输液量)总量总量 含钠液量含钠液量 轻型轻型 3000-4000ml成人成人 中型中型 4000-8000ml 重型重型 8000-12000ml 轻型轻型 120-150ml/Kg；60-80ml/kg儿童儿童 中型中型 150200ml/Kg；80-100ml/kg 重型重型 200-250ml/Kg；100-120ml/kg 24小时后按继续丧失量加生理需要量补充小时后按继续丧失量加生理需要量补充49霍乱治疗霍乱治疗-补液疗法补液疗法 输液速度输液速度多条静脉通路和多条静脉通路和/或加压输液装置；或加压输液装置；最初最初1-2小时快速输入小时快速输入 中型脱水：中型脱水：5-10ml/min 重型脱水：初始重型脱水：初始40-80ml/min，后续后续20-30ml/min；脱水纠正有排尿，及时补钾，脱水纠正有排尿，及时补钾，0.1-0.3g/kg，浓度不超过，浓度不超过0.3%50霍乱治疗霍乱治疗-补液疗法补液疗法 口服补液口服补液机理：肠道葡萄糖吸收正常，带动钠、钾、碳酸氢机理：肠道葡萄糖吸收正常，带动钠、钾、碳酸氢 盐的吸收，增加水的吸收；盐的吸收，增加水的吸收；优点：减少静脉补液量，减少相关副作用；尤其适优点：减少静脉补液量，减少相关副作用；尤其适 用于老年、心肺功能不良以及需要及时补钾用于老年、心肺功能不良以及需要及时补钾 的病人；的病人；适用于各型脱水病人；适用于各型脱水病人；口服补液量：最初口服补液量：最初6小时，成人小时，成人750ml/H，儿童，儿童（20kg）250ml/H，以后用量约为腹泻量的，以后用量约为腹泻量的1.5倍。倍。51霍乱治疗霍乱治疗-补液疗法补液疗法口服补液口服补液配方：配方：52WHO推荐推荐ORS补液盐补液盐葡萄糖葡萄糖 20g氯化钠氯化钠3.5g碳酸氢钠碳酸氢钠2.5g氯化钾氯化钾1.5溶水溶水1000ml霍乱治疗霍乱治疗-抗菌治疗抗菌治疗依据：有可能依据：有可能缩短病程、减少腹泻次数和缩短病程、减少腹泻次数和迅速从粪便中清除病原菌；迅速从粪便中清除病原菌；液体疗法的辅助治疗；液体疗法的辅助治疗；强力霉素，喹诺酮类，强力霉素，喹诺酮类，SMZco等；等；疗程疗程3天；天；-抗生素治疗抗生素治疗48小时仍腹泻，考虑耐药存在小时仍腹泻，考虑耐药存在53霍乱治疗霍乱治疗-对症治疗对症治疗液体补足，血压仍低，加用肾上腺皮质激液体补足，血压仍低，加用肾上腺皮质激素及血管活性药物；素及血管活性药物；心衰、肺水肿心衰、肺水肿-暂停输液，镇静、利尿、暂停输液，镇静、利尿、强心；强心；低血钾低血钾-补钾；补钾；高血容量、高血钾、严重酸中毒高血容量、高血钾、严重酸中毒-透析；透析；氯丙嗪、小檗碱抗肠毒素，减轻症状。氯丙嗪、小檗碱抗肠毒素，减轻症状。54霍乱霍乱-预预 防防控制传染源控制传染源作好疫源检索，建立、健全肠道门诊；作好疫源检索，建立、健全肠道门诊；病人按甲类传染病严密隔离，直至症状消病人按甲类传染病严密隔离，直至症状消失后失后6天，隔日粪便培养一次，连续三次阴天，隔日粪便培养一次，连续三次阴性；性；接触者严密检疫接触者严密检疫5天，留便培养并服药预防；天，留便培养并服药预防；55霍乱霍乱-预预 防防切断传播途径切断传播途径三管一灭三管一灭（管水、管粪、管饮食和消灭苍蝇）（管水、管粪、管饮食和消灭苍蝇）提高人群免疫力提高人群免疫力 WHO于于1999年推荐口服年推荐口服 B亚单位亚单位-全菌体疫苗全菌体疫苗BS-WC O139 疫苗研制中疫苗研制中56霍乱霍乱-小结小结病原学：霍乱弧菌病原学：霍乱弧菌发病机制：霍乱弧菌发病机制：霍乱弧菌-霍乱毒素霍乱毒素 肠功能失调肠功能失调-分泌性腹泻分泌性腹泻临床表现：泻吐期、脱水虚脱期、恢复临床表现：泻吐期、脱水虚脱期、恢复期期实验室检查：大便常规、实验室检查：大便常规、动力制动试验、培养动力制动试验、培养治疗：补液治疗是关键治疗：补液治疗是关键57思考题思考题 霍乱的诊断依据和可疑诊断依据是什么？霍乱的诊断依据和可疑诊断依据是什么？如何确诊？如何确诊？试述霍乱的典型临床经过试述霍乱的典型临床经过简述霍乱的治疗原则和静脉补液原则简述霍乱的治疗原则和静脉补液原则5859