(44)--妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南.pdf

指南与共识妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第 版)妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第 版)编撰委员会中华医学会内分泌学分会中华医学会围产医学分会本指南由中华围产医学杂志 年第 卷第 期与本刊同步发表 【提要】妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第 版)是 年指南的更新。指南新增 个章节，提出 个问题，给出 个推荐。修定了妊娠期甲状腺功能减退促甲状腺激素诊断切点值、妊娠期甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进药物治疗等，制定了妊娠前促甲状腺激素筛查后处理流程图，旨在为临床医师对相关问题做出临床决策提供参考。【关键词】妊娠；产后；甲状腺疾病；指南；诊断；治疗:./.-.()；，；，.，.，【】().，-，.，-.-.【】；:./.-.目 录本指南中常见英文缩略词及释义妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第 版)编撰委员会再版前言一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考范围二、妊娠期临床甲状腺功能减退症三、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症四、妊娠期单纯低甲状腺素血症五、妊娠期甲状腺自身抗体阳性 六、产后甲状腺炎七、妊娠期甲状腺毒症八、妊娠期碘营养九、妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌十、先天性甲状腺功能减退症十一、妊娠期和妊娠前甲状腺疾病筛查十二、不孕与辅助生殖和甲状腺疾病本指南全部推荐条款中华内分泌代谢杂志 年 月第 卷第 期 ，.，.万方数据本指南中常见英文缩略词及释义缩写英文全称中文全称 美国临床内分泌医师学会 自身免疫甲状腺病 美国甲状腺学会 抗甲状腺药物 产前甲状腺疾病筛查和干预对照研究 先天性甲状腺功能减退症 分化型甲状腺癌 欧洲甲状腺学会 游离三碘甲状腺原氨酸 游离甲状腺素 游离甲状腺素指数 细针穿刺抽吸 妊娠一过性甲状腺毒症 人绒毛膜促性腺激素 卵胞浆内单精子显微注射 智力商数-体外受精-胚胎移植左三碘甲状腺原氨酸左甲状腺素 智力发育指数甲巯咪唑 磁共振成像 尿碘中位数 美国临床生化研究院 精神运动发育指数 甲状腺功能正常的甲状腺自身免疫异常妇女接受 治疗后的妊娠结局研究 产后甲状腺炎丙硫氧嘧啶 随机对照试验 亚临床甲状腺功能减退症三碘甲状腺原氨酸四碘甲状腺原氨酸(甲状腺素)甲状腺素结合球蛋白 美国内分泌学会甲状腺球蛋白 甲状腺球蛋白抗体 甲状腺过氧化物酶抗体 促甲状腺激素受体抗体 促甲状腺激素受体抑制抗体 促甲状腺激素释放激素 甲状腺刺激性抗体 甲状腺刺激阻断性抗体 促甲状腺激素 总甲状腺素 树脂摄取率 尿碘浓度 世界卫生组织中华内分泌代谢杂志 年 月第 卷第 期 ，.，.万方数据妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第 版)编撰委员会主编单忠艳 滕卫平 刘兴会 杨慧霞主审宁 光 边旭明 母义明 段 涛 赵家军 罗小平 刘 超 范建霞内分泌学专家(按姓氏笔画排序)王卫庆 王桂侠 叶山东 包玉倩 毕宇芳 曲 伸 吕雪梅 吕朝晖 朱 梅 朱 筠 向光大全会标 刘礼斌 刘建英 闫朝丽 江 霞 汤旭磊 严 励 苏 青 苏 恒 杜建玲 李 强李玉秀 李成江 李艳波 杨 涛 杨 静 杨刚毅 连小兰 肖海鹏 何兰杰 谷 卫 汪 耀张 巧 张 波 张力辉 张俊清 陈 丽 陈 兵 陈璐璐 周翔海 赵志刚 钟历勇 施秉银洪天配 姚 斌 姚勇利 秦映芬 秦贵军 高 鑫 常向云 彭永德 焦 凯 童南伟 谢忠建围产医学专家(按姓氏笔画排序)丁国芳 丁依玲 马玉燕 王子莲 王谢桐 孙伟杰 古 航 卢彦平 母得志 朱启英 朱宝生朱建幸 刘俊涛 刘彩霞 孙敬霞 阴怀清 朴梅花 芦 莉 李占魁 李笑天 李雪兰 何 玲邹 丽 应 豪 辛 虹 张卫社 陈 叙 陈 倩 陈敦金 陈运彬 陈 超 其木格 封志纯钟 梅 范 玲 林建华 周 祎 郑九生 郑 军 赵扬玉 赵先兰 胡娅莉 姜 毅 贺 晶徐先明 高劲松 崔世红 董旭东 蔺 莉 漆洪波 滕 红 颜建英 薛辛东流行病学专家(按姓氏笔画排序)杨 英 彭左旗秘书(按姓氏笔画排序)李 静 张 力中华内分泌代谢杂志 年 月第 卷第 期 ，.，.