传染病教学 螺旋体感染 (2).ppt

螺旋体感染吉林大学第一医院感染科鲍万国 认识螺旋体n n 螺旋体：是一群细长而柔软，弯曲呈螺旋状，运动活泼的 螺旋体：是一群细长而柔软，弯曲呈螺旋状，运动活泼的 原核细胞微生物 原核细胞微生物n n 在生物学上的位置介于细菌与原虫之间 在生物学上的位置介于细菌与原虫之间n n 与细菌结构相似，分类属于细菌学范畴 与细菌结构相似，分类属于细菌学范畴n n 自然界和动物体内广泛存在种类很多，自然界和动物体内广泛存在种类很多，3 3科 科13 13属 属n n 螺旋体科，钩端螺旋体科，蛇形螺旋体科 螺旋体科，钩端螺旋体科，蛇形螺旋体科n n 对人类有致病性的螺旋体有 对人类有致病性的螺旋体有3 3属 属 对人类有致病的螺旋体n n 疏螺旋体-包柔螺旋体-5-10个螺旋n n 密螺旋体8-14个螺旋n n 钩端螺旋体-螺旋细密与细菌的相似之处n n 具有与细菌相似的细胞壁，内含脂多糖和胞壁酸n n 以二分裂方式繁殖n n 无定型核-属原核型细胞n n 对抗生素敏感与原虫的相似之处n n体态柔软体态柔软n n胞壁与胞膜之间绕有弹性轴丝胞壁与胞膜之间绕有弹性轴丝n n借助它的屈曲和收缩能活泼运动借助它的屈曲和收缩能活泼运动n n易被胆汁或胆盐溶解易被胆汁或胆盐溶解n n在分类学上由于更接近于细菌而归属在细菌的范在分类学上由于更接近于细菌而归属在细菌的范畴畴 对人类有致病作用的螺旋体属和代表菌 属和代表菌 引起人类疾病 引起人类疾病 传播方式和媒介 传播方式和媒介密螺旋体 密螺旋体苍白密螺旋体苍白亚种 苍白密螺旋体苍白亚种 梅毒 梅毒 性传播 性传播苍白密螺旋体地方亚种 苍白密螺旋体地方亚种 地方性梅毒 地方性梅毒 粘膜损伤 粘膜损伤苍白密螺旋体极细亚种 苍白密螺旋体极细亚种 雅司病 雅司病 皮肤损伤 皮肤损伤品他密螺旋体 品他密螺旋体 品他病 品他病 皮肤损伤 皮肤损伤疏螺旋体 疏螺旋体伯氏螺旋体 伯氏螺旋体 莱姆病 莱姆病 硬蜱 硬蜱回归热螺旋体 回归热螺旋体 流行性回归热 流行性回归热 体虱 体虱杜通疏螺旋体 杜通疏螺旋体 地方性回归热 地方性回归热 软蜱 软蜱奋森螺旋体 奋森螺旋体 咽峡炎、牙龈炎 咽峡炎、牙龈炎 条件致病 条件致病钩端螺旋体属 钩端螺旋体属问号状螺旋体 问号状螺旋体 钩端螺旋体 钩端螺旋体 接触疫水 接触疫水密螺旋体所致的疾病区别 莱 姆 病n n又称蜱媒螺旋体病（又称蜱媒螺旋体病（tick borne tick borne spirochetosisspirochetosis）n n n n病原体伯氏包柔螺旋体病原体伯氏包柔螺旋体n n主要传播媒介硬蜱主要传播媒介硬蜱n n主要传染源啮齿目的小鼠主要传染源啮齿目的小鼠n n临床上通常具有慢性游走性红斑，同时伴有心脏、临床上通常具有慢性游走性红斑，同时伴有心脏、神经、关节等多脏器、多系统损害，病程长，致残神经、关节等多脏器、多系统损害，病程长，致残率高率高 莱姆病的发展史n n19751975年在美国康涅狄克州的萊姆镇首次发生此病年在美国康涅狄克州的萊姆镇首次发生此病n n19781978年确定硬蜱为其传播媒介年确定硬蜱为其传播媒介n n19821982年分离出螺旋体年分离出螺旋体n n19841984年将其病原体命名为年将其病原体命名为伯氏包柔螺旋体伯氏包柔螺旋体n n由此引起的疾病由此引起的疾病被命名为莱姆病被命名为莱姆病n n萊姆病已被世界卫生组织归为萊姆病已被世界卫生组织归为-旅游传染病旅游传染病n