(4.3)--肠外营养的开展及病例分析[兼容模式].pdf

1.肠外营养开展的意义肠外营养开展的意义2.肠外营养开展的条件肠外营养开展的条件3.处方的组成与开具处方的组成与开具4.病例分享病例分享定义：肠外营养定义：肠外营养（parenteral nutrition,PN）,经静脉途径供应患者所需要的营养物质，包括碳水化合物、氨基酸、脂肪乳剂、维生素、电解质及微量元素。目的是使患者在无法进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。分为：完全肠外营养（经静脉途径供应患者所需要的营养物质，包括碳水化合物、氨基酸、脂肪乳剂、维生素、电解质及微量元素。目的是使患者在无法进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。分为：完全肠外营养（TPN）部分肠外营养（）部分肠外营养（PPN）指在无菌条件下严格按无菌操作的要求和混合顺序配制，将每天所需的营养物质包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、微量元素和维生素混合置入输液袋（指在无菌条件下严格按无菌操作的要求和混合顺序配制，将每天所需的营养物质包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、微量元素和维生素混合置入输液袋（3L袋）内，然后输注给需要肠外营养支持治疗的患者。又称袋）内，然后输注给需要肠外营养支持治疗的患者。又称“全合一（“全合一（all in one）”）”营养液。营养液。全营养混合液（全营养混合液（total nutrition admixture,TNA）肠外营养的发展肠外营养的发展 20世纪世纪30年代，蛋白质水解产物年代，蛋白质水解产物-氨基酸安全用于人。氨基酸安全用于人。1952年，首次采用锁骨下静脉插管到上腔静脉进行输液，解决了高渗糖的输注途径问题。年，首次采用锁骨下静脉插管到上腔静脉进行输液，解决了高渗糖的输注途径问题。1961年，研制出安全的静脉脂肪乳剂用于临床。年，研制出安全的静脉脂肪乳剂用于临床。美国在动物研究、婴儿临床应用上取得成功，证实了肠外营养的临床有效性。美国在动物研究、婴儿临床应用上取得成功，证实了肠外营养的临床有效性。1970-1974年，发展到欧洲、日本、大洋洲及中国等。年，发展到欧洲、日本、大洋洲及中国等。营养不良的危害营养不良的危害增加住院（内科）和手术（外科）并发症的发生率，更容易出现感染，延长住院时间，增加住院费用；增加住院（内科）和手术（外科）并发症的发生率，更容易出现感染，延长住院时间，增加住院费用；降低了基础病，如恶性肿瘤放化疗等，的治疗效果；降低了基础病，如恶性肿瘤放化疗等，的治疗效果；增加让患者再次生病住院的概率，增加了疾病复发的概率，增加了并发症出现的概率。增加让患者再次生病住院的概率，增加了疾病复发的概率，增加了并发症出现的概率。肠外营养的意义肠外营养的意义在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合等。在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合等。保存或改善机体功能，避免过多的体重丢失（特别是一些身体组成成分），或使严重衰竭的患者恢复正常体重和身体组成。保存或改善机体功能，避免过多的体重丢失（特别是一些身体组成成分），或使严重衰竭的患者恢复正常体重和身体组成。相对于完全饥饿状态，仅给予能量消耗的相对于完全饥饿状态，仅给予能量消耗的50%，就能在较长时间内达到有意义的节省瘦体组织的目的。，就能在较长时间内达到有意义的节省瘦体组织的目的。对于因严重应激导致快速且大量体重丢失的患者，对于因严重应激导致快速且大量体重丢失的患者，静脉高营养静脉高营养可导致患者严重的不良反应，甚至危及生命。可导致患者严重的不良反应，甚至危及生命。