万方数据再版前言 年中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会联合编撰了我国首部妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南。当时，采用的是 年美国甲状腺学会()妊娠指南问题与推荐的模式，汲取了其精华，同时也突出了中国特色。妊娠和产后甲状腺疾病是近十年来内分泌学界和围产医学界的热点研究领域之一。世纪 年代末期荷兰学者 等首次发现甲状腺激素合成障碍和无甲状腺新生儿的脐带血中存在甲状腺激素，从而推翻了母体甲状腺激素不能通过胎盘的传统观点。基础研究证实了母体甲状腺激素在胎儿脑发育前半期(妊娠 周)的重要作用，进而引发了多个学科对母体甲状腺激素与胎儿脑发育关系的强烈兴趣。特别是美国学者 等于 世纪 年代末期关于母体亚临床甲状腺激素缺乏与后代神经智力发育的临床研究结果发表在新英格兰医学杂志，使这个领域的研究迅速成为多学科瞩目的热点。进入 世纪以来，妊娠和产后甲状腺疾病方面的研究急剧增加，十余项大样本的临床试验陆续发表，内分泌学、围产医学、优生学、神经学、儿科学、营养学、地方病学等多个学科参与了这个领域的研究。年，美国内分泌学会()联合 个国际甲状腺学会和美国临床内分泌医师学会()颁布了妊娠和产后甲状腺疾病管理指南。在 年独立颁布了妊娠和产后甲状腺疾病诊断和管理指南，并于 年修订了该指南。年 指南在妊娠期甲状腺疾病的诊断和治疗方面作了很大的修改，而且引用了中国学者发表的 篇文章，这说明我国学者在该领域所做的工作得到了国际同行的认可。事实上，自 年以来，中国学者在国际和国内核心期刊发表了 余篇相关文章，在妊娠期甲状腺疾病筛查、妊娠期特异甲状腺指标参考值、甲状腺疾病与妊娠和产科并发症、母体亚临床甲状腺激素缺乏、甲状腺过氧化物酶抗体()阳性与后代神经智力发育等方面开展了广泛研究，提供了大量的临床证据，获得了我国自己的宝贵资料。为满足临床和妇幼保健工作的需要，经过中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会专家沟通，多次讨论，一致认为应该修订我国 年的妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南。具体由中华医学会内分泌学分会甲状腺学组起草，然后由 个学会的专家函审和讨论，最后定稿。新指南将在内分泌、妇产科和妇幼保健系统进行推广，以指导中国的临床医生合理诊治妊娠和产后甲状腺疾病，保障妊娠妇女和子代健康。本指南以 年中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南和 年颁布的妊娠和产后甲状腺疾病诊断和管理指南为蓝本，加入我国学者的研究成果，结合我国临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰而成。但由于国内还缺乏大样本的随机对照试验()研究证据，本指南推荐的许多观点只是初步认识，需要更多、更有力的循证医学证据支持，我们将不定期修订指南内容，以保持先进性和实用性。本指南将继续采取问题和推荐的形式。推荐条款是对目前学术界已经公认或者接近公认的意见总结，并给出推荐强度；问题条款是对推荐条款的解释和阐述。本指南所推荐的条款，根据循证医学强度分为 级，见表。表 推荐分级强度分级推荐强度涵义强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊推荐。有很好证据，能够改善健康结局，利大于弊不推荐也不反对。基于专家意见；或现有证据显示利弊接近反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊 一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考范围问题:妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体有哪些变化?.在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白()产生增加，清除减少。从妊娠 周开始增加，妊娠第 周达到顶峰，一般较基础值增加.倍，一直持续到分娩。增加带来总甲状腺素()浓度增加，所以 在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平。.妊娠早期胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素()增加，通常在 周达到高峰，浓度为 /。因其 亚单位与促甲状腺激素()相似，具有刺激甲状腺的作用。增多的甲状腺激素抑制 分泌，使血清 水平降低 。水平下限较非妊娠妇女平均降低./，妊娠妇女可以降至./以下。一般 每增高 /，降低./。血清 水平升高及 水平降低发生在妊娠 周，妊娠 周是 下降的最低点。.由于妊娠妇女 浓度增加和白蛋白浓度减少，会影响免疫检测法测定的游离甲状腺素()结果。