n在美国每年有上万名的病例報告在美国每年有上万名的病例報告n n加拿大、前苏联、中国、日本及欧洲等地每年均有病例加拿大、前苏联、中国、日本及欧洲等地每年均有病例出现出现病 原 学(1)n n病原体为博氏包柔螺旋体病原体为博氏包柔螺旋体，属于疏螺旋体属，属于疏螺旋体属n n形态：呈弯曲螺旋状，其长形态：呈弯曲螺旋状，其长10-40m10-40m，宽约宽约0.20.20.4m0.4m，有，有3-103-10个螺旋，不规则卷曲，由外膜、个螺旋，不规则卷曲，由外膜、胞壁、胞浆，尾端有胞壁、胞浆，尾端有2-112-11根鞭毛根鞭毛n n革兰氏染色阴性，姬姆萨染色呈紫红色革兰氏染色阴性，姬姆萨染色呈紫红色n n培养特性：在含兔血清的培养基中于培养特性：在含兔血清的培养基中于30303535条条件下件下12h12h繁殖一代繁殖一代n n对潮湿、低温抵抗力较强对潮湿、低温抵抗力较强病 原 学(2）n n螺旋体脂多糖具有多种生物学活性螺旋体脂多糖具有多种生物学活性n n抗原构造：抗原构造：OspAOspA、OspBOspB、OspCOspC（外膜蛋白）（外膜蛋白）n n博氏包柔螺旋体有三种存在形式：博氏包柔螺旋体有三种存在形式：细菌型：对细菌型：对-内酰胺抗生素敏感内酰胺抗生素敏感 球球 型：对四环素和红霉素敏感型：对四环素和红霉素敏感 胞囊型：至今证明其仅对甲硝唑敏感胞囊型：至今证明其仅对甲硝唑敏感 n n 传 染 源 主要为鼠 不同地区鼠类不同 n n 传播途径 携带螺旋体的硬蜱叮咬 输血 母婴传播n n 易感人群 普遍易感，隐性与显性感染普遍易感，隐性与显性感染 11：11，5-8%5-8%是亚临床感染。是亚临床感染。流 行 病 学流 行 病 学-流行特征n n分布广泛，黑龙江、新疆、吉林及河南等省区分布广泛，黑龙江、新疆、吉林及河南等省区n n人群分布：轻壮年居多人群分布：轻壮年居多 与职业关系密切与职业关系密切n n发病季节全年均可发病，发病季节全年均可发病，5-95-9月份多发月份多发n n病后血中产生抗体，但不具备保护性病后血中产生抗体，但不具备保护性n n可重复感染可重复感染吉林省莱姆病流行病学情况流行地区：吉林、延边、通化、白城地区 蜱：全沟硬蜱、血蜱带菌动物：鼠27%，牛27%，羊16%，狗22%马等发 病 原 理 螺旋体螺旋体 蜱叮咬 蜱叮咬 人体人体 淋巴、血液 淋巴、血液螺旋体血症螺旋体血症 皮肤直接侵犯皮肤直接侵犯 形成环形游走性红斑形成环形游走性红斑 脂多糖脂多糖 全身中毒症状全身中毒症状 直接侵犯、免疫损伤脑膜炎、脑炎、神经损伤直接侵犯、免疫损伤脑膜炎、脑炎、神经损伤 炎性介质（胶原酶、前列腺素）炎性介质（胶原酶、前列腺素）关节损伤关节损伤 免疫损伤免疫损伤 免疫复合物免疫复合物 WBC WBC 释放 释放 胶原酶蛋白酶胶原酶蛋白酶 TT细胞功能低下及细胞功能低下及IL-2IL-2下降下降：可能参与发病过程：可能参与发病过程 有免疫遗传因素如有免疫遗传因素如HLA-DRHLA-DR22HLA-DRHLA-DR33和和DRDR44 病 理 改 变n n 皮肤病变：早期的组织充血，表皮淋巴细胞浸润（生发中心）；晚期浆细胞浸润、皮肤静脉扩张和内皮增生n n 神经系统：进行性脑脊髓炎、轴索性脱髓鞘病变n n 关节病变：滑膜绒毛肥大，纤维蛋白沉着，囊液中含淋巴细胞及浆细胞n n 其他：心、淋巴结、肝、脾、眼。