儿科教学 儿科肾课件.ppt
急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎(Acute glomerulonephritis,AGN)定定义义：（AGNAGN）简简称称急急性性肾肾炎炎，是是一一组组不不同同病病因因所所致致的的感感染染后后免免疫疫反反应应性性肾肾小小球球疾疾病病。临临床床表表现现为为急急性性起起病病，以以浮浮肿肿、尿尿少少、血血尿尿伴伴不不同同程程度度蛋蛋白白尿尿、高高血血压压或或肾肾功功能能不不全全。绝绝大大多多数数为为链链球球菌菌感感染染后后所所致致，是是儿儿科科的的一一种种常常见见病病。占占同同期期小小儿儿泌泌尿尿系系统统疾疾病病53.7%53.7%，以以5-145-14岁岁多多见见，2 2岁岁以以下下少少见见。男女之比为男女之比为2 2：1 1。本本节节主主要要讲讲述述链链球球菌菌感感染染后后急急性性肾肾小小球球肾肾炎。炎。概述概述2 2 链球菌感染后（链球菌感染后（链球菌感染后（链球菌感染后（APSGNAPSGNAPSGNAPSGN）感染性感染性感染性感染性 除链球菌以外的细菌除链球菌以外的细菌除链球菌以外的细菌除链球菌以外的细菌 非链球菌感染后非链球菌感染后非链球菌感染后非链球菌感染后 病毒病毒病毒病毒 支原体、弓形虫支原体、弓形虫支原体、弓形虫支原体、弓形虫 疟原虫疟原虫疟原虫疟原虫 梅毒螺旋体梅毒螺旋体梅毒螺旋体梅毒螺旋体 钩端螺旋体钩端螺旋体钩端螺旋体钩端螺旋体分类分类3 3vv由由A A组组溶血性链球菌感染后引起的免溶血性链球菌感染后引起的免疫反应性疾病。疫反应性疾病。病因病因4 4发病机制 1.1.主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变。起肾小球毛细血管炎症病变。2.2.循环免疫复合物学说循环免疫复合物学说 3.3.原位免疫复合物形成学说原位免疫复合物形成学说 4.4.链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物致病学说（国外）合物致病学说（国外）5.5.细胞壁上的细胞壁上的M M蛋白；内链球菌素；肾炎蛋白；内链球菌素；肾炎菌株协同蛋白菌株协同蛋白5 5 链球菌致肾炎菌株链球菌致肾炎菌株 抗原成分抗原成分诱发自身免疫诱发自身免疫激活补体激活补体形成循环免疫复合物形成循环免疫复合物原位免疫复合物原位免疫复合物肾小肾小球炎症病变球炎症病变肾小球基底膜破坏肾小球基底膜破坏内皮细胞、系膜细胞增生内皮细胞、系膜细胞增生毛细血管腔闭塞毛细血管腔闭塞肾小球滤过率肾小球滤过率球管失衡球管失衡钠钠/水潴留水潴留血容量增加血容量增加少尿，无尿少尿，无尿水肿水肿高血压、急高血压、急性循环充血性循环充血蛋白尿蛋白尿血尿血尿管型尿管型尿急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图6 6病理特点：特点：弥漫性、渗出性、增生性弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎肾小球肾炎1.1.光镜：光镜：弥漫性毛细血管内增生弥漫性毛细血管内增生性肾炎性肾炎7 78 89 92 2.电镜：电镜：电子致密物呈电子致密物呈“驼峰驼峰”样样 沉积于上皮细胞下沉积于上皮细胞下 病理病理101012123.3.免疫荧光免疫荧光 肾肾小小球球毛毛细细血血管管袢袢和和/或或系系膜膜区区有有弥弥漫漫性颗粒状性颗粒状IgG、C3沉积沉积病理13131414 1.1.前驱感染前驱感染2.2.一般病例（典型病例）一般病例（典型病例）水肿：水肿：(Edema)(Edema)部位、性质、程度部位、性质、程度血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿(HematuriaHematuria,ProteinuriaProteinuria)高血压：高血压：(Hypertension)(Hypertension)学龄前学龄前 学龄期学龄期临床表现1515水水 肿肿(Edema)1616水水 肿肿(Edema)1717 normal normal hematuriahematuria血血尿尿(Hematuria)18183.3.严重病例严重病例循环充血：循环充血：机理、表现、鉴别机理、表现、鉴别高血压脑病：高血压脑病：机理、表现、诊断依据机理、表现、诊断依据(Hypertensive encephalopathy)(Hypertensive encephalopathy)急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭：(ARF)ARF)机理机理临床表现1919 A.A.水钠潴留，血浆容量增加；水钠潴留，血浆容量增加；B.B.毒素损害心肌，心肌间质水肿；毒素损害心肌，心肌间质水肿；C.C.高血压加重心脏负担。高血压加重心脏负担。