TNA的优势的优势单瓶输注无法提供相应的能量及营养物质。单瓶输注无法提供相应的能量及营养物质。营养物质被更好的利用和吸收，增加节氮效果。营养物质被更好的利用和吸收，增加节氮效果。减少静脉输注管道、注射器和接头的消耗。减少静脉输注管道、注射器和接头的消耗。简化输液过程，节省护理时间。简化输液过程，节省护理时间。节省费用，易于管理。节省费用，易于管理。减少代谢并发症。减少代谢并发症。减少管道连接、输液瓶更换和其他操作，降低败血症发生率。减少管道连接、输液瓶更换和其他操作，降低败血症发生率。肠外营养适应症肠外营养适应症基本适应证：基本适应证：1 胃肠道功能障碍或衰竭而无法实施胃肠道功能障碍或衰竭而无法实施EN的患者；的患者；2 中、重度营养不良而入院后中、重度营养不良而入院后72小时内无法进行口服或肠内摄入，或摄取不能充分满足营养需要的患者；小时内无法进行口服或肠内摄入，或摄取不能充分满足营养需要的患者；3 原先营养良好，但经过原先营养良好，但经过7天的天的EN后仍无法满足营养需要（后仍无法满足营养需要（60%）的患者。）的患者。肠外营养适应症肠外营养适应症具体指征：具体指征：1 胃肠道梗阻：贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻、新生儿胃肠道闭锁等。胃肠道梗阻：贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻、新生儿胃肠道闭锁等。2 胃肠道吸收功能障碍（胃肠道吸收功能障碍（1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）：切除）广泛小肠切除术后（短肠综合征）：切除70%以上的小肠患者，很难于术后短期内经胃肠道吸收充足的营养物质，此时给予以上的小肠患者，很难于术后短期内经胃肠道吸收充足的营养物质，此时给予EN会导致严重的腹泻、电解质及酸碱平衡失调、营养不良甚至死亡。会导致严重的腹泻、电解质及酸碱平衡失调、营养不良甚至死亡。肠外营养适应症肠外营养适应症具体指征：具体指征：2 胃肠道吸收功能障碍（胃肠道吸收功能障碍（2）小肠疾病：一些疾病可影响小肠的运动与吸收功能，如硬皮病、系统性红斑狼疮、其他类型的结缔组织病、口炎性腹泻、不宜手术的小肠缺血、多发性肠瘘、广泛的不易手术切除的克罗恩病等。在心源性休克及其他低血压状态下，由于小肠低灌注，可引起小肠蠕动功能减退，肠内营养可引起坏死性小肠结肠炎，此时肠外营养更适宜。）小肠疾病：一些疾病可影响小肠的运动与吸收功能，如硬皮病、系统性红斑狼疮、其他类型的结缔组织病、口炎性腹泻、不宜手术的小肠缺血、多发性肠瘘、广泛的不易手术切除的克罗恩病等。在心源性休克及其他低血压状态下，由于小肠低灌注，可引起小肠蠕动功能减退，肠内营养可引起坏死性小肠结肠炎，此时肠外营养更适宜。肠外营养适应症肠外营养适应症具体指征：具体指征：2 胃肠道吸收功能障碍（胃肠道吸收功能障碍（3）放射性肠炎：严重的放射性肠炎可使肠道的吸收功能明显减退，造成放疗后患者的营养障碍，是影响放疗患者长期生存率的重要因素。对于严重的放射性肠炎，小肠已发生一定程度的纤维化及狭窄，且这种改变难以逆转，这类患者靠）放射性肠炎：严重的放射性肠炎可使肠道的吸收功能明显减退，造成放疗后患者的营养障碍，是影响放疗患者长期生存率的重要因素。对于严重的放射性肠炎，小肠已发生一定程度的纤维化及狭窄，且这种改变难以逆转，这类患者靠EN不能维持营养状态，需要肠外营养支持。不能维持营养状态，需要肠外营养支持。肠外营养适应症肠外营养适应症具体指征：具体指征：2 胃肠道吸收功能障碍（胃肠道吸收功能障碍（4）高位、高流量肠瘘。（）高位、高流量肠瘘。（5）严重腹泻：严重腹泻患者在其恢复经口进食前，均应给予肠外营养。（）严重腹泻：严重腹泻患者在其恢复经口进食前，均应给予肠外营养。（6）顽固性呕吐：各种原因所致的长期顽固性的恶心、呕吐，在呕吐原因明确以前及呕吐未能有效控制的情况下，均需应用肠外营养以维持患者的营养状态。）