临 床 表 现n潜伏期332天 平均9天n典型表现分三期n n第一期（局部皮肤损害期）n n第二期（播散感染期）n n第三期（持续感染期）第一期（局部皮肤损害期）n n 主要临床特征慢性游走红斑-ECMn n 部位：首先在蜱咬处出现耳后、颈部、部位：首先在蜱咬处出现耳后、颈部、腋下、后背、腋下、后背、腹部、腹股沟、大腿 腹部、腹股沟、大腿n n 时间：蜱咬数日或数周后出现典型 时间：蜱咬数日或数周后出现典型ECM ECM 疹型：斑疹或丘疹 疹型：斑疹或丘疹，类圆形充血性皮损，类圆形充血性皮损 外缘呈红色，外缘呈红色，中心部渐趋苍白可水疱坏死，直径 中心部渐趋苍白可水疱坏死，直径5 5 40cm 40cmn n 全身中毒症状：发热、疲劳、头痛、淋巴结肿大、发热、疲劳、头痛、淋巴结肿大、关节痛、关节痛、肌肉痛等 肌肉痛等持续一周左右第二期（播散感染期）n n 起病26周n n神经系统症状神经系统症状(三主征三主征)n n 脑、脑膜炎 脑、脑膜炎n n 颅神经炎 颅神经炎 n n 末梢神经炎 末梢神经炎 可持续 可持续2 2周 周3 3个月 个月n n循环系统症状循环系统症状n n 病后 病后3 3 5 5周 周n n 起病急 起病急n n 心音低钝、心动过速、房室传导阻滞 心音低钝、心动过速、房室传导阻滞n n 持续数天 持续数天n n 自限性 自限性第三期（持续感染期）n关节损害为本期特点n n多发生于6个月内n n部位：大关节n n表现：关节肿胀 疼痛 活动受限n n反复发作的 对称性多关节炎n n伴体温升高和中毒症状n n滑膜液中可查出螺旋体实 验 室 检 查nn血常规 基本正常基本正常 nn病原学 n n 组织学银染色组织学银染色：皮肤、滑膜、淋巴结、脑脊液：皮肤、滑膜、淋巴结、脑脊液 n n 培养分离培养分离：红斑周围皮肤：红斑周围皮肤n n PCR DNAPCR DNA检测检测：尿、血、皮肤、脑脊液：尿、血、皮肤、脑脊液 nn血清学 n n IFAIFA、ELISAELISA：血或脑脊液 血或脑脊液 特异性 特异性IgM IgM、IgG IgG抗体。抗体。n n WestenWesten blot.blot.：常用于确证实验 常用于确证实验 诊 断nn流行病学n n 发病季节 发病季节n n 疫区 疫区n n 蜱叮咬史 蜱叮咬史nn 临床表现n n 特征性的慢性游走性红斑 特征性的慢性游走性红斑 n n 神经、心脏 神经、心脏 n n 关节受累症状 关节受累症状nn 实验室检查 鉴 别 诊 断n n 风湿热、多形性红斑、类风湿性关节炎 n n 室验室检查 需与梅毒等其它相鉴别螺旋体治 疗n n 病原治疗n n原则原则 n n 早期 早期 n n 有严重心脏神经关节损害者大剂量抗生素 有严重心脏神经关节损害者大剂量抗生素n n 阿莫西林、青霉素、头孢曲松、四环素、红霉素 阿莫西林、青霉素、头孢曲松、四环素、红霉素 n n 疗程 疗程14-21 14-21天 天n n 注意赫氏反应（发生率 注意赫氏反应（发生率6%6%）n n 对症治疗n n卧床、补液、解热止痛药、皮质类固醇卧床、补液、解热止痛药、皮质类固醇莱姆病的循证医学的治疗方案(美国感染疾病协会和医师联合会制定)临床表现 