解决这个问题的最好方法是建立试剂特异、妊娠期特异性 参考范围。中华内分泌代谢杂志 年 月第 卷第 期 ，.，.万方数据.因为母体对胎儿的免疫耐受，甲状腺自身抗体在妊娠后期滴度逐渐下降，妊娠 周降低幅度为左右。分娩后甲状腺自身抗体滴度回升，产后 个月恢复至妊娠前水平。问题:如何建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围?上述妊娠期甲状腺生理性变化决定了需要建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围。依据美国临床生化研究院()的标准，妊娠期参考范围来自满足下述条件的正常人群:()妊娠妇女样本量至少 例；()排除、甲状腺球蛋白抗体()阳性者；()排除有甲状腺疾病个人史和家族史者；()排除可见或可以触及的甲状腺肿者；()排除服用药物者(雌激素类除外)。通过测定上述正常妊娠妇女的 和，选择 可信区间，建立妊娠期参考范围，即第.百分位数为下限和第.百分位数为上限。此外，不同碘营养状态、胎儿数量也会影响 和 参考范围，建议选择碘营养充足、单胎妊娠的妇女用于制定参考范围。不同来源的试剂盒制定出的参考范围有较大的差异-。问题:妊娠期血清 参考范围如何变化?由于 的作用，妊娠早期血清 参考范围的上限值和下限值都会出现不同程度的下降，少数妊娠妇女 下限值甚至低于可检测水平(妊娠期参考范围上限，且 妊娠期特异性参考范围上限,血清 妊娠期参考范围下限(推荐级别)。推荐-:如果不能得到 妊娠期特异性参考范围,妊娠早期 上限的切点值可以通过以下 个方法得到:普通人群 参考范围上限下降得到的数值或者./(推荐级别)。问题:妊娠期临床甲减对妊娠结局有哪些危害?国内研究表明，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，包括早产、低出生体重儿和流产等。等研究表明，妊娠期未得到充分治疗的临床甲减发生流产的风险增加；等报告临床甲减患者发生妊娠期高血压疾病的发生率为；等研究发现临床甲减妊娠妇女发生死胎的风险升高。问题:妊娠期临床甲减对后代智力发育有哪些危害?妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育。当妊娠期临床甲减者接受有效治疗后，目前没有证据表明会危害胎儿智力发育，胎儿也不需要任何额外的监测措施。一项病例对照研究发现，与正常甲状腺功能的妊娠妇女相比，未充分治疗的临床甲减妊娠妇女的后代 岁时的智力商数()值降低了 分，运动能力、语言能力及注意力也受到影响，提示母体临床甲减对后代神经认知功能有负面影响。推荐-:妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育,增加早产、流产、低出生体重儿、死胎和妊娠期高血压等危险,必须给予治疗(推荐级别)。问题:妊娠期临床甲减治疗的目标?妊娠期临床甲减的治疗目标是将 控制在妊娠期特异性参考范围的下/。如无法获得妊娠期特异性参考范围，可控制在./以下。问题:妊娠期临床甲减治疗药物和剂量如何选择?对胎儿脑发育至关重要，妊娠期间胎儿脑组织中大部分三碘甲状腺原氨酸()由母体 转化而来。妊娠期临床甲减首选左甲状腺素()治疗。不建议使用左三碘甲状腺原氨酸()、/联合或干甲状腺片治疗。非妊娠期临床甲减的完全替代剂量是./()，妊娠期临床甲减的完全替代剂量可以达到./()。起始剂量 /，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。合并心脏疾病者可缓慢增加剂量。对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予 倍替代剂量，使甲状腺外的 池尽快恢复正常。推荐-:妊娠期临床甲减的治疗目标是将 控制在妊娠期特异性参考范围的下/。如无法获得妊娠特异性参考范围,则可控制血清 在./以下。一旦确诊妊娠期临床甲减,应立即开始治疗,尽早达到上述治疗目标(推荐级别)。推荐-:妊娠期临床甲减选择 治疗。不用或者干甲状腺片治疗(推荐级别)。问题:甲减合并妊娠为什么需要增加 的补充剂量?妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加。健康妊娠妇女通过下丘脑-垂体-甲状腺轴的自身调节，可增加内源性甲状腺激素的产生和分泌。母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠 周，以后逐渐升高，直至妊娠 周达到稳定状态，持续至分娩。所以，正在治疗中的甲减妇女，妊娠后 的剂量需要增加，大约增加 。需要增加的剂量很大程度上取决于甲减的原因。由于甲状腺切除和 消融治疗所致的甲减可能需要更大剂量。为了维持妊娠期间甲状腺功能正常，妊娠前的 水平以及其他因素也可影响妊娠期 调整的速度和程度。问题:临床甲减合并妊娠后如何尽快增加 的剂量?