不不是是心心肌肌泵泵功功能能衰衰竭竭，而而是是水水钠钠潴留使血容量增多引起。潴留使血容量增多引起。严重循环充血机理机理2020严重循环充血严重循环充血临床表现临床表现a.a.a.a.心脏扩大、心率增快、奔马律；心脏扩大、心率增快、奔马律；心脏扩大、心率增快、奔马律；心脏扩大、心率增快、奔马律；b.b.b.b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红泡沫痰；粉红泡沫痰；粉红泡沫痰；粉红泡沫痰；c.c.c.c.肝短时间内增大、硬；肝短时间内增大、硬；肝短时间内增大、硬；肝短时间内增大、硬；d.d.d.d.烦躁不安、胸闷；烦躁不安、胸闷；烦躁不安、胸闷；烦躁不安、胸闷；e.e.e.e.水肿加重、尿少；水肿加重、尿少；水肿加重、尿少；水肿加重、尿少；f.f.f.f.常发生在起病一周内，少数突然发生。常发生在起病一周内，少数突然发生。常发生在起病一周内，少数突然发生。常发生在起病一周内，少数突然发生。2121高血压脑病（1 1）机机理理：由由于于脑脑血血管管痉痉挛挛，导导致致缺缺血血、缺缺氧氧、血管渗透性增高而发生血管渗透性增高而发生脑水肿脑水肿。（2 2）表现：）表现：血血压压升升高高，BP BP 140/90 140/90 mmHgmmHg，伴伴视视力力障障碍碍（复复视视或或一一过过性性失失明明）、惊惊厥厥、昏昏迷迷三三项项之之一即可诊断。一即可诊断。2222急性肾功能衰竭 1 1、机理：、机理：肾实质严重损害肾实质严重损害 2 2、表现、表现 A.A.少尿：少尿：尿量尿量 250ml250ml/m m2 2/d d无尿（尿闭）：尿量无尿（尿闭）：尿量 5050mlml/日日 B.B.氮质血症氮质血症 C.C.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 D.D.电解质紊乱（高钾、低钠）电解质紊乱（高钾、低钠）E.E.持续时间：持续时间：3-53-5天（天（1010天）天）2323（四）（四）非典型表非典型表现 无症状性急性肾炎无症状性急性肾炎 肾外症状性急性肾炎肾外症状性急性肾炎 具有肾病表现急性肾炎具有肾病表现急性肾炎 2424尿常规尿常规血液检查：稀释性贫血，血沉增快血液检查：稀释性贫血，血沉增快肾功能肾功能链球菌感染证据链球菌感染证据ASO,ADPNase,ADNase-B,AHase血清补体测定血清补体测定CH50、C3、C4 下降下降实验室检查实验室检查25251.典型链感后肾炎诊断典型链感后肾炎诊断链感史链感史临临床床症症状状：少少尿尿、血血尿尿、蛋蛋白白尿尿、水水肿肿、高血压高血压实验室依据：实验室依据：ASO、C3（变化规律）变化规律）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断26262.鉴别诊断鉴别诊断其它病原体引起的感染后肾炎其它病原体引起的感染后肾炎慢性肾炎急性发作慢性肾炎急性发作(CGN)肾病综合征肾病综合征(NS)急进性肾急进性肾炎炎(RGN)继发性肾炎继发性肾炎(SGN)诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断2727目的：目的：对症治疗对症治疗及重症处理、防治并发症、及重症处理、防治并发症、保护肾功能、促进自然恢复保护肾功能、促进自然恢复 治疗28281.一般治疗一般治疗：休息休息急性期卧床急性期卧床饮食饮食限盐限水、优质蛋白限盐限水、优质蛋白2.清除残余感染灶清除残余感染灶：抗生素的使用：抗生素的使用青青霉霉素素、头头孢孢类类抗抗生生素素*7-10天天治疗29293.3.对症治疗对症治疗利尿治疗：氢氯噻嗪利尿治疗：氢氯噻嗪呋噻米呋噻米降压剂：硝苯地平降压剂：硝苯地平卡托普利卡托普利硝普钠硝普钠治疗30304.4.重型病例的处理重型病例的处理高血压及高血压脑病的治疗高血压及高血压脑病的治疗轻者利尿治疗轻者利尿治疗降压剂：首选硝普钠降压剂：首选硝普钠止惊：地西泮静脉推注止惊：地西泮静脉推注治疗31314.4.重型病例的处理重型病例的处理水肿及严重循环充血水肿及严重循环充血限制水钠入量限制水钠入量利尿剂利尿剂减轻心脏负荷减轻心脏负荷透析治疗透析治疗(Hemodialysis)治疗32324.4.重型病例的处理重型病例的处理肾功能不全的处理肾功能不全的处理限制入液量限制入液量严重病例行透析治疗严重病例行透析治疗治疗33335.肾病型的处理肾病型的处理 对症处理，对症处理，一般不用激素一般不用激素治疗3434预后预后 ：95%95%完全恢复完全恢复 5%5%持续尿异常持续尿异常 死亡病例死亡病例 1%1%预防：预防：防治感染防治感染预后及预防预后及预防3535思考题n n1.急性肾炎的病因及发病机制？n n2.急性肾炎严重并发症及处理原则？3636参考书 第七版实用儿科学第七版实用儿科学.诸福堂主编诸福堂主编 小儿肾脏病基础与临床小儿肾脏病基础与临床.杨霁云主编杨霁云主编 NelsonNelson儿科学儿科学16th16th3737