顽固性呕吐：各种原因所致的长期顽固性的恶心、呕吐，在呕吐原因明确以前及呕吐未能有效控制的情况下，均需应用肠外营养以维持患者的营养状态。肠外营养适应症肠外营养适应症具体指征：具体指征：3 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植的患者。大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植的患者。4 中、重症急性胰腺炎。中、重症急性胰腺炎的治疗包括消化道休息、胃肠减压及抑制消化液分泌等，应及早给予肠外营养，防止营养不良的发生。中、重症急性胰腺炎。中、重症急性胰腺炎的治疗包括消化道休息、胃肠减压及抑制消化液分泌等，应及早给予肠外营养，防止营养不良的发生。5严重的营养不良伴胃肠功能障碍。营养正常或轻度营养不良患者，如果其胃肠功能可望能在短期（严重的营养不良伴胃肠功能障碍。营养正常或轻度营养不良患者，如果其胃肠功能可望能在短期（3-5天）内恢复，则无需肠外营养。对于严重的营养不良患者，需要接受肠外营养支持。天）内恢复，则无需肠外营养。对于严重的营养不良患者，需要接受肠外营养支持。肠外营养适应症肠外营养适应症具体指征：具体指征：6 严重的分解代谢状态，伴有或不伴有营养不良而胃肠道功能于严重的分解代谢状态，伴有或不伴有营养不良而胃肠道功能于5-7天内不能得到恢复。如大面积烧伤、严重的复合伤、大范围的手术、败血症、破伤风等。天内不能得到恢复。如大面积烧伤、严重的复合伤、大范围的手术、败血症、破伤风等。7大的手术创伤及复合性外伤大手术后，预计胃肠功能不能于手术后大的手术创伤及复合性外伤大手术后，预计胃肠功能不能于手术后5-7天恢复者，应及早给予肠外营养支持。肠外营养支持一般应于术后天恢复者，应及早给予肠外营养支持。肠外营养支持一般应于术后48小时内开始，直至患者肠内营养充足。小时内开始，直至患者肠内营养充足。肠外营养禁忌症肠外营养禁忌症绝对禁忌证：绝对禁忌证：生命体征或血流动力学不稳定、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。生命体征或血流动力学不稳定、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。具体指征：具体指征：1 无明确的治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。如已广泛转移的晚期恶性肿瘤拌恶液质的患者，生活质量差，任何疗法均无明显改善作用，此时肠外营养支持已无明显益处。无明确的治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。如已广泛转移的晚期恶性肿瘤拌恶液质的患者，生活质量差，任何疗法均无明显改善作用，此时肠外营养支持已无明显益处。2 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。肠外营养禁忌症肠外营养禁忌症具体指征：具体指征：3 患者胃肠功能正常或可适应肠内营养者，当胃肠功能正常或可利用时，肠外营养支持较肠内营养支持并无优越之处。在胃肠功能良好时应充分加以利用。如果消化道近端有梗阻，应于梗阻远端放置造瘘管，进行肠内营养。对所有接受肠外营养的患者，都应注意观察胃肠功能的恢复情况，适时安全的由肠外过渡到肠内。患者胃肠功能正常或可适应肠内营养者，当胃肠功能正常或可利用时，肠外营养支持较肠内营养支持并无优越之处。在胃肠功能良好时应充分加以利用。如果消化道近端有梗阻，应于梗阻远端放置造瘘管，进行肠内营养。对所有接受肠外营养的患者，都应注意观察胃肠功能的恢复情况，适时安全的由肠外过渡到肠内。肠外营养禁忌症肠外营养禁忌症具体指征：具体指征：4 患者一般情况良好，只需短期肠外营养、预计需要的时间少于患者一般情况良好，只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者。天者。