一项 研究提示，对于正在接受 治疗的临床甲减患者，一旦发现妊娠，立即增加 的剂量。最简单的方法是每周额外增加 的剂量(即较妊娠前增加)。这种方法能够尽快有效地防止妊娠期发生甲减。另一个选择是 剂量每天增加 。月经周期推迟或疑似妊娠，应尽快增加 剂量。推荐-:临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后,替代剂量需要增加 。根据血清 治疗目标及时调整 剂量(推荐级别)。问题:妊娠期临床甲减如何监测?临床甲减患者妊娠后，在妊娠前半期(周)根据甲减程度每 周检测一次包括血清 在内的甲状腺功能，根据控制目标，调整 剂量。血清 稳定后可以每 周检测一次。每 周检测一次甲状腺功能，可以检测到异常值；若每 周检测中华内分泌代谢杂志 年 月第 卷第 期 ，.，.万方数据一次甲状腺功能，仅能发现 异常值。在妊娠 周应当检测 次甲状腺功能。推荐-:临床甲减妇女妊娠前半期每 周检测一次甲状腺功能。血清 稳定后可以每 周检测一次(推荐级别)。问题:妊娠期临床甲减孕妇产后 剂量如何调整?既往诊断为甲减的妇女，妊娠期对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身所致。所以，产后 剂量应当减少到妊娠前水平，并于产后 周复查血清 水平。然而，一项研究表明，超过 的桥本甲状腺炎妇女产后对 需求量高于妊娠前，这可能是自身免疫性甲状腺功能障碍产后恶化所致。如果是妊娠期诊断的临床甲减，产后可给予非妊娠状态的 剂量。推荐-:患有临床甲减的妊娠妇女产后 剂量应调整至妊娠前水平,并需要在产后 周复查甲状腺功能,指导调整 剂量(推荐级别)。问题:临床甲减的妇女在什么条件下可以怀孕?临床甲减的妇女计划妊娠，需要通过 替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。具体治疗的目标是:血清 ./，更理想的目标是 上限切点值降到./。虽然这两个控制水平的妊娠结局没有差别，但是后者妊娠早期发生轻度甲减的风险进一步降低。一项研究证实:当 妊娠期特异性参考范围上限,血清 在妊娠期特异性参考范围之内(推荐级别)。问题:对妊娠结局的影响?许多研究发现妊娠期 增加不良妊娠结局发生的风险，但结果并不一致，这可能与不同研究采用的 上限切点值不同、是否考虑 状态等因素有关。等一项回顾性研究指出，未经治疗的 妊娠妇女的不良妊娠结局风险升高 倍。-等的研究却没有发现妊娠妇女 与流产和早产等妊娠不良结局相关。国内一项研究观察了 例妊娠./时发生流产的风险。一项 分析结果显示，妊娠早期无论./还是 参考范围上限的，流产风险均升高，如果伴有甲状腺自身抗体阳性，进一步增加流产风险。另一项 分析结果显示，即使纳入的各项研究采用的 参考范围不同，也增加了不良妊娠结局(如流产、胎盘早剥、子痫前期、胎膜早破、新生儿死亡)的发生风险。但是，有研究并未发现妊娠期高血压疾病、低出生体重儿(出生体重 )等与 水平升高的相关性。问题:对胎儿神经智力发育有哪些危害?妊娠期 对胎儿神经智力发育的影响尚不明确。等分析了 例妇女妊娠 周时的甲状腺功能，发现了 例甲减妊娠妇女(水平第.百分位数或 水平在第 百分位数.百分位数同时伴有低 血症)，将其子代和与之匹配的 例甲状腺功能正常母亲的子代相比，未经完全治疗的甲减或 妊娠妇女其子代在 岁时的智力评分降低 分，运动、语言和注意力发育迟缓。中国的一项回顾性研究获得了相同的结果:筛查 例妊娠 周妇女的血清，获得单纯 妇女，其后代在生后 个月的智力发育指数()和精神运动发育指数()较正常对照组分别减低.和.分，差异有统计学意义。进一步分析发现:./(妊娠期特异性参考范围上限)的妇女子代的 和 显著降低，而././妇女子代的上述评分与正常对照组比较差异无统计学意义，提示妊娠妇女 升高的程度与其子代智力发育损伤相关，超过妊娠期特异性参考范围上限可能影响子代 和。问题:治疗能否提高妊娠期 妇女的后代神经认知能力?产前甲状腺疾病筛查和干预对照研究()是一项前瞻性 研究。对 和/或低 血症妊娠中华内分泌代谢杂志 年 月第 卷第 期 ，.，.万方数据妇女，在平均 周左右启动(/)干预，对照组未治疗。评估后代 岁时的，结果显示筛查和干预轻度甲减并未改善后代 岁时的认知功能。研究得到的阴性结果可能与以下几个原因有关，()妊娠 周启动干预时间较晚；()妊娠期 程度较轻；()的测试指标过于简单；()没有个体化治疗，可能有些病例 剂量偏大。另一项大型多中心 研究将 患者随机分为 治疗组及安慰剂对照组，平均起始治疗时间约为妊娠 周。研究也发现，是否接受 治疗对后代 岁时的 无明显影响。该研究干预起始时间更晚可能与阴性结果有关。国内一项小规模的研究提示，妊娠./伴 阳性妇女给予 干预，减少了不良妊娠结局。一项 分析提示，给予 妊娠妇女 干预治疗，可以减少流产发生风险约。尽管 妊娠妇女 干预研究有限，总的来说，妊娠妇女可从治疗中获益，特别是合并有 阳性者，使用 可以降低其流产率。