(18)--冠状动脉搭桥术后谵妄患者的循证治疗.pdf

中国循证心血管医学杂志2017年4月第9卷第4期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,April,2017,Vol.9,No.4 388 循证理论与实践 冠状动脉搭桥术后谵妄患者的循证治疗左红霞1，张超1，彭乐1，王梦荷2，牛玉明1基金项目：湖北省自然科学基金项目(2016CFB567);湖北省卫生计生科研基金资助项目(WJ2017F069)作者单位：1 442000 十堰,十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)循证医学中心;2 442000 十堰,十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)护理部通讯作者：牛玉明,E-mail:doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2017.04.02【摘要】目的 为非体外循环下冠状动脉搭桥术后谵妄患者制定合理的循证治疗方案。方法 在充分评估患者病情基础上，提出临床问题并转换成便于检索的形式，检索Cochrane Library，PubMed，EMbase，CBM，CNKI，VIP和WanFang数据库。结果 共检索出有关术后谵妄评估工具、谵妄风险（麻醉方式、高血压、糖尿病、心律失常）、镇静药物的使用相关的Meta分析4篇，系统评价（systematic review，SR）1篇，随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）2篇，综述1篇。根据检索结果，并结合患者病情和意愿，制定出有效的谵妄治疗方案：采用重症监护室意识模糊评估法（confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）工具对患者进行动态、客观的评估，采用纳洛酮联合奥氮平药物治疗，积极治疗和控制高血压、糖尿病、心律失常的原发病变。结论 采用循证证据评价为冠状动脉搭桥术后谵妄患者制定全面的治疗方案来促进谵妄的治疗及愈合。【关键词】心脏术后；谵妄；谵妄评估工具；镇定药；循证治疗【中图分类号】R654.2 【文献标志码】A 【文章编号】1674-4055(2017)04-0388-04Evidence-based treatment for delirium patients after coronary artery bypass grafting ZUO Hong-xia*,ZHANG Chao,PENG Le,WANG Meng-he,NIU Yu-ming.*Center for Evidence-Based Medicine and Clinical Research,Taihe Hospital(Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine),Shiyan 442000,China.Corresponding author:NIU Yu-ming,E-mail:Abstract Objective To formulate an evidence-based treatment plan for the patients with delirium after off-pump coronary artery bypass surgery.Methods Based on an adequate review of patients conditions,the databases of Cochrane Library,PubMed,EMbase,CBM,CNKI,VIP Database and WanFang Database were retrieved after translating clinical problems to available to retrieving.Results There were totally 4 postoperative Meta-analyses on delirium assessment tools,risk factors(anesthesia ways,hypertension,diabetes,and arrhythmia)and administration of sedative drugs,1 systematic review(SR),2 randomized controlled trials(RCT)and 1 review were collected.According to retrieving results and patients conditions and preference,an effective treatment plan was formulated as