5 原发病需立即进行急诊手术者。如需手术引流的腹腔脓肿患者、需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻患者等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。原发病需立即进行急诊手术者。如需手术引流的腹腔脓肿患者、需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻患者等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。6 预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。肠外营养输注途径肠外营养输注途径外周静脉途径中心静脉途径外周静脉途径中心静脉途径肠外营养的并发症：气胸、空气栓塞、导管堵塞；气胸、空气栓塞、导管堵塞；胆汁淤积、胃肠萎缩；胆汁淤积、胃肠萎缩；代谢性并发症；代谢性并发症；导管相关性感染 等。导管相关性感染 等。监测：监测：出入量、耐受情况、体重出入量、耐受情况、体重营养状况指标营养状况指标生化检查等生化检查等肠外营养开展的条件肠外营养开展的条件硬件房屋建设符合要求：配液中心、符合要求的房屋设施设备：百级净化台硬件房屋建设符合要求：配液中心、符合要求的房屋设施设备：百级净化台人员营养医师（处方权）、配制人员（有资质的护士）人员营养医师（处方权）、配制人员（有资质的护士）制度、流程、操作规范完善制度、流程、操作规范完善配制过程规范配制过程规范肠外营养开展的条件肠外营养开展的条件硬件硬件-房屋房屋 环境要求环境要求 房屋建设及布局房屋建设及布局 设施配置及摆放设施配置及摆放整体布局原则整体布局原则符合消毒、隔离要求符合消毒、隔离要求方便各功能区域的各项无菌技术操作方便各功能区域的各项无菌技术操作符合无菌操作的要求！符合无菌操作的要求！肠外营养配制室的质量要求控制区一次更衣摆药间二次更衣控制区一次更衣摆药间二次更衣处方审阅和打印间，无净化要求。洗手、换拖鞋、进行第一次更衣，戴口罩，帽子。此区需紫外线灯照射消毒。准备次日药品、配制前按医嘱摆药及二次核对。此区需为紫外线消毒的无菌区。穿好连续无尘的防静电服，戴好口罩、帽子和一次性手套。处方审阅和打印间，无净化要求。洗手、换拖鞋、进行第一次更衣，戴口罩，帽子。此区需紫外线灯照射消毒。准备次日药品、配制前按医嘱摆药及二次核对。此区需为紫外线消毒的无菌区。穿好连续无尘的防静电服，戴好口罩、帽子和一次性手套。配制间配制间摆放100级净化层流工作台，此区需要紫外线照射消毒。摆放100级净化层流工作台，此区需要紫外线照射消毒。肠外营养配制室的设施配置肠外营养配制室的设施配置配制间配制间其他其他百级净化台百级净化台 空气消毒设施空气消毒设施 无菌柜无菌柜 衣柜、鞋架衣柜、鞋架 电脑、桌椅电脑、桌椅 检测仪器：pH测定仪等检测仪器：pH测定仪等紫外线消毒车紫外线消毒车摆药间摆药间摆药台摆药台药品柜、药品筐药品柜、药品筐 冰箱冰箱 治疗车治疗车配制的主要场所药品的短期存放其他辅助功能配制的主要场所药品的短期存放其他辅助功能肠外营养开展的条件肠外营养开展的条件人员营养医师（处方权）、配制人员（有资质的护士）人员营养医师（处方权）、配制人员（有资质的护士）肠外营养配制室要配备护理专业人员肠外营养配制室要配备护理专业人员配制过程中各种药品剂量的准确性配制过程中各种药品剂量的准确性配制过程中无菌操作的专业技术性配制过程中无菌操作的专业技术性配制过程中药物间的相容性配制过程中药物间的相容性肠外营养开展的条件肠外营养开展的条件制度、流程、操作规范完善、记录完整制度、流程、操作规范完善、记录完整肠外营养配制室工作制度肠外营养配制室工作制度配制人员岗位职责配制人员岗位职责肠外配制室工作流程肠外配制室工作流程肠外营养液配制流程肠外营养液配制流程肠外营养配制室消毒隔离制度肠外营养配制室消毒隔离制度肠外营养配制室消毒规程肠外营养配制室消毒规程细菌培养制度细菌培养制度废弃物管理制度废弃物管理制度核对制度核对制度摆药操作规程摆药操作规程药品领取流程药品领取流程设备维护维修制度等设备维护维修制度等保证医疗安全保证医疗安全房间的准备人员的准备物品的准备房间的准备人员的准备物品的准备用含氯消毒剂（氯化磷酸三钠清洗消毒剂）浓度为1%3%的TD溶液擦拭消毒所有物品。