因此，妊娠妇女(合并或不合并 阳性)可以进行 治疗。建议所有 升高的妊娠妇女应该评估 水平，是否给予 干预根据 升高程度和 水平而定。问题:妊娠期 的起始剂量以及如何调整?妊娠期 的治疗药物、治疗目标和监测频度与妊娠期临床甲减相同。的起始剂量可以根据 升高程度选择。根据中国一项妊娠妇女的前瞻性研究，妊娠 周之前诊断的，在./之间，的起始剂量为 /；在./之间，的起始剂量为 /；./，的起始剂量为 /。经过 周治疗，可以降至./左右。以后根据 的治疗目标调整的剂量。推荐-:妊娠期 根据血清 水平和 是否阳性选择妊娠期 的不同治疗方案(推荐级别)。.妊娠期特异性参考范围上限(或./),无论 是否阳性,均推荐 治疗(推荐级别)。./且低于妊娠期特异性参考范围上限(或./),伴 阳性,考虑 治疗(推荐级别)。./且低于妊娠期特异性参考范围上限(或./)、阴性,不考虑 治疗(推荐级别)。./)在产后进行了平均.年的随访观察，发现 例妇女(.)产后甲状腺功能恢复正常，例妇女(.)产后血清 持续高水平(./)，其中只有 例患者应用了 治疗。阳性的患者更易合并 升高或应用治疗。推荐-:妊娠期诊断的,产后可以考虑停用,并在产后 周评估血清 水平(推荐级别)。四、妊娠期单纯低甲状腺素血症问题:如何诊断妊娠期单纯低甲状腺素血症?单纯低甲状腺素血症()又称低 血症，是指妊娠妇女甲状腺自身抗体阴性、血清 水平正常，且 水平低于妊娠期特异性参考范围下限。表 列举了国内常用试剂盒测定的妊娠期特异性参考范围，可供使用相同试剂的单位参考。如果不能获得试剂特异、妊娠期特异的血清 参考范围，一项 分析汇总了 年 月以前中国发表的研究，结果显示妊娠早期 水平升高，但是升高幅度差异较大，妊娠中期和晚期 水平逐渐下降。妊娠早期 下限不应低于普通人群的参考范围下限，妊娠中华内分泌代谢杂志 年 月第 卷第 期 ，.，.万方数据中期 下限较普通人群参考范围下限下降约，妊娠晚期下降约。推荐-:血清 水平低于妊娠期特异性参考范围下限且血清 正常,可诊断为低甲状腺素血症(推荐级别)。问题:妊娠期单纯低甲状腺素血症有哪些不良影响?单纯低甲状腺素血症对胎儿发育不良影响尚有争议。等的一项前瞻性随访研究报道，血清 正常、处于第 百分位数以下的妊娠妇女后代的 和 减低。中国的一项研究也发现单纯低甲状腺素血症的妊娠妇女，其后代 月龄 和 下降。一项荷兰基于人群的队列研究发现，母亲妊娠期单纯低甲状腺素血症(血清 低于第 或者第 百分位数)对后代 个月时的语言交流能力产生不良影响，其风险约升高.倍。近年来的研究显示，母体单纯低甲状腺素血症可使后代智商降低、语言迟缓、运动功能减退、自闭症和注意缺陷/多动障碍等发生风险增加-。目前探讨单纯低甲状腺素血症和不良妊娠结局的研究较少，而且有争议，。等的研究未发现低甲状腺素血症与妊娠期糖尿病风险之间存在显著相关性。有研究发现，在妊娠早期，低甲状腺素血症可增加巨大儿和早产的风险；在妊娠中期，低甲状腺素血症与妊娠期糖尿病有关。等研究发现妊娠期糖尿病妇女妊娠早期 水平低于非妊娠期糖尿病妇女，妊娠早期甲状腺激素水平的降低与妊娠期糖尿病风险增加相关。另一项前瞻性队列研究发现，母亲妊娠中期低甲状腺素血症与妊娠期高血压相关。问题:妊娠期单纯低甲状腺素血症应该治疗吗?迄今为止，没有研究表明 干预可以改善低甲状腺素血症对后代神经认知功能的影响。美国一项大型 研究将低甲状腺素血症的妊娠妇女随机分为治疗组和安慰剂对照组，治疗组平均起始治疗时间约为妊娠 周。结果发现，低甲状腺素血症的妊娠妇女接受 治疗对后代 岁时的 无明显影响。在 研究队列，没有证明患有轻度甲状腺功能减退的妊娠妇女 治疗可以提高其后代 岁时的神经认知能力，后代在.岁时的智力也没有改善，。需要注意的是，等的研究显示，升高或降低都可能导致儿童 降低以及 下大脑皮层灰质体积减少。鉴于现有的干预研究，妊娠指南不推荐对单纯低甲状腺素血症妇女进行 治疗，但是 年欧洲甲状腺学会()妊娠和儿童亚临床甲减管理指南推荐，妊娠早期发现的单纯低甲状腺素血症患者应给予 治疗，而在妊娠中期和晚期发现者不给予治疗。问题:引起妊娠期低甲状腺素血症的原因?了解导致妊娠期低甲状腺素血症的原因有利于疾病的预防和治疗。碘缺乏是低甲状腺素血症的原因之一。在碘充足地区的一项调查发现，妊娠早期碘过量导致低甲状腺素血症患病风险增加。铁缺乏和缺铁性贫血是妊娠妇女常见的疾病，研究显示，妊娠早期铁缺乏与 水平降低呈正相关，是导致低甲状腺素血症的危险因素-。上述研究提示，妊娠期出现低甲状腺素血症应寻找原因，对因治疗。推荐-:干预单纯低甲状腺素血症改善不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足,本指南既不推荐也不反对在妊娠早期给予 治疗(推荐级别)。推荐-:建议查找低甲状腺素血症的原因如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等,对因治疗(推荐级别)。