治疗早期局部表现成人和8岁以上儿童强力霉素，100mg，2/d，14-21d；阿莫西林，500mg，3/d，14-21d；（或者50mg/kg/d；最大剂量：500mg；分3次服用）强力霉素或阿莫西林过敏者头孢呋辛，500mg，口服，2/d，14-21d8岁以下儿童阿莫西林，250mg，口服，3/d，或50mg/公斤体重，分三次口服，14-21d神经系统表现异常（早期或晚期）成人头孢曲松钠，2g，IV，1/d，14-28d；头孢噻肟，2g，IV，1/8h，14-28d；青霉素G330万U，IV，1/4h（2000万U/d），14-28d头孢曲松或青霉素过敏者强力霉素，100mg/d，口服，3/d，30d单独面神经瘫痪口服治疗必须足量儿童头孢曲松，75-100mg/kg/d（最大剂量2g），IV，1/d，14-28d；头孢噻肟，150mg/kg/d，分3-4次（最大剂量6g），14-28d；青霉素G，200000-400000U/kg/d，分6次，14-28d关节炎（间歇发作或慢性）口服治疗，同上，30-60d，或静点治疗，同上，14-28d心脏异常级动脉心室障碍口服治疗，同上，14-21d级以上动脉心室障碍（PR间期0.3s）静点治疗，同上，和心脏监护孕妇标准化治疗；避免使用强力霉素预 防n灭鼠，灭蜱n做好个人防护，防止蜱叮咬n一旦叮咬立即除去n预防使用抗生素进行预防n预防性菌苗在临床研究中加强个人防护n n在郊外活动时，着防护长袖衣裤。返家后即检查全在郊外活动时，着防护长袖衣裤。返家后即检查全身是否有硬蜱叮咬并马上沐浴身是否有硬蜱叮咬并马上沐浴n n若被叮咬，移出硬蜱，移出时，以镊子小心轻拉出，若被叮咬，移出硬蜱，移出时，以镊子小心轻拉出，避免使其口吻部断裂残留于皮表造成感染避免使其口吻部断裂残留于皮表造成感染n n定期使用驱虫剂喷洒居家周围环境定期使用驱虫剂喷洒居家周围环境n n定期检查并移除宠物身上的硬蜱定期检查并移除宠物身上的硬蜱(特別是犬特別是犬)钩端螺旋体病leptospirosis概 述n n 钩体病 n n 致病性螺旋体 致病性螺旋体 n n 自然疫源性疾病 自然疫源性疾病n n 呈世界性流行 呈世界性流行n n 主要传染源 鼠 猪 犬 n n 临床 特点n n 早期 早期 钩体败血症 钩体败血症n n 中期 中期 各器官损害及功能紊乱 各器官损害及功能紊乱n n 后期 后期 各种变态反应性后发症 各种变态反应性后发症病原学n n形态：形态：细长丝状，圆柱状，有 细长丝状，圆柱状，有12 12 18 18个螺旋，长 个螺旋，长6 6 20um,20um,宽 宽0.1 0.1 0.2um 0.2um，一端或两端弯成钩状，常，一端或两端弯成钩状，常为 为“C”C”、“S”S”等形状，等形状，运动活运动活泼、有较强的穿透力泼、有较强的穿透力n n染色：染色：G G-阴性，镀银染色被染成 阴性，镀银染色被染成黑色或褐色。黑色或褐色。病原学n n结构结构 n n含兔血清的培养基含兔血清的培养基最适温度 最适温度28 28 30 30，pH7.2 pH7.2 7.5 7.5，接种后，接种后3 3 4 4天开始繁殖。天开始繁殖。n n抵抗力：对潮湿抵抗力强，对干燥、寒冷和一抵抗力：对潮湿抵抗力强，对干燥、寒冷和一般消毒剂敏感般消毒剂敏感丝 轴体 菌膜 外 胞壁、胞浆膜、胞浆内容物运动器官菌体最外层、外膜抗体（核质、核糖体）支持结构病 原 学n n分型：分型：P P抗原：位于表面，具有 抗原：位于表面，具有型特异性；型特异性；n n S S抗原：位于内部，具有属特异 抗原：位于内部，具有属特异性；性；n n 全世界有 全世界有23 23群 群223 223型。型。n n 国内证实有 国内证实有19 19群 群74 74型。型。