用75%酒精纱布擦拭不锈钢台面、净化台台面再用紫外线消毒车对各房间进行空气消毒30分钟，同时开启配制间的百级净化台风机。按营养处方配齐所需的药品和配制所需的物品。如：一次性静脉营养袋、一次性注射器及无菌治疗巾、治疗盘、纱布及消毒用品等。洗手，进入更衣间更衣、换鞋、带好口罩帽子后进入摆药间。进入配制间需要再次更衣，换鞋，洗手，穿标准的防静电服，戴手套或用消毒液擦拭双手，才能进行配液程序。用含氯消毒剂（氯化磷酸三钠清洗消毒剂）浓度为1%3%的TD溶液擦拭消毒所有物品。用75%酒精纱布擦拭不锈钢台面、净化台台面再用紫外线消毒车对各房间进行空气消毒30分钟，同时开启配制间的百级净化台风机。按营养处方配齐所需的药品和配制所需的物品。如：一次性静脉营养袋、一次性注射器及无菌治疗巾、治疗盘、纱布及消毒用品等。洗手，进入更衣间更衣、换鞋、带好口罩帽子后进入摆药间。进入配制间需要再次更衣，换鞋，洗手，穿标准的防静电服，戴手套或用消毒液擦拭双手，才能进行配液程序。天津市第三中心医院营养科肠外营养配制规范肠外营养配制规范配制前的准备应规范配制前的准备应规范0.2%安尔碘对所有药品进行二次消毒0.2%安尔碘对所有药品进行二次消毒排气排气无菌密封过滤管道无菌密封过滤管道贴标签贴标签胰岛素加入糖或氨基酸胰岛素加入糖或氨基酸安达美加入氨基酸安达美加入氨基酸磷加入糖或氨基酸磷加入糖或氨基酸电解质加入糖电解质加入糖高渗糖或盐水加入糖或空瓶高渗糖或盐水加入糖或空瓶 脂溶性维生素溶解水溶性维生素后加入脂肪乳脂溶性维生素溶解水溶性维生素后加入脂肪乳消毒消毒抽吸药液抽吸药液过滤过滤排气密封排气密封配制的操作规范配制的操作规范先过滤氨基酸和糖先过滤氨基酸和糖 轻摇，观察有无沉淀、变色轻摇，观察有无沉淀、变色最后过滤脂肪乳最后过滤脂肪乳渗透压的监测渗透压的监测经周围静脉输注TPN（成人小于1200 mOsmol/LH经周围静脉输注TPN（成人小于1200 mOsmol/LH2 2O,幼儿小于900 mOsmol/LHO,幼儿小于900 mOsmol/LH2 2O）。O）。渗透压过高可刺激血管壁，导致静脉炎、血栓形成等并发症。另外渗透压过高亦会影响肠外营养液本身的稳定性。渗透压过高可刺激血管壁，导致静脉炎、血栓形成等并发症。另外渗透压过高亦会影响肠外营养液本身的稳定性。肠外营养液的质量控制肠外营养液的质量控制pH值的监测pH值的监测pH值在56pH值在56低于5，脂肪乳不稳定性；低于5，脂肪乳不稳定性；偏高时，葡萄糖及氨基酸产生褐色反应，水溶性维生素不稳定。pH 高于6.6 则产生磷酸钙沉淀。偏高时，葡萄糖及氨基酸产生褐色反应，水溶性维生素不稳定。pH 高于6.6 则产生磷酸钙沉淀。肠外营养液的质量控制肠外营养液的质量控制肠外营养处方的组成：肠外营养处方的组成：氨基酸：氨基酸：平衡型平衡型18AA，疾病适用型（肝病，疾病适用型（肝病3AA、肾病、肾病9AA），免疫调节型（丙氨酰谷氨酰胺），免疫调节型（丙氨酰谷氨酰胺）脂肪乳：脂肪乳：长链、中长链、结构脂肪乳、鱼油脂肪乳长链、中长链、结构脂肪乳、鱼油脂肪乳葡萄糖：葡萄糖：5%、10%、50%葡萄糖葡萄糖电解质及微量元素：电解质及微量元素：氯化钠、氯化钾、葡萄糖酸钙、硫酸镁、甘油磷酸钠、多种微量元素氯化钠、氯化钾、葡萄糖酸钙、硫酸镁、甘油磷酸钠、多种微量元素维生素：维生素：脂溶性、水溶性脂溶性、水溶性胰岛素：胰岛素：（依据病情给予）（依据病情给予）能量：能量：应考虑年龄、身高、体重、营养状况应考虑年龄、身高、体重、营养状况疾病情况疾病情况既往能量摄入情况既往能量摄入情况“允许性低热量摄入”，预防“再喂养综合征”“允许性低热量摄入”，预防“再喂养综合征”1、H-B公式公式2、按每天每公斤体重计算、按每天每公斤体重计算 25-35kcal蛋白质（氨基酸）：蛋白质（氨基酸）：需要量主要由患者的体重与年龄决定。