五、妊娠期甲状腺自身抗体阳性问题:妊娠期甲状腺自身抗体阳性率如何?甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是 或 的滴度超过试剂盒提供的参考范围上限。单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清 和 异常，也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性。或 在妊娠妇女中的阳性率为 。抗体的阳性率因种族而异。碘摄入量也与妊娠期甲状腺自身抗体阳性相关。国内一项研究显示，妊娠妇女的尿碘浓度与抗体阳性率呈“”型曲线关系。仅用 反映甲状腺自身免疫情况可能会遗漏一小部分仅 阳性的妇女。目前，绝大多数研究仅通过测定 评价甲状腺自身免疫及临床结局。问题:单纯甲状腺自身抗体阳性妊娠妇女甲状腺功能可能出现哪些损害?在妊娠期甲状腺激素需求增加的情况下，已经受到自身免疫损伤的甲状腺不能产生足够的甲状腺激素，进而出现 或者临床甲减。等进行的一项前瞻性研究，纳入了 例 /、和/或 阳性的妊娠妇女，发现甲状腺自身抗体滴度在妊娠早期最高，妊娠期下降了约；但有近 的妇女妊娠期 /。等的一项前瞻性研究发现，在甲状腺功能正常、甲状腺自身抗体阳性、但未经 治疗的妊娠妇女中，从妊娠 周到足月，水平从平均(.)/逐渐升至中华内分泌代谢杂志 年 月第 卷第 期 ，.，.万方数据(.)/，有 的妇女在分娩时 水平高于正常参考范围。这些研究证实，甲状腺自身抗体阳性者残留的甲状腺功能在妊娠早期仍然可以满足妊娠的需求，但是在妊娠晚期，病态的甲状腺因为失代偿可出现不同程度的甲减。近期的一项研究发现，妊娠早期在 阳性的情况下，和 对 的反应性下降，导致 升高和 下降都不明显。问题:对甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性的妊娠妇女如何监测?由于甲状腺功能正常、甲状腺自身抗体阳性的妊娠妇女 升高的风险增加，因此应加强甲状腺功能的监测，每 周检测一次，直至妊娠中期末。如果发现 升高幅度超过了妊娠期特异性参考范围，应该及时给予治疗。可以通过胎盘。分娩时脐带血 水平与妊娠晚期母体 浓度呈强相关。然而，母体 或 阳性均与胎儿的甲状腺功能障碍无关。推荐-:甲状腺自身抗体阳性是指 或 的滴度超过试剂盒提供的参考范围上限。单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清 异常,也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性(推荐级别)。推荐-:妊娠前甲状腺功能正常、或 阳性的妇女明确妊娠后,应在妊娠期监测血清,每 周检测一次至妊娠中期末(推荐级别)。问题:甲状腺自身抗体阳性与流产之间有联系吗?自然 流 产 是 指 妊 娠 在 满 周 前 自 动 终 止。-等研究组首次报道了流产与甲状腺自身抗体之间的关系。甲状腺自身抗体(和/或)阳性的患者流产风险增加了 倍(与.，.)。等报道 阳性妊娠妇女流产风险增加了 倍(.与.，.)。一项 分析包括 项队列研究，结果显示甲状腺自身抗体发生流产的 值为.(:.)。另一项 分析纳入 项队列研究和 项病例对照研究，涉及研究对象 例。分析证实甲状腺自身抗体阳性组的流产风险升高(队列研究:.，:.；病例对照研究:.，:.)。问题:干预治疗能减少甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妊娠妇女流产风险吗?对妊娠期甲状腺功能正常、阳性妇女的 研究有限。等将./、阳性妇女随机分为 治疗组及非治疗组，结果显示治疗后早产率()及流产率(.)均显著低于非治疗组(分别为.和.)，差异均有统计学意义。在一项回顾性研究中，等分析了 例 阳性妊娠妇女，产前检查时血清 值为./，其中 例妇女妊娠 周时开始(/)治疗，治疗组无流产发生；但是未经治疗的 例妇女中，例()流产。干预可能使甲状腺功能正常的 阳性妊娠妇女流产率下降，小剂量应用(/)比较安全。因此，既往流产原因不明者，在妊娠早期可以考虑应用。推荐-:应用 治疗甲状腺功能正常、阳性、有不明原因流产史的妊娠妇女,可能有益,而且风险小。可起始予 /的 治疗(推荐级别)。问题:甲状腺自身抗体与早产是否相关?早产是指妊娠 周之间分娩。甲状腺自身抗体与早产相关性的研究结果不一。等的一项前瞻性研究发现甲状腺功能正常、和/或 阳性的妇女早产发生率明显升高(与，.)；等对 例甲状腺功能正常妇女进行评估发现，阳性妇女比 阴性妇女的早产发生率显著增高(.与.，.)；等报告甲状腺自身抗体阳性妊娠妇女的胎膜早破发生率明显增加，早产的发生率没有增加，孕 周前的早产和甲状腺自身抗体阳性亦无相关(.，:.)。英国学者分析了甲状腺自身抗体与早产关系的 项研究，涉及研究对象 例，结果提示甲状腺自身抗体阳性组早产发生率升高了 倍(.