follows:the patients were dynamically and objectively reviewed by using confusion assessment method for the intensive care unit(CAM-ICU),treated with naloxone combining olanzapine,and original diseases were actively treated and controlled including hypertension,diabetes and arrhythmia.Conclusion The comprehensive treatment plan is formulated by applying evidence-base review for promoting the curative effect and cure in patients with delirium after off-pump coronary artery bypass surgery.Key words After cardiac surgery;Delirium;Review tools of delirium;Sedative drugs;Evidence-based treatment随着外科手术和麻醉技术的迅猛发展，使越来越多的老年患者接受心脏手术成为可能。谵妄是心脏术后较常见的并发症之一，有研究报道，其发生率为13.5%41.7%1-3。心脏术后谵妄是一种急性器质性脑综合征，是一组由各种躯体因素所致的心脏手术后发生的意识、认知、定向、思维、记忆以及睡眠等方面的脑功能紊乱，且多数情况下是可逆的，并具有波动性。术后谵妄不仅引发患者抑郁，延长住院和康复时间，提高住院费用，而且增加机体各种并发症的发病率和死亡率，严重影响预后2,3。在医院转科时遇到1例患者在心脏手术后并发谵妄,为了更好地治疗此种谵妄类型，笔者通过查阅相关文献，结合患者病情、患者及家属意愿，进行心脏术后谵妄的循证治疗，现报告如下：1 病例患者，男性，67岁，因“胸闷心悸5 d”收住院。查体：体重80.7 kg，T：36.4，P：86 次/min，R：19 次/min，BP：128/83 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），SpO2：99%，神志清楚。既往史：发现高血压病史15年，糖尿病4年，规律服药。个人史：初中文化程度，吸烟20余年，约6支/d，已戒10余年，饮酒30年，约2两/d，已戒6年。患者入院后行冠状动脉造影示右冠状动脉和前降支病变，狭窄最重约95%99%；心电图发现万方数据中国循证心血管医学杂志2017年4月第9卷第4期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,April,2017,Vol.9,No.4 389 心律失常-偶发心房纤颤（房颤）。积极给予抗凝、扩冠、控制血压等治疗，完善相关检查，在全麻下行“非体外循环下冠状动脉搭桥术”，术毕转回冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）重症监护病房。术后第2 d患者出现意识模糊，言语错乱、烦躁不安、答非所问、自行拔出输液管、吸氧管及监护装置，疑似为术后谵妄。2 提出临床问题该病例中，患者由于年龄、体重、既往高血压、糖尿病和心律失常的病史，加之非体外循环下冠状动脉搭桥手术的刺激，导致患者术后疑似发生谵妄，严重影响患者住院时间、费用和预后等不良后果，危害较大。而目前针对谵妄的防治和护理措施较多，为预防和处理心脏术后谵妄患者更快更好地康复，减轻痛苦，提出以下临床问题：目前评估患者谵妄的工具较多，采用哪种谵妄评估工具更精准？采用全麻方式是否增加了患者术后谵妄风险？患者既往史（高血压、糖尿病、心律失常）是否增加了术后谵妄风险？采用何种药物镇静？3 证据检索3.1 检索原则 按照Haynes等的循证实践证据“6S”模型4，依次检索所有有关心脏术后谵妄治疗与护理的循证临床指南、系统评价（SR）、随机对照试验（RCT）、病例对照研究、病例报告，甚至专家意见等。3.2 检索资源 计算机检索Cochrane Library，PubMed，EMbase，CBM，CNKI，VIP和WanFang数据库。3.3 检索策略 检索时限为建库至2016年4月1日。3.3.1 检索主题词 英文检索词为Cardiac surgery，Postoperative delirium，Evidence-based treatment，Meta-analysis，Systematic review，中文检索词为心脏手术、术后谵妄、谵妄评估/评价工具及药物治疗。3.3.2 检索副主题词 包括Surgery、Drug therapy、haloperidol、olanzapine、naloxone、treatment、Organization and administration、Prevention and control和Therapy。