需要量主要由患者的体重与年龄决定。每日生理需要量为每日生理需要量为0.8-1.0g/kg，氮量，氮量0.15g/kg；疾病与恢复期需要量增加；疾病与恢复期需要量增加1.0-1.5g/kg，甚至可提高到，甚至可提高到2g/kg。肝肾功能不全患者，应限制蛋白质。足量的非蛋白质能量对蛋白质的有效利用十分重要。肝肾功能不全患者，应限制蛋白质。足量的非蛋白质能量对蛋白质的有效利用十分重要。适宜氮热比为适宜氮热比为1：100-200。蛋白质（氨基酸）类型的选择也十分重要。蛋白质（氨基酸）类型的选择也十分重要。脂肪乳：脂肪乳：除提供热量外，还是必需脂肪酸的来源。除提供热量外，还是必需脂肪酸的来源。健康成人脂肪热比为健康成人脂肪热比为20-30%，故推荐每天每千克体重摄入，故推荐每天每千克体重摄入1g脂肪。营养学角度三大物质比例应适宜。脂肪。营养学角度三大物质比例应适宜。特殊病理状态，提高脂肪比例（特殊病理状态，提高脂肪比例（25-40%），如），如COPD、呼吸机辅助呼吸、高血糖反应等。、呼吸机辅助呼吸、高血糖反应等。某些情况，脂肪乳只是为了提供某些情况，脂肪乳只是为了提供EFA，应限制脂肪比例（，应限制脂肪比例（15-20%）。）。一般，糖脂比一般，糖脂比4：66：4均可以。均可以。葡萄糖：葡萄糖：非蛋白能量的主要来源，易于吸收代谢。非蛋白能量的主要来源，易于吸收代谢。碳水化合物功能比例一般为碳水化合物功能比例一般为50-60%。碳水化合物经肠道摄入每克产生碳水化合物经肠道摄入每克产生4kcal热量，而肠外途径每克碳水化合物（以葡萄糖一水合物计）只产生热量，而肠外途径每克碳水化合物（以葡萄糖一水合物计）只产生3.4kcal热量。热量。人体每天葡萄糖的最大利用率约人体每天葡萄糖的最大利用率约750g，临床实践中以每天，临床实践中以每天200-300g为宜。为宜。考虑到大脑及红细胞等组织或细胞对碳水化合物的绝对需求，成人每日碳水化合物供给量最低为考虑到大脑及红细胞等组织或细胞对碳水化合物的绝对需求，成人每日碳水化合物供给量最低为100-150g。矿物质（电解质与微量元素）：矿物质（电解质与微量元素）：体液中的矿物离子体液中的矿物离子参与组成体内重要的复合物。酶系统的调控、酸碱平衡、渗透压的维持、神经冲动以及肌肉收缩等过程均有金属离子的参与和调控，钙元素还参与骨骼系统的构建。参与组成体内重要的复合物。酶系统的调控、酸碱平衡、渗透压的维持、神经冲动以及肌肉收缩等过程均有金属离子的参与和调控，钙元素还参与骨骼系统的构建。维生素：维生素：参与机体新陈代谢过程的重要物质。参与机体新陈代谢过程的重要物质。脂溶性维生素各自有特定的生理功能，以载脂蛋白的途径通过淋巴系统转运至肝脏，随后被储存在全身各处组织。脂溶性维生素各自有特定的生理功能，以载脂蛋白的途径通过淋巴系统转运至肝脏，随后被储存在全身各处组织。水溶性维生素参与组成体内关键的酶系统，这些酶大多与能量代谢密切相关。水溶性维生素在体内储量有限，并随尿液排出，应确保每天维生素的摄入量以避免维生素缺乏以及继发的重要生理功能紊乱。水溶性维生素参与组成体内关键的酶系统，这些酶大多与能量代谢密切相关。水溶性维生素在体内储量有限，并随尿液排出，应确保每天维生素的摄入量以避免维生素缺乏以及继发的重要生理功能紊乱。任何营养治疗方案都应提供足量的水溶性维生素以避免摄入不足。任何营养治疗方案都应提供足量的水溶性维生素以避免摄入不足。水（液体量）：水（液体量）：是重要的营养素，参与生化反应活跃并为细胞提供形状与支持，成人生理需要量为是重要的营养素，参与生化反应活跃并为细胞提供形状与支持，成人生理需要量为2000-2500ml。具体液体量应结合临床。具体液体量应结合临床。1 总液量：总液量：包括治疗药物所需的液体量、电解质所占的液体量、总能量所需的液体量。