，:.)，治疗可以使早产发生危险降低(.，:.)。一项包括 项研究的 分析，纳入 例妊娠妇女，发现甲状腺自身免疫与早产相关(.，:.)。另一项 分析纳入 项前瞻性队列研究，包括 名参与者，与对照群体相比，和/或 阳性的妊娠妇女 周前早产的发生风险升高 .，:.)；在亚组分析中，阳性与早产相关，阳性与早产无关。总之，这些数据表明甲状腺自身抗体阳性增加早产风险。问题:甲状腺功能正常、甲状腺自身抗体阳性的妊娠妇女硒治疗有益吗?有研究发现硒能够使非妊娠妇女 浓度降低，但也有阴性结果的报道。等发现，给予中华内分泌代谢杂志 年 月第 卷第 期 ，.，.万方数据 例甲状腺功能正常、阳性的妊娠妇女/硒治疗，与安慰剂组()相比，不仅妊娠期间 浓度降低，产后甲状腺功能异常和永久性甲减的发生率也显著下降。然而，另一项在英国轻度碘缺乏地区进行的随机临床试验，发现给予硒 /，并未影响 的浓度或 的阳性率。此外，长期硒治疗可能增加罹患 型糖尿病的风险。因此，权衡利弊，当前不支持 阳性的妇女妊娠期常规补硒。推荐-:妊娠期不推荐 阳性的妇女补硒治疗(推荐级别)。问题:甲状腺功能正常且甲状腺自身抗体阳性者妊娠是否影响后代?有研究报道了甲状腺自身免疫和儿童发育的关系。国内的一项巢式病例对照研究发现，在后代年龄为 个月时，甲状腺功能正常的 阳性的妇女后代的 和 比抗体阴性者的后代降低 分。等研究了 例足月分娩妇女及其后代，评估后代在.岁时的认知功能。脐带血 阳性妇女的后代认知能力评分较低，没有发现 阳 性 与 后 代 神 经 发 育 之 间 的 相 关 性。等对 对母子在后代.岁时对语言和非语言认知能力进行了评估，并在 岁时进行行为评估。阳性与儿童注意力缺陷/多动问题(多动症)相关，在校正母体 水平后，这种相关依然存在。等的一项巢式病例对照研究发现，阳性妊娠妇女后代患自闭症者较 阴性妇女增多。六、产后甲状腺炎()问题:如何诊断 和确定病因?是指妊娠前甲状腺功能正常的妇女在产后 年内出现的甲状腺功能异常。典型病例临床经历 期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。甲状腺毒症期需要与产后发生的 病甲亢鉴别。的甲状腺毒症通常发生在产后 个月，是由于甲状腺组织破坏，甲状腺激素漏出所致，可自行缓解。而 病甲状腺毒症是由于甲状腺自身功能亢进所致。病甲亢病情较重，常伴有眼征，促甲状腺激素受体抗体()阳性。的甲减期出现在产后 个月，其中 的患者转归为永久性甲减。是自身免疫甲状腺炎的一个类型。或/和 滴度越高，患 的风险越大。反映了因妊娠而相对抑制的免疫系统在产后出现的反跳现象。推荐-:在产后 年内发病。典型病例临床经历 期,即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠早期 阳性妇女,发生 风险增加(推荐级别)。问题:的患病率?的患病率为.(.)。患有其他免疫性疾病的妇女患 的风险增加:型糖尿病为普通人群的 倍，慢性病毒性肝炎 发生风险增加，系统性红斑狼疮 发生风险增加。有 病病史。于第 次分娩后再患。正在用 治疗桥本甲状腺炎的妇女甲状腺若未完全萎缩，一旦妊娠，会增加患 的风险。也有流产后患 的病例报道。过量碘摄入可能是 发生的危险因素。问题:产后如何鉴别 病和?和 病临床过程不同，治疗措施迥异。如果临床表现为甲状腺肿伴血管杂音或 眼病、胫前黏液性水肿，血清 阳性，倾向于诊断 病。患者通常 阴性，但有时亦可见到产后 病和 并存的病例。/比值升高提示。发病时间可能有助于鉴别诊断，产后前 个月罹患甲状腺毒症者，考虑 所致；而产后.个月后才发展为甲状腺毒症的患者，更可能是 病。病患者放射性碘摄取率升高或正常，而 患者的甲状腺毒症期放射性碘摄取率降低。但哺乳期患者很少用具有放射性的检测手段来协助诊断。因为 和锝()的半衰期较短，所以 和锝扫描()可用于哺乳期妇女，但需要在同位素扫描之后的数天中断哺乳，并将母乳吸出弃之。禁用于哺乳期妇女。问题:与产后抑郁症相关吗?很多研究评估了 与产后抑郁症的关系，结论不一。有 项研究报告显示，在不考虑甲状腺功能减低的前提下，甲状腺自身抗体与产后抑郁有明显的相关性-。另一项研究则报告两者无相关性。一项前瞻性临床试验采用 与安慰剂治疗 阳性的产后抑郁症，结果差异无统计学意义。推荐-:所有抑郁症患者,包括产后抑郁症患者,均应筛查是否存在甲状腺功能异常(推荐级别)。问题:的甲状腺毒症期如何治疗?甲状腺毒症期的症状往往比较温和，在甲状腺毒症期选择治疗方案时，需谨记这只是甲状腺暂时中华内分泌代谢杂志 年 月第 卷第 期 ，.，.万方数据的改变。因为 是一种破坏性甲状腺炎，甲状腺激素的合成并未增加，不主张给予抗甲状腺药物()丙硫氧嘧啶(和甲巯咪唑()治疗。对有症状的妇女可选用 受体阻滞剂治疗，例如普萘洛尔，采取尽量小的剂量。问题:的甲减期如何治疗?甲减期症状尽管轻微也可以给予 治疗。每 周随访一次，直至甲状腺功能恢复正常。