(49)--60.2断指（肢）急救、适应症与禁忌症、手术原则、术后处理.pdf

概述 1965年，日本的Komatsu、Tamai进行了世界首例完全离断拇指再植，但在3年后才著文发表。国内1965年11月上海中山医院为一名青年工人实行了拇指完全离断再植获得了成功，1966年上海市第六人民医院和上海市第九人民医院的医师合作在8倍手术放大镜下进行断指再植取得了成功。之后国内诸多医院相继发表了有关断指再植经验的报道。小儿手指离断、远节手指离断、撕脱性离断、脱套性离断、双手多指离断、同指多平面离断等复杂外伤的再植成功说明我国的显微外科技术日趋成熟。断指的分类1.完全性离断：断离的手指两段之间无任何组织相连，或仅有少许严重挫伤的组织相连，但在清创时必须切断，毫无连续性。2.不完全离断：伤指的大部分组织断裂，仅有一小部分组织相连，其中不含有血管或血管已被严重挫伤，致使远侧指段无血循环存在，不进行血管修复不能成活，并且相连组织的横断面面积不超过断指横断面的1/4，或残留皮肤不超过周径的1/8，称为不完全性离断。如果剩余的软组织横断面面积超过横断面的1/4或者皮肤超过周径的1/8，尽管必须修复血管以重建血循环方能使之成活，也不能称为不完全性离断，应视为伴有血管损伤的开放性复合伤。如果剩余组织横断面面积虽小于指横断面的1/4，但其中尚有一对完好的血管维持远侧指段的血供，不做血管修复也能成活，则亦不能称为不完全性离断。断指再植的相对适应证全身情况允许，血小板计数及出、凝血时间正常的青壮年患者。一手多指离断，有再植条件者应力求全部再植，但应首先再植主要功能的手指。末节离断，只要在显微镜下能找到适于吻合的动脉、静脉，且软组织无明显挫伤，应予再植，特别是拇指、示指、中指的末节离断。小儿断指只要条件允许应尽量再植。相对禁忌证在选择断指适应证时，遇到如下几种情况，一般可考虑不做或者慎做再植患者患有全身性疾病或者年龄过大，不允许长时间进行手术或者有严重的出血倾向者。断指的远近端手指有多发骨折及软组织挫伤，手指毛细血管床严重破坏者。断指经强烈防腐、消毒液体或高、低渗液体长时间浸泡者。断指发生于夏季，离断时间过长，且术前未经冷藏，创面污秽腐臭者。多发性手指撕脱伤，造成血管神经肌腱从近或者远端抽出较长，无条件做血管移植或移位吻合者。精神不正常者（如躁狂型精神分裂症药物未能控制者）本人无再植要求或者经治医院的设备、技术等条件达不到要求者。断指再植的操作步骤清创-骨关节固定-伸肌腱缝合-指背静脉缝合-指背皮肤缝合-指屈肌腱缝合-指固有动脉神经缝合-指掌侧皮肤缝合。清创-掌侧皮肤缝合-指掌侧固有动脉神经缝合-指屈肌腱缝合-骨关节固定-伸肌腱缝合-指背静脉缝合-指背皮肤缝合一、清创清除异物、污染及无生机组织。先远端后近端-刷洗、浸泡远近段-镜下由背及掌切除 2 4mm 皮肤-用90线标记背侧静脉-标记指固有动脉神经-清理皮下软组织-修剪指背伸肌腱-找出指屈肌腱修剪缝线-清理修平指骨-再次清洗待吻接。二、固定：以内固定为主。常见方式为：纵向贯穿克氏针法；交叉克氏针法；微型钢板法；钢丝法；微型螺钉法；丝线软固定法等。外固定较少用，有指延长器固定法及外固定架法等。方法选择：根据伤情，器械条件及习惯。以纵向贯穿克氏针法较简便实用。原则：固定稳定，省时简便，破坏性小三、肌腱修复 根据再植顺序，一般按指伸肌腱指深屈肌腱指浅屈肌腱的顺序。滑车处应修复滑车。肌腱缝合注意点：、无论采用何种方式缝合，应将两断端修剪整齐，对合时避免扭曲。、张力在缝合前应调整好，以手静息位张力或临指张力为标准。、缝合后将肌腱吻合口用9 0的线环绕缝合，消灭粗糙面。、有条件将腱鞘一期修复。四、血管的显微吻合1、三定点法（1902，Carrel)。2、两定点法（等距）（不等距-偏心吻合法）。3、四定点法（褥式外翻、前壁、侧壁）。4、缠绕缝合法。5、套叠缝合法（斜坡、等弧、V-Y、裂口）。6、端侧吻合法（褥式外翻、后壁、侧壁）。7、血管移植法。8、其它：机械、套管套环、粘合、热凝法等。五、血管缝合示意图 六、静脉修复注意点、清创时应先将皮肤与皮下静脉层剥离开。、修剪外膜一定要彻底，断端口的丝状物尽量清除干净。、静脉周围的脂肪组织尽量修剪祛除使静脉暴露清楚。、缝针不能太密、太紧；应均匀适度，以不渗漏血为佳。、缝毕先不剪线，做前后及左右壁的对应牵拉试验或钳夹过血试验确定血流通畅。七、动脉修复首先分辨健康与非健康段界限；“红线征”，“缎带征”。剪除35mm的外膜；清除管腔内异物、血凝块及絮状物。血循环再通征象：镜下勒血实验；指腹由干瘪变饱满；苍白变红润；指温恢复；小切口出血。镜下勒血实验八、术后处理 防止感染：抗生素应用；防止血管痉挛：术后止痛，卧床，血容量，局部及室内保温（一般要求25以上），解痉药物预防应用，如罂粟碱。防止血栓形成：抗凝药物应用，如低分子肝素。九、术后血循环观察的主要内容指体颜色：指甲、指体色泽红润为正常；指体由红润转为苍白、浅灰、花斑说明断指缺血，系动脉危象发生；指体转为暗红，继而转为暗紫色，说明静脉回流受阻，系静脉危象发生。指体温度：再植指体皮肤温度的高低变化是反应毛细血管床捏血循环好坏的主要指标。术后指温常低于健指1-2，如指温下降3-4，则说明供血障碍。毛细血管回流充盈试验：正常约为1秒，如动脉供血不足，毛细血管回流充盈缓慢，如静脉回流不畅，毛细血管床淤血，毛细血管回流充盈迅速。指腹张力：正常手指指腹饱满富有弹性，如供血不足时指腹张力立即下降，如静脉回流不畅，则指腹张力增高，甚至出现张力性水泡。今天给大家留一个课后问题：断指再植手术的相对适应症是什么？同同学学们们下下节节课课再再见见