(7.3)--麻醉与手术对肝功能的影响.pdf

麻 醉 和 手 术 对 肝功 能 的 影 响20余年。体检：慢性肝病面容，肝肋下3cm,脾肋下过脐3cm,急诊处理后情况有所好转。拟近日行胃底-食管静脉结扎及脾切除术。现查肝ALT321U/L,患者，男，54岁。因腹胀、食欲不振1个月，呕血入院。既往有乙肝病史GLT193U/L,总胆红素57.7mol/L,血浆白蛋白26.3g/L,PT:22S,APTT:62.1s（40s）,PT-INR:2.2(1.7),血小板22109/L。病例回顾!#1.$%&()*+,-./0123452.&(678)9:;?5一、麻醉药物对肝功能影响大多数麻醉药、镇痛药和镇静药，都需在肝脏中降解。若肝病患者给予上述药物的正常剂量，其药效时间将延长，甚至引起深度昏迷的严重后果。现证实常用的麻醉药物，不至于引起长期的肝功能异常或肝器质性损伤，一般是可逆的。（一）吸入麻醉药所有挥发性吸入麻醉药均降低门脉血流，其降低幅度以氟烷为甚，而异氟烷最小,是肝移植常用吸入麻药。氟烷可以使肝动脉阻力增加，肝血流量减少。重复使用氟烷或在低氧情况下，吸入氟烷麻醉，可引起“氟烷性肝炎”。地氟烷对肝肾无毒性，全由肺排出，是理想的吸入麻醉药。（二）静脉麻醉药与麻醉性镇痛药一般均经肝脏进行生物转化，但对肝功能通常无明显影响。氯胺酮-在肝内代谢，有一定程度的酶诱导作用，使肝血流巴比妥类-慢性应用中产生酶诱导。阿片类-可引起oddi括约肌收缩增加胆道内压。芬太尼吗啡哌替啶布托啡诺纳布啡氟烷和恩氟烷可减轻阿片类药物所致的胆道内压增高瑞芬太尼代谢不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响，不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响，主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，大约95%的瑞芬太尼代谢后经尿排泄，主代谢物活性仅为瑞芬太尼的1/4600。（三）局麻药酯类局麻药（普鲁卡因、丁卡因）-由血浆和肝内胆碱酯酶水解。酰胺类局麻药（利多卡因、布比卡因）-在肝内通过微粒体氧化酶和酰胺酶进行代谢。上述药物用于肝病患者，剂量应当适当减少。（四）肌松药 去极化肌松药（琥珀胆碱）：经胆碱酯酶水解，由于胆碱酯酶由肝产生，所以肝损害者延缓药效。非去极化肌松药（泮库溴铵、维库溴铵）：肝病时使用，可使细胞外液增加，药物容积增加，所以首次给药，往往药效不足。需分次追加量，才显肌松效果。顺式阿曲库铵经霍夫曼代谢途径，不依赖肝、肾功能，是肝功不全患者的麻醉首选。霍夫曼消除反应(Hoffmann):在生理性酸碱状态（pH7.4)与适宜温度（37)下不需要生物酶参与，依靠自身降解或血浆胆碱酯酶来代谢,其代谢产物主要由尿和胆汁排出。二、麻醉方法、手术对肝功能影响麻醉和手术主要通过改变肝血流量而影响肝功能。肝手术：控制性低中心静脉压（CLCVP）CLCVP:0-5 cmH2O或较基础值低40%，维持血压和心率稳定，从而较少出血量的一项技术。方法：加深麻醉、适度限制液体输入、调整Trendelenburg 体位、硝酸甘油、呋塞米三、麻醉和手术引起的反射影响手术中若牵拉肝的被膜、韧带时可引起肝区的疼痛，继而引发血压改变。而切割、穿刺、烧灼，对肝并不产生痛觉。术中应避免过度牵拉胆囊、胆管区域，因该区域有丰富的迷走神经，牵拉后可反射性引起心率减慢、血压下降、甚至心脏停搏，此称为胆心反射。注意：麻醉手术中的有害反射！肝功能异常顺式阿曲库铵、七氟烷、瑞芬太尼、丙泊酚肝功能不全优选吸入性麻醉药物肝功能受损、凝血功能正常全麻复合硬膜外（阻滞交感神经，扩张血管，增加肝血流）肝功能受损、凝血功能失代偿全麻复合超声引导区域神经阻滞（腹横肌神经阻滞）四、肝功能异常的麻醉考虑病例回顾!#1.$%&()*+,-./0123452.&(678)9:;?5 术前准备：完善重要相关检查；术前保肝治疗；准备血液和血小板；注意术前饮食，防治低血容量和内环境紊乱。肝功能异常的麻醉管理要点：a.选用对肝功能影响小的麻醉药物。b.维持有效循环血量和正常血压，维护肾功能。c.麻醉中及时纠正水、电解质和酸碱平衡。d.患者低蛋白血症时应补充白蛋白，以维持血浆胶体渗透压和预防肝脏水肿。e.保持正常的氧供，贫血者可输浓缩红细胞，且保持正常组织灌注f.维持凝血功能平衡，及时监测凝血功能。h.对于阻塞性黄疸患者，术前应加强保肝治疗，而且，术中术后应加强肝肾功能监测和支持。