在持续治疗 个月后，可以尝试逐渐减小剂量，以判断暂时性还是持久性的甲减。对于有再次妊娠意向、已妊娠或在哺乳期的妇女暂缓减小 的治疗剂量。推荐-:甲状腺毒症期不给予 治疗。受体阻滞剂可以减轻症状,尽量使用最小剂量,尽量缩短疗程(推荐级别)。推荐-:甲状腺毒症期之后,每 个月复查一次血清,以及时发现甲减(推荐级别)。推荐-:甲减期给予 治疗,每 周复查一次血清,直至甲状腺功能恢复正常(推荐级别)。推荐-:甲减期持续治疗 个月后,开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳,暂不减少 的剂量(推荐级别)。问题:如何评估 的预后?产后 年仍有 的妇女发展为永久性甲减-。一项研究发现，产后 年高达 的妇女仍处于甲减状态。发生永久性甲减的危险因素包括甲减程度、滴度、多产、甲状腺超声显示混合回声、产妇年龄及自然流产史等。所以 患者应当每年复查，尽早发现甲减，尽早治疗。一项单中心的研究对甲状腺功能正常但 阳性的妊娠妇女补硒(硒蛋氨酸，每天补硒 )可减少 和永久性甲减的发生率。但是该研究还没有得到其他研究的验证。此外，硒的长期应用会增加罹患 型糖尿病的风险。推荐-:以上 患者发展为永久性甲减。需要在发病后每年检测血清,早期发现永久性甲减并给予治疗(推荐级别)。七、妊娠期甲状腺毒症问题:妊娠期甲状腺毒症的病因有哪些?妊娠期甲状腺毒症患病率为，其中临床甲亢占.，亚临床甲亢占.。分析病因，病占，包括妊娠前和新发 病；妊娠一过性甲状腺毒症()占；甲状腺高功能腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺破坏以及外源性甲状腺激素过量应用等-。问题:如何诊断?发生在妊娠前半期，呈一过性，与 产生增多、过度刺激甲状腺激素产生有关。临床特点是妊娠 周发病，出现心悸、焦虑、多汗等高代谢症状。比 病更易引起高甲状腺素血症，血清和 升高，血清 降低或者检测不到，甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐相关，妊娠剧吐者发生。等报告 例短暂性甲亢合并妊娠剧吐，妊娠 周升高至 /，妊娠 周恢复正常；妊娠 周仍处于被抑制状态。需要与 病甲亢鉴别，后者常伴有弥漫性甲状腺肿、眼征及、阳性；升高较 更明显。推荐-:妊娠早期血清 妊娠期特异性参考范围上限,排除甲亢后,可以诊断(推荐级别)。问题:如何处理?以对症治疗为主。妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。不主张给予 治疗，一般在妊娠 周，血清甲状腺素水平可以恢复正常。当 与 病甲亢鉴别困难时，如果症状明显及、游离三碘甲状腺原氨酸()升高明显，可以短期使用(如)。否则可以观察，每 周复查甲状腺功能指标，随 下降逐渐缓解。如需对症治疗，可短时小剂量使用 受体阻滞剂，需要密切随访。推荐-:与胎盘分泌高水平的 有关,治疗以支持疗法为主,纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予 治疗。如病情需要,可以考虑应用 受体阻滞剂(推荐级别)。问题:病甲亢妇女孕前治疗方法如何选择?病甲亢孕龄妇女如计划妊娠，建议最好在甲状腺功能正常且病情平稳的情况下，即在治疗方案不变的情况下，次间隔至少一个月的甲状腺功能测定结果在正常参考范围内，提示病情平稳。治疗、治疗和甲状腺手术各有利弊，应当与每一位计划妊娠的患者共同探讨治疗方案。如果 病患者选择甲状腺手术切除或者治疗，要注意以下几点:()患者 高滴度，计划在中华内分泌代谢杂志 年 月第 卷第 期 ，.，.万方数据 年内妊娠者，应当选择甲状腺手术切除。因为应用 治疗后，保持高滴度持续数月之久，可能影响胎儿；()治疗前 ，需要做妊娠试验，核实是否妊娠，以避免 对胎儿的辐射作用；()甲状腺手术或者 治疗后 个月再妊娠，目的是使甲状腺功能正常且稳定。如果 病患者选择 治疗，和 对母亲和胎儿都有风险，建议计划妊娠前停用，改换。推荐-:已患 病甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常并平稳后妊娠,以减少妊娠不良结局(推荐级别)。问题:妊娠期未控制的甲亢对妊娠妇女和胎儿有何不良影响?妊娠 期 甲 状 腺 功 能 状 态 与 妊 娠 结 局 直 接 相关-。甲亢控制不良与流产、妊娠期高血压、早产、低出生体重儿、胎儿宫内生长受限、死产(胎儿在分娩时死亡)、甲状腺危象及妊娠妇女充血性心力衰竭相关，-。有研究提示胎儿暴露于过多的母体甲状腺激素，可能会导致远期患癫痫和神经行为异常的疾病风险增加。一项对妊娠妇女 水平与后代智力和脑皮质容量的研究显示，升高和降低均影响后代智力和脑皮质容量。母体甲状腺激素水平高，能够通过胎盘进入胎儿体内，进而抑制胎儿垂体，导致胎儿甲亢、新生儿生后一过性中枢性甲减。问题:控制妊娠期甲亢如何选择药物?常用的 有 种:和。致胎儿发育畸形已有报告，