3.3.3 检索策略 见表1。3.4 检索结果 剔除重复文献，并仔细阅读文题、摘要和全文进行筛选，纳入Meta分析4篇5-8，SR 1篇9，RCT 2篇10,11，综述1篇12。4 评价证据按照澳大利亚JBI（Joanna Briggs Institute）13的原则，对所有证据的真实性，重要性和适用性进行评价，主要指标包括：是否随机分组、是否采用盲法、基线是否可比、治疗结果是否有量化评价、对失访率是否有明确交代、研究结果是否可用于当前患者等。同时，将检索结果的上述三原则按证据分级及推荐级别进行分级和评价（证据水平4个，推荐级别5级）。首选临床指南和系统评价与高质量的Meta分析及随机对照试验（级证据），次选较低质量的Meta分析与单个小样本RCT（级证据）。5 检索结果心脏手术术后谵妄患者的循证治疗检索结果见表2。8篇文献中6篇来自CBM，2篇来自万方数据库。4篇Meta分析和1篇SR，纳入RCT，方法学明确，证据级别为I级，推荐级别为A；另2篇RCT随机分组情况与方法明确，组间基线基本一致，具有可比性，有盲法描述，混杂、沾染和干扰因素控制较好，真实性高，证据分级为级，推荐级别为B；1篇综述未详细叙述随机方法和失访数据处理，也未进行意向性分析，质量较低,证据分级为级，推荐级别为B。5.1 采用哪种谵妄评估工具更精准？ICU谵妄的评估工具，对及时发现、进行动态、客观的评估，减少并发症的发生，预防ICU谵妄，提高生存率和生活质量有实用意义。目前，ICU谵妄的评估工具各异，主要包括：ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）14，评估内容包括4方面（意识状态的急性改变或反复波动、注意缺损、思维紊乱及意识清晰度的改变），专门用于评估ICU患者，尤其适用于气管插管等不能说话者，具有快速、方便、正确等特点。研究表明14，最困难的表1 PubMed检索策略SearchQuery#1(cardiac surgeryTitle/Abstract)OR cardiac operationTitle/Abstract)OR cardiosurgeryTitle/Abstract#2(heart surgeryTitle/Abstract)OR heart operationTitle/Abstract#3(coronary by*pass operationTitle/Abstract)OR coronary by*pass surgeryTitle/Abstract)OR coronary by*pass angioplastyTitle/Abstract)OR heart by*pass operationTitle/Abstract)OR heart by*pass surgeryTitle/Abstract)OR heart by*pass angioplastyTitle/Abstract#4#1 or#2 or#3#5(Delirium/drug therapyMajr OR Delirium/nursingMajr OR Delirium/organization and administrationMajr OR Delirium/prevention and controlMajr OR Delirium/therapyMajr)#6(Meta-analysis)or(systematic review)or(randomized controlled trial)#7#4 and#5 and#6万方数据中国循证心血管医学杂志2017年4月第9卷第4期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,April,2017,Vol.9,No.4 390 患者也只需花24 min即可完成评估，灵敏度和特异度为85100，评定者间信度为0.920.96，且评价工具具有良好的信度和效度。2001年，Bergeron等15研制的ICU谵妄筛查表（ICDSC），该表是开发的另一个专门由ICU医生和护士使用的谵妄评估量表，包括8项内容（意识变化水平、注意力不集中、定向力障碍、幻觉、精神运动型激越或阻滞、不恰当的言语和情绪、睡眠及症状波动）。ICDSC评估方法较为主观，且评估指标中仍包含对患者言语能力的评估，因此对于机械通气患者的应用有一定限制。NEECHAM意识模糊量表（NEECHAM）16，是为护士筛查谵妄而开发，分为3大类（信息处理能力、行为、生理条件），包括9个项目。NEECHAM可用于早期评估筛查，评估方法复杂、耗时长，还要求患者具有语言交流能力，且遵从指令，是适合非气管插管或非机械辅助通气患者的谵妄评估工具，但在ICU谵妄评估中仍存有争议。2013年，陈琴等12研究显示，CAM-ICU是目前对ICU患者进行评估的可靠方法，可作为我国ICU护理人员评估ICU谵妄的有效工具，减少漏诊率和误诊率，早期识别谵妄症状，为我国ICU谵妄评估与诊断提供科学依据。