n n 常见的有黄疸出血群、七日热群、常见的有黄疸出血群、七日热群、波摩那群、犬群、澳洲群、秋季 波摩那群、犬群、澳洲群、秋季热群等。热群等。n n 雨水洪水型 雨水洪水型 波摩那群 波摩那群n n 稻田型 稻田型 黄疸出血群 黄疸出血群流行病学n n 储存宿主：n n 黄疸出血群 黄疸出血群 野生鼠类。野生鼠类。n n 波摩那群 波摩那群 猪、犬、鼠。猪、犬、鼠。n n 犬型 犬型 犬、猪、牛等。犬、猪、牛等。n n 传染源：鼠类、猪、犬n n 黑线姬鼠：稻田型黑线姬鼠：稻田型n n 猪：雨水洪水型猪：雨水洪水型n n 犬犬:雨水洪水型雨水洪水型流行病学n n 传播途径n n 经水传播 是最主要的传播方式（鼠尿污染、暴雨积水、洪水淹没）n n 直接接触传播 饲养或屠宰家畜过程中n n经消化道、呼吸黏膜传播n n母婴传播n n 人群易感性：普遍易感。流行特征l 地区分布：广泛、热带、亚热带地区流行较多，我国西南和南方各省多见l 季节分布：夏秋季（6-10月）l 年龄分布：青壮年为主l 职业分布：农民、牧民、屠宰工人、下水道工人 钩体病主要流行类型及其特点 稻田型 稻田型 雨水型 雨水型 洪水型 洪水型 主要传染源 主要传染源 鼠类 鼠类 猪和犬 猪和犬 猪 猪 主要菌群 主要菌群 黄疸出血群 黄疸出血群 波摩那群 波摩那群 波摩那群 波摩那群 传播因素 传播因素 鼠尿污染 鼠尿污染 暴雨积水 暴雨积水 洪水淹没 洪水淹没 感染因素 感染因素 稻田水塘 稻田水塘 地势低洼 地势低洼 洪水泛滥区村落 洪水泛滥区村落 发病情况 发病情况 较集中 较集中 分散 分散 较集中 较集中 国内地区 国内地区 南方水稻区 南方水稻区 北方和南方 北方和南方 北方和南方 北方和南方 发病机制 钩体 破损或正常的皮肤、粘膜 破损或正常的皮肤、粘膜 人体 淋巴管 微血管 血流 繁殖 繁殖 钩体败血症(多数)钩体败血症+较重的内 脏损害(少数)病情轻重与钩体菌型和人体免疫状态有关病理解剖 基本病变 毛细血管的感染中毒性损伤。毛细血管的感染中毒性损伤。特点：机体器官功能障碍的严重程度与组织特点：机体器官功能障碍的严重程度与组织 形态变化轻微的不一致性。形态变化轻微的不一致性。肺肺 肝肝 肾肾 脑膜、脑脑膜、脑 肌肉肌肉病理解剖n n肺：肺：肺、气管支气管黏膜及肺泡弥漫性点、片状出血。肺、气管支气管黏膜及肺泡弥漫性点、片状出血。严重者肺呈肝样病变 严重者肺呈肝样病变n n肝：肝：变性肿胀，间质有炎性细胞浸润，肝内胆管有胆汁 变性肿胀，间质有炎性细胞浸润，肝内胆管有胆汁淤积 淤积n n肾：肾：肾间质水肿，肾小管退行性变，严重者可出现缺血 肾间质水肿，肾小管退行性变，严重者可出现缺血性肾小管坏死等间质性肾炎改变 性肾小管坏死等间质性肾炎改变n n 脑、脑膜：脑、脑膜：血管损伤及炎症细胞浸润，严重者可有硬 血管损伤及炎症细胞浸润，严重者可有硬脑膜下或蛛网膜下腔出血、脑动脉炎、脑梗塞、脑萎缩 脑膜下或蛛网膜下腔出血、脑动脉炎、脑梗塞、脑萎缩n n肌肉：肌肉：骨骼肌尤其是腓肠肌出血、肿胀及横纹消失 骨骼肌尤其是腓肠肌出血、肿胀及横纹消失临床表现nn潜伏期714天nn感染中毒型（流感伤寒型）nn黄疸出血型nn肺出血型nn肾衰竭型nn脑膜脑炎型 感染中毒型（流感伤寒型）nn 发热nn 头痛 肌痛nn 乏力nn 结膜充血nn 腓肠肌疼痛（压痛）nn 浅表淋巴结肿大、疼痛nn 其他 n 肺出血型 败血症后败血症后3434天天 轻度肺出血型：咳嗽、痰中带血、少量咳嗽、痰中带血、少量 湿湿罗音。