包括治疗药物所需的液体量、电解质所占的液体量、总能量所需的液体量。2总液量估算方法：总液量估算方法：（1）成人）成人40-60ml/kg.d；小儿；小儿50-70ml/kg.d（2）1ml 需要的总能量（需要的总能量（3）根据身高体重计算体表面积（）根据身高体重计算体表面积（BSA）：）：1500ml/m2BSA需结合临床实际情况，有无体温升高、出汗多少、有无引流；需在监测下调整，尤其对限水、钠、钾的患者。需结合临床实际情况，有无体温升高、出汗多少、有无引流；需在监测下调整，尤其对限水、钠、钾的患者。3肠外营养液量估算：肠外营养液量估算：不超过患者每日所需总液量减去治疗所需液体量后剩余的液量。不超过患者每日所需总液量减去治疗所需液体量后剩余的液量。液体量估算液体量估算基本处方基本处方液体入量：液体入量：40-60ml/kg.d能量：能量：CV20-35kcal/kg.d；PV15-20kcal/kg.d能量分配：脂肪能量分配：脂肪40-50%，糖，糖60-50%氨基酸：氨基酸：35-70g/d，氮，氮0.1-0.2g/kg.d其他：常规剂量为氯化钾其他：常规剂量为氯化钾3-4.5g，氯化钠，氯化钠9g，硫酸镁，硫酸镁1g，葡萄糖酸钙，葡萄糖酸钙1g，甘油磷酸钠，甘油磷酸钠2.16g，多种维生素，多种微量元素，并根据指标调整。，多种维生素，多种微量元素，并根据指标调整。PN大于大于1周需适量补充谷氨酰胺。周需适量补充谷氨酰胺。基本经验基本经验1 结合患者情况结合患者情况年龄、身高、体重、营养状况、既往能量摄入情况、既往用药情况等。年龄、身高、体重、营养状况、既往能量摄入情况、既往用药情况等。监测每日的生化指标、出入量、是否有发热、肠外治疗后患者的自我感觉等。监测每日的生化指标、出入量、是否有发热、肠外治疗后患者的自我感觉等。2 结合患者病情结合患者病情轻度应激患者：适当增加蛋白质和电解质；重度应激患者：添加谷氨酰胺，增加锌、硒补充量是有益的。轻度应激患者：适当增加蛋白质和电解质；重度应激患者：添加谷氨酰胺，增加锌、硒补充量是有益的。肾病患者：水、电解质、微量元素和某些维生素的用量需个体化，这主要取决于肾功能受损程度和治疗情况。肾病患者：水、电解质、微量元素和某些维生素的用量需个体化，这主要取决于肾功能受损程度和治疗情况。透析患者：蛋白质摄入量不可减少，应视临床实际情况。透析患者：蛋白质摄入量不可减少，应视临床实际情况。心衰患者：需限制水、钠摄入。心衰患者：需限制水、钠摄入。重度高脂血症患者，应不用或少量应用脂肪。重度高脂血症患者，应不用或少量应用脂肪。2 结合患者病情结合患者病情肝性脑病：氨基酸应限量，并给予特殊氨基酸。因为铜、锰的排泄受限，所以最好只给与锌、硒的基本需要量。并且不用含微量元素的溶液。肝性脑病：氨基酸应限量，并给予特殊氨基酸。因为铜、锰的排泄受限，所以最好只给与锌、硒的基本需要量。并且不用含微量元素的溶液。严重营养不良：应避免“再喂养综合征”，应逐渐增加能量摄入，并增加钾、镁、维生素，尤其是磷的摄入。严重营养不良：应避免“再喂养综合征”，应逐渐增加能量摄入，并增加钾、镁、维生素，尤其是磷的摄入。呼衰：减少葡萄糖的摄入量，增加脂肪量来满足能量需求。呼衰：减少葡萄糖的摄入量，增加脂肪量来满足能量需求。用胰岛素治疗的糖尿病患者可出现脂肪代谢紊乱，钾、磷需要量增加。用胰岛素治疗的糖尿病患者可出现脂肪代谢紊乱，钾、磷需要量增加。术后肠瘘患者根据瘘口丢失情况增加蛋白质、水和电解质的补充。术后肠瘘患者根据瘘口丢失情况增加蛋白质、水和电解质的补充。3 结合临床用药情况结合临床用药情况结合临床确定液体量结合临床确定液体量临床盐水、糖的给药情况临床盐水、糖的给药情况某些药物的使用某些药物的使用-康莱特康莱特动态监测、临时医嘱动态监测、临时医嘱病 例 分 享病 例 分 享全合一肠外营养对消化道手术患者的影响选取我院外科消化道手术患者60例，其中右半结肠切除术21例、胃局部切除术12例、胰十二指肠切除术11例、远端胃次全切除术8例、全结肠切除术6例、空肠部分切除术2例。