5.2 采用全麻方式是否增加了患者术后谵妄风险？袁晓丽等9的Meta分析结果显示全身麻醉对老年患者术后谵妄发生的影响无统计学意义。而陈怡霏等7的Meta分析显示全身麻醉可能会减少术后谵妄的发生，但这种保护作用没有统计学意义。但相关研究17报道显示，全身麻醉为老年患者发生术后谵妄的独立危险因素。Saniova等18的研究也显示全身麻醉与术后谵妄发生有关，麻醉导致脑代谢减低，可能是导致谵妄发生的原因。同时，Pandharipande等19研究认为麻醉药可能对中枢神经系统的氨基丁酸受体有高度亲和力，通过氨基丁酸的拟态性效应而引起多种神经递质改变，促使谵妄发生。由此看来，全身麻醉是否为老年心脏术后患者的危险因素有待进一步探索。5.3 患者既往史（高血压、糖尿病、心律失常）是否增加了术后谵妄风险？荣晓珊等8的Meta分析结果显示，术前患有高血压并不确定为心脏术后谵妄的危险因素。而袁晓丽等9通过8篇病例对照文献的Meta分析得出，术前合并高血压是发生谵妄的高危因素。可能的原因是因为长期高血压不仅影响了患者记忆力及抽象推理能力，使其注意力减退，且高血压患者脑血管自动调节功能受损，压力-血流曲线右移，对血压变化更为敏感，当血压下降时容易造成脑缺血、缺氧，从而导致谵妄。3篇5,6,8Meta分析结果均显示，术前患有糖尿病是心脏术后谵妄的危险因素。糖尿病史可使术后谵妄的发生风险增加1.25倍5。术前患有糖尿病的患者心脏术后谵妄发生率高于无糖尿病患者，是因为糖尿病本身可引起神经递质紊乱、高血糖、高代谢变化，加之水、电解质、酸碱失衡，易诱发精神紊乱。荣晓珊等8的Meta分析结果显示，术前患有心律失常是心脏术后谵妄的危险因素，围术期心律失常的患者谵妄发生率高于没有并发心律失常的患者，心律失常是心脏病患者术后发生谵妄的危险因素之一。但Kazmierski等20研究显示，心律失常与心脏术后谵妄不相关。这可能是因为心律失常种类繁多，且纳入研究相对较少，有待于进一步深入研究。然而，孙丽等5的1篇纳入15个RCT的Meta分析结果显示，房颤史是术后谵妄的独立危险因素，可使其发生风险增加2.95倍。Mathew等21研究显示，既往房颤史患者术后再发房颤的概率更高，而心脏术后并发房颤时，心房失去正常收缩功能，无法在舒张末期将心房内血液射入心室，导致心输出量下降，使患者脑部有效循环血量也相应减少，利于谵妄的发生。5.4 采用何种药物镇静？镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。中国重症加强治疗病房患者的镇痛和镇静治疗指导意见C级推荐躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物22。奥兰多地区医疗中心的外科教育署编制的准则中1级建议谵妄的第一线治疗是氟哌啶醇2.510.0 mg23。危重病医学会和美国精神病学协会也推荐氟哌啶醇作为谵妄治疗的一线药物。但是，氟哌啶醇可表2 谵妄患者循证治疗的检索结果纳入研究临床问题证据来源类型证据级别证据分级推荐级别胡华 200410药物镇静CBMRCTB黄洁 20106既往史（糖尿病）CBMMeta分析IA陈琴 201312谵妄评估工具CBM综述B孙丽 20145既往史（糖尿病、心律失常）CNKIMeta分析IA荣晓珊 20158既往史（高血压、糖尿病、心律失常）CNKIMeta分析IA袁晓丽 20159全麻方式、既往史（高血压）CBMSRIA黄建龙 201511药物镇静CBMRCTB陈怡霏 20167全麻方式CBMMeta分析IA万方数据中国循证心血管医学杂志2017年4月第9卷第4期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,April,2017,Vol.9,No.4 391 引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的风险，且既往有心脏病史的患者更易出现此类不良反应。长期以来，氟哌啶醇作为治疗谵妄的一线首选药，而胡华等10所做的RCT表明，新型抗精神病药物奥氮平与传统药物氟哌啶醇比较，疗效相当，但起效更快且不良反应较小。因此，奥氮平可以作为治疗老年性谵妄的首选药物之一。黄建龙等112015年的RCT表明，纳洛酮联合奥氮平治疗老年谵妄具有起效快、疗效好、不良反应少等优点，同时，奥氮平起效剂量低，使用剂量较小。6 应用证据将所获证据告知患者及家属，心脏术后谵妄可能是几种因素联合引起，因此，谵妄的治疗应当是全面和综合的。通过与患者及家属沟通交流，向其讲明目前所获证据的结果及其安全性和可靠性，结合患者病情及意愿，再根据治疗措施的可行性，决定在传统治疗的基础上，及时评估，消除诱发谵妄的危险因素和采用药物治疗。首先采用CAM-ICU工具对患者进行动态、客观的评估，及时关注谵妄的进展。其次，积极治疗和控制高血压、糖尿病、心律失常的原发病变，消除引起谵妄的诱发危险因素。