罗音。XX线散在小片状阴影线散在小片状阴影 肺弥漫性出血型：广泛性肺微血管出血广泛性肺微血管出血 早期：气促、心慌、气促、心慌、RR和和PP加快、散在加快、散在 湿湿罗音。罗音。XX线散在点片影线散在点片影 极期：极度烦躁、气促发绀、极度烦躁、气促发绀、PRPR更快、满更快、满肺湿罗音。线肺部阴影融和成片肺湿罗音。线肺部阴影融和成片 垂危期：神志不清、极度紫绀、喉间痰响神志不清、极度紫绀、喉间痰响 发生因素 病原体的毒力强，主要为黄疸出血群。病人的免疫力低，病后未及时治疗。抗生素特别是青霉素治疗后发生加重反应。临床表现n黄疸出血型 病程48日后出现黄疸、出血肾损害 肾衰竭是主要死亡原因（70）n肾衰型 常与黄疸出血型合并出现，单独者少。n脑膜脑炎型后期并发症nn原因 机体感染钩体后诱发的变态反应nn时间 病后26周后发热反应性脑膜炎眼的后发症：虹膜睫状体炎、脉络膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、葡萄膜炎葡萄膜炎闭塞性脑动脉炎：脑缺血引起渐进性瘫脑缺血引起渐进性瘫痪（可恢复）痪（可恢复）实验室检查nn常规检查n n 血常规血常规n n 尿常规尿常规nn特异性检查n n 血培养：柯氏液体培养基血培养：柯氏液体培养基 n n 血清学试验：显凝试验血清学试验：显凝试验n n 其他其他诊断n n流行病学资料流行病学资料n n 流行地区 流行地区n n 流行季节 流行季节n n 易感者在近期（易感者在近期（20 20日内）疫水接触史 日内）疫水接触史n n临床表现临床表现 三症状：寒热、酸痛、全身乏力三症状：寒热、酸痛、全身乏力 三体征：眼红、腿痛、淋巴结肿大三体征：眼红、腿痛、淋巴结肿大 并发肺出血、黄疸、肾损害或脑膜脑炎并发肺出血、黄疸、肾损害或脑膜脑炎 青霉素治疗过程中出现赫氏反应者青霉素治疗过程中出现赫氏反应者n n实验室检查实验室检查 n n 辅助检查辅助检查鉴别诊断n n 单纯型：流感、伤寒、G-杆菌败血症、金 葡菌败血症n n 肺出血型：大叶性肺炎、肺结核、支气管扩张大叶性肺炎、肺结核、支气管扩张n n 黄疸出血型：EHF、急性黄疸型病毒性肝 炎、急性胆道感染、急性溶贫n n 肾衰型：EHF、急性肾小球肾炎n n 脑膜脑炎型：病脑、结脑治 疗n n 病原治疗：首选青霉素首选青霉素GGn n赫氏反应：赫氏反应：部分钩体病病人应用青 部分钩体病病人应用青G G治疗后发生的加重反应。治疗后发生的加重反应。n n 原因 原因 抗生素所致螺旋体大量裂解，释放毒素 抗生素所致螺旋体大量裂解，释放毒素n n 时间 时间 首剂青霉素后 首剂青霉素后2-4 2-4小时 小时n n 症状 症状 发冷、寒战、高热，心率、呼吸加快，血压下 发冷、寒战、高热，心率、呼吸加快，血压下降，严重者发生休克、少数病人可诱发致命的肺弥 降，严重者发生休克、少数病人可诱发致命的肺弥漫性出血。漫性出血。n n 避免方法 避免方法 开始小剂量，分次给药，开始小剂量，分次给药，氢化可的松 氢化可的松100mg 100mg静滴 静滴治 疗nn对症治疗n n 支持治疗支持治疗n n 赫氏反应的治疗赫氏反应的治疗n n 肺出血型肺出血型n n 黄疸出血型黄疸出血型n n 后发症后发症预 防nn控制传染源n n 管理好猪、犬n n 灭田鼠nn切断传播途径 nn提高人群免疫力 n n 预防接种n n 口服用药