随机分成两组，研究组30例，男18，女12例，年龄47-83岁，平均年龄66.58829.0751岁；对照组30例，男19，女11例，年龄51-86岁，平均年龄67.294112.5875岁。,全合一肠外营养对消化道手术患者的影响两组患者均在术后24-48h开始给予营养治疗，研究组给予全合一肠外营养治疗，采用3L全合一营养混合液通过PICC输注；对照组采用单瓶输注葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂。在营养支持前、营养支持后第7天，两组均采取静脉血测定相关指标，进行分析。,全合一肠外营养对消化道手术患者的影响Table 1 The changes of nutrition index、Glu、TG、TC of two groups研究组对照组营养支持前营养支持后第7天营养支持前营养支持后第7天TP(g/L)58.194.78 64.174.29 59.365.51 62.885.24ALB(g/L)30.533.23 37.293.17 30.835.02 35.484.19Hb(g/L)116.3116.96 121.7820.43 121.8522.08 125.7227.21 PA(mg/L)169.8076.55 202.1496.96a 172.0091.12 160.6388.47Glu(mmol/L)13.836.85 8.563.44a 12.716.22 10.726.05TG(mmol/L)1.270.45 1.090.46 1.250.91 1.310.66TC(mmol/L)5.151.52 3.991.02 5.281.09 ,全合一肠外营养对消化道手术患者的影响Table 2 The changes of the liver and renal and heart function of two groups研究组对照组营养支持前营养支持后第7天营养支持前营养支持后第7天ALT(U/L)27.7612.70 23.9110.62 28.0212.15 25.5513.22 AST(U/L)29.7514.56 27.7115.11 27.1113.98 26.4412.58ALP(U/L)75.0319.27 68.0814.87 63.1216.10 59.0113.09 BUN(mmol/L)14.246.60 8.893.23a 13.655.92 10.035.16Cr(umol/L)209.9198.20 108.4579.73a 197.2482.92 158.8391.42 CK(U/L)206.8083.72 142.9579.17 211.9485.96 168.0163.12-HBDH(U/L)186.6223.52 136.0329.10 173.9426.35 134.1131.82 LDH(U/L)239.0536.23 185.0734.46 202.4142.67 184.3234.21 ,全合一肠外营养对消化道手术患者的影响本研究术后患者给予三合一肠外营养治疗后前白蛋白显著提高，血糖、尿素氮、肌酐明显下降，未出现明显的糖、脂肪代谢等有关的代谢性并发症,营养支持治疗取得了较好的效果,对辅助临床治疗具有积极意义。,总结总结肠外营养治疗处方，需根据疾病诊断，在一定范围和时期内监测患者的代谢变化，使配方必须与监测结果相对应。肠外营养治疗处方，需根据疾病诊断，在一定范围和时期内监测患者的代谢变化，使配方必须与监测结果相对应。PN的组成和特殊营养素的摄入必须根据患者的实际需要、代谢情况准确给予，因为接受的组成和特殊营养素的摄入必须根据患者的实际需要、代谢情况准确给予，因为接受PN的患者自身不能控制、调节营养素的吸收，所有经静脉给予的物质都要被代谢，所以不恰当的肠外营养可能导致器官功能受损甚至衰竭的患者自身不能控制、调节营养素的吸收，所有经静脉给予的物质都要被代谢，所以不恰当的肠外营养可能导致器官功能受损甚至衰竭。