最后，采用纳洛酮联合奥氮平药物来治疗患者谵妄。在治疗过程中，要密切观察治疗效果和药物的不良反应，并对患者进行健康教育，讲解治疗的方法及效果，缓解其心理压力，如有意外情况发生，要及时进行处理。7 后效评价经过2周的积极治疗，在患者、家属及医护人员的良好配合下，应用上述证据对该患者进行治疗和护理。密切动态观察谵妄的病情发展，高血压、糖尿病、房颤已得到控制，诱发危险因素已基本消除，加之纳洛酮联合奥氮平药物的精准运用，患者意识清楚，躁动不安情绪明显降低，定向力良好，谵妄症状明显缓解，基本痊愈。患者生命体征保持在正常状态，无其他不适。在患者用药治疗与护理期间，未发现患者有任何药物不良反应及再发生谵妄的征象。出院前，我们告知家属平时应加强对患者的照顾，并告知患者及家属预防谵妄的方法及注意事项，避免谵妄的再次发生。参 考 文 献1 Mangusan RF,Hooper V,Denslow SA,et al.Outcomes associatedwith postoperativedelirium after cardiacsurgeryJ.Am J Crit Care,2015,24(2):156-63.2 Zhang WY,Wu WL,Gu JJ,et al.Risk factors for postoperative delirium in patients after coronary artery bypass grafting:A prospective cohort studyJ.J Crit Care,2015,30(3):606-12.3 Koster S,Oosterveld FG,Hensens AG,et al.Delirium after cardiac surgery and predictive Validity of a risk checklistJ.Ann Thorac Surg,2008,86(6):1883-7.4 Haynes RB.Of studies,syntheses,synopses,summaries,and systems:the 5S evolution of information services for evidence-based healthcare decisionsJ.Evid Based Med,2006,11(6):162-4.5 孙丽,吴瑛,丁舒,等.心脏手术后谵妄危险因素的Meta分析J.中华现代护理杂志,2014,20(15):1765-9.6 黄洁,肖倩,吴瑛,等.ICU谵妄危险因素的Meta分析J.中华护理杂志,2010,45(1):6-9.7 陈怡霏,段晓霞,彭钢,等.麻醉方式与术后谵妄、术后认知功能障碍关系的Meta分析J.湖南医学院学报,2016,22(4):404-7.8 荣晓珊,付杰,包莲,等.心脏术后谵妄发生的Meta分析及护理建议J.循证护理,2015,1(1):31-7.9 袁晓丽,江智霞,宋凌霞,等.我国老年患者术后谵妄危险因素的系统评价J.中国全科医学,2015,18(10):1197-202.10 胡华,邓伟,杨辉,等.奥氮平与氟哌啶醇治疗老年性谵妄的前瞻性随机对照研究J.重庆医学,2004,33(8):1234-7.11 黄建龙,吕祥兄,周玲,等.纳洛酮联合奥氮平治疗老年谵妄的随机对照研究J.中国全科医学,2015,18(17):2046-9.12 陈琴,成磊.ICU谵妄病人的评估与处置的研究进展J.护理研究,2013,27(9):2693-6.13 胡雁.以循证的观念评估和应用临床实践指南J.继续医学教育,2006,20(29):66-9.14 Kutlubaev MA,Akhmadeeva LR.Confusion assessment method for intensive care unit(CAM-ICU)J.Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova,2014,114(3):122-5.15 Bergeron N,Dubois MJ,Dumont M,et al.Intensive Care Delirium Screening Checklist:evaluation of a new screening toolJ.Intensive Care Med,2001,27(5):859-64.16 CsokasyJ.Assessment of acute confusion:use of the NEECHAM Confusion ScaleJ.Appl Nurs Res,1999,12(1):51-5.17 Zhang CH,Ma WQ,Yang YL,et al.The incidence and risk factors of postoperative delirium in elderly patients 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